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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 膽總管結(jié)石是臨床上很常見的一種疾病，病情嚴(yán)重程度根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目和部位，以及有無膽道梗阻等會(huì)有所不同，有些患者沒有癥狀，有些會(huì)出現(xiàn)上腹部不適、上腹痛、背痛等癥狀，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)高熱、腹痛、黃疸等表現(xiàn)。 不論患者有無臨床癥狀，膽總管結(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)均需要處理，否則有引起急性膽管炎和急性胰腺炎等疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。目前膽總管結(jié)石的治療首選內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)取石，也就是常說的內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（ERCP）取石治療。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療膽胰疾病等。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約。2021年12月28日
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游科主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 疾病定義 肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）即肝膽管結(jié)石，是位于左、右肝管Y型分叉以上的結(jié)石（即左右肝管匯合部以上各膽管中的結(jié)石），結(jié)石多呈棕黃色或黑色，易碎，細(xì)菌含量較高。該病多見于亞洲東部、南部國(guó)家，在我國(guó)局部地區(qū)屬常見疾病。 流行病學(xué) 肝內(nèi)膽管結(jié)石在不同地區(qū)發(fā)病率各不相同，但在亞洲發(fā)病率最高如中國(guó)、東南亞、韓國(guó)等。在西方國(guó)家，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對(duì)少見。 疾病類型 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布范圍、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度，以及是否合并肝外膽管結(jié)石，可分為2個(gè)主要類型和1個(gè)附加型。 Ⅰ型 區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)。 Ⅱ型 彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況可分3種亞型： Ⅱa型：彌漫型不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。 Ⅱb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常伴有萎縮肝臟區(qū)段主肝管狹窄。 Ⅱc型：彌漫型伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。 E型 即附加型，指合并肝外膽管結(jié)石，根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，可分3個(gè)亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 肝內(nèi)膽管結(jié)石主要成分為膽紅素鈣結(jié)石，其形成與膽道感染密切相關(guān)。此外，飲食、環(huán)境因素、遺傳等因素都可通過影響膽紅素鈣的代謝，誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。 基本病因 目前肝內(nèi)膽管結(jié)石病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為主要與膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲（如蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽道結(jié)構(gòu)異常等有關(guān)。如膽道發(fā)生感染時(shí)，細(xì)菌會(huì)分泌各種酶促使膽紅素鈣過飽和，與膽汁中其它物質(zhì)結(jié)合形成結(jié)石。結(jié)石和淤積的膽汁刺激膽管壁發(fā)生慢性增生性膽管炎，慢性增生性膽管炎是促使結(jié)石形成和術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。 誘發(fā)因素 膽道感染； 膽道蛔蟲； 低脂肪、低蛋白飲食可增加膽汁淤滯和細(xì)菌感染； 膽道畸形或病變。 患者一般表現(xiàn)為上腹痛、上腹隱痛不適、寒戰(zhàn)、高燒等膽道感染癥狀，感染嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)全身膿毒血癥甚至感染性休克。 