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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 肝內膽管結石病的確診步驟應該是從臨床癥狀，查體，化驗檢查和影像學檢查的全面綜合分析結果。單單從一個方面是不能夠確診的。比如病人單單有有后背疼痛，或者上腹部疼痛是不能確診的。1.????臨床癥狀：有膽絞痛病史，或者膽管炎發(fā)作的病史，上腹部劇烈疼痛，或者飯后飽脹感，腹脹，不消化。發(fā)熱，寒戰(zhàn)高熱，有的時候達到39-41°，伴有黃疸或者不伴有黃疸。左側肝內膽管結石往往伴有左側肩部疼痛。右側肝內膽管結石伴有或者不伴有右側肩部，背部疼痛。以上癥狀當然不是都要具備才行。2.????有接近30-40%的病人過去得過膽道蛔蟲癥或者腸道蛔蟲病。很多病人都曾經做過膽囊切除術，術后又發(fā)現(xiàn)膽總管結石，第二次手術取石。取石后又長結石，反反復復，不得不再次來到醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)根源在肝內膽管結石病。3.????化驗檢查上需要做血常規(guī)，肝功能，和腫瘤標志物等等。在急性發(fā)作期間，肝功能各項指標飆升，但是膽管炎一旦控制，這些指標快速回落了。腫瘤標志物的檢查很重要，尤其是對病史10年以上的患者，要高度警惕惡性腫瘤的發(fā)生。4.????影像學檢查有重要的意義，彩超往往定不了，而且不準確。最可靠的還是核磁共振（MRCP），MRCP可以看到結石和膽管狹窄的分布，肝臟的纖維化，萎縮和硬化。增強CT可以進一步明確肝膽系統(tǒng)的損害。尤其是門脈高壓癥是否存在，惡性腫瘤是否存在等等。綜合了這些方面后最后才能得出一個全面的結論。2022年05月24日1058
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宋波主治醫(yī)師 西安市人民醫(yī)院 外科 1.什么是肝膽管結石?。扛文懝芙Y石病是指原發(fā)于肝內膽管的結石引起的膽道梗阻、膽道感染和肝實質破壞等癥狀的疾病。在我國華南、西南、長江流域和東南沿海等廣大區(qū)域高發(fā)，占所有類型膽石癥患者的比例高達38%，其中部分肝膽管結石病患者手術后結石殘留率和復發(fā)率高，需反復多次手術治療，在病程晚期可繼發(fā)膽汁性肝硬化、肝實質毀損及肝內膽管癌等，嚴重影響患者的身體健康和生命質量。2.治療手段外科手術是治療肝膽管結石病的主要治療手段。手術方式：（1）肝切除術（2）膽管取石術（3）膽管整形和（或）膽腸吻合術?？稍诟骨荤R或機器人輔助腹腔鏡下完成，絕大多數(shù)患者需要實施以肝切除和（或）膽道取石為主導的聯(lián)合手術方式。治療原則：去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)。肝膽管結石沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布，因此，針對肝膽管結石病的微創(chuàng)肝切除術要求以肝段、肝葉為單位行解剖性切除，這是取得優(yōu)良療效、減少結石殘留和降低結石復發(fā)率的基本條件和關鍵。3.術前檢查術前檢查包含：超聲、CT和MRCP檢查是肝膽管結石病的基本影像學檢查診斷手段。完善肝膽系統(tǒng)的三維可視化評估。4.并發(fā)癥肝膽管結石常見的并發(fā)癥包括重癥急性膽管炎，膽源性肝膿腫，膽道出血，肝膽管癌，膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。治療均困難，如肝內廣泛結石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時，需行原位肝移植手術。2022年03月10日432
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 ERCP即經內鏡逆行性胰膽管造影術，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的檢查技術。隨著ERCP技術的發(fā)展，如十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），十二指腸乳頭球囊擴張術，胰膽管支架置入術等，以及各種附件和輔助設備的研發(fā)，ERCP可以應用于幾乎所有肝膽胰疾病的診斷和治療，同時極大提升了手術的成功率和安全性。由于不用開刀，創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥率低，住院時間明顯縮短，因此ERCP已經成為當今肝膽胰疾病重要的診斷和治療手段，深受患者歡迎。（點擊播放ERCP演示動畫）ERCP手術時間一般ERCP所需時間為30分鐘，涉及更多的操作時，時間會延長，約60分鐘，個別病人甚至更長。如果加上術前麻醉評估準備、術后麻醉復蘇，一般病人ERCP總共時間約1-1.5小時。