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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 大家都知道，膽囊容易長結(jié)石并且隨著年齡的增長患病的概率增加，總的患病率達到人群的15%左右。肝內(nèi)膽管長結(jié)石對于大多數(shù)人來說是陌生的，但它又實實在在地存在，并且在我們國家和東亞，東南亞高發(fā)，歐美少見。所以更需要做科普。1)????肝內(nèi)膽管為什么會長結(jié)石？具體原因還不清楚。在過去，往往認為和膽道蛔蟲病相關(guān)，很多病人有膽道蛔蟲的病史，或者腸道蛔蟲的病史。但是現(xiàn)在隨著經(jīng)濟的進步，生活條件的改善和衛(wèi)生狀況改善，膽道蛔蟲癥越來越少，但是肝內(nèi)膽管結(jié)石病卻依然存在。并沒有像膽道蛔蟲癥那樣下降明顯。還有一個因素是種族因素，該病在東亞和東南亞流行，而歐美罕見，說明了該病可能和種族相關(guān)。在我國過去是西南華南長江流域多見，北方少見。但是隨著人口不斷遷移，地域分布特點越來越不明顯。說到和種族有關(guān)，遺傳因素可能是要考慮的。但是也有一個疑點，通常病人的家庭中，只有一個病例，很少有同一家庭的多發(fā)病例。所以這個疾病充滿了神謎。需要人類不斷探索。2)????肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布眾所周知，膽道系統(tǒng)就像一棵大樹，肝內(nèi)膽管就是大樹的上半部分，是膽道系統(tǒng)深入到肝臟里的部分。是肝外膽管不斷分支的延續(xù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石有的分布于左肝，有的分布于右側(cè)肝臟，還有的左右肝臟都有，更有的是左右肝臟所有的膽管都有結(jié)石。這些結(jié)石也可以掉到膽總管里。3)????肝內(nèi)膽管結(jié)石病會有什么不舒服？肝內(nèi)膽管結(jié)石病如果是在靜止期，不會有任何癥狀和不舒服?；顒悠诘陌Y狀很明顯。包括了上腹部不適，進食后的飽脹感，膽絞痛，即上腹部正中的劇烈疼痛，持續(xù)20分鐘以上，伴有惡心嘔吐。發(fā)熱，有時候是寒戰(zhàn)高熱，體溫能夠達到39~40度。伴有左肩部和右肩部的放射痛等等。還有一些病人只有發(fā)熱，沒有腹痛。經(jīng)過一系列檢查才發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石病，所以診斷上有一定的難度?？傊?，要對肝內(nèi)膽管結(jié)石病有清醒地認識和警惕。2022年05月21日
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張建國主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 文章轉(zhuǎn)載自：中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志摘要肝外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療已經(jīng)很成熟了，但是因為種種原因，肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療卻面臨著諸多困難與挑戰(zhàn)。隨著新型設(shè)備的誕生和技術(shù)的進步，肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療迎來了新的機遇，包括經(jīng)口膽管鏡技術(shù)、超聲內(nèi)鏡技術(shù)等均已顯示出良好的應(yīng)用前景，內(nèi)鏡治療將成為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中不可或缺的重要組成部分。肝內(nèi)膽管結(jié)石由于其特殊的解剖原因，內(nèi)鏡對其診治遠不像肝外膽管結(jié)石那樣成熟普遍。肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡處理存在兩個路徑：一個是經(jīng)自然腔道即經(jīng)十二指腸主乳頭進入肝內(nèi)膽管路徑，另一個是跨壁路徑即超聲內(nèi)鏡（endoscopicultra-sonography，EUS）引導(dǎo)下經(jīng)胃壁（或十二指腸壁或空腸壁）進入肝內(nèi)膽管路徑。前者是在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP）基礎(chǔ)上實施，相對成熟一些；后者則屬于EUS引導(dǎo)下的新型介入技術(shù)，其并發(fā)癥、近期遠期療效等尚不明晰，仍在探索中。無論哪種入路，對肝內(nèi)膽管結(jié)石的內(nèi)鏡處理都是一個頗具挑戰(zhàn)性的話題，本文將對此進行闡述。1 肝內(nèi)膽管結(jié)石內(nèi)鏡處理的關(guān)鍵難點在哪？肝外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡處理已經(jīng)非常成熟了，其標志性的技術(shù)為ERCP。ERCP自1968年誕生至今已50多年，成功解決了包括膽總管結(jié)石在內(nèi)的多種膽胰管疾病。然而，對于肝內(nèi)膽管結(jié)石ERCP面臨著很大挑戰(zhàn)，相關(guān)報道并不多。這其中，肝內(nèi)膽管的解剖恐怕是傳統(tǒng)ERCP所面臨的一個最大困難。肝內(nèi)膽管位置很高、很細，又有多個分支，這使得傳統(tǒng)ERCP器械難以到達目標膽管。無法到達，自然無法去除結(jié)石。因此，解剖因素是困擾肝內(nèi)膽管結(jié)石內(nèi)鏡處理的最大難題。理論上講，能到達哪里，就能處理哪里。因此，內(nèi)鏡要想解決肝內(nèi)膽管結(jié)石，必須先要能夠到達目標肝內(nèi)膽管，如何到達目標肝內(nèi)膽管就成為肝內(nèi)膽管結(jié)石診治的關(guān)鍵所在。2 如何才能到達肝內(nèi)膽管呢？有兩個辦法，一個是經(jīng)十二指腸主乳頭到達，另一個是跨胃壁或十二指腸壁（胃腸改道的患者也可以跨空腸壁）到達。下面分別敘述。2.1經(jīng)十二指腸主乳頭途徑到達肝內(nèi)膽管該方法基本與傳統(tǒng)ERCP相類似。大體分為兩類：①經(jīng)口直接將超細內(nèi)鏡（ultraslimendoscopy）經(jīng)十二指腸主乳頭送入肝內(nèi)膽管。該方法不借助十二指腸鏡而是采用超細內(nèi)鏡直接進入肝內(nèi)外膽管，因此稱為經(jīng)口直接膽管鏡法。所采用的代表性設(shè)備有OLYMPUS公司的GIF-XP290N、Fujifilm公司的EG-530NP和PENTEX公司的EG-1690K。此類鏡子的優(yōu)勢在于經(jīng)乳頭進入膽管不需要額外的十二指腸鏡輔助，內(nèi)鏡圖像質(zhì)量高，治療鉗道2.0mm，鏡頭偏轉(zhuǎn)角度大，帶有電子染色、色彩增強等功能。然而，盡管稱之為超細內(nèi)鏡，其直徑也在5.0mm左右，另外纖細的鏡身在長而彎曲的解剖結(jié)構(gòu)中行進時，使得其進入肝內(nèi)膽管仍然較為困難。為此，OLYMPUS公司推出了新型多彎超細內(nèi)鏡，據(jù)報道[1]其進入肝外膽管的成功率達89.1%，平均用時僅僅3.2min，且無需其他內(nèi)鏡或附件的輔助，沒有嚴重的不良事件，顯示了良好的應(yīng)用前景。②經(jīng)口間接將超細內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸主乳頭送入肝內(nèi)膽管。該方法需要先將十二指腸鏡如同ERCP那樣送達十二指腸降部乳頭處，然后再將超細內(nèi)鏡從十二指腸鏡的鉗道插入，之后經(jīng)主乳頭進入肝內(nèi)外膽管。該方法到達膽管需要兩條內(nèi)鏡，一條是十二指腸鏡，其相當(dāng)于是母鏡；另一條是超細內(nèi)鏡，其相當(dāng)于是子鏡，故此方法又稱母子鏡方法（mother-babymethod）。需要特別指出的是，此方法下的超細內(nèi)鏡即子鏡不同于經(jīng)口直接膽管鏡法中所用的超細內(nèi)鏡，它要進入十二指腸鏡的3.8mm或4.2mm的鉗道內(nèi)，因此它更加纖細。依據(jù)操作方法母子鏡方法又分為雙人操作的母子鏡方法和單人操作的母子鏡方法，前者由于操作繁瑣加之成本較高，已基本廢棄。后者則由于術(shù)者一人就可以方便地操作母鏡和子鏡，因此成為當(dāng)前母子鏡的主流。目前市面上有兩款主流的子鏡，一款是BostonScientific公司的SpyGlassDS，其前端直徑3.5mm，鏡身直徑3.6mm，鉗道直徑1.2mm，鏡頭上下左右30°偏轉(zhuǎn)，與水泵相連接、具有附送水，與吸引器相連、具有吸引功能。另一款是南京微創(chuàng)公司開發(fā)的eyeMax，與SpyGlassDS相似，于2021年底在國內(nèi)上市。它有兩種規(guī)格，即鏡身直徑9F（3mm），鉗道直徑1.0mm；鏡身直徑11F（3.67mm），鉗道直徑1.8mm。SpyGlassDS于2015年在美國上市，開啟了膽胰管高清直視診療的新時代，迄今已在國際上臨床使用6年，其安全性和有效性已得到極佳口碑。筆者2018年開始使用此款內(nèi)鏡，迄今為止已完成300余例膽胰管操作，無一例發(fā)生產(chǎn)品相關(guān)并發(fā)癥，操作簡單，畫質(zhì)清晰，著實令人折服。綜上，目前進入肝內(nèi)膽管最佳的選擇是單人操作的經(jīng)口間接膽管鏡，即SpyGlassDS，而國產(chǎn)eyeMax剛剛進入國內(nèi)市場，尚無太多應(yīng)用報道，未來需要積累更多臨床數(shù)據(jù)，值得期待。2.2EUS引導(dǎo)下穿刺胃壁或十二指腸壁（胃腸改道的患者也可以跨空腸壁）到達肝內(nèi)膽管EUS號稱內(nèi)鏡醫(yī)生的第三只眼，它的出現(xiàn)使得內(nèi)鏡醫(yī)生不僅能夠觀察胃腸腔內(nèi)病變，而且可以觀察胃腸道外毗鄰的器官與組織，如肝膽胰等，其中包括肝內(nèi)外膽管。由于人體胃腸與肝內(nèi)膽管之間相互絕緣獨立，要想從胃或小腸進入膽道，就必須在二者之間打洞[2]（即主動造瘺），并通過支架在兩者之間架橋，從而實現(xiàn)從胃（或小腸）進入肝內(nèi)外膽管的目的。