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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線肝內(nèi)膽管結(jié)石會癌變嗎，張繼紅中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師肝內(nèi)膽管結(jié)石會癌變嗎。 肝內(nèi)膽管結(jié)石導致膽管狹窄，在慢性炎癥或結(jié)石的反復刺激下，可引起膽管細胞癌，其癌變機制可能與長期反復的膽道慢性感染或膽管內(nèi)皮細胞的慢性損傷有關(guān)。 因此，長期肝內(nèi)膽管結(jié)石可能導致肝內(nèi)膽管癌變大量事實證明在我國肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝內(nèi)膽管癌發(fā)生最主要的危險因素。 因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石應早期治療專家提示肝內(nèi)膽管結(jié)石導致膽管狹窄，在膽管慢性炎癥和結(jié)石的反復刺激下，可引起膽管細胞癌及癌變機制，可能與長期反復的膽道慢性感染和膽管內(nèi)皮的慢性損傷有關(guān)，因此，長期肝內(nèi)膽管結(jié)石可能導致肝內(nèi)膽管癌變大量事實證明在我國肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝內(nèi)膽管癌發(fā)生最主要的危險因素。2019年12月23日
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 讓協(xié)議簡單看病不難，好大夫在線肝內(nèi)膽管結(jié)石會自行排出嗎，張繼紅中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師肝內(nèi)膽管結(jié)石會自行排出嗎。 肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的基本原因是膽道梗阻或膽道感染。 膽道梗阻，引起膽管擴張，膽汁魚翅結(jié)石形成耳結(jié)石又進一步。 增大導致膽管狹窄或膽管炎癥的進一步加重，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)形成一般是難以自行排出的，即使部分細小的肝裂膽官結(jié)石隨膽汁流進入膽總管也會受到膽道下端，奧迪括約肌的限制而難以排出體外。 因此。 肝內(nèi)膽管結(jié)石一般是不能自行排出體外，帶大家不要寄希望以甘蔗當官結(jié)石自行排出專家提示，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的基本原因是膽道梗阻和膽道感染，膽道梗阻，引起膽管擴張，膽汁淤滯結(jié)石形成結(jié)石進一步增大，導致膽管狹窄和膽管炎癥進一步加重，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石一經(jīng)形成一般是難以自行排出的。 即使部分細小肝內(nèi)膽管結(jié)石隨膽汁流進入膽總管也會受到膽道下端括約肌限制而難以排出體外。2019年12月19日2658
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張光濤副主任醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著人的健康意識的提高，呃，每年體檢的病人是很多很多體檢呢，就是發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，但是絕大部分都不是真正的肝內(nèi)膽管結(jié)石可能就是一個鈣化灶或者一個肝內(nèi)的一個很小的一個遠端的一個結(jié)石，沒有膽管擴張的這種的肝內(nèi)膽管結(jié)石來說，是不需要做任何治療的，但是如果真正的膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管擴張的還是需要進行外科治療，一般外科治療呃。 選擇就是手術(shù)切除有病變的肝臟或者根據(jù)我們膽管結(jié)石的情況選擇不同的治療方案。2019年09月29日3557
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馬湘主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 大家好，肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴重嗎。 首先我們說肝內(nèi)膽管結(jié)石呢，可以造成這個的危害呢，主要以下三點，第一桿的情況及時呢，可以導致這個肝內(nèi)膽管的這種梗阻。 黃疸長時間的這種梗阻黃疸的攻毒呢，可以造成這個膽汁性的肝硬化，第二，這個肝膽管結(jié)石呢，嗯，可以導致這個膽道的感染，呃，肝膿腫，這些進一步呢，嚴重的可以導致這個感染性休克膿毒癥，等第三。 這個肝膽管結(jié)石反復的結(jié)石刺激膽管壁造成這種慢性的這個膽管壁的這種炎癥呃可以導致呢，這個肝內(nèi)膽管癌。 以上呢，是肝膽管結(jié)石呢，造成的這種危害，因此呢，肝內(nèi)膽管結(jié)石啊。 還是需要積極的盡早的手術(shù)來治療。2019年09月29日3277
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的基本病理改變是膽道梗阻、膽道感染和肝實質(zhì)破壞。肝內(nèi)膽管結(jié)石的危害性與結(jié)石的部位、大小、分布范圍、有無合并感染和病程長短有關(guān)。較小的結(jié)石分布在較小膽管分支或肝臟邊緣膽管，僅引起局部的炎癥或者局部的膽汁排泌障礙，短時間內(nèi)不會引起主要肝管阻塞和肝實質(zhì)損害，不危害身體健康，病人沒有明顯不適，不需要手術(shù)治療，定期復查觀察局部肝組織變化即可。結(jié)石較大、分布在較大膽管分支或多個肝內(nèi)膽管分支，阻塞膽管引起反復發(fā)作的膽管炎導致一系列急性和慢性病變，進一步發(fā)展可導致嚴重的膽管狹窄、膽道感染、局灶性肝萎縮、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、膽管細胞癌等嚴重的繼發(fā)性危害。雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法日益改進，但因其病變復雜，手術(shù)治療結(jié)石殘存率和復發(fā)率仍然較高，死亡率仍然居高不下。很多病人因為肝內(nèi)膽管結(jié)石多次手術(shù)，表現(xiàn)為良性疾病、惡性經(jīng)過，最終死于膽汁性肝硬化及其并發(fā)癥。國外文獻報道肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復發(fā)率30.9%，繼發(fā)性膽汁性肝硬化8.5%，遠期發(fā)生膽管癌4.8%，死亡率8.1%。膽管狹窄、雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石和非手術(shù)治療是不能取凈結(jié)石的顯著危險因素，結(jié)石復發(fā)和膽管炎與非手術(shù)治療密切相關(guān)。長期隨訪結(jié)果表明，非手術(shù)治療、膽汁性肝硬化、結(jié)石殘存、膽道狹窄與治療后復發(fā)性結(jié)石和膽管炎密切相關(guān)。國內(nèi)有作者報道76例肝膽管結(jié)石死亡病例顯示：肝內(nèi)膽管結(jié)石死亡率高達15.7%，死亡原因最多的是肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥，主要為術(shù)后殘留膽道狹窄和結(jié)石引起重癥急性膽管炎和感染中毒性休克，這種嚴重并發(fā)癥可直接引起膽道出血、肝腎功能甚至多器官功能衰竭。