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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石生在哪兒？肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石，俗稱肝管結(jié)石。它是發(fā)生在左右肝管分叉部上方＂樹枝樣＂膽管內(nèi)的結(jié)石，分叉部以下膽管結(jié)石為肝外膽管結(jié)石（圖1）。肝管結(jié)石與體檢時腹部超聲發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)鈣化斑的不同處是前者位于擴張的膽管內(nèi)，而后者不伴有擴張的膽管。 肝管結(jié)石主要流行在哪些地區(qū)？肝管結(jié)石很少發(fā)生在西方發(fā)達國家，多出現(xiàn)在東亞國家，如臺灣地區(qū)占膽石病的47.3%，中國占38%，韓國占17%，馬來西亞占11.7%，日本僅占2.1%。中國主要發(fā)生在東南沿海和西南偏遠山區(qū)。浙江省溫州地區(qū)處于膽管結(jié)石高發(fā)地區(qū)，據(jù)不完全統(tǒng)計，溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院自2000年01月～2016年3月分別收治1704例次肝內(nèi)膽管結(jié)石患者和2379例次膽總管結(jié)石患者。 肝管結(jié)石有哪些危險因素？先天因素包括膽管匯合異常、先天性疾病如硬化性膽管炎和膽管擴張癥、溶血病。后天因素主要是各種原因引起的膽管狹窄。另外，環(huán)境因素也不容忽視，如飲食習慣（低脂、低蛋白飲食）、膽道細菌和寄生蟲感染（如大腸桿菌、蛔蟲）、衛(wèi)生條件差、低水平社會經(jīng)濟狀況。 肝管結(jié)石主要發(fā)生在哪些肝膽管？肝管結(jié)石起源于肝臟周邊末梢膽管，正如阻塞河道的淤泥來源于山澗溪流的沙石，總是沿著溪流河床呈節(jié)段性分布。結(jié)石逐漸堆積在區(qū)域膽管匯入部，可以造成該枝膽管開口狹窄，膽管狹窄又加速了結(jié)石沉積。76％的肝管結(jié)石合并膽管狹窄表明肝內(nèi)膽管狹窄在結(jié)石形成中有重要作用。由于左肝管解剖學上的銳角匯合容易造成左肝膽管膽汁淤滯，左肝膽管更易發(fā)生結(jié)石占肝管結(jié)石的78％。肝內(nèi)膽管結(jié)石可以隨膽流掉入肝外膽管，69％的肝管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石。 肝內(nèi)膽管會生膽固醇性結(jié)石嗎？超過90％的原發(fā)肝管結(jié)石為膽色素性結(jié)石，肝內(nèi)原發(fā)膽固醇性結(jié)石少見。肝管膽固醇性結(jié)石在腹部CT僅顯示肝內(nèi)膽管擴張而無陽性結(jié)石影（圖2），超聲或MRCP可顯示肝管結(jié)石影。肝管膽固醇性結(jié)石多雙側(cè)分布，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，這跟結(jié)石的成因不同有關(guān)，膽色素性結(jié)石形成主要與膽管感染和狹窄有關(guān)，膽固醇性結(jié)石多因人體膽固醇代謝異常引起，因此這類患者術(shù)后可能需要長時間服用調(diào)節(jié)藥防止復(fù)發(fā)。 肝管結(jié)石一定會有癥狀嗎？越靠近下游膽管的結(jié)石癥狀越明顯。大部分肝管結(jié)石合并膽總管結(jié)石所以有腹痛、發(fā)熱和黃疸等膽管炎表現(xiàn)，甚至有些出現(xiàn)提示預(yù)后不良的低血壓和精神癥狀。肝管結(jié)石阻塞一側(cè)肝管時才會出現(xiàn)如肝區(qū)脹痛、發(fā)熱等肝膽管炎表現(xiàn)，部分患者可能首發(fā)為胰腺炎癥狀，周邊肝管結(jié)石可以僅有肝膿腫表現(xiàn)甚至無癥狀。 肝管結(jié)石會帶來哪些遠期危害？單側(cè)肝管結(jié)石可致該側(cè)反復(fù)肝膽管炎，引起病側(cè)引流區(qū)域肝段或肝葉纖維化萎縮和肝內(nèi)膽管擴張。雙側(cè)肝管或者肝內(nèi)外膽管結(jié)石則導致反復(fù)化膿性膽管炎引起膽汁停滯繼發(fā)膽汁性肝硬化。來自日本Chijiiwa K的研究發(fā)現(xiàn)，近10％的肝管結(jié)石人群不論結(jié)石取除與否均可能發(fā)生膽管細胞癌，膽汁淤滯和細菌感染是可能原因，因此，對肝管結(jié)石患者定期篩查隨訪倍顯重要。 哪些檢查可以診斷肝管結(jié)石？腹部超聲檢查可以篩查肝管結(jié)石，若不能分辨是鈣化或者結(jié)石可以行腹部CT檢查或MRCP，同時也可了解肝管結(jié)石在膽管樹的分布、膽管擴張/狹窄以及肝臟損害或可能并發(fā)的膽管癌情況，為進一步治療提供決策依據(jù)。 肝管結(jié)石一定需要治療嗎？愈近膽管樹主干的主要肝內(nèi)膽管結(jié)石造成膽汁淤滯的肝區(qū)流域面積愈大，其危害愈大，癥狀愈明顯，愈需早期治療。對于無癥狀的周邊肝管結(jié)石，可以暫不處理，但需隨訪近期可能出現(xiàn)的胰腺炎、膽管炎和遠期可能發(fā)生的膽管癌。 肝管結(jié)石都有哪些治療方法？肝管結(jié)石的治療原則是：取盡結(jié)石、去除病損、解除梗阻、通暢膽流、防治復(fù)發(fā)。包括外科手術(shù)、介入性措施、中西醫(yī)結(jié)合等方法。手術(shù)方法包括肝切除、膽管切開取石、膽腸吻合、肝移植術(shù)；介入措施包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石、ERCP?？傮w說來，從近期效果來看，手術(shù)治療較其他非手術(shù)措施在降低殘石率和復(fù)發(fā)率方面更有優(yōu)勢；從遠期效果來看，選擇外科手術(shù)治療的患者生存質(zhì)量更好、繼發(fā)性膽汁性肝硬化和膽管細胞癌發(fā)生率更低，死亡率更低。 肝管結(jié)石最有效的治療方法是什么？因為肝管結(jié)石是嚴格按肝段或肝葉區(qū)域分布，所以最有效的治療是受累肝區(qū)段或肝葉的解剖性切除。肝切除既清除了結(jié)石又去除了狹窄/擴張的膽管，也就消滅了結(jié)石滋生的溫床，同時切除了慢性增生性的膽管和損壞的肝實質(zhì)消除了膽管癌發(fā)生的隱患。 肝管結(jié)石是不是都需要行肝切除？肝切除加大了治療的風險，因此當肝切除手術(shù)風險超過了肝管結(jié)石潛在的風險就不可取也。肝切除主要適用于肝管結(jié)石合并肝纖維化萎縮、區(qū)域性膽管擴張/狹窄、區(qū)段葉結(jié)石難取盡、懷疑有膽管癌可能的患者。 肝管結(jié)石能否選擇微創(chuàng)手術(shù)？目前腹腔鏡膽囊切除和膽總管切開取石術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石病。我院近5年來為二百多例肝管結(jié)石患者實施了腹腔鏡膽總管切開取石（圖3）和/或肝葉（包括半肝）切除手術(shù)（圖4），通過術(shù)中聯(lián)合膽道鏡下等離子體碎石取得了開腹手術(shù)同等的治療效果（圖5，圖6）。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)主要適用無肝切除適應(yīng)證或不適宜行肝切除的高風險肝管結(jié)石患者，腹腔鏡肝切除術(shù)多用于治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石，有條件的大醫(yī)院也在嘗試腹腔鏡右半肝切除治療肝管結(jié)石。 膽腸吻合術(shù)是治療肝管結(jié)石的終極手術(shù)嗎？80～90年代膽腸吻合術(shù)治療肝管結(jié)石風行一時。實踐證明，該術(shù)式濫用尤其是對肝內(nèi)膽管存在多枝狹窄膽管的患者極具危害，并非一勞永逸地解決了肝管結(jié)石的自然排泄，更多地增加了反流性膽管炎和結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管癌發(fā)生的機率，增加了再次處理肝管結(jié)石的難度。該術(shù)式主觀上講是一終極手術(shù)，但客觀上卻終極了肝管結(jié)石再次確定性治療的選擇，因此，該術(shù)式應(yīng)慎重選擇。