具體的方法是在縱軸EUS引導(dǎo)下從胃或十二指腸（胃空腸吻合、食管空腸吻合等患者也可以經(jīng)空腸）以19G穿刺針穿刺目標膽管，抽吸膽汁和造影確認穿刺成功后置入導(dǎo)絲，之后的操作大體可分為兩種方法：一種是經(jīng)十二指腸主乳頭取石的方法（非跨壁取石的方法），即穿刺膽管成功后將導(dǎo)絲順行從十二指腸主乳頭穿出到十二指腸，此時如果是從十二指腸腔內(nèi)抓取穿出的導(dǎo)絲完成后續(xù)的ERCP操作，則稱為會師技術(shù)。如果不抓取導(dǎo)絲，則需要對十二指腸乳頭擴張后用球囊或網(wǎng)籃將肝管結(jié)石順行推出到腸道內(nèi)，稱為順行技術(shù)[3]。另一種是跨壁取石的方法，即EUS經(jīng)胃或腸穿刺膽管成功后沿導(dǎo)絲擴張穿刺瘺道，置入全覆膜金屬支架并經(jīng)此通道將結(jié)石取出到胃內(nèi)或小腸內(nèi)的方法[4]。相較于第1種方法，第2種方法仍處于探索階段，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。目前報道其主要并發(fā)癥包括膽漏、腹膜炎、出血、穿孔等。多項研究[5-11]認為EUS介入技術(shù)可以替代經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangio-graphicdrainage，PTCD）或失敗的ERCP。由于通常復(fù)雜的［病理和（或）術(shù)后］解剖，EUS介入技術(shù)只能在有介入EUS經(jīng)驗的中心進行，包括足夠的腹部手術(shù)和介入放射學(xué)背景，這使得一旦發(fā)生具有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥的情況，患者能夠得到充分治療。隨著相關(guān)技術(shù)的成熟、器械的改進更新，該方法在未來可能具有廣泛的應(yīng)用前景。3 如何取石？取石的關(guān)鍵點有哪些？前面闡述了到達肝內(nèi)膽管的路徑，這是取石的第一步。那么接下來到達目標膽管后如何取石呢？不同于肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石所在的肝內(nèi)膽管位置高、膽管細且石頭大，時常嵌頓于膽管中，不易套住，操作空間小。因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石取石多數(shù)需要先進行碎石，將大塊結(jié)石碎成小塊后再取更容易成功。碎石的方法有3種，第1種是激光碎石法。主要有兩種類型激光：一種是鈥激光，它是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光，其波長2.1μm，系脈沖式激光，所產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量，因此減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對組織的穿透深度很淺，僅為0.4mm。因此在碎石時對周圍組織損傷小，安全性高。不同品牌產(chǎn)品有不同的參數(shù)設(shè)置，筆者所用鈥激光的參數(shù)設(shè)定為1.8J、20Hz。這種類型的激光以往用在泌尿外科碎石中，它可以有效擊碎各種膽結(jié)石，但是使用時必須直視下對準結(jié)石激發(fā)，否則打在膽管壁上可以造成膽管壁損傷甚至膽管穿孔；另一個缺點是，它雖然能擊碎結(jié)石，但是由于它的能量都集中到一點上，因此往往是把石頭打成蜂窩狀或隧道狀，而不是理想的碎塊狀，因此碎石尤其是碎大石頭需要較長時間，效率不高。筆者使用國產(chǎn)鈥激光進行肝內(nèi)膽管碎石均取得了成功，且患者花費較低，但是手術(shù)過程的確耗時，大的結(jié)石常需要2～3h，有的還需要反復(fù)多次碎石，可以說結(jié)果令人滿意，過程也的確辛苦。另一種激光是德國U100Plus雙頻雙脈沖Nd:YAG（FREDDY）激光，德國U100Plus腔內(nèi)激光碎石系統(tǒng)是目前效率最高的腔內(nèi)激光碎石系統(tǒng)，其碎石效率是鈥激光的6～20倍，碎石徹底，碎石顆粒細小，通常采用120mJ、10Hz。該激光只擊碎石頭，對膽管壁組織不產(chǎn)生作用，因此安全性很高，但是其價格昂貴限制了其使用。有報道[12]其平均碎石時間為52min，平均手術(shù)時間為76min。第2種碎石方法是液電碎石法（electrohydrauliclithotripsy，EHL）。EHL又稱等離子沖擊波碎石。其原理是在電極之間施予極高電壓，電極會放電電離，產(chǎn)生等離子體（是由部分電子被剝奪后的原子及原子被電離后產(chǎn)生的正負電子組成的離子化氣體狀物質(zhì)），等離子體會爆炸，并可產(chǎn)生電子氣泡，形成沖擊波。此外，由于上述過程是放熱過程，期間放出大量的熱會使局部水溫急劇升高，產(chǎn)生空化效應(yīng)，又可形成沖擊波，從而起到雙重碎石的效果。這種碎石方式主要應(yīng)用于肝膽碎石。因為泌尿結(jié)石過于堅硬和巨大，此種方法在尿路碎石中用得比較少。EHL一般分3個階段：①粗碎期，即將結(jié)石擊碎為幾個小的碎片；②粉碎期，即將較大碎片再度沖擊為更細的碎片；③沖洗期，將結(jié)石碎片由膽管鏡沖出。不同品牌產(chǎn)品參數(shù)設(shè)置不同，筆者所用的西安遠鴻iMES-I-D體內(nèi)微電極碎石儀的參數(shù)為0.25J、復(fù)式脈沖一模式。筆者使用EHL時發(fā)現(xiàn)其擊碎結(jié)石的效果更好、效率更高，即可以短時內(nèi)將大的膽管結(jié)石迅速擊碎成若干小塊，碎石形狀和效率明顯優(yōu)于鈥激光，與國外報道[13]相當(dāng)。當(dāng)然其使用仍需仔細避開膽管壁，否則也會造成膽管損傷或穿孔。第3種是體外震波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）。它是通過體外碎石機產(chǎn)生沖擊波，由機器聚焦后對準結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨膽汁排出體外。自20世紀80年代初德國多尼爾公司第一臺體外碎石機問世以來，國外體外碎石治療已達數(shù)百萬例，已成為治療尿石癥的常規(guī)首選方法，但其用于膽結(jié)石碎石尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石的報道較少。ESWL用于膽總管結(jié)石的碎石相對較多，現(xiàn)有研究認為ESWL是一種無創(chuàng)、安全、有效的治療難治性膽道結(jié)石的替代方法[13-18]。在經(jīng)鼻膽管于膽管內(nèi)注射造影劑后，熒光透視下瞄準結(jié)石后行ESWL，患者需要（2.1±1.2）次碎石術(shù)和（4266±1881）次沖擊波，總的結(jié)石清除率是80.6%，部分清除率為6%，有13.2%的患者結(jié)石未能清除[14]。Okada等[15]報道了1例膽總管囊腫切除術(shù)后肝空腸吻合口近端肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，采用壓電式ESWL，每隔2天或3天重復(fù)進行40min的ESWL，患者不需要麻醉和鎮(zhèn)靜，到第6次治療結(jié)束時，嵌頓的結(jié)石被粉碎，肝內(nèi)膽管內(nèi)的碎片被完全清除。Lenze等[17]認為ESWL是一種很好的清除難治性膽管結(jié)石的方法，成功率高。然而，肥胖是ESWL失敗和更高操作風(fēng)險的一個風(fēng)險因素[13]。有作者比較了SpyGlassDS引導(dǎo)下的EHL和ESWL，結(jié)果行SpyGlassDS下EHL的患者中，13例（100%）膽管清凈，76%的患者只需要1次ERCP就能清理干凈膽總管，7.7%的患者需要2次，15.4%的患者需要3次，不良反應(yīng)（膽管炎）發(fā)生在1例（10%）患者；而ESWL組只有30例（64.4%）患者能完全清理干凈膽總管，37%的患者需要1次ERCP，35.6%的患者需要2次ERCP，20%的患者需要3次ERCP，不良反應(yīng)發(fā)生在7例（15.5%）患者，其中5例（11%）為膽管炎，2例（4.4%）為胰腺炎。上面介紹了肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石的方法，碎石后通常還需要取石，目前取石的工具主要是傳統(tǒng)ERCP下的取石工具，如取石球囊、取石網(wǎng)籃，另外細小結(jié)石還可以借助SpyGlassDS沖洗到腸腔內(nèi)排出。此前由于缺少專用的直視取石工具，使得直視取石無法進行。而目前專門針對SpyGlassDS直視下使用的取石網(wǎng)籃、圈套器如SpyglassRetrievalBasketandSnare等于2019年已經(jīng)在國外問世，據(jù)悉國產(chǎn)的相關(guān)器械也將很快上市，這些專屬取石工具的出現(xiàn)無疑會大大提高肝內(nèi)外膽管結(jié)石的直視取石效率和取凈率[19]。由于SpyGlassDS等新型膽管鏡的出現(xiàn)，使得直視取石成為現(xiàn)實，這對于判斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石是否取凈、是否存在遺漏是極有價值的。4 其他4.1肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌（cholangio-carcinomas，CAAs）的情況CAAs不多見。雖然CAAs可以通過多種方式診斷，但早期癌癥的檢出仍然不令人滿意。許多研究證實了經(jīng)口膽管鏡（peroralCholangioscope，POCs）用于篩查膽管結(jié)石患者膽管腫瘤病變包括CCAs的可行性，發(fā)現(xiàn)其可以有效地篩查包括CCAs在內(nèi)的膽管良惡性腫瘤病變。Shin等[20]對207例膽管結(jié)石患者進行了POCs檢查，結(jié)果199例（96.1%）直接POCs成功，2例（1.0%）發(fā)現(xiàn)輕度膽管炎，31例（15.6%）發(fā)現(xiàn)異常的膽管黏膜病變，其中包括CAAs（n=4）、膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤（n=2）、異型增生腺瘤（n=1）和良性病變（n=21），直接POCs正確區(qū)分非腫瘤性和腫瘤性膽管病變的比例為91.6%；5例CCAs或膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤患者均行根治性手術(shù)切除。SpyGlassDS下膽管直視觀察與活檢在鑒別膽管結(jié)石是否合并CAAs、膽管良惡性狹窄上優(yōu)勢非常明顯，這也是筆者300余例POCs操作的切身體會。