典型癥狀 根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度可分為4類。 靜止型 患者癥狀不明顯或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢或因?yàn)槠渌膊∽龀暤扔跋駥W(xué)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 梗阻型 表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)（右上腹）和胸腹部疼痛不適、食欲減低、發(fā)熱等膽道梗阻癥狀。 膽管炎型 表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身感染如膿毒癥、感染性休克。結(jié)石刺激和膽管炎癥較重波及到血管時(shí)可造成膽道出血，表現(xiàn)為腹痛、便血或嘔血。 硬化型 疾病晚期會(huì)出現(xiàn)膽汁性肝硬化或門靜脈高壓癥狀，如肝脾腫大、黃疸持續(xù)且程度加重、腹水、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、消化道出血等。 伴隨癥狀 由于結(jié)石反復(fù)刺激膽管，部分患者可伴有惡心、嘔吐癥狀。 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或嘔血。 當(dāng)患者合并膽管炎或肝膿腫時(shí)，可伴有反復(fù)發(fā)熱、食欲減退、體重減輕等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀。當(dāng)有上腹或胸背部脹痛不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)明確病因；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝區(qū)（右上腹部）明顯疼痛，應(yīng)立即就診。 就診科室 肝膽外科或膽道外科、消化內(nèi)科。 相關(guān)檢查 查體 肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，少數(shù)患者可觸及腫大的膽囊或肝臟。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 合并感染時(shí)可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高，提示膽道系統(tǒng)可能出現(xiàn)感染； 存在黃疸時(shí)，其血中膽紅素水平往往升高，其數(shù)值越大代表膽道梗阻及黃疸的程度越重。 生化常規(guī) 可顯示血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，提示肝功能受損。 腫瘤標(biāo)志物檢查 若糖鏈抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）明顯升高，需進(jìn)一步檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管細(xì)胞性肝癌、膽管癌的可能。 影像學(xué)檢查 B超 首選檢查，根據(jù)肝內(nèi)膽管內(nèi)的強(qiáng)回聲及其后方的聲影可診斷，如能觀察到結(jié)石和堵塞近端的膽管擴(kuò)張，更能確診。 CT 較為全面展示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)是否發(fā)生擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變程度，對(duì)肝膽管結(jié)石、肝硬化或癌變患者的診斷作用大。 磁共振胰膽管造影 可多角度顯示肝內(nèi)膽管樹，準(zhǔn)確評(píng)估肝內(nèi)結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)發(fā)生狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍，以及肝實(shí)質(zhì)病變程度。 根據(jù)病變程度選擇合適的治療方式，但一般主要依靠外科手術(shù)，肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療原則：去除病灶，取盡結(jié)石，矯正膽管狹窄，通暢膽道引流。 急性期治療 膽管炎急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)控制膽道感染、預(yù)防膽道感染發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。 一般治療 通過經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS）或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）途徑取出部分患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石，取出結(jié)石。對(duì)不伴發(fā)膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、反復(fù)發(fā)作的患者或無法耐受手術(shù)治療的患者較為適合。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 對(duì)于位于左、右肝管內(nèi)位置不深，無膽管狹窄的部分肝內(nèi)膽管結(jié)石可通過ERCP取出。 