膽腸吻合術(shù)主要適用于雙側(cè)廣泛肝管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄易消除、主要級枝膽管結(jié)石取盡、肝門膽管狹窄常規(guī)不能糾正的患者。個人認為對于首次膽道手術(shù)不宜選擇該術(shù)式，即便選擇也應(yīng)埋設(shè)皮下腸袢以便后期取石及狹窄擴張。 什么情況下肝管結(jié)石需要肝移植？對于雙側(cè)彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并終末期肝硬化的患者，肝移植無疑是最后一根延續(xù)生存的稻草。然而，肝移植是一高風險、高花費手術(shù)，這類患者多是社會經(jīng)濟能力低下、長期低脂肪低蛋白營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差、年幼時罹患膽道蛔蟲病的農(nóng)村人員，肝移植選擇須量力而行。 肝管結(jié)石一次手術(shù)就能取盡結(jié)石嗎？肝管結(jié)石能否取盡取決于手術(shù)者的經(jīng)驗和應(yīng)用膽道鏡的技術(shù)水平。盡可能縮短手術(shù)時間是手術(shù)原則，術(shù)中取石時間有限，膽道鏡直視下取石時間一般不超過一小時，否則應(yīng)考慮其他徹底的手術(shù)方式，少量非主要膽管結(jié)石可留待術(shù)后膽道鏡取除。90年代以前，肝管結(jié)石的手術(shù)殘石率超過50％，這以后由于膽道鏡的廣泛應(yīng)用，手術(shù)殘石率已降至30％以下。 肝管結(jié)石能否最終取盡？通過術(shù)后膽道鏡配合各種碎石設(shè)備，肝管結(jié)石的最終殘石率已經(jīng)控制在5％以下。自2000年以來，我院聯(lián)合術(shù)中術(shù)后膽道鏡技術(shù)治療膽管結(jié)石（包括肝管結(jié)石和膽總管結(jié)石）超過3000例，最終結(jié)石殘余率不足1％。因此，膽道鏡技術(shù)是決定肝管結(jié)石能否取盡的關(guān)鍵。 肝管結(jié)石一定會復(fù)發(fā)嗎？包括釆用肝切除在內(nèi)的各種手術(shù)和非手術(shù)治療措施，肝管結(jié)石的總體復(fù)發(fā)率仍然在10％～20％。主要原因在于肝內(nèi)膽管狹窄和已經(jīng)發(fā)生慢性增生的膽管殘留存在。因此，肝切除適應(yīng)證和切除范圍的恰當選擇在控制復(fù)發(fā)率方面至關(guān)重要。 復(fù)發(fā)肝管結(jié)石再次膽道手術(shù)是否可以選擇微創(chuàng)手術(shù)？由于肝管結(jié)石有一定的復(fù)發(fā)可能，再次膽道手術(shù)對有些患者難以避免。過去認為有過腹部手術(shù)史的患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用受限，近5年來本人對近百例再次膽道手術(shù)患者施行了腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡肝切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹壁粘連多為網(wǎng)膜粘連，氣腹條件下分離并不困難，術(shù)后并發(fā)癥也明顯低于傳統(tǒng)開腹再次膽道手術(shù)。因此，腹腔鏡手術(shù)仍然是復(fù)發(fā)肝管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)選項（圖7～圖12）。 膽腸吻合術(shù)后復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石如何處理？多數(shù)膽腸吻合術(shù)后患者肝內(nèi)存留狹窄/擴張及病損的膽管，甚至合并膽汁性肝硬化，加之反復(fù)發(fā)作反流性膽管炎，肝內(nèi)膽管復(fù)發(fā)結(jié)石再所難免。（1）如果以復(fù)發(fā)肝膽管炎為主，膽管梗阻輕，主要肝內(nèi)膽管無大塊結(jié)石，可以選擇抗感染及中西醫(yī)結(jié)合等保守治療。（2）如果膽管梗阻重，肝內(nèi)結(jié)石多，吻合口阻塞并狹窄，其治療重點是取盡結(jié)石、解除梗阻、糾正狹窄，可以選擇經(jīng)吻合口或膽管切開取石，也可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石同時行狹窄擴張。（3）對于合并終末期肝硬化患者，有條件者可選擇肝移植。 膽腸吻合術(shù)后復(fù)發(fā)肝管結(jié)石可行微創(chuàng)手術(shù)嗎？大多數(shù)膽腸吻合術(shù)后復(fù)發(fā)肝管結(jié)石的治療方法選擇有限，取盡結(jié)石和解除狹窄是治療的根本，如有必要又可行者，肝切除仍然不可放棄。再次開腹膽道探查手術(shù)為達到取盡結(jié)石和解除狹窄的目的付出的創(chuàng)傷代價太大。目前這類患者可供選擇的微創(chuàng)方法有二：（1）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石，該方法治療周期長，過程較痛苦，有時需要多入路，有時取盡結(jié)石難度較大，開展的醫(yī)院不多。（2）腹腔鏡下經(jīng)膽腸吻合腸袢切開取石和狹窄擴張，筆者近年完成了這類手術(shù)10余例，取得了好的治療效果（圖13～圖17）。 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，所有內(nèi)容及圖片均來自自身臨床實踐，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月11日
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石病并分布于東亞和東南亞。在我國它主要集中在長江流域與西南華南，東南沿海一帶更為集中。在北方主要散發(fā)分布在分布在華北，比如，山西的呂梁，河北的懷來，北京的延慶，河南的固始縣。這個病有什么特點呢？它和膽囊結(jié)石不一樣，它在肝里的膽管長結(jié)石，不僅有結(jié)石的表現(xiàn)，而且還有膽管狹窄，還有肝臟的損傷肝的病損的特點。它不像膽囊結(jié)石那么好治，主要是手術(shù)以后，結(jié)石再生，膽管狹窄，還會再出現(xiàn)，反反復(fù)復(fù)的膽管炎，可以導致肝膿腫，肝臟的纖維化硬化，有肝功能的損害，最后導致門脈高壓癥。還有一部分病人會導致肝內(nèi)膽管細胞癌，肝門部膽管癌，等惡性的病變。2015年12月03日4896
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石是較為常見的肝膽外科疾病，隨著人們健康意識的不斷加強和健康體檢的普及，肝內(nèi)膽管結(jié)石的診出率明顯升高。根據(jù)大量的文獻報道，結(jié)合自己二十多年的行醫(yī)經(jīng)驗，使我深刻認識到肝內(nèi)膽管結(jié)石所造成的危害。多位病人如果及時得到正確的治療，即可避免繼發(fā)癌變、膽汁性肝硬化晚期的嚴重后果。1、肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)： 多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石病人表現(xiàn)為膽道感染的癥狀，即畏寒發(fā)熱、上腹部疼痛、部分病人有皮膚鞏膜黃染、尿色加深，嚴重者可伴意識不清或休克，其中最為常見的癥狀為畏寒發(fā)熱。癥狀發(fā)作時血常規(guī)檢查示白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高，肝功能提示ALT升高、總膽紅素升高等等。B超檢查提示肝內(nèi)多發(fā)強回聲光團伴聲影，局部膽管或遠側(cè)膽管擴張。2、肝內(nèi)鈣化灶與肝內(nèi)膽管結(jié)石的鑒別： 肝內(nèi)鈣化灶在健康體檢B超檢查時常有發(fā)現(xiàn)，其本質(zhì)上是肝臟非常局限的組織損傷后的瘢痕性病灶，不會對健康造成任何不良影響，也不需要任何治療。經(jīng)驗不足的B超醫(yī)生常將肝內(nèi)鈣化灶簡單地診為肝內(nèi)膽管結(jié)石。一般而言，肝內(nèi)鈣化灶在肝內(nèi)呈散在分布，不伴局部膽管的擴張，而肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石呈串珠狀分布，且常伴膽管擴張。