4.2肝內(nèi)膽管結(jié)石是否取凈手術(shù)后可以依靠腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影、經(jīng)T管或鼻膽引流管膽管造影等判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石是否取凈，但是所有這些方法都屬于間接影像方法，都存在一定漏診率。既往我們認為膽管直接造影是診斷的金標準，但是許多研究都顯示即便是膽管直接造影也有23%～30%的膽管結(jié)石漏診，這些殘留于膽管內(nèi)的結(jié)石正是患者經(jīng)常復(fù)發(fā)結(jié)石和膽管炎的重要原因之一[21-23]。因此，取凈結(jié)石對于患者具有重要意義。當(dāng)前POCs技術(shù)和設(shè)備的日趨成熟使得膽管直視檢查成為現(xiàn)實，這就如同胃腸道檢查是鋇餐造影清楚還是胃腸鏡直視觀察清楚一樣的道理，不言自明。筆者所在單位對于容易遺漏結(jié)石的ERCP患者取石后都常規(guī)會進行SpyGlassDS直視檢查，極大提高了肝內(nèi)外膽管結(jié)石的取凈率，患者復(fù)發(fā)周期明顯延長甚至再無復(fù)發(fā)?？傊?dāng)前內(nèi)鏡無論診斷還是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石均取得了突破性進展，相關(guān)專用設(shè)備與器械日益完善，相關(guān)技術(shù)從探索走向成熟，相信在不遠的將來內(nèi)鏡必將在肝內(nèi)膽管結(jié)石的診療中扮演更加重要的角色！2022年05月01日458
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宋波主治醫(yī)師 西安市人民醫(yī)院 外科 1.什么是肝膽管結(jié)石病？肝膽管結(jié)石病是指原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石引起的膽道梗阻、膽道感染和肝實質(zhì)破壞等癥狀的疾病。在我國華南、西南、長江流域和東南沿海等廣大區(qū)域高發(fā)，占所有類型膽石癥患者的比例高達38%，其中部分肝膽管結(jié)石病患者手術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率高，需反復(fù)多次手術(shù)治療，在病程晚期可繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝實質(zhì)毀損及肝內(nèi)膽管癌等，嚴重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量。2.治療手段外科手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石病的主要治療手段。手術(shù)方式：（1）肝切除術(shù)（2）膽管取石術(shù)（3）膽管整形和（或）膽腸吻合術(shù)?？稍诟骨荤R或機器人輔助腹腔鏡下完成，絕大多數(shù)患者需要實施以肝切除和（或）膽道取石為主導(dǎo)的聯(lián)合手術(shù)方式。治療原則：去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。肝膽管結(jié)石沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布，因此，針對肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)肝切除術(shù)要求以肝段、肝葉為單位行解剖性切除，這是取得優(yōu)良療效、減少結(jié)石殘留和降低結(jié)石復(fù)發(fā)率的基本條件和關(guān)鍵。3.術(shù)前檢查術(shù)前檢查包含：超聲、CT和MRCP檢查是肝膽管結(jié)石病的基本影像學(xué)檢查診斷手段。完善肝膽系統(tǒng)的三維可視化評估。4.并發(fā)癥肝膽管結(jié)石常見的并發(fā)癥包括重癥急性膽管炎，膽源性肝膿腫，膽道出血，肝膽管癌，膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。治療均困難，如肝內(nèi)廣泛結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時，需行原位肝移植手術(shù)。2022年03月10日432
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王小鋒主任醫(yī)師 廣州市南沙區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科 01肝內(nèi)膽管結(jié)石是怎么回事？ 相對膽囊結(jié)石，肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石更復(fù)雜。如果說膽道系統(tǒng)像一個大樹，那么肝外膽管是樹干，肝內(nèi)膽管是樹枝，在這些位置都可能出現(xiàn)結(jié)石，也會進一步影響膽汁的流出，如果結(jié)石把樹干或一部分樹枝堵住膽汁流不出來，病人會出現(xiàn)癥狀，嚴重者需要反復(fù)多次手術(shù)甚至肝部分切除，所以提倡要盡早解決結(jié)石。 02肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀？ 早期肝內(nèi)膽管結(jié)石無明顯癥狀，大多是體檢發(fā)現(xiàn)，可有偶發(fā)的上腹部陣發(fā)性絞痛。如果肝內(nèi)結(jié)石繼發(fā)感染時可出現(xiàn)高熱、伴有寒顫，有時還可以出現(xiàn)黃疸，嚴重時可伴發(fā)膿毒血癥，體檢時可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛，一旦出現(xiàn)重癥膽管炎時會有生命危險。 肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)的慢性炎癥還可誘發(fā)膽道惡性腫瘤，約4%-10%左右的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者伴發(fā)肝內(nèi)膽管癌。膽管癌對放化療不敏感，預(yù)后差，嚴重影響患者生活質(zhì)量。 03肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病原因？ 肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽道感染（細菌和寄生蟲感染）和膽汁滯留密切相關(guān)。環(huán)境、遺傳和飲食等因素也會誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。 04如何發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石？ 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷主要依靠影像學(xué)，B超、CT和MRCP可確診多數(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石。 05肝內(nèi)膽管結(jié)石如何治療 1、一般采取外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，去除病灶，取盡結(jié)石，矯正膽管狹窄，使膽汁通暢引流。手術(shù)方式除了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，還可在腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡下完成手術(shù)。微創(chuàng)外科手術(shù)通常采取肝切除術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療( PTCS )、膽腸吻合術(shù)等等。 2、在手術(shù)切除肝臟的時候，腹腔鏡手術(shù)為目前主流的手術(shù)方式。鑒于膽道變異比較常見，故術(shù)前務(wù)必在詳盡的影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，三維重建膽道系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)和肝動脈系統(tǒng)，有助于擬定安全、微創(chuàng)、高效的手術(shù)路徑和手術(shù)方法，避免永久性膽道損傷。 3、藥物治療：抗感染、退熱、止痛、利膽等藥物。由于尚無徹底消除肝內(nèi)膽管結(jié)石的藥物，所以主要還是依靠手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。 06溫馨提示 日常生活中養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，避免食用可能含有蛔蟲卵或肝吸蟲的食物；保持良好的運動習(xí)慣；定期體檢，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石。同時，體檢還會避免肝內(nèi)膽管結(jié)石處于晚期并發(fā)其他疾病甚至癌變的可能；良好的飲食、運動習(xí)慣也會降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 南沙區(qū)第六人民醫(yī)院肝膽外科經(jīng)過多年的發(fā)展和不斷創(chuàng)新，在膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診療領(lǐng)域已經(jīng)取得突出的成績，針對不同部位的結(jié)石都有不同的解決方案。成功開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術(shù)、經(jīng)皮肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）治療和腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)治療等，每年接診數(shù)百例來自全國各地膽囊結(jié)石（息肉）和肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者。 