尸檢發(fā)現(xiàn)部分死亡患者存在肝內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎、肝內(nèi)梗塞灶。重癥細菌感染本身就可引起嚴重肝功能損害及黃疸，其機理可能與細菌毒素、發(fā)熱、細菌直接切入肝臟及中毒有關(guān)，黃疸發(fā)生于肝細胞排泄結(jié)合膽紅素出現(xiàn)某些選擇性缺陷，可高達700umol/L以上。感染控制良好病人可以康復，但感染不能有效控制，則導致感染性性休克、多器官功能衰竭死亡，肝活檢提示肝小葉呈小灶性壞死，尸檢提示亞急性肝壞死及多器官損害。膿毒血癥和內(nèi)毒性血癥是肝細胞性膽汁淤積的重要原因。膽汁酸濃度過高直接引起肝細胞壞死。臨床中不難發(fā)現(xiàn)：病史越長的嚴重肝內(nèi)膽管結(jié)石病例越容易合并營養(yǎng)不良和免疫功能低下，治療效果越差，并發(fā)癥和死亡率越高。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病機制復雜，結(jié)石殘存率高，容易并發(fā)反復膽道感染、膽汁性肝硬化和膽管細胞癌，常有良性疾病、惡性經(jīng)過的不良結(jié)局。對于需要手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，盡早手術(shù)治療是提高治療效果和改善預后的關(guān)鍵。因此，張繼紅醫(yī)生提示：肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，一經(jīng)醫(yī)生診斷、確認需要手術(shù)治療者，應盡早到肝膽外科接受手術(shù)治療，以免延誤病情，影響治療效果或?qū)е赂文懴到y(tǒng)不可逆性損害。2019年07月30日3365
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陳國棟主任醫(yī)師 南華大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科 1.什么肝內(nèi)膽管結(jié)石肝是產(chǎn)生膽汁的主要器官，肝內(nèi)膽管結(jié)石顧名思義，就是因膽道干擾、膽道寄生蟲、膽汁淤積、膽管解剖變異等各種原因在肝內(nèi)膽管中出現(xiàn)結(jié)石的病癥。是我國常見而又難治的膽道疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石多見于肝的左外葉及右后葉，肝內(nèi)膽管結(jié)石主要會造成：肝膽管梗阻、肝內(nèi)膽管炎、肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛，最典型也是最常見的癥狀是因急性膽管炎引起的寒戰(zhàn)高熱和腹痛。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療治療手段主要有以下幾種（1）膽管切開取石：通過切開膽管，插入膽道鏡，進入肝內(nèi)，從而取出結(jié)石。（2）肝切除術(shù)：當肝內(nèi)膽管結(jié)石反復梗阻并感染，導致肝臟局部萎縮、變性、喪失功能后，切除病變的局部肝臟。一般遵循16字原則：切除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流。3.肝內(nèi)膽管結(jié)石為什么容易復發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石因為解剖原因，肝臟內(nèi)總會有部分結(jié)石無法被取出，比如膽道鏡不可能進入更細小的膽道去取出結(jié)石，而殘存的結(jié)石又慢慢增長從而繼續(xù)引發(fā)病癥。這也是為什么肝內(nèi)膽管結(jié)石難以根治，容易復發(fā)的原因。主要還是要去除結(jié)石復發(fā)病因，調(diào)整自己的生活飲食習慣：（1）注意飲食，食物以清淡為宜，少食油膩和炸、烤食物，詳情可見以前寫的膽囊結(jié)石患者的飲食（膽囊結(jié)石患者如何飲食？）。（2）改變久坐生活方式和習慣，多走動，多運動。（3）每天保持良好的心情。本文系陳國棟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年12月03日4502
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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 【科普小課堂】得了肝內(nèi)膽管結(jié)石，怎么辦？能不能通過微創(chuàng)手術(shù)取結(jié)石？病人最喜歡問的十大問題肝內(nèi)膽管由于寄生蟲感染、細菌感染以及膽汁瘀滯等原因形成結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復雜，容易引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，如：急性梗阻性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、膽汁性肝硬化、感染性休克，甚至部分患者會誘發(fā)膽管癌，嚴重危害患者的健康。雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科一種常見的良性疾病，但具有惡性疾病的表現(xiàn)，傳統(tǒng)開刀手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘石率和復發(fā)率較高，患者因此反反復復做膽道手術(shù)，大大增加患者的痛苦，最終因病致窮，對治療多發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石仍是目前肝膽外科的難點。一、什么是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）？第一步在中上腹表皮上直接鉆孔，經(jīng)過肝臟鉆孔直通肝內(nèi)膽管，建立外界到肝內(nèi)膽管的通道（一般1-3個孔，每個孔5mm左右），通過這個通道用微型攝像頭找到結(jié)石，將結(jié)石打碎，用取石器械逐個取出肝內(nèi)膽管的結(jié)石，手術(shù)結(jié)束后通過這個通道放置引流管引流膽汁。二、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）的適應癥？1、多次開刀手術(shù)后結(jié)石復發(fā)的患者；2、無法耐受開刀手術(shù)的患者，如老年、高?；颊撸?、反復開刀手術(shù)不愿意再開刀的患者；4、彌漫性結(jié)石合并膽管擴張的患者；5、已行其他手術(shù)后殘留結(jié)石的患者；6、其他手術(shù)難以取凈結(jié)石的患者。三、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）和傳統(tǒng)開刀手術(shù)相比較有何優(yōu)點和缺點？優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快，可以取到膽管末梢的結(jié)石和糾正膽管狹窄，避免反復開刀手術(shù)。缺點：需要分次取石，取石周期相對較長，不適合于肝臟萎縮的患者。四、行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）患者應具備的基本條件？1、肝內(nèi)膽管擴張>5mm；2、結(jié)石所在部位肝葉無萎縮；3、凝血功能正常；4、無腹水。五、需要做哪些術(shù)前準備？