另外，肝內(nèi)鈣化灶無任何臨床癥狀，而肝內(nèi)膽管結(jié)石常有發(fā)作性的畏寒發(fā)熱、腹痛等。進一步的檢查方式包括CT、MRI，特別是磁共振膽管成像技術(shù)（MRCP），對診斷是否肝內(nèi)膽管結(jié)石，以及肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法都有指導性的意義。3、肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床后果： 由于肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石常伴膽道感染反復(fù)發(fā)作，引起肝臟廣泛纖維化、局部肝臟萎縮，嚴重者導致膽汁性肝硬化。另外，大量研究證實，肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管細胞癌的關(guān)系非常密切，在臨床上也常痛惜地看到由于肝內(nèi)膽管結(jié)石未能正確及時治療，繼發(fā)癌變，治療效果極差。4、肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療： 目前，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的有效治療為外科治療，尚無任何可靠證據(jù)證明中醫(yī)排石治療的有效價值。外科治療的原則為：取凈結(jié)石、切除病灶、解除狹窄、通暢引流。手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)，如果結(jié)石局限在左肝，特別是左肝外側(cè)葉，腹腔鏡肝切除術(shù)是首選手術(shù)方式。為徹底治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，常需要行部分肝切除甚至半肝切除術(shù)。隨著醫(yī)學的發(fā)展，肝切除術(shù)已成為大型綜合性醫(yī)院肝膽外科的常規(guī)手術(shù)，手術(shù)安全性已顯著提高。2013年02月24日14721
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張浩主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普通外科（腹部微創(chuàng)、甲狀腺、疝外科） 肝內(nèi)膽管結(jié)石是指肝管分叉部位以上的肝膽管結(jié)石，發(fā)病率較高，易結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，是外科治療的重點和難點。 對肝內(nèi)膽管結(jié)石作科學的分型不僅有利于規(guī)范肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，而且可提示相對科學的治療方法，并對手術(shù)難度作出估計。為了更好地規(guī)范并指導肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療，中華外科學會膽道外科學組提出了“肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床病理分型”方案，該方案根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布范圍及所引起的肝臟病變程度，將肝內(nèi)膽管結(jié)石分為三型，并在此基礎(chǔ)上，提出了相應(yīng)的臨床治療指導性意見。 I型：即局限型，結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段膽管內(nèi)，受累肝臟及膽管病變輕微，臨床表現(xiàn)多屬于靜止型。 II型：即區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮，臨床表現(xiàn)可為梗阻型或膽管炎型。 III型：即彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實質(zhì)病變情況，又分為三個亞型： IIIa型：彌漫型不伴區(qū)域性毀損，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布不伴明顯的肝實質(zhì)萎縮、纖維化。IIIb型：彌漫型伴區(qū)域性毀損，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有區(qū)段性肝實質(zhì)的萎縮、纖維化、通常合并萎縮肝段引流膽管的嚴重狹窄。 IIIc型：及彌漫型伴膽汁性肝硬變，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有肝硬變、門靜脈高壓癥等。通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。 II型肝膽管結(jié)石是肝切除的明確適應(yīng)證；而Ⅲa和Ⅲb型肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床處理需要根據(jù)是否有肝實質(zhì)萎縮、膽管狹窄的程度及部位、結(jié)石的分布以及肝外膽管情況綜合分析，采取高度個體化的治療方案。肝門膽管的成形和/或肝腸吻合是Ⅲ型肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本治療手段。至于是否需行肝段切除則要看肝實質(zhì)是否有毀損萎縮以及是否存在難以糾正的狹窄。2012年05月23日7872
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周敬強主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 肝膽外科 周敬強 主任醫(yī)師 醫(yī)學碩士 山東省交通醫(yī)院肝膽胰脾外科主任 山東省中醫(yī)藥大學、濰坊醫(yī)學院兼職教授。山東省老年腫瘤專業(yè)委員會委員、濟南市醫(yī)學會普外科專業(yè)委員會委員、濟南市醫(yī)學會內(nèi)窺鏡學專業(yè)委員會委員、濟南市醫(yī)學會腫瘤學專業(yè)委員會委員。從事肝膽胰脾外科臨床工作20余年，擅長各種肝膽胰脾疾病的診治，熟練完成胰十二指腸切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)等，近年來主要致力于微創(chuàng)外科（腹腔鏡、膽道鏡）及肝膽外科的研究。完成各種腹腔鏡手術(shù)近2000例，帶領(lǐng)開展各種腹腔鏡新技術(shù)20余項，尤其擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡肝葉切除術(shù)、腹腔鏡膽管切開取石術(shù)、腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)，腹腔鏡脾切除術(shù)等。率先開展單孔經(jīng)腹腔鏡超聲碎石保膽取石術(shù)，經(jīng)檢索為國際首例。指導并主持省廳級科研課題4項，其中2項已結(jié)題并通過專家鑒定為國際先進水平，“二三孔腹腔鏡保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用”已被評為山東省衛(wèi)生強基工程項目。在國家級刊物發(fā)表論文20余篇。專業(yè)特長：各種肝膽胰脾疾病的診斷與治療，經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)治療肝膽胰脾疾病。尤其擅長經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）術(shù)，經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)治療各種復(fù)雜的肝膽結(jié)石。科普：1.什么是膽石癥？什么是肝膽管結(jié)石？膽石癥是膽道系統(tǒng)（包括膽囊與膽管）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病。在東方國家，由于食用動物脂肪較少，而植物脂肪又不易吸收，血中膽固醇濃度一般比西方人低，故膽固醇結(jié)石較少見，而膽色素結(jié)石比西方國家多見，且我國膽石癥大多與感染有關(guān)。