專利設(shè)備和多路徑取石技術(shù)在業(yè)界享有相當(dāng)高的知名度。 作者：王小鋒副主任醫(yī)師 科學(xué)微創(chuàng)保膽取石 科學(xué)微創(chuàng)保膽取息肉 科學(xué)微創(chuàng)保肝取肝內(nèi)膽管結(jié)石 畢業(yè)于中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，外科碩士，擅長硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)，肝膽胃腸等腹部外科微創(chuàng)手術(shù)。 中國抗癌協(xié)會康復(fù)會學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會肝膽胰分會青年委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會肝膽外科醫(yī)師分會第二屆委員會加速康復(fù)專業(yè)組成員、廣東省醫(yī)藥學(xué)會結(jié)石防治專業(yè)委員會會員、廣東省肝臟病學(xué)會肝衰竭及人工肝專業(yè)委員會委員、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)鏡外科專業(yè)委員會委員、廣州市醫(yī)學(xué)會腔鏡外科分會第三屆委員會委員、廣東省健康管理學(xué)會肝膽胰微創(chuàng)專業(yè)委員會委員、廣東省健康管理學(xué)會胰腺疾病專業(yè)委員會委員、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合肝膽外科專業(yè)委員會常務(wù)委員。 2018年曾到肝膽胰頂尖專科所在的中國人民解放軍總醫(yī)院（北京301醫(yī)院）進修學(xué)習(xí)，掌握肝膽胰外科的前沿技術(shù)：解剖性肝段切除、術(shù)中超聲等。2018年曾到日本，向國際肝膽外科最負盛名的專家幕內(nèi)雅敏教授（Prof.Masatoshi Makuuchi）所在醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)習(xí)。 2006年以來，重點開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石取息肉手術(shù)，尤其是本領(lǐng)域難度較大的膽囊頸（管）嵌頓結(jié)石。國內(nèi)率先于《中國內(nèi)鏡雜志》、《腹腔鏡外科雜志》、《中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版》、《臨床醫(yī)學(xué)工程》等國家級雜志發(fā)表《硬性膽道鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療膽囊頸(管)嵌頓結(jié)石》、《膽道鏡保留膽囊治療膽囊管嵌頓結(jié)石12例報告》、《硬質(zhì)膽囊鏡保膽取膽囊頸及膽囊管嵌頓結(jié)石85例》、《硬性膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊頸、管嵌頓結(jié)石與非嵌頓結(jié)石的對比》等論著。對膽囊頸（管）嵌頓結(jié)石的保膽治療有豐富的經(jīng)驗，將更好地為更多患者保留膽囊。 2015年申報廣東省繼續(xù)教育項目《硬鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)治療膽囊頸（管）嵌頓結(jié)石》，更好的為省內(nèi)各醫(yī)院推廣和規(guī)范保膽技術(shù)。 2019年申報廣州市“兩新項目”《構(gòu)建基層腹腔鏡肝膽脾胰手術(shù)前哨平臺》通過廣州市評審立項。 參與《硬性膽道鏡下膽囊壁間結(jié)石的臨床研究》項目的科技成果順利通過了廣州市科技局科研成果鑒定。 參與《系列膽囊內(nèi)鏡的研發(fā)與臨床實踐》獲得了“恩德思醫(yī)學(xué)科學(xué)科研項目一等獎”。 已于國家核心期刊發(fā)表論文多篇，作為主要作者參與編著《橋牌系列硬質(zhì)膽囊鏡診療圖譜》，《CHiAO膽囊鏡取石（息肉）保膽手術(shù)探索與實踐》，《膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石中華支睪吸蟲卵微觀結(jié)構(gòu)圖譜》等保膽手術(shù)相關(guān)專著。 參與我院膽囊病研究所專項膽囊結(jié)石成份分析研究，對不同結(jié)石成份結(jié)石成因有一定研究，更好的指導(dǎo)患者預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。 參與指導(dǎo)國內(nèi)多家醫(yī)院保膽技術(shù)推廣工作，多次參與全國性保膽大會手術(shù)展示，直接接診26個國家的膽囊病患者。2021年09月20日1598
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吳炳宏主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 1 概念與定義 肝膽管結(jié)石病(hepatolithiasis)即原發(fā)性肝膽管結(jié)石(primary intrahepatic stone)特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石病是我國的常見病，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高且常引起嚴重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結(jié)石病多屬于膽色素結(jié)石。臨床上也可見到原發(fā)于肝內(nèi)膽管的膽固醇結(jié)石。由于其成石機制及臨床病理特點有別于膽色素性肝內(nèi)膽管結(jié)石，故應(yīng)將其作為一獨立的疾病對待。本指南是針對色素性肝膽管結(jié)石的診斷和治療問題。 2 肝膽管結(jié)石病的病因和基本病理改變 肝膽管結(jié)石病的病因目前還不完全清楚。肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。 肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是膽道梗阻、膽道感染和肝實質(zhì)破壞。受累區(qū)域的肝膽管擴張、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄；管壁增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生并慢性炎癥細胞浸潤；匯管區(qū)大量炎性細胞浸潤和纖維細胞增生，伴有肝實質(zhì)損害，嚴重者形成肝段或肝葉的纖維化萎縮和功能喪失。合并膽道感染時可造成膽源性膿毒癥、肝膿腫、膈下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血等一系列嚴重并發(fā)癥。約2.0%～9.0%的肝膽管結(jié)石病例在病程后期可并發(fā)肝膽管癌。 肝膽管結(jié)石病的重要臨床病理特點是： (1)結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈區(qū)段性分布。 (2)結(jié)石多并存不同程度的肝膽管狹窄，膽管狹窄是引起結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的重要因素。肝膽管結(jié)石合并一級分支以上肝管的狹窄時易導(dǎo)致受累肝段或亞肝段萎縮；合并雙側(cè)肝門部肝管狹窄者，晚期常發(fā)生膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥。 (3)由于長期反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻和/或感染可導(dǎo)致肝膽管結(jié)石病變區(qū)域內(nèi)膽管樹、伴行血管及肝實質(zhì)彌漫而不可逆性損害，包括膽管壁結(jié)構(gòu)破壞、多發(fā)性膽管狹窄和不規(guī)則性膽管擴張、膽管積膿、門靜脈及肝動脈小分支狹窄、肝實質(zhì)纖維化和萎縮、慢性肝膿腫、繼發(fā)性肝內(nèi)膽管癌等毀損性病變，這類病變是只有手術(shù)切除才能得到有效治療的病灶。 (4)在肝膽管結(jié)石病的病變范圍內(nèi)肝組織發(fā)生萎縮，而正常肝組織增生肥大，形成肝臟萎縮、增生性改變即萎縮、增生復(fù)合征。這一病理特征對于正確判斷肝膽管結(jié)石的病變部位和選擇合理治療方法具有重要意義。 3 肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn) 肝膽管結(jié)石病的病程長而復(fù)雜，可出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，故其臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，其復(fù)雜程度主要取決于主要肝管和肝外膽管結(jié)石梗阻是否完全、合并膽道感染的嚴重程度、肝臟的病變范圍、肝功能損害程度以及并發(fā)癥類型等。 肝膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為3大類型： (1)靜止型：患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。 (2)梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸。 (3)膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，嚴重者可伴膿毒癥表現(xiàn)；外周血白細胞和中性粒細胞顯著升高，血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。一側(cè)肝管結(jié)石阻塞合并急性肝膽管炎時，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。 