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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 【科普小課堂】膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管要長結(jié)石？膽管是機(jī)體輸送膽汁的重要管道，當(dāng)我們吃飯以后，膽管最下端的開關(guān)會打開，膽囊收縮把倉庫里面的膽汁通過膽管釋放到腸道，消化我們吃的脂肪（油），當(dāng)我們不吃飯的時候，膽管最下端的開關(guān)就會關(guān)閉，防止腸道里面的東西返流到膽管里面，由此可見，膽管開關(guān)的功能非常重要。什么是膽腸吻合術(shù)：當(dāng)各種各樣原因引起膽管阻塞時，外科醫(yī)生常常將阻塞部位近側(cè)的膽管和小腸直接接起來（又稱膽管改道手術(shù)），使膽汁能經(jīng)過這個接口（又稱吻合口）直接流到腸道內(nèi)，就好像馬路的一頭阻塞不通后，在馬路的當(dāng)中另開一條便道一樣，這種手術(shù)就稱為膽腸吻合術(shù)（見圖1）。哪些患者需要做膽腸吻合手術(shù)：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道損傷、膽總管狹窄、先天性膽管擴(kuò)張癥、先天性膽道閉鎖、膽管下端癌、胰頭癌、十二指腸癌等等。膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石原因如下：一是膽腸吻合口狹窄，膽汁排泄不通暢，膽汁淤積變粘稠，膽色素沉積下來堆積變成膽泥，久而久之變成了膽管結(jié)石；二是食物殘渣返流進(jìn)入膽管，膽管下端因為做了膽腸吻合術(shù)沒有開關(guān)，如果吃了東西不活動，腸道里面的食物殘渣和腸液容易經(jīng)過吻合口返流到肝內(nèi)膽管，引起返流性膽管炎，膽道反復(fù)感染，膽汁變臟和渾濁，形成膽泥，久而久之變成了膽管結(jié)石。二、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石有什么表現(xiàn)？少部分患者沒有任何癥狀，復(fù)查彩超時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石。大部分患者有反復(fù)急性膽管炎癥狀：“痛、黃、熱”，常常被誤認(rèn)為“感冒、胃病”。腹痛（常見）：膽汁排泄不暢，膽汁淤積，膽道感染，導(dǎo)致腹部脹痛；發(fā)熱（常見）：膽汁排泄不暢，滋生細(xì)菌，膽道感染，細(xì)菌進(jìn)入血液從而引起發(fā)熱。黃疸（偶見）：吻合口被結(jié)石堵死以后，膽汁無法排泄到腸道，膽汁淤積入血，引起全身皮膚和眼睛黃；三、如何判斷膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管是否有結(jié)石？通過以下檢查方可知曉：常規(guī)體檢：腹部彩超；術(shù)前檢查：腹部CT或MRI：了解有無膽管結(jié)石、結(jié)石的多少、結(jié)石的部位、有無膽管癌變。腫瘤標(biāo)志物CA199和CEA：排除膽管癌變。四、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石怎么辦？無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石可以密切觀察，并不是不痛就不管它，半年復(fù)查一次肝功能、腫瘤標(biāo)志物CA199和CEA、MRI。反復(fù)有癥狀的患者強(qiáng)烈建議盡早手術(shù)治療，因為有癥狀膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石不積極治療的話有四種危害：1、反復(fù)膽管發(fā)炎（右上腹疼痛、全身發(fā)熱為主）；2、部分患者可能引起膽汁淤積性肝硬化，發(fā)生率為20%；3、部分患者會誘發(fā)膽管癌變，肝內(nèi)膽管結(jié)石存在的時間越久，越容易癌變，發(fā)生率10%（膽管一旦癌變，基本就是倒計時了）。由于各種原因不能行手術(shù)治療者，建議每半年到醫(yī)院檢查一次。五、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方案有哪些？1、內(nèi)科保守治療；2、開腹手術(shù)；3、腹腔鏡手術(shù)；4、高級胃鏡ERCP術(shù)；5、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點？該怎么選擇？內(nèi)科保守治療什么是內(nèi)科保守治療：口服消炎利膽的藥物，比如：熊去氧膽酸膠囊、消炎利膽片、金錢草沖劑等。優(yōu)點：方便，費用低，不用承擔(dān)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險和費用，能適當(dāng)控制腹痛癥狀，使結(jié)石長慢一點。缺點：最多能控制腹痛癥狀，沒有解決根本問題，肝內(nèi)膽管結(jié)石會一直存在，會反復(fù)引起膽管發(fā)炎，有潛在誘發(fā)肝硬化和膽管癌變的風(fēng)險。適用于：有輕微腹部不適癥狀，還沒有做好手術(shù)準(zhǔn)備的患者；不能耐受手術(shù)的老年或者高危患者。開腹手術(shù)什么是開腹手術(shù)：采用開腹手術(shù)的方法，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內(nèi)膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術(shù)）；如果是食物殘渣反流，采取將小腸輸入袢加長，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點：手術(shù)傳統(tǒng)，治療周期較短，費用較低，理論上效果最好。缺點：開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對其他手術(shù)方式高。適用于：患者一般情況良好，能夠耐受全麻及開腹手術(shù)，不懼怕開腹手術(shù)者。腹腔鏡手術(shù)什么是腹腔鏡手術(shù)：采用腹腔鏡手術(shù)的方法，在肚子上打4-5個小孔進(jìn)入腹腔，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內(nèi)膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術(shù)）；如果是食物殘渣反流，采取將小腸輸入袢加長，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。