經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS） 在影像學(xué)或超聲幫助下，使用細(xì)針經(jīng)皮膚穿刺結(jié)石所在的目標(biāo)膽管，再擴(kuò)張出一條可容納膽管鏡取石通路。應(yīng)用于無狹窄的雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、并發(fā)膽汁性肝硬化或多次手術(shù)后復(fù)發(fā)等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。 藥物治療 藥物治療主要包括退熱、止疼、排石、利膽等對(duì)癥治療的藥物。目前尚無能消除肝內(nèi)膽管結(jié)石的藥物，其治療方法主要還是依靠手術(shù)。 手術(shù)治療 肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)外科治療的手術(shù)方式包括：肝切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)。以上手術(shù)可在傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成，原則上選擇以病變肝切除和（或）膽道切開取石為主導(dǎo)的手術(shù)方式。 肝切除術(shù) 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑將病變的肝段、膽管和結(jié)石一起切除，是目前療效相對(duì)較好的治療方法。 適應(yīng)癥：病變肝葉或膽管內(nèi)結(jié)石難以取盡的結(jié)石，難以糾正的膽管狹窄或囊狀擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化、合并肝膿腫或肝內(nèi)膽管癌的患者。 膽管切開取石術(shù) 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑切開膽管直接取出石頭或借助膽道鏡將結(jié)石取出。 適應(yīng)證：病變的肝段無明顯萎縮、膽管無嚴(yán)重狹窄、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。膽管切開取石術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，部分患者可能因結(jié)石復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)。 膽管整形膽腸吻合術(shù) 全麻下將通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑將膽管直接與腸道吻合、連接在一起，通暢膽汁引流。 適應(yīng)證：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄，同時(shí)肝內(nèi)病灶或膽管狹窄病灶可去除的患者，此外，對(duì)Oddi括約肌功能喪失、膽總管囊狀擴(kuò)張、肝門及肝外膽管癌變可考慮應(yīng)用膽腸吻合術(shù)。 膽腸吻合術(shù)喪失了膽管下端Oddi括約肌的抗腸液反流功能，術(shù)后有反流性膽管炎、膽管再狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，因而其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。 肝移植術(shù) 需尋找配型合適的肝臟，然后將患者病變肝臟切除后換成捐獻(xiàn)者的肝。 適應(yīng)證：全肝膽管內(nèi)充滿結(jié)石且無法取凈、病變肝段或狹窄膽管范圍廣無法常規(guī)手術(shù)解決、伴有門靜脈高壓、膽汁性肝硬化嚴(yán)重的終末期肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。 其他治療 治療措施包括術(shù)后經(jīng)引流管竇道膽道鏡的取石、碎石等治療，主要是針對(duì)術(shù)后殘留結(jié)石的治療，目的是取盡結(jié)石、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 前沿治療 近年來、腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用具有微創(chuàng)化、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，但并非每個(gè)患者都適合微創(chuàng)手術(shù)，保證手術(shù)療效是根本原則，需根據(jù)不同患者的病情特點(diǎn)選擇開腹手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。 此外，隨著肝臟、膽道三維可視化和3D打印技術(shù)為代表的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)近年來飛速進(jìn)展，可更精確的進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，準(zhǔn)確模擬及預(yù)估實(shí)際手術(shù)中可能出現(xiàn)各種情況，在一定程度上降低了肝膽管結(jié)石病的術(shù)后結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。 