當(dāng)發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥時可出現(xiàn)肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥以及肝膽管癌等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 4 肝膽管結(jié)石病的診斷和評估 肝膽管結(jié)石病診斷和術(shù)前評估的內(nèi)容應(yīng)包括： 肝臟和膽道系統(tǒng)的病變、肝臟功能代償狀態(tài)、全身狀況以及對手術(shù)的耐受能力，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果。 4.1 肝膽系統(tǒng)病變的診斷 主要依靠臨床表現(xiàn)和各種影像學(xué)檢查。從外科治療的要求出發(fā)，通過系統(tǒng)的影像檢查，詳細地了解結(jié)石在肝內(nèi)的分布、膽管系統(tǒng)及肝臟的病變是選擇和確定治療方法所必需的。 對肝膽管結(jié)石的診斷有實用價值的影像技術(shù)主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、術(shù)后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往需要一種以上的影像學(xué)檢查相互印證才能達到正確診斷的目的。因此應(yīng)熟悉各項檢查方法的性能和局限性，并結(jié)合具體患者的病變狀況及當(dāng)?shù)厮哂械脑O(shè)備條件，合理選擇并聯(lián)合應(yīng)用最有效的檢查方法。由于肝膽管結(jié)石病變復(fù)雜，在手術(shù)前很難做到全面準確的診斷，特別是對結(jié)石所引起的繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術(shù)中依據(jù)全面系統(tǒng)的探查，必要時結(jié)合術(shù)中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準術(shù)前診斷或重新評估。這是手術(shù)決策的重要步驟。 B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手術(shù)的全部依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查。在手術(shù)中作B超檢查，對于明確結(jié)石部位，引導(dǎo)取石和判斷有無結(jié)石殘留具有重要價值。B超在引導(dǎo)PTC方面也有重要作用。但B超不能提供膽管樹的整體影像，且難以顯示膽管狹窄部位和合并的肝外膽管下端結(jié)石。 CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張和肝實質(zhì)的病變，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價值。系統(tǒng)地觀察各層面CT照片，可獲取肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的立體構(gòu)象及肝內(nèi)結(jié)石的立體分布情況。CT與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般能為手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。但CT一般難以直接顯示膽道狹窄部位，也不能發(fā)現(xiàn)不伴有明顯膽管擴張的細小結(jié)石以及密度與肝實質(zhì)相似的結(jié)石。 MRI結(jié)合MRCP可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，可準確判斷肝內(nèi)結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質(zhì)病變。MRI為無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，并兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點，對肝膽管結(jié)石的診斷價值優(yōu)于CT和膽道直接造影方法。但MRI對結(jié)石圖像顯示不如CT和B超清晰，而對狹細膽管的顯示不如膽管直接造影清晰準確。 ERCP、PTC、手術(shù)中或經(jīng)手術(shù)后膽道引流管造影是診斷肝膽管結(jié)石的經(jīng)典方法。它們能清晰顯示結(jié)石在肝內(nèi)外膽管的分布、膽管狹窄和擴張以及膽管的變異等。一個完整清晰的"膽管樹"影像可作為制訂外科手術(shù)方案的重要依據(jù)。對CT和B超易誤診的軟組織密度結(jié)石、泥沙樣結(jié)石以及膽總管十二指腸段和胰腺段的結(jié)石，采用上述膽道直接顯像方法可獲準確診斷。但膽道直接顯像僅能顯示肝管內(nèi)病變，而不能直接顯示肝管壁及肝實質(zhì)病變，需結(jié)合CT或B超檢查才能全面評估病變范圍和性質(zhì)。ERCP只能顯示阻塞部位下游的膽管，而PTC只能顯示阻塞部位上游的膽管，特別是二級肝管分支不顯示易被忽視而造成漏診，需聯(lián)合PTC和ERCP或作多點選擇性PTC方可獲得完整的膽管樹圖像。這些膽道直接造影方法均屬侵入性診斷方法，有誘發(fā)急性膽管炎等并發(fā)癥的可能性，因此應(yīng)安排在臨近手術(shù)之前或術(shù)中進行，而對于近期有膽管炎發(fā)作的病例，術(shù)前應(yīng)避免作此類造影檢查。 在當(dāng)前B超、CT、MRCP等非侵入性診斷技術(shù)日臻完善的條件下，肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以聯(lián)合應(yīng)用B超、CT和/或MRI為主；ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道顯像檢查已非必須。 4.2 肝功能的評估 除常規(guī)肝功能和凝血功能檢查外，要注意黃疸程度、出血傾向、腹水、雙下肢浮腫、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)，必要時行胃鏡檢查以明確有無食管胃底靜脈曲張，據(jù)以判斷肝功能代償狀態(tài)以及是否合并肝硬化和門靜脈高壓癥。 4.3 全身狀況的評估 包括重要器官功能以及營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)檢查和評估。 5 肝膽管結(jié)石病的分型 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結(jié)石的情況分為2個主要類型和1個附加型： I型：區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型。 II型：彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實質(zhì)病變情況，又分為3種亞型： IIa型：彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮。 IIb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄。 IIc型：彌漫型伴有肝實質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。 E型： E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為3個亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 6 肝膽管結(jié)石病的治療 6.1 肝膽管結(jié)石病的治療原則 有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進和病變發(fā)展，多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，對于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治療或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療。 肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)，原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。針對肝膽管結(jié)石病復(fù)雜的肝內(nèi)外膽道及肝臟病變有多種手術(shù)和非手術(shù)治療方法，應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況，制定針對具體病例的個體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法。 6.2 肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法 手術(shù)方法主要有4種：(1)膽管切開取石術(shù)；(2)肝部分切除術(shù)；(3)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)；(4)肝移植術(shù)。 6.2.1 膽管切開取石術(shù)：膽管切開取石是治療肝膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或為二期確定性手術(shù)做準備。只有對少數(shù)結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式，但術(shù)后需要采取積極措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。 通過聯(lián)合切開肝門部膽管和肝膽管以及經(jīng)肝實質(zhì)切開肝內(nèi)膽管，直視下探查結(jié)合術(shù)中膽道造影、術(shù)中B超、術(shù)中膽道鏡檢查可全面了解膽道結(jié)石的部位、數(shù)量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況。 經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝膽管結(jié)石手術(shù)后高殘留結(jié)石率的重要原因。充分切開肝門部膽管狹窄，必要時切開二級肝管可在直視下去除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率。 