1、抽血化驗，胸片，心電圖，腹部彩超，腹部CT，腹部MRI等等常規(guī)術(shù)前檢查；2、采用全身麻醉，術(shù)前需禁飲禁食6小時。六、術(shù)后常見不良反應？少數(shù)患者可能會出現(xiàn)肚子脹，肚子痛，發(fā)燒，引流管出血。七、需要多少次才能取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石？根據(jù)結(jié)石的多少，一般2次左右能取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石。八、兩次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）之間需要間隔多長時間？兩次手術(shù)間隔時間應根據(jù)患者恢復情況決定，一般1個月左右。九、需要多久才能康復？住院時間7天左右，完全康復時間為術(shù)后1月左右，每個病人略有差別。十、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）是否是一種很成熟的手術(shù)？經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）起始于上個世紀八十年代，經(jīng)過四十多年的發(fā)展，已經(jīng)成為治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種非常成熟的手術(shù)方式，我科每年做經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）100余人次。案例分享1患者，女，60歲。從記事起就經(jīng)常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒、肚子痛。30歲時在當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽囊結(jié)石，接受了膽囊切除手術(shù)和膽管取石手術(shù)。之后周某因肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)，先后行4次開刀手術(shù)，中上腹手術(shù)切口瘢痕縱橫交錯。近期，患者復查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石再次復發(fā)?；颊叻浅峙略俅伍_刀，采用保守消炎治療，半年期間，反復出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒、腹痛，皮膚鞏膜黃疸由淺變深。入院后完善腹部CT檢查，在肝門膽腸吻合口附近和左邊肝內(nèi)膽管發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)石，導致肝內(nèi)膽管明顯擴張?；颊卟辉敢庠俅伍_刀手術(shù)，選擇行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)。我們在周某的肚子上打了個5mm的小孔，通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)，取盡患者肝內(nèi)膽管結(jié)石?；颊咝g(shù)后順利康復出院，目前患者已經(jīng)恢復了正常的工作和生活。術(shù)前CT提示肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石經(jīng)過二次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL），術(shù)后復查CT提示肝內(nèi)膽管結(jié)石被取盡經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）和傳統(tǒng)開刀手術(shù)傷口情況對比圖一次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）取出的肝內(nèi)膽管結(jié)石實圖案例分享2患者，男，55歲。因為肝內(nèi)膽管結(jié)石先后做了3次開刀手術(shù)。近期，患者因為發(fā)熱、腹痛于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石再次復發(fā)，遂于我院就診，患者最終選擇行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)。通過3次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)，患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石被取凈，同樣恢復了正常的工作和生活。術(shù)前CT提示肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石第一次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石（PTCSL）術(shù)后CT提示肝內(nèi)膽管結(jié)石減少第二次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石（PTCSL）術(shù)后CT提示肝內(nèi)膽管結(jié)石被取盡微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號2018年08月01日19697
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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 肝膽管結(jié)石的外科治療現(xiàn)狀及展望程南生,李富宇,程瑤肝膽管結(jié)石病(hepatolithiasis)又稱原發(fā)性肝膽管結(jié)石，是指原發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石病，常合并肝外膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石病雖是東亞國家的常見病，但迄今為止仍被視為系一種難治性疾病。在我國的華南、西南、長江流域及香港和臺灣等地區(qū)尤為多見，但其少見于歐美國家[1]。肝膽管結(jié)石的病因目前尚不完全清楚，病理變化復雜，且相關(guān)并發(fā)癥多。雖然肝膽管結(jié)石病屬于良性疾病，但其病情復雜、殘石率和復發(fā)率較高，常引起嚴重的并發(fā)癥如膽汁性肝硬化、膽管癌、感染性休克等，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因[2-3]。由于結(jié)石病因未清，術(shù)后復發(fā)率高、遠期療效至今還遠不令人滿意，其治療目前仍是膽道外科的難點。隨著影像學診斷技術(shù)的進步，我國肝膽管結(jié)石的外科治療歷經(jīng)幾十年的不斷努力后已經(jīng)取得明顯的進步，現(xiàn)將目前的外科治療方法的研究進展簡述如下。1肝膽管結(jié)石分型對肝膽管結(jié)石作科學的分型不僅有利于病情的診斷，而且還對疾病的治療起到提示和預測作用。目前，常用的的肝膽管結(jié)石的臨床分型如下：1980年，日本學者將肝內(nèi)膽管結(jié)石分為兩大類[4]，即肝內(nèi)膽管型和肝內(nèi)外膽管混合型。肝內(nèi)膽管型又分為3個亞型，即肝左葉型、肝右葉型和肝雙葉型；肝內(nèi)外膽管混合型又可分為肝內(nèi)為主型、肝外為主型和肝內(nèi)外混合型。