膽石癥作為膽道系統(tǒng)常見的病癥，近幾年發(fā)病率有逐漸增加的趨勢。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎。根據(jù)結(jié)石所在部位不同膽石癥可分為膽囊結(jié)石，肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管及時也稱為肝膽管結(jié)石病，在我國較多見，占全部膽石癥20%~30%，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高且常引起嚴重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。2.肝膽管結(jié)石的病因是什么？可導致哪些不良后果？肝膽管結(jié)石病的病因目前還不完全清楚。肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導致結(jié)石形成的重要因素，膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。 肝膽管結(jié)石病的病程長而復(fù)雜，可出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，故其臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，基本說來可以分為3型。(1)靜止型：患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。(2)梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸。(3)膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，嚴重者可伴膿毒癥表現(xiàn)；外周血白細胞和中性粒細胞顯著升高，血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。如果僅為左側(cè)或右側(cè)肝管結(jié)石阻塞合并急性肝膽管炎時，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。肝膽管結(jié)石可以出現(xiàn)以下嚴重的并發(fā)癥。重癥急性膽管炎：即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。膽源性肝膿腫：是肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)，膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內(nèi)。膽道出血：由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導致膽道大出血；膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內(nèi)血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5～14天。肝膽管癌：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎(chǔ)上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變?；颊叱Ｓ虚L期反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石病史及多次膽道手術(shù)史，近期內(nèi)肝膽管梗阻迅速加重，可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥：由于膽管結(jié)石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實質(zhì)彌漫性損害和纖維化，導致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎，肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張，肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。3.診斷肝膽管結(jié)石需要哪些檢查？對肝膽管結(jié)石的診斷有實用價值的影像技術(shù)主要有B超、CT、MR I、ERCP、PTC、術(shù)后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往需要一種以上的影像學檢查相互印證才能達到正確診斷的目的。由于肝膽管結(jié)石病變復(fù)雜，在手術(shù)前很難做到全面準確的診斷，特別是對結(jié)石所引起的繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術(shù)中依據(jù)全面系統(tǒng)的探查，必要時結(jié)合術(shù)中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準術(shù)前診斷或重新評估。肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以聯(lián)合應(yīng)用B超、CT和/或磁共振檢查為主。B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手術(shù)的全部依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查。CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張和肝實質(zhì)的病變，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價值。CT與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般能為手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。磁共振檢查可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，可準確判斷肝內(nèi)結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質(zhì)病變。4.如何治療肝膽管結(jié)石？有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進和病變發(fā)展，多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，大多數(shù)專家主張對于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治療或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療。肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)，原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷完善和手術(shù)器械的逐漸改進，目前膽管切開取石術(shù)和部分肝葉切除術(shù)均可以通過腹腔鏡手術(shù)完成，通過腹壁3-5個0.5-1.0cm的小孔，將手術(shù)器械插入腹腔內(nèi)即可完成手術(shù)。因為避免了“大刀口”，對腹壁損傷極小，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。另外術(shù)中B超，膽道造影和膽道鏡的應(yīng)用，對于采取正確的手術(shù)方式起著非常重要的作用。術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，從而引導肝切除。術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。術(shù)中膽道鏡：是當前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一，能直視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率。對于術(shù)中結(jié)石殘留的病例，可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法。山東省交通醫(yī)院肝膽外科，采用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合個體化微創(chuàng)治療肝膽管結(jié)石：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡不開刀微創(chuàng)治療肝膽管結(jié)石，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取凈率達99%以上；對于年老體弱不能耐受手術(shù)的肝膽管結(jié)石病人，在結(jié)石阻塞膽總管時，可經(jīng)十二指腸鏡取出膽總管的結(jié)石緩解癥狀，提高病人的生存質(zhì)量。2012年02月09日5969