6.2.2 肝部分切除術(shù)：切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段。 手術(shù)適應(yīng)證包括Ⅰ型及IIb型肝膽管結(jié)石。對于區(qū)域型結(jié)石，切除含結(jié)石的肝段或肝葉；對于彌漫型結(jié)石，切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌。 肝膽管結(jié)石的肝切除范圍主要取決于結(jié)石分布及毀損性病變范圍。肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵。無論是針對區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石時病變肝段或彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時毀損性病灶，肝臟切除范圍不夠，遺留病變，常是術(shù)后并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的根源。 對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。如果只施行肝左外葉切除，必然遺留了左內(nèi)葉肝管結(jié)石、病變肝組織和左肝管狹窄，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉第二和三級肝管內(nèi)的結(jié)石，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)則難以避免。對于局限于左外葉且合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石，在切除病變肝段、取除其下游肝管內(nèi)結(jié)石后即可達到有效治療目的，勿需作左半肝切除。 針對右肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則性右肝切除常有較大的技術(shù)困難。肝右葉結(jié)石時，右肝萎縮，而左肝代償增大，使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉(zhuǎn)移位；肝右葉與膈肌、腹后壁、鄰近組織及肝后下腔靜脈之間常形成緊密粘連，給游離肝右葉特別是分離右后葉與下腔靜脈之間的粘連、顯露肝門區(qū)以及正確判斷肝段切除平面造成困難。手術(shù)時需借助影像學(xué)診斷方法準確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍，且需對肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄所致膽系及肝臟的復(fù)雜病變有深入的認識及較豐富的肝膽道外科手術(shù)經(jīng)驗。 對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除。 6.2.3 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)：處理肝門部膽管狹窄的手術(shù)方法主要有以下3類。由于肝門部膽管狹窄病變類型比較復(fù)雜，常需結(jié)合多種手術(shù)方法進行治療。 (1)膽管狹窄成形、空腸RouxenY吻合術(shù)：適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。在充分切開肝門部狹窄膽管并進行原位整形的基礎(chǔ)上，以RouxenY空腸襻與膽管切口側(cè)側(cè)吻合修復(fù)膽管缺損。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路。但膽腸吻合術(shù)廢除了Oddi括約肌對膽系的控制功能，在上游肝管狹窄未糾正和肝內(nèi)結(jié)石未取凈的情況下行不恰當(dāng)?shù)哪懩c內(nèi)引流可引發(fā)或加重膽道感染等嚴重并發(fā)癥。目前尚無確實的證據(jù)表明各種在膽管空腸吻合口或空腸襻上附加抗返流措施能有效防止腸液向膽管的返流，因此不建議做此類附加手術(shù)。 (2)膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù)：適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形，截取長度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段，用其輸出端與膽管切口進行端側(cè)吻合，修復(fù)膽管壁的缺損，將其輸入端關(guān)閉并順位埋置于皮下，作為日后用膽道鏡清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路。尚可用膽囊代替空腸段來完成本手術(shù)。 (3)膽管狹窄成形、組織補片修復(fù)術(shù)：適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其他自體組織補片修復(fù)。 6.2.4 肝移植術(shù)：適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的IIc型肝膽管結(jié)石。 6.3 合并肝外病變的處理 (1)肝外膽管結(jié)石：術(shù)中同時去除結(jié)石，應(yīng)注意清除容易殘留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石；對于肝膽管結(jié)石及狹窄，Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應(yīng)視為禁忌。 (2)Oddi括約肌松弛：合并肝外膽管結(jié)石和擴張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌重度松弛、曾做Oddi括約肌成形術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術(shù)，由此可減少經(jīng)膽管下端途徑的返流性膽管炎。 (3)Oddi括約肌狹窄：此種情況少見，應(yīng)采用膽道鏡檢查排除膽管下端結(jié)石梗阻。確認為膽管下端狹窄者可行膽管空腸RouxenY吻合術(shù)。 6.4 術(shù)中輔助措施的應(yīng)用價值 術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡和各種物理碎石術(shù)的應(yīng)用，對提高肝膽管結(jié)石的手術(shù)效果有重要作用。 (1)術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，從而引導(dǎo)肝切除。 (2)術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。 (3)術(shù)中膽道鏡：是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一，能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導(dǎo)管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率。 (4)物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出。 6.5 術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治 對于術(shù)中結(jié)石殘留的病例，可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法。術(shù)后定期復(fù)查、服用利膽藥物，早期發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)發(fā)結(jié)石能明顯改善遠期療效。 術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的全身狀況等，均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此,再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機和適應(yīng)證，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥。 6.6 選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的原則 (1)肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標。 (2)對于Ⅰ型肝膽管結(jié)石，應(yīng)首選病變肝段規(guī)則性切除以達到治愈的目的。對于肝臟和膽道病變廣泛的IIa和IIb型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進行治療，對于其中IIb型結(jié)石充分切除區(qū)段性病灶是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提條件。對于合并膽汁性肝硬化但肝功能仍處于代償狀態(tài)的IIc型結(jié)石應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴重程度等選擇同期或分期膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù)來處理合并存在的膽道、肝臟和門靜脈系統(tǒng)病變。對于肝功能陷于失代償?shù)腎Ic型結(jié)石，肝移植術(shù)是惟一有效的治療方法。 (3)主要肝膽管的狹窄必須修復(fù)矯正，但膽管空腸RouxenY吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴格掌握。對于肝內(nèi)病變已經(jīng)去除，其下游膽管內(nèi)結(jié)石已清除，肝門部肝管無狹窄，結(jié)石無復(fù)發(fā)危險的病例，應(yīng)避免采用此類術(shù)式。 (4)對于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例，可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術(shù)后膽道鏡取石的通路。 