中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組在2003年的廈門會議中[5]對肝內(nèi)膽管結(jié)石按結(jié)石部位分為以下類型：I型：即局限性；Ⅱ型：即區(qū)域型；Ⅲ型：即彌漫型，又分為兩個亞型，Ⅲa型為彌漫型不伴區(qū)域型損毀，Ⅲb型為彌漫型伴區(qū)域性損毀；IV型：即彌漫型伴膽汁性肝硬化。中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組在2007年發(fā)布的《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[6]中將肝膽管結(jié)石按結(jié)石部位及相應肝管和肝臟的病變程度分為：I型，區(qū)域型；Ⅱ型，彌漫型，又分為三個亞型，Ⅱa型為彌漫型不伴明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮，Ⅱb型為彌漫型伴區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，Ⅱc型，彌漫型伴肝實質(zhì)廣泛性纖維化；E型，附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。2外科治療原則迄今為止，外科手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石病最有效的方法。因此，目前肝膽管結(jié)石的治療主要依靠外科手術(shù)，原則是取盡結(jié)石，去除病灶，解除梗阻，通暢引流，防治復發(fā)。3外科治療方法3.1膽道探查取石+術(shù)中纖維膽道鏡取石+T管引流術(shù)膽管切開膽道探查取石是治療肝膽管結(jié)石病的基本手術(shù)方式。分為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡膽道探查術(shù)。主要適用于結(jié)石數(shù)量較少，結(jié)石位于一、二級分支膽管，且受累的肝管及肝臟病變輕微、肝門膽管無狹窄的病人，也常用于急性梗阻性膽管炎的緊急搶救手術(shù)。優(yōu)點：手術(shù)小、操作簡單、手術(shù)時間短，通過通暢引流膽汁，減輕了膽道壓力，有利于控制膽道感染，有效挽救患者生命。缺點：未去除病灶，即使聯(lián)合纖維膽道鏡也只能取出一、二級膽管分支結(jié)石，無法處理三級膽管結(jié)石，結(jié)石殘留率和術(shù)后復發(fā)率均較高[7]。3.2肝葉切除術(shù)肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病起源于上世紀五十年代，應用日益廣泛，逐漸被外科醫(yī)生所接受，已經(jīng)成為目前治療肝膽管結(jié)石病最有效的手段之一。肝葉切除術(shù)分為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡肝葉切除術(shù)，主要適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管狹窄及受累肝段萎縮的病人。優(yōu)點：兼顧肝膽管結(jié)石病外科治療的各項原則。去除結(jié)石及感染病灶，同時切除了病變肝組織及相對應的狹窄膽管引流的區(qū)域，避免病變的膽管癌變風險，可以聯(lián)合纖維膽道鏡從肝臟斷面膽管取石，結(jié)石殘留率較低。缺點：手術(shù)較大、操作復雜、術(shù)后出血、膽瘺風險較膽道探查術(shù)高。左肝外葉切除、左半肝切除術(shù)、右肝段切除術(shù)系目前實施例數(shù)較多的手術(shù)方式[8-11]。其它手術(shù)方式如右半肝切除術(shù)、雙側(cè)肝段聯(lián)合切除術(shù)、肝方葉切除術(shù)、保留尾頁的全肝切除術(shù)等，亦逐漸被應用及推薦推廣[12-15]。目前隨著肝臟外科技術(shù)的發(fā)展，肝葉切除術(shù)因為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果顯著而越來越被廣大患者接受，正成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最常用的手術(shù)方式之一。Shah等[8]報道，對于局限于左肝的肝膽管結(jié)石，采用左肝外葉切除術(shù)或左半肝切除術(shù)，必要時聯(lián)合切除肝尾葉，可以將結(jié)石殘留率降低至2.1%，隨訪5年結(jié)石復發(fā)率僅為5.2%。他們總結(jié)認為：（1）左肝切除術(shù)能安全有效地去除局限于左肝病變肝段與狹窄膽管內(nèi)的結(jié)石；（2）防止肝膽管結(jié)石誘發(fā)肝內(nèi)膽管癌變；（3）治療的短期效果及長期效果均很理想。對于肝尾狀葉有結(jié)石的患者，他們推薦行左半肝切除術(shù)聯(lián)合肝尾葉切除術(shù)[8]。Uenishi等[9]回顧分析87例行肝部分切除的肝膽管結(jié)石患者，經(jīng)10年時間隨訪，發(fā)現(xiàn)其結(jié)石清除率為95%，生存率為80.3%。多因素分析提示肝膽管結(jié)石繼發(fā)肝內(nèi)膽管癌是影響患者生存率的獨立危險因素。Chen等[10]回顧分析103例行肝部分切除的肝膽管結(jié)石患者，結(jié)石清除率為98%。隨訪5年時間，結(jié)石復發(fā)率為7.8%，膽管癌發(fā)生率為2.9%。多因素分析提示肝膽管結(jié)石繼發(fā)肝內(nèi)膽管癌是影響患者長期生存的主要因素。Cheung等[11]分析了174例肝膽管結(jié)石患者的術(shù)后資料，肝切除術(shù)組的結(jié)石清除率為98%，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石組的結(jié)石清除率僅為70.5%。經(jīng)5年時間隨訪，發(fā)現(xiàn)肝切除術(shù)組膽管炎發(fā)病率為13.3%，低于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石組（29.3%）。上述報道的結(jié)果提示，肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的結(jié)石清除率在95%以上，隨訪五年結(jié)石復發(fā)率約5%，是目前最為理想的外科治療手段。Cai等[16]報道了29例腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者的資料。腹腔鏡組住院治療時間明顯短于開腹組，且結(jié)石清除率（100%vs96.5%）較開腹組高，5年結(jié)石復發(fā)率（0%vs4.5%）較開腹組低。Tu等[17]回顧分析了28例腹腔鏡和33例開腹左肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者的資料，兩組在并發(fā)癥率和術(shù)中出血量兩方面無明顯統(tǒng)計學差異。兩組結(jié)石清除率均為100%，隨訪3年時間，結(jié)石復發(fā)率為3.6%（腹腔鏡組）和3.0%（開腹組）?？梢姼骨荤R肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石安全有效且術(shù)后康復較快。但是Zhou等[18]回顧分析44例腹腔鏡和44例開腹左肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者的資料發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的手術(shù)時間較長且術(shù)中大血管出血事件發(fā)生率較高，提示腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石應該由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成。