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易為民主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科 肝膽管結(jié)石的健康教育一、疾病概念肝膽管結(jié)石是指肝內(nèi)膽管系統(tǒng)產(chǎn)生結(jié)石，所以，又稱肝內(nèi)膽管結(jié)石。常與肝外膽管結(jié)石合并存在，但也有單純的肝內(nèi)膽管結(jié)石，又稱真性肝內(nèi)結(jié)石癥。二、病因病理肝膽管結(jié)石的發(fā)病原因是膽管感染、膽管寄生蟲、膽汁淤滯。結(jié)石的性質(zhì)大多為含有較多量膽紅素鈣的色素性混合結(jié)石，結(jié)石形成后引起的病理改變主要是膽管梗阻和感染。膽管梗阻可引起膽管膽汁淤滯、膽管擴張、膽汁性肝硬化，膽管內(nèi)炎癥累及肝實質(zhì)可引起肝膿腫、肝萎縮，膽石長期刺激和慢性炎癥可并發(fā)膽管癌或肝癌，結(jié)石落入膽總管可引起膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)1、當肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石時，其臨床表現(xiàn)與膽總管結(jié)石相似。2、肝區(qū)和胸、背部脹痛不適。3、發(fā)生梗阻時可出現(xiàn)寒顫、高熱。4、發(fā)生肝膿腫、膽管出血、肝癌、膽管癌。5、體征 肝呈不對稱形腫大，肝區(qū)壓痛、叩擊痛。6、CT 能清楚地顯示結(jié)石肝內(nèi)膽管擴張及肝實質(zhì)的病變。四、康復(fù)指導1、注意休息，手術(shù)后一月內(nèi)避免劇烈運動。2、指導合理飲食，在飲食規(guī)律方面宜定時定量，少量多餐，不宜過飽。手術(shù)后2~3月內(nèi)避免暴飲暴食，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，少量多餐。勿吃動物腦、腎、蛋黃、魚子、油炸食物、辛辣品，戒煙、戒酒。宜多吃蘿卜、青菜、豆類、豆?jié){等食品，此外，還應(yīng)補充一些水果、果汁等，以彌補維生素的損失。3、合理用藥 講解用藥的重要性，指導按時、按量用藥。4、交待復(fù)查時間和重要性，帶T管出院的患者保持引流管通暢、固定、無菌，定期予以滅滴靈或鹽水加慶大霉素沖洗，更換傷口敷料。若黃膽加重、傷口紅腫化膿者立即就醫(yī)。5、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，如飯前便后洗手，不吃生食，蔬菜要洗干凈。6、定期服用驅(qū)蟲藥物，成人應(yīng)每2~3年驅(qū)蟲一次。2012年02月09日11113
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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 概述 膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性膽管結(jié)石是指原發(fā)于膽管系統(tǒng)（包括肝內(nèi)膽管）內(nèi)的結(jié)石，結(jié)石的性質(zhì)大多為含有多量膽紅素鈣的色素性混合結(jié)石，膽囊內(nèi)一定存在結(jié)石。在我國，膽管結(jié)石多數(shù)屬于這一類。繼發(fā)性膽管結(jié)石是指膽囊內(nèi)結(jié)石通過擴大的膽囊管進入膽總管而形成的結(jié)石，結(jié)石的形狀和性質(zhì)多與膽囊內(nèi)的結(jié)石相同，多數(shù)呈多面形的膽固醇混合結(jié)石。繼發(fā)于膽道感染的結(jié)石的外層帶有膽紅素鈣沉著。 肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝內(nèi)膽管結(jié)石該病的病因比較復(fù)雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可發(fā)生在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)，且左葉明顯多于右葉。在臨床上，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的癥狀一般不很典型，在病程的間歇期多無癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹部輕度不適；在急性期則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀（黃疸、畏寒、發(fā)熱等）。肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較復(fù)雜，除根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)外，還可通過Ｂ超和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（ＰＴＣ）檢查，以顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄及擴張情況。此外，ＣＴ檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石也有重要的診斷意義，特別是對于并發(fā)膽汁性肝硬化和癌變者。肝內(nèi)膽管結(jié)石常并發(fā)膽管梗阻，容易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情遷延不愈。流行病學 該病多見于遠東及東南亞地區(qū)，包括中國、日本、朝鮮、菲律賓、泰國、印度尼西亞和馬來西亞等國家。在我國沿海地區(qū)、西南地區(qū)及香港、臺灣等地區(qū)發(fā)病率較高。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率約16.1%。病理生理 左右肝管匯合形成肝總管。右肝內(nèi)膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管；左肝內(nèi)膽管分為左內(nèi)葉肝管及左外葉肝管。肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴張、堆積結(jié)石。還多見于右前、后肝管匯合成右肝管開口處，膽管結(jié)石堆積。正常膽道在PTC、ERCP時直徑0.7～1.0cm，管徑1.0cm考慮膽道梗阻，病因為膽管結(jié)石、腫瘤、乳頭良性狹窄等。肝內(nèi)膽管輕度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以下。重度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以上。 肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成?？蔀殡p側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽管結(jié)石較右肝多見。 肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側(cè)肝管均可見到，以左側(cè)多見，也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數(shù)病例僅有肝內(nèi)膽管結(jié)石并無膽管狹窄。