肝內(nèi)膽管結(jié)石本質(zhì)上是良性的，但目前被認(rèn)為是一種難以治愈性疾病, 早期發(fā)現(xiàn)就醫(yī)及治療的遠(yuǎn)期療效相對(duì)較好，但大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)已有嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)較差。肝內(nèi)膽管結(jié)石已明確為膽管癌的高危因素，當(dāng)發(fā)展至膽管癌時(shí)，預(yù)后更差，平均5年生存率僅為5％~10％。 并發(fā)癥 急性化膿性梗阻性膽管炎 最常見并發(fā)癥，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，患者還可出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克。 膽源性肝膿腫 當(dāng)膽管內(nèi)存在感染時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，在肝臟內(nèi)形成單發(fā)的或多發(fā)的膿腫，會(huì)出現(xiàn)全身感染癥狀、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 膽管支氣管瘺 一些肝膿腫還可能穿破膈肌至肺，表現(xiàn)為咳出的痰含有膽汁或結(jié)石。 膽道出血 當(dāng)膽管內(nèi)的炎癥嚴(yán)重并波及到血管時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)膽絞痛、嘔血或便血。 肝硬化 疾病發(fā)展到晚期， 由于長(zhǎng)期膽管梗阻、膽汁淤積導(dǎo)致膽汁性肝硬化，出現(xiàn)黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝內(nèi)膽管癌 是肝內(nèi)膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹痛持續(xù)、消瘦，反復(fù)膽道感染等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石日常管理的重點(diǎn)在于改善飲食習(xí)慣，避免食用可能含有蛔蟲卵的食物；其次，控制體重，養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)該病的預(yù)防也非常重要；最后，養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，肝內(nèi)膽管結(jié)石拖延到黃疸或膽汁性肝硬化甚至癌變時(shí)就醫(yī)，治療會(huì)十分棘手。 家庭護(hù)理 家屬應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。其次，定期復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療和預(yù)防。 日常生活管理 注意飲食衛(wèi)生、避免食用可能含有蛔蟲卵的食物； 注意飲食均衡，避免營(yíng)養(yǎng)不良； 少食多餐，不可暴飲暴食，確保體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入量均衡。 日常病情監(jiān)測(cè) 建議普通群眾每年進(jìn)行常規(guī)體檢，有結(jié)石家族史的患者可以增加體檢的頻率，每年1~2次；肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，注意關(guān)注自身癥狀的變化，定期復(fù)查超聲，關(guān)注肝內(nèi)膽管結(jié)石的情況。 特別注意事項(xiàng) 術(shù)后6周~8周進(jìn)行門診初始隨訪，評(píng)估有無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，如存在可及時(shí)處理。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及肝膽B(tài)超，必要時(shí)復(fù)查肝臟CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）。 預(yù)防 注意飲食衛(wèi)生，不食用可能含有蛔蟲卵的食物；少食用動(dòng)物內(nèi)臟等油膩食物。飲食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物，以及含有豐富維生素的蔬菜水果為主。 加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重，注意營(yíng)養(yǎng)均衡、避免營(yíng)養(yǎng)不良。 定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天存在的膽道發(fā)育異常，并及時(shí)治療，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石。2020年11月07日2910
