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孟凡斌副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 門診經常有患者帶著超聲報告單來咨詢，絕大多數(shù)報告都描述成“肝內膽管結石”或“肝內膽管結石或鈣化”。那么肝內膽管結石都有什么癥狀，都什么樣的需要治療呢？首先說癥狀：其實，絕大多數(shù)的肝內膽管結石是沒有任何癥狀的，只有當結石多發(fā)或者巨大引起其上游膽管的梗阻以后才會出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、黃疸等癥狀。再說治療：肝內膽管結石一般不需要治療，只有上述結石引起膽管堵塞而出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、黃疸、肝臟萎縮甚至腫瘤的才需要治療。治療方法包括膽管切開取石、肝部分切除等。因此，體檢發(fā)現(xiàn)肝內膽管結石或鈣化，不必恐慌，可自己仔細閱讀超聲或CT報告，對那些報告里沒有描述“膽管梗阻”、“膽管擴張”、“肝臟萎縮”等字樣的沒有癥狀的患者，是不需要任何治療的，僅需定期復查即可。2024年07月07日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 我們科的門診，除了膽囊結石和膽囊息肉，就屬于肝內結石或鈣化的患者最多。這本身是兩個問題，肝內結石指肝內膽管結石，石頭在膽管內，而肝內鈣化則在膽管外的肝實質，大多數(shù)時候彩超和CT（圖1）無法分辨是否在膽管內，故籠統(tǒng)的報肝內結石或鈣化（見圖2，模式圖）。不管如何，只要檢查沒有明確是膽管內結石，醫(yī)學界都是建議觀察為主，因為無法分辨即表示石頭不在主要的膽管里面，對人體并沒有影響，即不會有不舒服的表現(xiàn)，也不會導致嚴重的后果。而肝內鈣化，醫(yī)學界認為更無關緊要，因為肝內膽管結石還有可能越長越多，最終累及主要膽管，需要治療。而鈣化根本沒有這個風險，所以更不會有不適和不良后果。因此，這兩個問題目前等同于是同一個問題，都不需要處理，觀察即可，每年復查彩超。有人可能擔心繼發(fā)感染、癌變等風險。誠然，如果明確結石是在主要的膽管，容易繼發(fā)膽道梗阻、黃疸、反復發(fā)炎。而慢性炎癥可能誘發(fā)癌變，醫(yī)生都會建議治療。但癌變是個漫長的過程，如果平時沒有任何癥狀，說明并沒有慢性炎癥的表現(xiàn)，癌變的風險和正常人（沒有結石或鈣化）沒有太大差別。再者，取石都是從肝外的膽管進入，用膽道鏡取石，而最細的膽道鏡也無法進入末梢的膽管（圖3），因此，要處理末梢的肝內結石或鈣化，只能切除相應部位的肝臟，或者將肝臟剖開慢慢尋找，而肝創(chuàng)面都鮮血淋淋，類似大海撈針?？偠灾?，隨訪無風險，處理又代價太大，因此，目前最好的建議是觀察。但觀察不等于不管，需要每年復查肝膽彩超，了解病情變化，萬一病情進展，可以及時治療。打個比方，人體就像整個地球，末梢的小膽管就像每一座山下的小溪，最終越匯越寬，變成大江大河，即為左右肝管和膽總管，最終流向腸道（大海）幫助消化食物。對于整個地球而言，一兩條小溪即使廢用，也不影響整體。我們要做的是監(jiān)測好廢用的小溪，保護好整個地球的生態(tài)。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月12日331
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2023年07月21日35
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陳波主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 肝內膽管結石怎么樣？我肝內膽管結石這是一個比較大的一個，呃，因為我今天可能匆匆而過，沒有講專門講肝裂膽管膽管膽管，其實原則上是這樣的啊呃，這。 就知道長在肝里面的結石叫肝內膽管結石，原來是這樣的，如果沒有癥狀的，孤立性的，或者是個別的小積石啊，呃，長在一個區(qū)域里面，沒有癥狀，那就不要理他，就是肝的鈣化灶啊，或者肝的骨立性息濕啊，隨訪觀察就行了。 肝膽管其實它分很多種，比如有的這是最簡單的一種，復雜一點的，比如說肝內膽管集中在半肝，或者集中在某個區(qū)域，引起了局部的肝臟的癌，這個變化，比如說萎縮啊，那這種情況下要做局部的肝切除，連到提出一起拿掉，為什么呢？這種肝內膽管結石，它反反復復發(fā)炎，引起已經引起的肝臟的蹭的話，它會引起肝內膽管癌的啊，就是這個尾部的肝臟，包括結石一定要切除掉。 這個比較還可以手術的，但是往往還有一種肝裂，膽管積石，全肝都到處都是結石。 或者左右干都有積事，你這沒法開刀，嗯，這種情況下反復的掏題時，反復的搞就很麻煩，搞到最后就是怎么干，嗯，這種情況也很少見了，也遇到這些，那沒法開，你開左邊啊，開右邊整個按都是啊，那這個就很麻煩了，終極手術就是肝一次啊這種2023年02月11日111