雙側(cè)性肝膽管結(jié)石常見于疾病晚期，Lin等[13]回顧分析了41例雙側(cè)和156例單側(cè)肝膽管結(jié)石患者，隨訪26年，發(fā)現(xiàn)肝葉切除術(shù)治療雙側(cè)肝膽管結(jié)石的效果不及治療單側(cè)肝膽管結(jié)石，雙側(cè)肝膽管結(jié)石患者的結(jié)石殘留率（24.4%vs5.1%）、結(jié)石復發(fā)率（22.6%vs6.1%）、病死率（19.5%vs5.1%）均顯著高于單側(cè)肝膽管結(jié)石，因此雙側(cè)性肝膽管結(jié)石的治療是膽道外科需要攻克的一個難點。Chen等[14]報道了59例肝葉切除術(shù)治療雙側(cè)肝膽管結(jié)石，結(jié)石清除率為84%，隨訪5年時間，結(jié)石復發(fā)率為12%。而同期非肝切除術(shù)組的結(jié)石清除率為52.9%，結(jié)石復發(fā)率為33%，兩種治療方式相比，前者治療效果較好。Yang等[12]同樣認為肝葉切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石治療雙側(cè)肝膽管結(jié)石安全有效，結(jié)石清除率能提高到80%以上。所以，仍然推薦肝葉切除術(shù)治療雙側(cè)肝膽管結(jié)石。3.3肝門部膽管狹窄修復重建術(shù)肝膽管結(jié)石常合并肝門部主要肝管狹窄。糾正肝門部膽管狹窄有利于膽汁通暢引流，是預防肝膽管結(jié)石復發(fā)的重點，有三種常用的手術(shù)方式，膽管狹窄成形的基礎(chǔ)上行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、游離空腸段吻合術(shù)或組織補片修復術(shù)。行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)要謹慎，由于廢棄了Oddi括約肌防衛(wèi)作用，有加重膽道感染的風險。若肝門膽管狹窄合并括約肌下端功能松弛，則有指針在糾正肝門部膽管狹窄的同時輔以膽腸吻合術(shù)。Li等[19]和Kusano等[20]報道膽腸吻合術(shù)術(shù)后約有20%-30%的患者會發(fā)生不同程度的膽管炎，結(jié)石復發(fā)率高于沒有行膽腸吻合的患者。對有結(jié)石殘留或膽管狹窄未解除的病人均不推薦行膽腸吻合術(shù)。3.4經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石始于20世紀80年代。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快，通過球囊擴張或放置支架可以糾正膽管狹窄，避免多次開腹膽道手術(shù)。缺點：出血、膽瘺、膽汁瘤等相關(guān)并發(fā)癥，擴竇道取石周期長，沒有去除病灶，結(jié)石殘留率及復發(fā)率高。主要適用于多次膽道手術(shù)或無法耐受開腹手術(shù)的病人。文獻報道[21-23]經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療肝膽管結(jié)石病的結(jié)石清除率基本能達到80%，但是22年的隨訪時間內(nèi)結(jié)石復發(fā)率能高達50%以上。3.5肝移植術(shù)肝移植術(shù)治療肝膽管結(jié)石病起源于20世紀90年代，適合于終末期肝膽管結(jié)石患者。例如：患者已有多次手術(shù)史，估計再次手術(shù)效果不佳；患者在肝膽管結(jié)石基礎(chǔ)上伴膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝功能衰竭等情況下可采用肝移植術(shù)。肝移植治療肝膽管結(jié)石病的相關(guān)文獻很少[24-26]，一共報道有20例左右患者，其近期治療效果良好，圍手術(shù)期死亡率為零，1年生存率為100%。但遠期效果如5年生存率及結(jié)石復發(fā)率未見報道。3.6其他手術(shù)治療筆者首次報道一例化學栓塞膽道治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[27]。主要適用于結(jié)石反復發(fā)作，有肝葉切除指征，但無法耐受或拒絕肝葉切除的患者。Chen等[28]也首次報道一例用機器人行腹腔鏡左半肝切除術(shù)及膽腸吻合術(shù)成功治療了肝內(nèi)膽管結(jié)石。4術(shù)后結(jié)石復發(fā)的預防近年來，研究證實肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復發(fā)和慢性增生性膽管炎有密切聯(lián)系[1]。肝膽管結(jié)石及膽道感染會導致膽道上皮細胞增生，引起慢性增生性膽管炎。反過來，慢性增生性膽管炎又可引起膽道狹窄，膽汁淤積，繼發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。二者形成一個惡性循環(huán)，目前缺乏有效措施打破這一惡性循環(huán)，這也是肝內(nèi)膽管結(jié)石高復發(fā)率的原因之一。筆者和一些學者通過動物實驗證實，多紫杉醇、表皮生長因子受體拮抗劑及反義基因（PCNA、c-Myc、cdc2k）能有效抑制慢性增生性膽管炎，進而降低病變膽管成石性[1]，但未來需要更多的臨床研究來證實肝膽管結(jié)石術(shù)后慢性增生性膽管炎的治療是降低術(shù)后結(jié)石復發(fā)率，改善患者預后的重要途徑。5膽道的數(shù)字化成像的應用目前肝膽管結(jié)石病的輔助檢查手段主要是B超、CT、MRI、MRCP。但總體來說這些檢查既有自身的優(yōu)點又有各自的局限性，B超、CT、MRI是二維圖像，不能直觀、立體顯示結(jié)石的分布，需要外科醫(yī)生在頭腦中進行加工后形成三維立體圖像。MRCP雖然對膽管樹進行三維重建，但是無法顯示結(jié)石與膽管外組織的關(guān)系。Fang等[29]將三維可視化技術(shù)應用于肝膽管結(jié)石的診治，對患者肝臟血管、膽管和膽管結(jié)石進行個體化三維重建后從而精確定位肝膽管結(jié)石，然后根據(jù)重建結(jié)果對制定的各種手術(shù)方案進行虛擬手術(shù)，以確定最佳手術(shù)方案。用該項技術(shù)輔助治療肝膽管結(jié)石病，能將結(jié)石清除率提高到95%以上，在8年的隨訪時間內(nèi)，結(jié)石復發(fā)率僅有3.6%。膽道的數(shù)字化成像的應用對患者個體化手術(shù)方案的制定具有重要指導意義。6小結(jié)雖然外科手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的水平在不斷提高，但是由于病情復雜且復發(fā)率較高，僅有部分患者得到確實有效的長期治療效果。因此，未來肝膽管結(jié)石病的治療還需要從發(fā)病機制著手，首先是預防肝膽管結(jié)石，同時結(jié)合先進的三維重建及仿真手術(shù)等數(shù)字化技術(shù)實現(xiàn)術(shù)前精確診斷，并在仿真手術(shù)指導下確定最優(yōu)的手術(shù)方式，實現(xiàn)肝膽管結(jié)石的包括肝葉切除在內(nèi)的精準化個體治療，最后是防止術(shù)后復發(fā)，這樣廣大患者才能從根本上得到治療和康復。未來隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、機器人手術(shù)、活體肝移植手術(shù)等技術(shù)的不斷發(fā)展，肝膽管結(jié)石病的外科治療將會邁上新的臺階。微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號參考文獻[1]LiFY,ChengNS,MaoH,etal.Significanceofcontrollingchronicproliferativecholangitisinthetreatmentofhepatolithiasis[J].WorldJSurg,2009;33(10):2155-60.