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王曉亮主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 普外科 肝膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管Y型匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。結(jié)石多呈棕黃色或黑色，易碎，細(xì)菌含量較高。肝膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，常并發(fā)膽管梗阻，還可誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，結(jié)石難以自行排出，導(dǎo)致病情遷延不愈，是我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結(jié)石主要由膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲感染、膽汁淤積和膽道結(jié)構(gòu)異常引起。膽汁中的黏蛋白等大分子物質(zhì)、炎性滲出物、脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與了結(jié)石的形成。 患者一般表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，急性期可有急性化膿性膽管炎的癥狀，長(zhǎng)期可有反復(fù)感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥。根據(jù)其癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化常規(guī)等）、影像學(xué)檢查（B超、CT、逆行胰膽管造影等）等診斷。 接下來為大家介紹的是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科王曉亮主任的一例患者。 患者為男性，42歲，曾在13個(gè)月前因膽道梗阻行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀，經(jīng)檢查診斷為①左右肝管及肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，②急性肝功能損害?；颊咭欢炔∏槲Ｖ?。 那么，該如何治療？ 首先可以進(jìn)行藥物治療，也即保守治療，主要是進(jìn)行對(duì)癥治療，例如止痛、退熱、利膽藥物等，但藥物治療并不能消除結(jié)石，故只是“治標(biāo)不治本”，對(duì)該患者沒有什么意義。 其次，有手術(shù)治療，包括肝切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝移植術(shù)等。肝切除術(shù)是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石最有效的方法，也即通過傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下將病變肝段、膽管、結(jié)石一起切除，療效相對(duì)較好，但對(duì)于該患者，由于結(jié)石累及全肝、病變廣泛、肝臟儲(chǔ)備功能的限制等因素，術(shù)后仍可能面臨殘留病變、結(jié)石復(fù)發(fā)、繼發(fā)癌變及再次手術(shù)等諸多問題。而其他幾種手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)同樣極高，不僅不易將結(jié)石取凈，且可能出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄、腹腔粘連等并發(fā)癥。 經(jīng)過慎重考慮，王曉亮主任決定進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)（PTCS）。 首先在超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（PTCD），解除膽道梗阻、控制膽道感染、改善肝功能。 之后使用導(dǎo)絲進(jìn)行多次更換鞘管、竇道擴(kuò)張，直至膽道鏡可順利通過。 在膽道鏡顯示屏觀察監(jiān)視下，將較小的結(jié)石用取石設(shè)備直接取出，較大的結(jié)石利用液電碎石將其擊碎，碎石隨水流經(jīng)支撐鞘管排出，留置引流管備后需。 在王曉亮主任的親自手術(shù)下順利完成。該患者術(shù)后第一天即可下床活動(dòng)和進(jìn)食，恢復(fù)順利，第二天就出院回家修養(yǎng)了。 據(jù)了解，PTCS技術(shù)是在1981年由Nimura首次報(bào)告，歷經(jīng)多年發(fā)展，目前應(yīng)用于膽道結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、膽道腫瘤等的診治。 這項(xiàng)技術(shù)因具有簡(jiǎn)單、效果好、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，適用于①年老體弱、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴(yán)重肝功能損害，無法耐受手術(shù)或其他原因?qū)е率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不能耐受手術(shù)者；②有術(shù)后殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)、有多次手術(shù)史導(dǎo)致腹腔粘連者；③不愿接受手術(shù)者。 PTCS實(shí)現(xiàn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石的非手術(shù)微創(chuàng)治療，解決了膽腸吻合術(shù)后膽道結(jié)石處理困難這一難題，其治療效果已得到很多醫(yī)生的認(rèn)可。2020年07月03日5455