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2022年07月24日203
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吳世洪副主任醫(yī)師 達川區(qū)疾病預防控制中心附屬醫(yī)院 全科 肝內膽管壁回聲增強，通常要考慮是否由肝內膽管壁的鈣化，或者肝內膽管壁結石引起。肝內膽管壁回聲增強是指在彩超下，肝部位的回聲較強，提示該部位可能有異常的硬質物體，回聲與周圍肝臟有所區(qū)別，通常以鈣化灶的情況比較常見。部分原因會引起膽管壁的鈣化、鈣質沉積，比如膽管損傷、膽管寄生蟲感染、膽管壁炎癥創(chuàng)傷愈合的瘢痕反應等，都有可能引起肝內膽管壁鈣化的情況。關鍵要看鈣化的具體情況，根據(jù)膽管壁鈣化的長度、部位、大小來綜合考量。如果鈣化較小，沒有其他異常，通常定期觀察隨訪即可，也可能是肝內膽管壁的結石，此類結石與平?？吹降哪懝軆冉Y石有一定差異，通常結石主要沿著膽管壁環(huán)形附著，類似于結晶。此情況下要明確肝結石是否引起了嚴重的膽道感染、膽管炎癥、肝臟萎縮、肝膿腫等問題，伴有以上情況時需要進行手術治療。如果出現(xiàn)肝內膽管壁回聲增強，建議進一步做CT，尤其是磁共振的磁共振胰膽管造影檢查，能夠有效地針對膽管內是否有相應的病情，給予比較明確的診斷，并根據(jù)檢查結果及時進行治療，以免延誤病情。2022年07月23日220
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 我們針對肝內膽管結石病合并惡性腫瘤做了統(tǒng)計研究，統(tǒng)計結果有幾個沒想到。1.??肝內膽管結石病病人合并惡性腫瘤并非罕見。我院1958年2月~2017年12月間896例肝內膽管結石病患者，其中合并惡性腫瘤患者94例，合并惡性腫瘤比率為10.49%。這個比例是很高的。通常惡性腫瘤在一般人群的發(fā)生率也只有十萬分之幾，然而，在我們醫(yī)院的統(tǒng)計里，肝內膽管結石病人居然有10%左右的病人合并惡性腫瘤，幾乎是一般人群的千倍。2.??肝內膽管結石病合并惡性腫瘤的比例呈逐年上升的趨勢。幾十年來合并惡性腫瘤比率逐漸升高（圖1.）3.??一般來說，專業(yè)人士通常認為肝內膽管結石病合并肝內膽管結石病相關性膽管癌，肝門部膽管癌，比較容易理解。因為長時間的膽管炎會造成肝膽系統(tǒng)病損。但是在我們醫(yī)院的比例統(tǒng)計中，除了膽管癌外，還包括結直腸癌，胃癌，肺癌，肝癌，胰腺癌，食管癌，等等。（圖2）??所以肝內膽管結石病人一定要定期到醫(yī)院隨訪和體檢，一旦發(fā)現(xiàn)有問題，盡早治療。2022年06月01日590
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李錕副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 甲狀腺頭頸外科 通常在看到超聲檢查上顯示肝內強回聲，超聲醫(yī)師可能會告訴你肝里面長石頭了。肝里面長石頭主要有兩種情況，一種是肝里面的鈣化斑，另外一種就是肝內膽管結石。肝內的鈣化斑一般是指局部鈣質沉積，很多情況下是之前的病變愈合之后留下的疤痕。需要注意的是肝內膽管結石。肝內膽管是十分纖細的，像小支流逐步匯聚成河一樣，最后形成左右肝管出肝合成肝總管，膽總管，并最終連接到十二指腸進入腸道。肝細胞分泌出來的膽汁就沿著這個膽管系統(tǒng)進入腸道。肝內膽管結石就是長在這些肝內膽管里面的結石。目前來說，肝內膽管結石的病因不是很明確。以前的話和人們營養(yǎng)不良素食肝內膽管炎這些關系密切。但是隨著人們生活水平的提高，目前來說，肝內膽管結石里面膽固醇結石的部分在逐漸增加。肝內膽管結石可以僅僅是肝臟某一部分有一兩個小結石，也可能是整個肝臟都長滿了結石。肝內膽管結石是否會造成危害主要看結石的部位，另外還要看一下，其實有沒有阻塞相應節(jié)段的膽管。我們可以把其實當作是下水道里面的一些臟東西，如果沒有堵住水管，水流還是很通暢的話，那么小小的堵塞是不必要去大動干戈的。但是如果這個石頭堵住了膽汁引流，就有可能會引起局部的肝臟損傷，這時候我們就要及時去處理了。一般在這種情況下，我們首先會在超聲上看到結石遠方的膽管擴張了，這時候我們就知道了，哦，這個結石是應當去手術或者做其他方式解決了。如果不及時處理，那么膽管會繼續(xù)擴張，然后局部肝臟里壓力增大，不再分泌膽汁而后萎縮。2022年06月01日322