[2]程南生,彭其芳.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎和肝膿腫的治療[J].臨床外科雜志,2005,13(7):408-409.[3]程南生.肝膽管結(jié)石并發(fā)癥的防治[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,(4):380-381.[4]NakayamaF,FurusawaT,NakamaT.HepatolithiasisinJapan:presentstatus[J].AmJSurg，1980，139(2):216-219.[5]董家鴻.肝膽管結(jié)石的臨床病理類型與手術(shù)方式的選擇[J].外科理論與實踐,2003,8(2):99-100.[6]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):156-160.[7]ChenZ,GongR,LuoY,etal.Surgicalproceduresforhepatolithiasis.Hepatogastroenterology[J].2010,57(97):134-7.[8]ShahOJ,RobbaniI,ShahP,etal.Left-sidedhepaticresectionforhepatolithiasis:alongitudinalstudyof110patients[J].HPB(Oxford),2012,14(11):764-71.[9]UenishiT,HambaH,TakemuraS,etal.Outcomesofhepaticresectionforhepatolithiasis[J].AmJSurg,2009,198(2):199-202.[10]ChenDW,Tung-PingPoonR,etal.Immediateandlong-termoutcomesofhepatectomyforhepatolithiasis[J].Surgery,2004,135(4):386-93.[11]CheungMT,KwokPC.Liverresectionforintrahepaticstones[J].ArchSurg,2005,140(10):993-7.[12]YangT,LauWY,LaiEC,etal.Hepatectomyforbilateralprimaryhepatolithiasis:acohortstudy[J].AnnSurg,2010,251(1):84-90.[13]LinCC,LinPY,KoCJ,etal.Hepaticresectionforbilateralhepatolithiasis:a20-yearexperience[J].ANZJSurg,2013,83(12):978-84.[14]ChenMF,JanYY,WangCS,etal.Roleofhepaticresectioninsurgeryforbilateralintrahepaticstones[J].BrJSurg,1997,84(9):1229-32.[15]DongJ,LauWY,LuW,etal.Caudatelobe-sparingsubtotalhepatectomyforprimaryhepatolithiasis[J].BrJSurg,2012,99(10):1423-8.[16]CaiX,WangY,YuH,etal.Laparoscopichepatectomyforhepatolithiasis:afeasibilityandsafetystudyin29patients[J].SurgEndosc,2007,21(7):1074-8.[17]TuJF,JiangFZ,ZhuHL,etal.Laparoscopicvsopenlefthepatectomyforhepatolithiasis[J].WorldJGastroenterol,2010,16(22):2818-23.[18]ZhouF1,ShaoJH,ZouSB,etal.Laparoscopichepatectomyisassociatedwithahigherincidentfrequencyinhepatolithiasispatients[J].SurgToday,2013,43(12):1371-81.[19]LiSQ,LiangLJ,PengBG,etal.Hepaticojejunostomyforhepatolithiasis:acriticalappraisal[J].WorldJGastroenterol,2006,12(26):4170-4.[20]KusanoT,IsaTT,MutoY,etal.Long-termresultsofhepaticojejunostomyforhepatolithiasis[J].AmSurg,2001,67(5):442-6.[21]HuangMH,ChenCH,YangJC,etal.Long-termoutcomeofpercutaneoustranshepaticcholangioscopiclithotomyforhepatolithiasis[J].AmJGastroenterol,2003,98(12):2655-62.[22]LeeSK,SeoDW,MyungSJ,etal.Percutaneoustranshepaticcholangioscopictreatmentforhepatolithiasis:anevaluationoflong-termresultsandriskfactorsforrecurrence[J].GastrointestEndosc,2001,53(3):318-23.[23]CheungMT,WaiSH,KwokPC.Percutaneoustranshepaticcholedochoscopicremovalofintrahepaticstones[J].BrJSurg,2003,90(11):1409-15.[24]StrongRW,ChewSP,WallDR,etal.Livertransplantationforhepatolithiasis[J].AsianJSurg,2002,25(2):180-3.[25]ChenZY,YanLN,ZengY,etal.Preliminaryexperiencewithindicationsforlivertransplantationforhepatolithiasis[J].TransplantProc,2008,;40(10):3517-22.[26]PanGD,YanLN,LiB,etal.Livertransplantationforpatientswithhepatolithiasis[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2005,4(3):345-9.[27]LiFY,ChengJQ,MaoH,etal.Treatmentofhepatolithiasisbyendoscopicchemoembolizationofthelefthepaticduct[J].Endoscopy,2006,38(8):845-7.[28]ChenKH,ChenSD,ChenYD,etal.Roboticlefthepatectomywithrevisionofhepaticojejunostomy[J].AsianJSurg,2014,37(2):106-9.[29]FangCH,LiuJ,FanYF,etal.Outcomesofhepatectomyforhepatolithiasisbasedon3-dimensionalreconstructiontechnique[J].JAmCollSurg,2013,217(2):280-8.2017年08月26日4153