缺點：患者既往做過手術(shù)，術(shù)后反復(fù)膽管發(fā)炎，腹腔粘連往往很重，腹腔鏡手術(shù)難度很大、操作很復(fù)雜，手術(shù)對醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗要求非常高，只有個別頂級醫(yī)院的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生會做這個手術(shù)，術(shù)后有一定的出血、膽漏的風(fēng)險。適用于：患者一般情況良好，既往手術(shù)次數(shù)不多，腹腔粘連不致密，懼怕再次開腹手術(shù)，并且能夠耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)者。高級胃鏡ERCP術(shù)什么是高級胃鏡ERCP術(shù)：由于膽腸吻合術(shù)膽道和腸道均改道，需要用特制的小腸鏡經(jīng)過嘴巴、食管、胃、十二指腸鏡、空腸、腸道輸入袢，找到膽管和空腸的接口，經(jīng)小腸鏡插入導(dǎo)絲經(jīng)過膽腸吻合口，順著導(dǎo)絲進(jìn)入肝內(nèi)膽管，用取石網(wǎng)籃和其他器械取石。優(yōu)點：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，住院時間短。沒有傷口感染的風(fēng)險，整體并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)低。缺點：患者膽道和腸道均改道，高級胃鏡ERCP術(shù)難度很大、操作很復(fù)雜，手術(shù)對醫(yī)生ERCP手術(shù)經(jīng)驗要求非常高，只有個別頂級醫(yī)院的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生會做這個手術(shù)，手術(shù)成功率很低，只有50%-60%。另外只能取到主干道的結(jié)石，樹梢上的結(jié)石取不到。適用于：不愿意或者無法耐受再次開腹手術(shù)，不怕手術(shù)失敗，愿意嘗試一次該手術(shù)的患者。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）什么是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）：第一步在中上腹表皮上直接鉆孔，經(jīng)過肝臟鉆孔直通肝內(nèi)膽管，建立外界到肝內(nèi)膽管的通道（一般1-2個孔，每個孔5mm左右），通過這個通道用微型攝像頭找到結(jié)石，將結(jié)石打碎，用取石器械逐個取出肝內(nèi)膽管的結(jié)石（見圖2）。根據(jù)結(jié)石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，找到狹窄的吻合口，采用各種辦法（球囊擴(kuò)張、電刀切割、鈥激光切割）將膽腸吻合口擴(kuò)大，手術(shù)結(jié)束后通過這個通道越過膽腸吻合口放置引流管支撐吻合口一段時間（3月-6月）以免擴(kuò)張的吻合口回彈再次狹窄。優(yōu)點：手術(shù)成功率高，成功率90%以上，微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，住院時間短，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對其他手術(shù)方式低，遠(yuǎn)期效果接近開腹膽腸吻合口重建手術(shù)。缺點：治療周期相對較長，如果膽腸吻合口有狹窄，為了保證效果，患者需要較長時間帶引流管。適用于：1、多次開腹手術(shù)后膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石的患者；2、無法耐受開腹手術(shù)的患者，如老年、高危患者；3、反復(fù)開腹手術(shù)不愿意再開腹的患者；4、其他手術(shù)難以處理的膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。七、各種治療方案的風(fēng)險和費用怎么樣？風(fēng)險：內(nèi)科保守治療的形式排出體外），所以膽腸吻合術(shù)后患者平常飲食要忌油膩食物，三餐要規(guī)律，讓膽汁規(guī)律排泄到腸道，切忌不要不吃早飯或者不吃晚飯。另外，做了膽腸吻合手術(shù)的病人，廢棄了膽管下面的開關(guān)，沒有這個開關(guān)，小腸里面的東西隨時可能會返流到膽管里面，引起部分病人膽管發(fā)炎（返流性膽管炎），表現(xiàn)為肚子痛和發(fā)熱，久而久之，可能引起膽管和腸道接口狹窄（吻合口狹窄），繼發(fā)膽管結(jié)石。所以膽腸吻合手術(shù)的病人應(yīng)該養(yǎng)成飯后散步的習(xí)慣，不要馬上平躺，避免食物返流到膽道。其次注意手衛(wèi)生，不吃泡菜或涼拌菜，每年定期吃打蟲藥，避免蛔蟲鉆入膽道。可以適當(dāng)吃一些利膽藥物（中藥如金錢草、西藥如熊去氧膽酸）幫助膽汁排泄，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。同時應(yīng)該盡量避免油膩飲食，不喝酒，不熬夜，不勞累，飲食和日常生活要規(guī)律。十、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者飲食需要注意什么？手術(shù)以后的飲食要聽從主治醫(yī)生的指導(dǎo)，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術(shù)后快速康復(fù)?；颊咂匠５娘嬍承枰⒁猓簾o癥狀的病人，飲食要規(guī)律，不要飽一頓餓一頓，不要不吃早飯或者不吃晚飯，盡量不要吃油膩的食物，比方說肥肉、豬蹄、火鍋等。有腹部不適癥狀的病人僅能清淡飲食，如稀飯、素菜，盡量少沾油。癥狀緩解后也要忌口，不要吃油膩的食物，如肥肉、豬蹄、火鍋等很容易再次誘發(fā)癥狀，蔬菜、水果沒有特別的限制。微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機(jī)號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號個人網(wǎng)站：https://chengtieyao.haodf.com/2020年11月12日
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