發(fā)病機理肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。感染是導致結(jié)石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復(fù)發(fā)性膽管炎，差不多所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細菌；感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。 膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成。 此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結(jié)石的形成。臨床癥狀 肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）重癥膽管炎的五聯(lián)癥。 在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統(tǒng)梗阻時會出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴重并發(fā)癥。有少數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石因長期炎癥而癌變。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點： 1、發(fā)病年齡30-50歲； 2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作； 3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史； 4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部； 5、一側(cè)肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕； 6、合并有重癥膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢； 7、檢查時，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛； 8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血； 9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。診斷方法 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認識外，確診主要依靠影像學的檢查發(fā)現(xiàn)。主要應(yīng)用的診斷方法主要有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。 1、B超診斷 B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計診斷準確率為50%-70%。肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖象變化較多，一般要求在結(jié)石遠端的膽管有擴張才能作出肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，因肝內(nèi)管道系統(tǒng)的鈣化也具有結(jié)石樣的影像表現(xiàn)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不受腸道氣體的干擾，診斷的準確性優(yōu)于肝外膽管結(jié)石。診斷正確率70%～80%。但肝內(nèi)膽管分支較多，不仔細掃描易漏診，而且還要與肝內(nèi)鈣化點相鑒別。B超對肝內(nèi)鈣化點與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別困難在于，如果肝內(nèi)點狀、團狀回聲，其后若有聲影，并不是典型的條索狀回聲，其后拽有聲影，那么單純依靠B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石比較困難。應(yīng)結(jié)合其它手段綜合判斷。 B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石典型的圖像是條索狀回聲，其后拽有聲影，其遠端膽管明顯擴張，可為結(jié)石引起的膽道梗阻及并發(fā)的膽管狹窄所致。有報道術(shù)中B超的應(yīng)用（術(shù)中于肝臟面、膈面全面超聲掃描）可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷率達91%，殘石率降至9%。 2、CT診斷 因肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統(tǒng)地觀察各個層面CT照片，可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況。 3、X線膽道造影 X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應(yīng)滿足診斷和手術(shù)的需要，一個良好的膽道造影片應(yīng)能夠全面了解肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的解剖學變異和結(jié)石的分布范圍。膽道造影應(yīng)注意以下問題： （1）應(yīng)有多方位X線攝片； （2）某一肝段或肝葉膽管不顯影時，應(yīng)注意鑒別，結(jié)石梗阻只是其中的原因之一，應(yīng)作其它檢查進行鑒別； （3）不要滿足某一處病變的診斷，因可能會造成漏診； （4）在分析膽道造影片時，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進展。 4、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC、PTCD） PTC、PTCD穿刺路徑有前路、后路、側(cè)路三種，以側(cè)路成功率高，并發(fā)癥少，操作方便，造影時影像清晰。對B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石者，PTC、PTCD有很好的鑒別診斷價值。尤其是B超引導下PTC，成功率較高。對于未做手術(shù)，而欲確定肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可考慮選用。 5、選擇性逆行胰膽管造影（ERCP）、膽道子母鏡、膽道鏡的臨床應(yīng)用 ERCP可選擇性膽管造影，對肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高的診斷價值?？汕逦@示肝內(nèi)膽管結(jié)石，確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量，肝內(nèi)膽管的狹窄或遠端擴張。但應(yīng)注意以下幾點: （1）ERCP時，注入造影劑要充足，充分顯示肝內(nèi)膽管，才能明確診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石。 （2）在ERCP膽管顯影后，可頭低足高位、俯臥位，使肝內(nèi)膽管充分被造影劑灌注和顯影。 （3）可使用帶氣囊的導管，在ERCP膽管顯影后，把位于十二指腸乳頭部位的氣囊充氣或充水，堵住乳頭，使造影劑不會流入腸道，肝內(nèi)膽管充分顯示。對肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷價值較大。 最近，有學者報告：ERCP雙重造影可提高膽囊結(jié)石的診斷。方法是在ERCP膽管顯影后，注入適量的空氣。對肝內(nèi)膽管及其2級分支充盈良好，預(yù)計對肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)有較好的影像顯示。對未切除膽囊的患者，注入空氣約5～10ml，若膽囊已切除的患者，注入空氣約2～3ml。 