肝膽管結(jié)石病診斷治療流程圖 7 肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療 7.1 重癥急性膽管炎 即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認肝膽管結(jié)石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥表現(xiàn)。初期治療應(yīng)予禁食、補液、抗生素等非手術(shù)治療措施。經(jīng)過短期的非手術(shù)治療，若癥狀和體征未能緩解，呈持續(xù)膿毒癥狀態(tài)，原則上宜早期手術(shù)。急癥手術(shù)的主要目的是膽管引流和減壓，待病情穩(wěn)定后再二次手術(shù)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。 7.2 膽源性肝膿腫 是肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)。膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內(nèi)。根據(jù)病史、急性膽管炎、膿毒癥癥候群及上腹部疼痛等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超和CT檢查不難做出正確診斷。必要時還可作B超或CT引導(dǎo)下診斷性肝膿腫穿刺以獲確診。治療措施包括全身支持治療，選擇針對多種腸源菌感染的抗生素，超聲或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流或手術(shù)切開引流。對于局限于肝葉或肝段的多發(fā)性小膿腫，宜盡早手術(shù)切除肝內(nèi)病灶。 7.3 膽道出血 由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導(dǎo)致膽道大出血；膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內(nèi)血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5～14 d。其診斷依靠病史、典型臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查。B超和CT有助于出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷；經(jīng)皮肝動脈選擇性造影是膽道出血最有價值的診斷和定位方法。首選的治療措施是經(jīng)皮選擇性肝動脈栓塞術(shù)，一般可達到止血的效果。手術(shù)治療是針對非手術(shù)治療未能有效控制膽道出血或原發(fā)病灶及合并的急性膽道感染需要急癥手術(shù)處理的病例。 7.4 肝膽管癌 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎(chǔ)上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變。患者常有長期反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石病史及多次膽道手術(shù)史，近期內(nèi)肝膽管梗阻迅速加重，可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象、升高的CEA或CA199以及病理學(xué)檢查。治療應(yīng)早期手術(shù)，切除含病變肝膽管的肝葉。不能切除時，可采用間質(zhì)消融和選擇性動脈栓塞化療等姑息性療法。 7.5 膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥 由于膽管結(jié)石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實質(zhì)彌漫性損害和纖維化，導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。 典型的臨床表現(xiàn)：(1)較長時間的膽道病史,表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎。(2)肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張。(3)肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。 外科治療方案的選擇：(1)如果膽管狹窄及肝內(nèi)病變比較簡單、門靜脈高壓明顯而肝臟代償功能尚好者,可在一期手術(shù)同時處理膽道及門靜脈高壓的問題。(2)如果膽道及肝臟的病變復(fù)雜、門靜脈高壓癥明顯、肝功能損害嚴重，則以分期手術(shù)為宜。膽管梗阻嚴重及肝功能損害者,特別是合并感染時,應(yīng)先行膽管引流,待肝功能改善后擇期進行確定性膽道手術(shù)。若門靜脈高壓顯著，肝十二指腸韌帶曲張血管阻礙膽道手術(shù)，則先作門腔靜脈分流術(shù)，待門靜脈高壓緩解后擇期進行確定性膽道手術(shù)。(3)肝內(nèi)廣泛性結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時,可行原位肝移植手術(shù)。2021年09月15日882
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽總管結(jié)石常常伴有黃疸和發(fā)燒癥狀，有時候還伴有兇險胰腺炎，這與其解剖位置有關(guān)，膽總管上承肝臟，下接胰腺，如果膽總管內(nèi)有結(jié)石，隨時都會發(fā)生梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸，化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎，而這些都將危及患者的生命！ 一、膽總管結(jié)石會誘發(fā)急性胰腺炎： 1.結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 2.膽總管結(jié)石引起梗阻以后，傷及的是整個肝臟，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，感染等，如不及時治療，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭；而常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時急診手術(shù)死亡率更高！ 那么，患有膽總管結(jié)石應(yīng)該怎么辦呢？一定要開刀手術(shù)治療嗎？ 不開刀也可以取出結(jié)石嗎？ 答案是可以不開刀可以取出結(jié)石！ 十二指腸鏡技術(shù)（ERCP ），經(jīng)口取出膽總管結(jié)石，類似于胃鏡檢查，病人不需要全身麻醉，術(shù)后病人即可下地，因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)。 同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心團隊，在這方面有豐富的經(jīng)驗，使廣大膽石病患者免于開刀手術(shù)的痛苦，深受認可和歡迎！2021年08月13日1239
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院普外科主任、同濟醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。膽結(jié)石是一種比較常見的疾病，其發(fā)生大多與不健康的飲食習(xí)慣有關(guān)。有些膽結(jié)石由于癥狀并不明顯，有人就不把它當(dāng)回事?？墒悄绬?？長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石會增加膽管癌發(fā)生的危險！聽聽專家怎么說。上海市同濟醫(yī)院肝膽外科施寶民何謂肝內(nèi)膽管結(jié)石？膽結(jié)石按照其發(fā)生的部位可以分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石以及肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽汁由肝臟產(chǎn)生后，經(jīng)過肝臟內(nèi)部的密密麻麻的管道運輸?shù)侥懩覂Υ嫫饋恚@些管道合稱為肝內(nèi)膽管。而肝內(nèi)膽管結(jié)石就指的是發(fā)生在肝內(nèi)膽管內(nèi)的結(jié)石。與膽囊結(jié)石大部分是膽固醇過多沉積形成不同，肝內(nèi)膽管的主要成分是膽紅素。肝內(nèi)膽管都有哪些危害？由于結(jié)石處于肝內(nèi)膽管，往往會造成肝臟、膽道兩大系統(tǒng)的損害：一方面容易引發(fā)膽管炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸的表現(xiàn)；另一方面，如果膽管炎沒有及時治療，很可能影響肝臟功能，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化、或者是肝萎縮等一系列病變，到時患者可能會出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、消化道出血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)；充滿型的膽囊結(jié)石多次手術(shù)取出的肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道鏡下的膽管結(jié)石最嚴重的情況是，如果肝內(nèi)膽管結(jié)石體積較大，就會長時間刺激膽管的上皮細胞，并發(fā)細菌感染、產(chǎn)生炎癥，長此以往肝內(nèi)膽管的細胞就容易癌變，引發(fā)肝內(nèi)膽管細胞癌。事實上，長期肝內(nèi)膽管結(jié)石伴慢性膽管炎甚至肝萎縮是和乙肝、丙肝感染相當(dāng)?shù)母蝺?nèi)膽管細胞癌高危因素。肝內(nèi)膽管結(jié)石有哪些癥狀？既然肝內(nèi)膽管結(jié)石有著引發(fā)膽管癌的嚴重后果，那當(dāng)身體出現(xiàn)哪些癥狀時需要我們警惕呢？大多數(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石沒有明顯的癥狀，患者僅僅會有上腹部隱痛、悶脹及消化不良的癥狀。但當(dāng)患者抵抗力低下時，容易并發(fā)膽道急性感染，此時，腹痛、黃疸、發(fā)熱是主要癥狀，嚴重者可發(fā)生急性重癥膽管炎；反復(fù)發(fā)作，可合并肝功能損害、肝葉分段發(fā)生萎縮和肝纖維化。哪些檢查可以查出肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管癌？影像學(xué)檢查方面，推薦腹部（肝膽）B超，腹部增強CT，增強磁共振胰膽管成像（MRCP），必要時行內(nèi)窺鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）檢查；實驗室檢查應(yīng)查血尿常規(guī)、生化全項（特別是肝功、膽紅素水平），當(dāng)懷疑有腫瘤時，還要查腫瘤標記物。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生與不健康的飲食、生活習(xí)慣有關(guān)。預(yù)防膽結(jié)石，可以從少吃高膽固醇食物，戒掉不吃早餐的壞習(xí)慣這些事情入手，同時保持良好的心情，按時進行體檢，查出毛病積極配合治療。最后祝愿大家永遠健康！2021年07月05日1024