ERCP費用ERCP過程中，需要根據(jù)疾病和治療目的，選擇不同的操作方式和手術耗材。因此，每個病人的ERCP費用也會不同，一般在15000-25000之間（大部分可醫(yī)保報銷），但是如果涉及到一些特殊操作或耗材，治療費用也會相應增加。ERCP主要適應癥：1.膽總管結石或部分肝內膽管結石2.疑有腫瘤、炎癥、寄生蟲或不明原因梗阻致黃疸3.膽囊切除或膽道手術后癥狀復發(fā)4.癥狀或體征提示胰腺惡性腫瘤，而影像學無發(fā)現(xiàn)或矛盾時5.不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊腫的評估和治療6.懷疑有膽總管囊腫、膽胰管匯流異常、胰腺分裂等先天性畸形7.不明原因上腹痛而懷疑有膽胰疾病者8.經良性、惡性狹窄或竇道放置支架9.膽管、胰管外傷致膽胰管破裂處理10.外科術后（包括肝移植）膽漏和胰漏的引流11.不適宜外科切除的乳頭癌或乳頭良性腫瘤的內鏡下切除12.膽道或胰管內支架或異物的取出溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月08日7512
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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 肝內膽管結石是指左右肝管匯合部以上肝內各分支膽管內的結石，是一種良性難治性膽道疾病，既可單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。常發(fā)病隱匿，病變復雜，并發(fā)癥多，且復發(fā)率較高。結石既可彌漫分布于肝內膽管系統(tǒng)，也可局限在某肝葉或肝段的膽管內。 該疾病的原因尚不明確：膽道感染、寄生蟲、膽道解剖異常、膽汁淤積、營養(yǎng)不良、遺傳等因素易導致肝內膽管結石。疾病早期癥狀不明顯，常表現(xiàn)為上腹和胸背部脹痛不適等，易被誤診為慢性消化不良、胃病等。一旦出現(xiàn)膽道梗阻可引起急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等。反復的炎癥刺激可引起肝膿腫、膽管狹窄、肝臟纖維化甚至肝內膽管癌，終末期可繼發(fā)肝衰竭、膽汁淤積性肝硬化及門脈高壓癥，可導致脾腫大、腹水、上消化道出血等癥狀。 疾病的診斷：采用CT、腹部B超及磁共振胰膽管造影均可取得較好的診斷效果。診斷的核心是明確肝內膽管結石的分型，并判斷是否合并肝外膽管結石和肝內膽管癌。 肝內膽管結石的治療原則為：解除梗阻、清除病灶、取凈結石、通暢引流。外科手術通常是治療肝內膽管結石的最有效手段。 常用手術方式包括以下幾種：1、膽總管切開膽道探查術+術中纖維膽道鏡取石+T管引流或一期縫合。膽總管切開探查取石術多數(shù)可在腹腔鏡下完成精準操作，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效較好、安全性高和住院時間短等優(yōu)點。2、精準肝切除術。該手術在祛除病灶的基礎上，精確地切除病變區(qū)域的肝葉肝段，最大程度減免出血和手術對組織的損傷，并確保余肝完整性和功能性。目前已被認為是治療肝內膽管結石的最有效的一線治療手段。3、肝門部膽管重建。對于肝膽管結石合并膽管狹窄，尤其肝門部狹窄，常需整形后行修復重建術，以糾正狹窄、通暢引流。膽管重建根據(jù)吻合類型可分為膽膽吻合和膽腸吻合。膽腸吻合在臨床上應用廣泛，常用于治療復雜肝膽管結石，尤其適用于膽管狹窄、膽道損傷或者術后結石多次復發(fā)的患者。4、經皮經肝膽道鏡聯(lián)合膽道支架引流術。肝內膽管結石的復發(fā)率高，多次手術往往造成患者巨大的精神及經濟壓力，該方法可用于全身狀況較差、年齡較大、不能耐受多次手術的患者。5、肝移植。對于終末期的肝內膽管結石，肝臟移植是最佳的治療方式。 手術方式目前也有很大的改變，微創(chuàng)化是目前治療的方向之一，通過經皮經肝臟穿刺后膽道取石已經成為手術方式的一種，最重要的是腹腔鏡微創(chuàng)手術在大部分病人中得到使用，我科室能完成腹腔鏡下（左右）半肝切除術，特殊肝切除術，腹腔鏡下膽管切開引流（縫合）術等，患者術后恢復快，創(chuàng)傷小，療效滿意。2021年12月07日689