膽道子母鏡是通過母鏡的活檢管道放入較細的子鏡。母鏡的活檢管道直徑5.5mm，子鏡的外徑4.5mm。只用母鏡行ERCP，然后對十二指腸乳頭做高頻電切（ECT），一般是小切開0.5～1.0cm或?qū)κ改c乳頭行擴張，便于子鏡進入膽總管，可直接觀察膽總管、1～2級肝內(nèi)膽管。可判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石是否存在及大小、部位、數(shù)量，肝內(nèi)膽管是否有狹窄、擴張等。具有較大的診斷價值。但由于膽道子母鏡較貴重，易損耗，不易普及。 膽道鏡包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三種方式。術(shù)前膽道鏡是光做PTC，每周更換較粗的導管，5～6周后竇道形成。然后從竇道進鏡，直視肝內(nèi)膽管，可診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石，并行取石治療。術(shù)中膽道鏡是在手術(shù)中切開膽總管，從切口進鏡 觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石并行取石治療。術(shù)后膽道鏡是經(jīng)手術(shù)后“T”形引流管形成的竇道進鏡（一般術(shù)后6周），診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石并治療。膽道鏡檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石明確的診斷及治療價值。 6、核磁共振膽胰管造影（MRCP） 不同于ERCP的全新的檢查方法，屬無創(chuàng)性檢查，不需要做十二指腸鏡即可診斷肝內(nèi)、外膽管結(jié)石。但MRCP影像清晰度略遜于ERCP，有待于技術(shù)上的改進和提高。對肝內(nèi)膽管結(jié)石有較大診斷價值，但價格較貴，不易普及?？傊珺超、ERCP、膽道鏡等方法診斷價值較大，簡便易行，是診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法。尤其是ERCP和膽道鏡，對肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的準確性高于B超。在B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石后，應(yīng)常規(guī)進行上述方法的檢查，可排除B超的誤診，也可在膽道鏡直視下取出結(jié)石。輔助檢查 膽道測壓 通過膽道測壓可以了解膽汁通過膽道排泄是否正常。對于某一分支肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道測壓的臨床意義不大。但對左右肝管接近肝門部位的結(jié)石伴膽管狹窄，可發(fā)現(xiàn)膽汁排泄不良，在病變上方引起膽管擴張、膽汁潴留，膽道壓力增高。現(xiàn)在已有電子膽道測壓儀精確的測量膽管內(nèi)的壓力，應(yīng)根據(jù)病情選擇使用。病理 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染;由于肝膽管系統(tǒng)與肝臟實質(zhì)細胞的直接關(guān)系，重癥肝膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損害，甚至導致大片的肝細胞壞死，成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥包括急性期并發(fā)癥和慢性期并發(fā)癥。 （一）急性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關(guān)。急性期并發(fā)癥不僅死亡率高，而且嚴重影響手術(shù)效果。 （二）慢性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關(guān)的遲發(fā)性肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增加了手術(shù)的困難，也影響手術(shù)效果。治療 如今，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術(shù)與溶石、溶石與排石相結(jié)合的方法在臨床上被廣泛采用，使肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療不僅更具有針對性和準確性，同時還更加安全、有效。與單純膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石的治療相比，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療的確存在著許多難題，如結(jié)石無法徹底取凈、肝內(nèi)膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結(jié)石重新形成等。目前，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采取以手術(shù)為主的綜合治療方法： 1、手術(shù)治療：目的是盡量取凈結(jié)石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內(nèi)感染性的病灶，從而使膽汁的排出暢通。手術(shù)的方法主要有：①高位膽管切開取石；②膽腸內(nèi)引流；③消除肝內(nèi)感染性病灶等。 2、中醫(yī)治療：在手術(shù)和其它綜合治療的同時，患者可配合針灸和服用消炎利膽類中藥，以控制炎癥，促進結(jié)石的排出。 3、殘石的處理：一旦患者在術(shù)后經(jīng)Ｔ管造影被發(fā)現(xiàn)有膽道殘留結(jié)石時，可在竇道形成后拔除Ｔ管，經(jīng)竇道插入纖維膽道鏡，在直視下用取石鉗、網(wǎng)籃等取石。如結(jié)石過大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法將殘石碎裂成小塊后再取出。 一般情況下，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多無明顯的臨床癥狀，但這種靜止狀態(tài)不會一成不變的。當遇到寒冷、勞累過度或飲食不當?shù)炔涣即碳r，患者肝內(nèi)膽管中的結(jié)石就有可能由“靜”變“動”，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。因此，患者應(yīng)配合醫(yī)生進行長期的觀察和防治，不管有無癥狀，也不管結(jié)石的數(shù)目多少、體積大小以及是否引起肝臟的病變。有條件的患者還應(yīng)定期做肝、膽Ｂ超檢查和肝功能的生化檢查，這樣可隨時了解結(jié)石的位置、性質(zhì)以及肝功能是否出現(xiàn)了繼發(fā)性病變。 4、治療進展 中藥排石療法 中藥排石療法適用于較小的結(jié)石或泥沙狀結(jié)石的排出，而且主要用于膽總管結(jié)石的治療。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有肝內(nèi)膽管狹窄，因此療效較差。但對接近肝門部肝內(nèi)膽管的結(jié)石，尤其是小結(jié)石或泥沙狀結(jié)石，排石效果較理想。中成藥“排石顆?！?、“排石沖劑”，也可用于肝內(nèi)膽管結(jié)石排石治療。 溶石療法 膽固醇結(jié)石的溶石療法 甲基叔丁醚（MTBE）體外溶石試驗，溶解膽固醇結(jié)石的能力是辛酸甘油酯的50倍。國外已有臨床試驗報告。辛酸甘油酯的溶石周期為10～14天，而MTBE僅需4～4.5h，MTBE對機體的毒性還是比較大，現(xiàn)正在研究改進型。 膽紅素結(jié)石的治療 國內(nèi)研制的桔皮1號、2號可用于膽紅素結(jié)石的治療，效果好。 灌注溶石劑的途徑 以往對肝內(nèi)膽管結(jié)石的溶石治療依靠“T”形管進行灌注。此法方便、易行?，F(xiàn)在可以在PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺）竇道插管的條件下灌注溶石劑，也可經(jīng)十二指腸鏡逆行插入鼻-膽導管，經(jīng)鼻-膽導管注入溶石劑進行治療。 