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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 【科普小課堂】得了肝內(nèi)膽管結(jié)石，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么會得肝內(nèi)膽管結(jié)石這個?。酷t(yī)學上，肝內(nèi)膽管結(jié)石具體發(fā)病原因目前還不清楚，發(fā)病人群主要集中在中老年群體以及有以下疾病的患者：寄生蟲鉆膽：如膽道蛔蟲。衛(wèi)生條件不好，不注意手衛(wèi)生，愛吃泡菜、涼拌菜，很容易得腸道蛔蟲?；紫x喜歡鉆洞，鉆入膽道后死在里面，引起膽道感染，久而久之就會形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。這是最常見的原因。隨著衛(wèi)生條件改善，人們越來越注意手衛(wèi)生，定期驅(qū)蟲，膽道蛔蟲引起的肝內(nèi)膽管結(jié)石病比以前少。膽道怪異：先天性發(fā)育異常，比如膽管擴張、十二指腸乳頭旁憩室。后天獲得：外傷或手術(shù)導致膽管狹窄。肝硬化：肝硬化時易得肝內(nèi)膽管色素結(jié)石，原因是肝硬化時膽汁中膽紅素和膽汁酸異常。血液系統(tǒng)疾?。喝绲刂泻Ｘ氀?、自身免疫性溶血的病人由于膽紅素代謝異常也容易產(chǎn)生肝內(nèi)膽管色素結(jié)石。膽道感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道腫瘤三者有密切關(guān)系，膽道感染會引起肝內(nèi)膽管結(jié)石，久而久之會誘發(fā)膽道癌變。二、得了肝內(nèi)膽管結(jié)石這個病有什么表現(xiàn)？“痛、黃、熱”腹痛：結(jié)石阻塞膽管，膽汁排泄不暢，膽道感染，導致腹部脹痛；黃疸：膽汁排泄不暢，膽汁淤積入血，引起全身皮膚和眼睛發(fā)黃；發(fā)熱：結(jié)石阻塞膽管，滋生細菌，膽道感染，從而引起發(fā)熱。三、如何判斷是否得了肝內(nèi)膽管結(jié)石？通過以下檢查方可知曉：常規(guī)體檢：腹部彩超；術(shù)前檢查：腹部MRI或CT。四、得了肝內(nèi)膽管結(jié)石怎么辦？無癥狀：利膽藥物，注意手衛(wèi)生，定期驅(qū)蛔蟲，定期復查腹部彩超。有“痛、黃、熱”癥狀：腹部MRI或CT，盡早手術(shù)治療！肝內(nèi)膽管結(jié)石不積極治療的三種危害：1、反復發(fā)膽管炎（“痛、黃、熱”）；2、部分病人得肝膿腫（肝臟長膿包）；3、個別病人會誘發(fā)膽管癌。五、得了肝內(nèi)膽管結(jié)石，常見的治療方案1、經(jīng)肚子取石手術(shù)；2、經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)；3、膽管空腸吻合術(shù)；4、切肝手術(shù)；5、換肝手術(shù)等。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點？該怎么選擇？經(jīng)肚子取石手術(shù)優(yōu)點：通過通暢引流膽汁，有利于控制膽道感染，有效挽救患者生命。手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)時間短。缺點：只能取出粗膽管的結(jié)石，無法處理細膽管的結(jié)石，不能去除有病變的膽管，結(jié)石殘留和術(shù)后復發(fā)的可能性均較高。適用于：結(jié)石數(shù)量較少，粗膽管的結(jié)石，肝臟無萎縮，膽管無狹窄的病人。開刀和打洞（腹腔鏡）手術(shù)均可，更推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因為打洞（腹腔鏡）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點，但是手術(shù)時間較開刀手術(shù)長，費用較開刀手術(shù)高，且多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴重不適合打洞手術(shù)。經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快，通過球囊擴張可以糾正膽管狹窄，避免反復開刀手術(shù)。缺點：取石周期相對較長，不適合于肝臟萎縮的病人，有一定的結(jié)石殘留可能。適用于：多次手術(shù)后結(jié)石復發(fā)的病人；無法耐受全麻手術(shù)的病人；老年、高?；颊?；彌漫性結(jié)石合并膽管擴張的病人；做其他手術(shù)后殘留結(jié)石的病人；其他手術(shù)難以取凈結(jié)石的病人；拒絕開刀手術(shù)的的病人。經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)分為傳統(tǒng)和改進兩種方式（在《不開刀，照樣能取出肝內(nèi)膽管結(jié)石！》一文中有介紹），傳統(tǒng)和改進的方式均可選，推薦改進的手術(shù)方式，因為傳統(tǒng)方式治療周期長，取石效率低。改進的手術(shù)方式縮短住院時間，減輕病人痛苦，取石效率高。膽管空腸吻合術(shù)優(yōu)點：有利于膽汁通暢引流，一定程度預防結(jié)石復發(fā)。缺點：有嚴格的適應癥，沒有了膽管下端開關(guān)，腸液可能向膽管反流，有加重膽道感染的風險。適用于：膽管下端開關(guān)不好或膽管狹窄的病人。開刀和打洞手術(shù)（腹腔鏡）均可選，推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因為腹腔鏡（打洞）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點，當然也有手術(shù)時間較開刀手術(shù)長，費用較開刀手術(shù)高，多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴重不適合打洞手術(shù)。肝切除手術(shù)優(yōu)點：肝臟、膽管、結(jié)石一鍋端，避免膽管癌變風險，結(jié)石殘留和術(shù)后復發(fā)的可能性均較低。缺點：手術(shù)較大、操作復雜、術(shù)后出血、膽瘺風險較經(jīng)肚子取石手術(shù)高。適用于：結(jié)石引起肝臟萎縮或膽管狹窄的病人；肝內(nèi)膽管結(jié)石只分布在局部肝臟的病人。開刀和打洞手術(shù)（腹腔鏡）均可選，推薦打洞（腹腔鏡）手術(shù)，因為腹腔鏡（打洞）手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點，當然也有手術(shù)時間較開刀手術(shù)長，費用較開刀手術(shù)高，多次開腹的病人由于腹腔粘連嚴重不適合打洞手術(shù)。換肝手術(shù)優(yōu)點：理論上治療效果最好。缺點：風險和費用高，很多病人承擔不了；捐獻肝臟的人太少，很多病人等不了。適用于：肝內(nèi)膽管結(jié)石導致的晚期肝硬化、肝功能衰竭的病人。七、各種治療方案的風險和費用怎么樣？費用：從幾萬（前四種手術(shù)）到幾十萬（肝移植）不等，每個病人略有差別。費用通常情況下：經(jīng)肚子取石手術(shù)＜經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)＜膽管空腸吻合術(shù)＜切肝手術(shù)＜換肝手術(shù)。風險：出血、感染（肚子、肺部、切口發(fā)炎）、膽漏（膽汁漏到肚子）、肝功不好（肝腹水、皮膚眼睛黃）、結(jié)石取不干凈。風險通常情況下：經(jīng)肚子取石手術(shù)＜經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)＜膽管空腸吻合術(shù)＜切肝手術(shù)＜換肝手術(shù)。八、需要多久才能康復？