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陳東主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 大家好，我是中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院膽胰外科的陳冬醫(yī)生下面來談一下肝內(nèi)膽管。 小結(jié)石或肝內(nèi)鈣化灶的區(qū)別。 在門診經(jīng)?？梢钥吹讲∪藥д垠w檢超聲的報(bào)告。 呃來就診。 報(bào)告呢，一般描述為肝內(nèi)的鈣化灶或者肝內(nèi)的蛋花的小結(jié)石一般的小于一公分，膽管不擴(kuò)張。 有一些病人會(huì)因此出現(xiàn)焦慮的癥狀。 焦慮的表現(xiàn)。 那么肝內(nèi)的鈣化灶他是因?yàn)槿梭w的這個(gè)離子，尤其是鈣離子的沉積在肝內(nèi)形成的一個(gè)一個(gè)一個(gè)一個(gè)鈣化灶。 她不一定在膽管內(nèi)對(duì)人體不造成大的影響。 Er報(bào)告為肝內(nèi)膽管小結(jié)石的病人，多數(shù)也是其實(shí)是鈣化灶或者B超，有些時(shí)候報(bào)告為肝內(nèi)膽管。 結(jié)石與鈣化灶鑒別。 那么，臨床上肝內(nèi)膽管結(jié)石一般要需要處理的情況呢，是會(huì)病人會(huì)有腹痛反復(fù)發(fā)作的腹痛或者是有膽管炎，比如說發(fā)熱。 啊，這個(gè)黃疸的這個(gè)表現(xiàn)，而且通常結(jié)石是串飾串珠樣多發(fā)。 但只有這個(gè)遠(yuǎn)端的膽管的擴(kuò)張，像這樣的病人，我們才需要進(jìn)行手術(shù)的這個(gè)處理，而肝內(nèi)的膽管的小結(jié)石，單個(gè)的或者是這種鈣化灶一般是不需要處理的也不會(huì)引起癥狀。 如果有病人有這種腹痛，或者是什么樣的癥狀，多數(shù)是病人的這個(gè)主觀的這個(gè)這個(gè)這個(gè)。 感覺。2020年05月09日1816
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王波主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 無癥狀膽囊結(jié)石引發(fā)的慘痛教訓(xùn)！ —————————————————————— 50歲的錢先生，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石30年了，自感平常沒有任何癥狀，故從未進(jìn)行過相關(guān)治療。2013年4月因突發(fā)右上腹及背部疼痛急診就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善檢查后提示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸。原來是油膩飲食后造成膽囊結(jié)石掉入膽總管導(dǎo)致膽總管結(jié)石并膽道梗阻引起黃疸。于是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ERCP取石，結(jié)果石頭嵌頓無法取出，待調(diào)整后再次行ERCP，留置膽管支架解除膽道梗阻。隨后由于梗阻性黃疸明顯改善，加之自己的疏忽大意，以至于膽管支架一放就是七年。 七年后錢先生檢查B超時(shí)，B超醫(yī)生告知他“膽囊消失了”，這時(shí)錢先生驚慌失措了起來，自己從來沒做過任何手術(shù)，那膽囊去哪里了？這時(shí)錢先生經(jīng)多方打聽，帶著一肚子疑惑，慕名來到了東方醫(yī)院膽石中心胡海主任的門診，來尋膽囊去向？胡海主任仔細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查及查閱腹部CT、腹部MRCP影像，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)即考慮膽囊徹底萎縮，并且已生成了大量膽總管結(jié)石，及左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，歸根結(jié)底是膽管支架未及時(shí)取出惹的禍。 經(jīng)過周密的術(shù)前討論和總結(jié)，今天我們予錢先生實(shí)施腹腔鏡下膽總管切開取石、取支架+膽道鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石取石+T管引流。其實(shí)手術(shù)難度極大，膽囊徹底萎縮并被大網(wǎng)膜、胃和小腸包裹形成致密粘連，解剖結(jié)構(gòu)傻傻分不清，仔細(xì)分離后終于露出廬山真面目，酣暢淋漓地與“石頭”奮戰(zhàn)后，成功幫錢先生解除病患，陳舊的支架上附著的是堅(jiān)厚的膽泥，膽管結(jié)石更是又臭又硬。術(shù)后終于解答了錢先生心中的疑惑：原來膽囊萎縮并與周圍的組織融為一體了！此時(shí)此刻，錢先生后悔不已，但他也十分感恩，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)的成功為他避免了開腹造成的巨大痛苦。 對(duì)于該患者來說，他是幸運(yùn)的，7年時(shí)間的異物刺激沒有形成腫瘤；同時(shí)，他又是不幸的，因?yàn)樗麑?duì)自己的膽囊健康從未重視。所以，無癥狀膽囊結(jié)石真的無須處理嗎？難道非要等發(fā)生并發(fā)癥后，再后悔莫及？我們有更好的處理方式來干預(yù)它，關(guān)注膽囊健康，我們膽石中心一直在路上！2020年05月09日2015