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用 術(shù)前經(jīng)PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺）建立竇道，每周更換擴張管，當竇道擴張到5～6mm時，經(jīng)竇道送入膽道鏡。術(shù)中可切開膽總管送入嚴密消毒的膽道鏡;術(shù)后經(jīng)“T”形引流管形成的竇道送入膽道鏡。不論術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡均可行取石治療。 Burhenne等設(shè)計了取石鉗、取石網(wǎng)，在X線下取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，成功率90%。由于取石術(shù)仍然是非直視下的手術(shù)，帶有盲目性，因此未被普遍接受。而膽道鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是直視下的手術(shù)，便于發(fā)現(xiàn)結(jié)石及并發(fā)的膽內(nèi)膽管狹窄，配合網(wǎng)籃取石，成功率較高。當發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)膽管狹窄時，不能直接看到結(jié)石，但從狹窄口有云絮狀物漂流出來，此稱“云霧征”，說明狹窄口后面可能有結(jié)石?？捎镁W(wǎng)籃取石，或碎石后取石。碎石方法較多，有激光碎石、液電碎石、氣彈碎石、超聲波碎石等。以氣彈碎石效果較好，且不損傷膽道壁。但氣壓彈導碎石儀的碎石桿是金屬制硬桿，過度彎曲會導致碎石效果下降。以液電碎石應(yīng)用最普遍，效果也不錯，但如使用不當會導致膽道壁損傷。肝內(nèi)膽管結(jié)石粉碎后可通過狹窄口取出結(jié)石。另外激光碎石會造成膽道壁熱損，超聲碎石會造成膽道及周圍組織的損傷。 據(jù)報道：氣道碎石儀有德國WOLF、瑞士LITHC-LAST生產(chǎn)的。由空氣壓縮泵、氣壓脈沖釋放系統(tǒng)、手柄和探針三部分組成。在膽道鏡直視下，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，沿膽道鏡器械孔插入氣壓彈道碎石機的探針，插至膽道鏡前10mm，對準結(jié)石中央，按壓手柄開關(guān)，撞擊探針，使探針往返運動而擊碎結(jié)石。每次碎石1～3s，1～3次結(jié)石即可粉碎。然后用取石網(wǎng)取出碎石或沖洗出結(jié)石。對肝內(nèi)二級以上膽管的結(jié)石，由于膽管位置深，行程曲折，探針過度彎曲后會使撞擊的能量消耗，效果不理想。 膽道子母鏡的應(yīng)用 母鏡的基本結(jié)構(gòu)、性能同普通的十二指腸鏡。按ERCP操作要領(lǐng)，把母鏡置于十二指腸乳頭部位，做高頻電十二指腸乳頭切開術(shù)，把乳頭開口切大到1.0cm。從活檢管道插入子鏡，把子鏡送入肝內(nèi)膽管，尋找 肝內(nèi)膽管結(jié)石，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，或?qū)⒔Y(jié)石粉碎后取出。 外科手術(shù)取石 膽腸吻合術(shù) 最常用的方式是空腸-膽管Roux-Y吻合。手術(shù)時顯露二、三級肝內(nèi)膽管，取清結(jié)石，解除膽管狹窄，作擴大的吻合口。吻合口盡量向左或右肝延伸。 肝葉切除 結(jié)石位于一側(cè)肝葉，不易清除，可做肝葉切除術(shù)。 皮下盲襻建立 盲襻的建立不僅起引流作用，還可避免再次手術(shù)。使再次手術(shù)機會減少。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)問題 肝內(nèi)膽管結(jié)石病人采取外科手術(shù)，或膽道鏡等方式取石后，又復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，可能在肝內(nèi)膽管不同分支復(fù)發(fā)。這是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的難題。復(fù)發(fā)的原因與肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因相同，主要與繼發(fā)的細菌感染及膽汁滯留有關(guān)。大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌、擬桿菌等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可把結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，而后者不溶于水，與膽汁中鈣離子結(jié)合形成膽紅素鈣，致結(jié)石復(fù)發(fā)。另外，部分患者，再次發(fā)生肝膽管狹窄，而致結(jié)石復(fù)發(fā)。以左肝管多見?？傊?，肝內(nèi)膽管結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的原因，還需要深入研究。飲食保健 肝膽都是人體重要的消化器官，其分泌和濃縮后的膽汁是消化液的重要組成部分。人體攝入的脂肪靠膽汁乳化、分解后才能被消化和利用?；几蝺?nèi)膽管結(jié)石后，受損的肝功能、梗阻的膽道均可影響患者體內(nèi)膽汁的分泌、排泄和濃縮，使膽汁的成分和數(shù)量出現(xiàn)異常，若此時仍不控制高脂肪食物的攝入，必然會加快膽管內(nèi)結(jié)石的形成或增大。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的食譜應(yīng)遵循高糖、高蛋白、高纖維素、低脂肪的原則，多吃魚類、雞蛋、瘦肉及新鮮蔬菜和水果等，限制淀粉類主食（大米、面等）的攝入。必要時患者還可在醫(yī)生的指導下服用具有利膽祛濕作用的中成藥，以利于肝細胞的再生和膽汁的分泌，促進肝內(nèi)膽管中小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石的排出，減少新結(jié)石形成的機會?；几蝺?nèi)膽管結(jié)石的人應(yīng)戒煙限酒，避免暴飲暴食或食用刺激性的食物，因為飲食不當往往是導致患者發(fā)病的直接原因。此外，保持良好的精神狀態(tài)，避免各種不良的心理刺激，培養(yǎng)良好的生活習慣，也是防治該病的有效措施。 1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。 2、有相當一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內(nèi)膽固醇的含量過高和代謝障礙確有關(guān)，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。 3、烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。 4、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應(yīng)，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟。 5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，防止上皮細胞脫落構(gòu)成結(jié)石核心，從而誘發(fā)結(jié)石，或使結(jié)石增大、增多。 6、若條件許可，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應(yīng)和膽汁淤積。 7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動，從而引發(fā)膽絞痛。 8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發(fā)或加重病情。 9、宜進清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，切不可圖一時痛快而“放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發(fā)膽道出血而危及生命。2011年09月03日8230
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