康復時間：經(jīng)肚子取石手術(shù)＜經(jīng)皮膚打孔取石手術(shù)＜膽管空腸吻合術(shù)＜切肝手術(shù)＜換肝手術(shù)，住院時間從一周（前四種手術(shù)）到一月（肝移植）不等，每個病人略有差別。完全康復時間為術(shù)后3月到半年不等。九、怎樣預防肝內(nèi)膽管結(jié)石復發(fā)？注意手衛(wèi)生，不吃泡菜或涼拌菜，每年定期吃打蟲藥，適當?shù)睦懰幬铮ㄖ兴幦缃疱X草，其他），做了膽腸吻合或膽管下端開關(guān)不好的病人，養(yǎng)成飯后散步的習慣，不要馬上平躺，避免食物反流到膽道。十、肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者飲食需要注意什么？手術(shù)以后的飲食要聽主治醫(yī)生的指導，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術(shù)后快速康復。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者平常的飲食需要注意：無癥狀的病人，飲食雖沒有特殊的限制，但要注意手衛(wèi)生，盡量不吃泡菜或涼拌菜。有“痛、黃、熱”癥狀的病人僅能清淡飲食，如稀飯、素菜，盡量少沾油。癥狀緩解后也要忌口，不要吃油膩的食物，如肥肉、豬蹄、火鍋等很容易再次誘發(fā)癥狀，蔬菜、水果沒有特別的限制。微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號2017年08月05日50027
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譚蔚鋒主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 肝膽外科中心 關(guān)鍵詞： 肝內(nèi)膽管結(jié)石 癥狀 診斷 危害 治療 預防一、什么叫肝內(nèi)膽管結(jié)石？人的膽管包括肝內(nèi)膽管和肝外膽管，前者即藏在肝臟器官里面的粗細不一的許多膽管，后者由肝內(nèi)膽管向肝臟外面延續(xù)的管道，包括膽囊、肝總管、膽總管等。肝內(nèi)膽管結(jié)石即在肝內(nèi)膽管中長出的結(jié)石，可以單獨發(fā)生，也可以與肝外膽管結(jié)石（膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石等）一起發(fā)生。它一般是膽紅素結(jié)石，大小、數(shù)目常不定，有時局限在一小塊肝內(nèi)，有時在較大范圍內(nèi)許多膽管內(nèi)出現(xiàn)，范圍越大，癥狀一般越明顯。二、肝內(nèi)膽管結(jié)石有哪些病因？正常的膽汁是在膽管中不斷流動、代謝的，如果因為某種原因，導致膽汁不能正常流動或者成分改變，里面的成份就會慢慢沉積下來，越積越多，最終形成結(jié)石。常見的病因有以下幾點：1）膽管結(jié)構(gòu)異常， 先天性或后天性的某些原因，比如膽管畸形或外傷，可能導致膽管變細或過于彎曲，導致膽汁引流不通暢2）飲食結(jié)構(gòu)：長期飲用硬度較高的水或吃高膽固醇飲食都可能誘發(fā)膽管結(jié)石，特別是某些山區(qū)，膽管結(jié)石、腎結(jié)石發(fā)病率都很高。3）細菌感染 人的抵抗力下降，會導致膽管中細菌感染，感染后的膽汁成份變化，會變得更粘稠，更容易形成沉積物，導致結(jié)石。4）膽道蛔蟲 蛔蟲進入膽道，會引起很重的炎癥，堵住膽道，加上蛔蟲會產(chǎn)卵，這樣就形成許多結(jié)石了。膽道結(jié)石一旦形成，又會加重膽管的梗阻，在膽管其他位置又形成結(jié)石，形成惡性循環(huán)，導致結(jié)石變大、變多。三、肝內(nèi)膽管結(jié)石有什么癥狀？肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀比較復雜，有的人可能什么都感覺不到，有的人會覺得肚子或右邊肋部有點不舒服，有的人就比較重，可能會出現(xiàn)劇痛、發(fā)熱等，為什么會有這么大的差別呢？這與肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的位置、影響的范圍、有沒有合并肝外膽管結(jié)石、膽道里有沒有細菌感染都有很大關(guān)系。1）不合并肝外膽管結(jié)石 如果沒有膽道感染，有時會有輕微的黃疸，惡心、或者沒有黃疸，出現(xiàn)膽道感染時，會出現(xiàn)右上腹明顯的疼痛、畏寒、發(fā)熱，感染嚴重時可能出現(xiàn)血壓下降、感染性休克甚至意識障礙等，膽道感染控制后，可能會遺留較長時間或輕或重的肝區(qū)疼痛或右肩、背部的慢性疼痛。2）合并肝外膽管結(jié)石 沒有膽道感染時癥狀較輕，可能會有不規(guī)則的發(fā)熱、惡心、厭油、輕中度黃疸、消化不良、右上腹隱痛等，出現(xiàn)膽道感染后可能出現(xiàn)上腹部劇烈的疼痛、黃疸、畏寒、發(fā)熱等。四、肝內(nèi)膽管結(jié)石有哪些危害？1）急性感染 結(jié)石可能會梗阻膽道，誘發(fā)的膽道的炎癥和感染，這時膽道壁會明顯水腫，加重梗阻，感染的膿液會在膽管中聚積，膽道壓力增加，患者會出現(xiàn)高燒、腹痛、黃疸，有時還會誘發(fā)胰腺炎等，特別嚴重的情況下會出現(xiàn)肝膿腫、急性嚴重膽管炎、膿毒血癥、重癥胰腺炎等危及生命。2）慢性感染 如果沒有出現(xiàn)嚴重感染，肝內(nèi)膽管結(jié)石是不是就沒什么危險呢？不是的。只要結(jié)石堵在膽管里，形成梗阻，這里的膽汁流不出去，淤在肝內(nèi)，就會對肝細胞造成危害，對膽管造成慢性炎癥，患者可能出現(xiàn)長期腹痛、反復黃疸等。3）肝功能損害 持續(xù)反復的膽道感染會損害肝細胞和肝內(nèi)膽管，膽管慢慢變得狹窄，狹窄的膽管又會加重梗阻，最終就形成膽汁性肝硬化和慢性膽管炎、門靜脈高壓、腹水、黃疸等。4）膽管在長期炎癥刺激下，還可能會形成腫瘤（膽管癌）。五、肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷一般來說，有典型的癥狀，加上腹部彩超、磁共振檢查，診斷比較容易。但如果結(jié)石較多，或者肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，直接做磁共振可全面評估結(jié)石的數(shù)量及分布，比較方便，也不容易遺漏。六、肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，其原則是“切除病灶，取盡結(jié)石，糾正狹窄，通暢引流”。以往開腹手術(shù)占多數(shù)，隨著對疾病認識的加深和手術(shù)技術(shù)的進步，越來越多的結(jié)石患者通過腹腔鏡手術(shù)治療，取得良好的效果。通過肚子上的幾個小孔，醫(yī)師可進行精細的手術(shù)操作，達到與開腹同樣的效果，而手術(shù)創(chuàng)傷卻小了很多，患者術(shù)后疼痛較輕， 2-3天就成下床活動及進食，恢復明顯加快。七、肝內(nèi)膽管結(jié)石的預防1）盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。2）限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。3）烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品4）宜進清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5）飲食要定時定量，不要暴飲暴食。本文系譚蔚鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年07月25日12858
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