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 肝內膽管結石病的確診步驟應該是從臨床癥狀，查體，化驗檢查和影像學檢查的全面綜合分析結果。單單從一個方面是不能夠確診的。比如病人單單有有后背疼痛，或者上腹部疼痛是不能確診的。1.????臨床癥狀：有膽絞痛病史，或者膽管炎發(fā)作的病史，上腹部劇烈疼痛，或者飯后飽脹感，腹脹，不消化。發(fā)熱，寒戰(zhàn)高熱，有的時候達到39-41°，伴有黃疸或者不伴有黃疸。左側肝內膽管結石往往伴有左側肩部疼痛。右側肝內膽管結石伴有或者不伴有右側肩部，背部疼痛。以上癥狀當然不是都要具備才行。2.????有接近30-40%的病人過去得過膽道蛔蟲癥或者腸道蛔蟲病。很多病人都曾經做過膽囊切除術，術后又發(fā)現(xiàn)膽總管結石，第二次手術取石。取石后又長結石，反反復復，不得不再次來到醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)根源在肝內膽管結石病。3.????化驗檢查上需要做血常規(guī)，肝功能，和腫瘤標志物等等。在急性發(fā)作期間，肝功能各項指標飆升，但是膽管炎一旦控制，這些指標快速回落了。腫瘤標志物的檢查很重要，尤其是對病史10年以上的患者，要高度警惕惡性腫瘤的發(fā)生。4.????影像學檢查有重要的意義，彩超往往定不了，而且不準確。最可靠的還是核磁共振（MRCP），MRCP可以看到結石和膽管狹窄的分布，肝臟的纖維化，萎縮和硬化。增強CT可以進一步明確肝膽系統(tǒng)的損害。尤其是門脈高壓癥是否存在，惡性腫瘤是否存在等等。綜合了這些方面后最后才能得出一個全面的結論。2022年05月24日1058
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 肝內膽管結石病的損害主要是膽管的損害和肝臟的損害，這兩個部分的損害互相影響，互相作用，互相疊加，發(fā)展到最后的結局就是肝功能的衰竭。1)????膽道系統(tǒng)的損害：包括膽管的狹窄，這種狹窄的原因不是很清楚，寄生蟲感染是原因之一，如膽道蛔蟲癥。膽管狹窄的部位可以出現(xiàn)在左側肝臟，也可以出現(xiàn)在右側肝臟，甚至是雙側肝臟。肝外膽管狹窄比較少見。在膽管狹窄的上游，出現(xiàn)膽汁淤積，就會形成肝內膽管結石。這些結石和膽囊內產生的結石不同，是膽色素結石，結石就像泥土塊，像煤渣。質地松軟，易碎。膽道系統(tǒng)這些損害就會引起膽道梗阻，在膽道梗阻的基礎上如果發(fā)生感染，就是膽管炎的表現(xiàn)。膽管炎的具體表現(xiàn)取決于梗阻的部位。如果膽管梗阻于大的膽管，病人會有腹痛，劇烈的膽絞痛，伴有發(fā)熱和黃疸。如果在小的膽管梗阻，可以沒有腹痛。僅僅有發(fā)熱，可以發(fā)生寒戰(zhàn)高熱。2)????肝臟的損害：肝臟初期是纖維化，然后就是肝臟萎縮，肝硬化。如果是雙側肝臟的彌漫性結石，最后可以發(fā)展成門脈高壓癥，病人會出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，腹脹，腹水，不能進食。消化道出血，嘔血黑便，低血壓休克。低蛋白血癥，全身浮腫。最后就是肝性腦病，昏迷。3)????惡性腫瘤：此類病人容易合并肝膽系統(tǒng)的惡性腫瘤，包括肝內膽管結石病相關性膽管癌，肝癌，肝門部膽管癌等等。除了患肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤之外，還容易患肝膽系統(tǒng)外惡性腫瘤，如胃癌，結腸癌，淋巴瘤，腎癌等等。總之是惡性腫瘤的好發(fā)人群?？傊蝺饶懝芙Y石病危害不小，并且會一步步發(fā)展，做到早診斷早治療避免肝膽系統(tǒng)的損害出現(xiàn)，更要避免惡性腫瘤的發(fā)生。2022年05月24日515
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