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劉蕾副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院 普外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種臨床上常見的膽道結(jié)石類型，由于膽管走行原因，常見于左外葉及右后葉。 膽道結(jié)石發(fā)病初期如結(jié)石單純局限于肝段或肝葉時(shí)發(fā)病比較隱匿，由于沒有主膽管的累及，可能僅表現(xiàn)為局部的癥狀，如局部脹痛等，進(jìn)一步進(jìn)展可能伴發(fā)局部感染，肝膿腫等癥狀。隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，感染膽汁可能進(jìn)一步加劇膽管內(nèi)膽汁成分變化，引起其他部位的結(jié)石，如阻塞肝總管，嚴(yán)重時(shí)可引起梗阻化膿性膽管炎，甚至危及生命可能。 隨著肝內(nèi)膽管結(jié)石的反復(fù)發(fā)炎，進(jìn)一步可引起局部水腫，肝組織的纖維化、萎縮。肉眼上肝臟呈縮小的灰白色條索樣質(zhì)韌組織。由于反復(fù)的炎癥刺激，膽管內(nèi)皮容易發(fā)生管狀上皮的增生，進(jìn)而發(fā)展成為惡性腫瘤——肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。膽管細(xì)胞癌是一種高度惡性腫瘤，預(yù)后較肝癌更差，如不進(jìn)行手術(shù)切除，幾乎沒有五年生存的患者，即使能進(jìn)行完整的手術(shù)切除，五年生存率也僅僅在20%-40%，治療效果極差。 治療上講，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般建議外科標(biāo)準(zhǔn)治療。一般來講，由于膽管下端括約肌結(jié)構(gòu)的存在，各種各樣的排石、溶石的藥物作用都很有限，甚至藥物可能進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致結(jié)石嵌頓于膽管下端，引起膽道梗阻，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 目前最常用的方式就是外科手術(shù)治療，然而由于外科手術(shù)一般需要聯(lián)合肝葉切除，特別是右后葉的肝內(nèi)結(jié)石常需要一個(gè)巨大的肋緣下切口，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。近年來逐漸興起的微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)很大程度上緩解了這一矛盾。此外，各種ERCP、體外膽道穿刺技術(shù)的進(jìn)步也可以作為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的一個(gè)補(bǔ)充。2020年04月17日1785
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袁波副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 經(jīng)常在門診遇到來咨詢的患者，詢問關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的問題，以為自己得了結(jié)石。因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石需要手術(shù)治療，而且處理起來比較棘手，所以給患者增加了很大的心理負(fù)擔(dān)。其實(shí)在很大一部分患者當(dāng)中查出所謂的肝內(nèi)膽管結(jié)石，其實(shí)是肝內(nèi)鈣化灶。那什么是肝內(nèi)鈣化灶呢？ 肝內(nèi)鈣化灶的形成有很多種原因。在病理學(xué)上，人體對(duì)某些炎癥性疾病的反應(yīng)，是以形成疤痕為表現(xiàn)的，而有些疤痕里面鈣的成分很高，就形成了鈣化灶。比如最典型的肺結(jié)核治愈后，有可能在肺里面形成鈣化。有些寄生蟲感染后，人體也會(huì)在相應(yīng)的器官里形成鈣化灶。在老年人當(dāng)中，大的血管也會(huì)形成鈣化灶。所以鈣化灶是非常常見的，絕大部分也不需要去處理。具體落實(shí)到肝內(nèi)，肝內(nèi)的鈣化灶很多也是肝內(nèi)血管形成的鈣化。 肝內(nèi)鈣化在有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生看來，是很容易與肝內(nèi)膽管結(jié)石區(qū)別開來的。肝內(nèi)鈣化灶多數(shù)都是體檢發(fā)現(xiàn)，一般沒什么癥狀，以前也沒有膽管結(jié)石的病史。B超下鈣化灶經(jīng)常呈現(xiàn)出零星的1粒亮點(diǎn)，重要的是，它的位置并不在肝內(nèi)的膽管里（這一點(diǎn)B超醫(yī)生會(huì)判斷）。如果出現(xiàn)在肝內(nèi)的膽管里，那么就是肝內(nèi)膽管結(jié)石了。這是兩者最大的區(qū)別。另外B超醫(yī)生還會(huì)根據(jù)病灶的形態(tài)、大小、肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張等來綜合判斷，對(duì)結(jié)石或鈣化進(jìn)行鑒別。 所以廣大的病友體檢中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)鈣化灶，不用過多恐慌，如果實(shí)在區(qū)分不了，至大一點(diǎn)的醫(yī)院，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生，基本上就可以診斷明確的。2020年01月06日2080