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 原創(chuàng)膽病博士徐安安2021-04-16 20:15:01門診和平時網(wǎng)絡(luò)咨詢中，經(jīng)常會遇到患者拿著超聲或者CT報告來咨詢：醫(yī)生，我到底得的是肝內(nèi)膽管結(jié)石還是肝內(nèi)鈣化灶？困擾確實，對患者來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)鈣化灶是兩個嚴重性完全不一樣的疾病，因此搞清楚到底得的是哪個病對患者來說顯得十分重要。但由于有些時候（特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石早期階段）肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)鈣化灶在超聲或CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)基本一致，難以鑒別，導(dǎo)致無論是影像醫(yī)生還是臨床醫(yī)生都難以給出明確判斷。那究竟該如何判斷得的是肝內(nèi)膽管結(jié)石還是肝內(nèi)鈣化灶呢？今天，我將從以下幾個方面來進行科普：一、兩個疾病的發(fā)生特點不一樣肝內(nèi)鈣化灶指發(fā)生在肝臟實質(zhì)中類似結(jié)石一樣的高密度組織、物質(zhì)。在20～50歲的人群多見，男女出現(xiàn)率差異不大，一般為單個鈣化灶，右肝多于左肝，很少同時出現(xiàn)左右肝鈣化灶。肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，通俗講就是長在肝臟里面管道（肝內(nèi)膽管）的石頭。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石同時存在，多見于肝臟左葉。發(fā)病人群以30-50歲為多，男女比例近似，沿海地區(qū)和長江流域高發(fā)。目前城市人群中并不多見，農(nóng)村高于城市。肝臟二、兩個疾病發(fā)生原因不一樣。肝內(nèi)鈣化灶的主要原因為肝臟的慢性炎癥或創(chuàng)傷，少見的包括寄生蟲感染、肝臟良惡性腫瘤和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鈣化，極少數(shù)為先天畸形所致。肝內(nèi)膽管結(jié)石形成原因主要有兩種：第一，由于肝內(nèi)膽管彎曲度增大, 肝細胞所生成的膽汁在肝內(nèi)膽管中流動速度緩慢，容易造成肝內(nèi)膽管膽汁排泄不暢、淤積而形成結(jié)石；第二：各種原因?qū)е赂蝺?nèi)膽管炎癥，造成病變部位膽管狹窄，從而繼發(fā)膽汁淤積而形成結(jié)石。為什么？三、兩個疾病生長位置不一樣。從生長位置來說，結(jié)石長在肝內(nèi)膽管，而肝內(nèi)鈣化灶位于肝實質(zhì)而非肝內(nèi)膽管。所以，從形態(tài)特點來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石容易長成串珠樣或線狀，而肝內(nèi)鈣化灶容易表現(xiàn)為“品字”或“等號”狀。肝臟解剖四、兩個疾病癥狀不一樣。除了極少數(shù)寄生蟲或腫瘤引起的肝內(nèi)鈣化灶，一般肝內(nèi)鈣化灶都不會有臨床癥狀。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石或者小范圍的肝內(nèi)膽管結(jié)石，患者基本上不會有明顯特殊癥狀。典型或者多發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石常見癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)輕微疼痛；嚴重者，當(dāng)肝內(nèi)膽管結(jié)石引起膽道不通暢，甚至梗阻，可表現(xiàn)為腹痛、高熱、黃疸等。五、兩個疾病典型影像學(xué)表現(xiàn)不一樣肝內(nèi)鈣化灶:(1)強回聲病變可出現(xiàn)肝實質(zhì)任何部位,孤立的,可伴有聲影;(2)與肝內(nèi)膽管走行不一致,無肝內(nèi)膽管擴張;(3)其周邊的肝組織正常(肝實質(zhì)無其它病變);(4)多發(fā)生于肝右葉,定期復(fù)查及隨訪無明顯變化。肝內(nèi)膽管結(jié)石:(1)肝內(nèi)出現(xiàn)細點狀、斑點狀、條索狀、念珠狀、類圓形或團塊狀的強回聲(或中等偏高回聲),邊界不規(guī)則,在肝內(nèi)常表現(xiàn)為孤立性、散在性或融合性,后方常伴聲影;(2)以上形態(tài)的強回聲沿肝內(nèi)膽管走行分布,常伴肝內(nèi)膽管呈樹枝狀、囊狀擴張,結(jié)石位于擴張的膽管之中,為可靠的診斷依據(jù);(3)由于結(jié)石梗阻所在肝段、葉的膽汁淤積,以致肝內(nèi)某一段或某一葉多處損害;(4)肝左葉受累較多見。聯(lián)合CT和膽道磁共振檢查（MRCP）可更好的鑒別肝內(nèi)鈣化灶和肝內(nèi)膽管結(jié)石。超聲檢查最常用六、兩個疾病危害和治療方法不一樣肝內(nèi)鈣化灶是肝臟某些病變穩(wěn)定或愈合后的一種病理改變,形成后即長期穩(wěn)定存在。根據(jù)臨床觀察結(jié)果,病灶不會自行消退,也不會繼續(xù)發(fā)展。因病灶多較小,一般不會對身體造成明顯的不利影響。明確診斷后一般不需要治療,定期行B型超聲檢查,隨訪觀察即可。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石或者小范圍的肝內(nèi)膽管結(jié)石一般無明顯危害，建議半年左右定期隨訪即可，如有繼續(xù)增大、增多需要咨詢?？漆t(yī)生建議。嚴重的肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽汁淤積或炎癥感染，導(dǎo)致結(jié)石所在肝葉、段肝膽管以上的肝實質(zhì)萎縮及肝門移位、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化，長期反復(fù)膽管炎癥刺激可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管癌。因此，對于明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石且發(fā)生膽汁淤積、化膿性膽管炎、合并肝萎縮等的患者時需要及時治療。嚴重程度不同的肝內(nèi)膽管結(jié)石需采取的處理和手術(shù)方法不一樣，需要根據(jù)患者綜合情況決定最佳治療方案。治療方法不一樣總結(jié)：早期肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)鈣化灶確實難以鑒別，但由于都不需要處理，因此可采用定期隨訪復(fù)查超聲的方法處理即可。一般肝內(nèi)鈣化灶在隨訪過程中不會有大變化，但肝內(nèi)膽管結(jié)石會出現(xiàn)逐漸增大、增多的情況，因此會逐漸容易鑒別。一旦超聲或CT檢查提示肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝內(nèi)鈣化灶，不必驚慌，更不建議亂用溶石及排石藥,甚至采用碎石療法，建議咨詢專業(yè)醫(yī)生后再決定進一步診治方案，以免不必要的經(jīng)濟和心理負擔(dān)！2021年04月16日5537
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 肝膽外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于肝管分叉以上的結(jié)石，也稱肝膽管結(jié)石病或原發(fā)性肝膽管結(jié)石。一般特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，一般不包括膽囊排出并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫等膽道疾病所致的肝膽管結(jié)石。提及肝內(nèi)膽管結(jié)石，就不得不提到被稱為“膽道之父”的黃志強院士。其實在我國早期對肝內(nèi)膽管結(jié)石并沒有很深的了解，據(jù)黃志強院士回憶，那時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，但是書上從來不提，因為中國的書都是外國的，外國人根本不提肝內(nèi)膽管結(jié)石。但是在我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率卻較高，也是從那時開始黃志強院士開始研究肝內(nèi)膽管結(jié)石。在國際上首先系統(tǒng)論述了“肝膽管結(jié)石病”，拓展了肝膽科學(xué)領(lǐng)域；黃志強院士在20世紀五十年代便首先在國際上做了肝葉切除，左肝切除、右肝切除，來治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。2021年03月11日1154
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