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 肝內(nèi)鈣化和肝膽管結(jié)石怎么區(qū)分楊玉龍同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師我在出專家診的時(shí)候，很多年輕醫(yī)生來找我說說我得肝膽管結(jié)石了，實(shí)際我看了這個(gè)彩超報(bào)告，他是這么描述說肝內(nèi)有強(qiáng)回聲伴聲影這個(gè)不能確定他是肝膽管結(jié)石，他只是滿足了一個(gè)條件，他都滿足第二條件遠(yuǎn)端的膽管有沒有擴(kuò)張就是有錢歸正的地方遠(yuǎn)端膽管有沒有擴(kuò)張，很多超聲醫(yī)生呢，他沒有描述這部分，那么你可以再做磁共振來進(jìn)一步來彌補(bǔ)這項(xiàng)檢查那么或者喝彩超和超聲科醫(yī)生來提示他一下，了解一下肝經(jīng)膽管有沒有擴(kuò)張有沒有擴(kuò)張的話，那么在做CT，我們看沒有擴(kuò)張，那都屬于鈣化，那么肝內(nèi)膽管鈣化不需要治療，而系不需要藥物治療，也不需要外科治療啊，甚至可以說是肝內(nèi)鈣化一個(gè)鈣化。 話他不算是B，應(yīng)該是我們?cè)谌梭w成長(zhǎng)過程中可能是患有某種疾病的留一個(gè)商業(yè)的病灶吧，這方面的肝內(nèi)鈣化不需要治療啊，不是一種疾病，所以這個(gè)很重要，尤其是現(xiàn)在年輕的病人很少是有這個(gè)肝內(nèi)膽管結(jié)石鈣化的可能性更多一些。2020年01月02日1503
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 什么是肝膽管結(jié)石楊玉龍同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師肝膽結(jié)石，顧名思義，是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的結(jié)石，什么叫肝膽管結(jié)石，也叫肝內(nèi)膽管結(jié)石更通俗的叫法叫膽管結(jié)石，膽管結(jié)石呢，發(fā)生的原因很多很多在中國(guó)呢，最常見是膽道蛔蟲感染引起的肝膽管結(jié)石，他這個(gè)表現(xiàn)是什么呢，就說你怎么知道我有沒有肝膽管結(jié)石呢，它最常見的一個(gè)癥狀就是悶脹肝區(qū)悶脹發(fā)燒發(fā)冷，但是很少出現(xiàn)這個(gè)黃疸的癥狀，主要是這個(gè)發(fā)燒長(zhǎng)期的發(fā)燒一誤了病情耽誤治療，要視病情遷延比較長(zhǎng)的話會(huì)出現(xiàn)什么呢，看膿腫這個(gè)膿腫就是膽源性肝膿腫啊，肝膽管結(jié)石這樣呢，肝膽管結(jié)石，長(zhǎng)期的刺激呢，會(huì)導(dǎo)致什么呢。 一個(gè)是肝內(nèi)膽管形成一個(gè)狹窄，第二個(gè)形成這個(gè)膽管癌膽管腫瘤啊，這是肝膽管結(jié)石的一個(gè)病理性的一個(gè)過程啊，總結(jié)一下什么叫肝膽管結(jié)石呢，實(shí)際就是肝內(nèi)膽管形成結(jié)石了，這屬于肝膽管結(jié)石。2020年01月02日1211
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 讓協(xié)議簡(jiǎn)單看病不難，好大夫在線肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石有什么區(qū)別，張繼紅中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝管結(jié)石有什么區(qū)別。 肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外單關(guān)節(jié)的區(qū)別可大了，具體的區(qū)別如下，第一發(fā)生部位不同肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生在左右肝管匯合以上的肝內(nèi)膽管肝外，膽管結(jié)石發(fā)生在左右肝管匯合部以下的肝外，膽管包括肝總管或膽總管。 二發(fā)生機(jī)制或原因不同，肝內(nèi)膽管結(jié)石與反復(fù)膽道梗阻或感染密切相關(guān)，原因不僅包括營(yíng)養(yǎng)不良，寄生蟲感染，還與肝臟的膽道發(fā)育異常有關(guān)，還有地域性單位當(dāng)官結(jié)石多半的是因?yàn)槔^發(fā)性。 膽囊結(jié)石引起的。 很少原發(fā)于膽總管的角色。 三臨床表現(xiàn)輕重不同肝內(nèi)外肝管結(jié)石均可表現(xiàn)為。 腹痛寒戰(zhàn)，發(fā)熱，黃疸等癥狀，但肝裂膽官結(jié)石表現(xiàn)較重，肝癌，但關(guān)節(jié)時(shí)表現(xiàn)較輕，通常以膽絞痛為主要表現(xiàn)。 四并發(fā)癥不同。 肝內(nèi)膽官結(jié)石可發(fā)生膽道梗阻，膽道感染膽汁性肝硬化，甚至膽管細(xì)胞癌等嚴(yán)重并發(fā)癥，肝癌膽管結(jié)石通常只會(huì)發(fā)生膽道梗阻，膽道感染膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。 處理及時(shí)通常是可控的。 五治療方法不同肝內(nèi)肝管結(jié)石的治療原則是去除病灶取凈結(jié)石解除梗阻通暢引流相應(yīng)治療方法2020年12月31日3001
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