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吳炳宏主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 1 概念與定義 肝膽管結石病(hepatolithiasis)即原發(fā)性肝膽管結石(primary intrahepatic stone)特指始發(fā)于肝內膽管系統(tǒng)的結石，不包括膽囊內排降并上移至肝內膽管的結石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結石。肝膽管結石病是我國的常見病，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復雜、復發(fā)率高且常引起嚴重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結石病多屬于膽色素結石。臨床上也可見到原發(fā)于肝內膽管的膽固醇結石。由于其成石機制及臨床病理特點有別于膽色素性肝內膽管結石，故應將其作為一獨立的疾病對待。本指南是針對色素性肝膽管結石的診斷和治療問題。 2 肝膽管結石病的病因和基本病理改變 肝膽管結石病的病因目前還不完全清楚。肝內結石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關。膽管內慢性炎癥是導致結石形成的重要因素，膽汁淤滯是結石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內膽管結石。 肝膽管結石病的基本病理改變是膽道梗阻、膽道感染和肝實質破壞。受累區(qū)域的肝膽管擴張、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄；管壁增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生并慢性炎癥細胞浸潤；匯管區(qū)大量炎性細胞浸潤和纖維細胞增生，伴有肝實質損害，嚴重者形成肝段或肝葉的纖維化萎縮和功能喪失。合并膽道感染時可造成膽源性膿毒癥、肝膿腫、膈下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血等一系列嚴重并發(fā)癥。約2.0%～9.0%的肝膽管結石病例在病程后期可并發(fā)肝膽管癌。 肝膽管結石病的重要臨床病理特點是： (1)結石沿肝內病變膽管樹呈區(qū)段性分布。 (2)結石多并存不同程度的肝膽管狹窄，膽管狹窄是引起結石形成和復發(fā)的重要因素。肝膽管結石合并一級分支以上肝管的狹窄時易導致受累肝段或亞肝段萎縮；合并雙側肝門部肝管狹窄者，晚期常發(fā)生膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥。 (3)由于長期反復發(fā)作的膽道梗阻和/或感染可導致肝膽管結石病變區(qū)域內膽管樹、伴行血管及肝實質彌漫而不可逆性損害，包括膽管壁結構破壞、多發(fā)性膽管狹窄和不規(guī)則性膽管擴張、膽管積膿、門靜脈及肝動脈小分支狹窄、肝實質纖維化和萎縮、慢性肝膿腫、繼發(fā)性肝內膽管癌等毀損性病變，這類病變是只有手術切除才能得到有效治療的病灶。 (4)在肝膽管結石病的病變范圍內肝組織發(fā)生萎縮，而正常肝組織增生肥大，形成肝臟萎縮、增生性改變即萎縮、增生復合征。這一病理特征對于正確判斷肝膽管結石的病變部位和選擇合理治療方法具有重要意義。 3 肝膽管結石病的臨床表現(xiàn) 肝膽管結石病的病程長而復雜，可出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，故其臨床表現(xiàn)是復雜多樣的，其復雜程度主要取決于主要肝管和肝外膽管結石梗阻是否完全、合并膽道感染的嚴重程度、肝臟的病變范圍、肝功能損害程度以及并發(fā)癥類型等。 肝膽管結石病的基本臨床表現(xiàn)可分為3大類型： (1)靜止型：患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。 (2)梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側肝膽管結石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸。 (3)膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，嚴重者可伴膿毒癥表現(xiàn)；外周血白細胞和中性粒細胞顯著升高，血清轉氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高。一側肝管結石阻塞合并急性肝膽管炎時，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。 當發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥時可出現(xiàn)肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥以及肝膽管癌等相應臨床表現(xiàn)。 4 肝膽管結石病的診斷和評估 肝膽管結石病診斷和術前評估的內容應包括： 肝臟和膽道系統(tǒng)的病變、肝臟功能代償狀態(tài)、全身狀況以及對手術的耐受能力，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學及實驗室檢查結果。 4.1 肝膽系統(tǒng)病變的診斷 主要依靠臨床表現(xiàn)和各種影像學檢查。從外科治療的要求出發(fā)，通過系統(tǒng)的影像檢查，詳細地了解結石在肝內的分布、膽管系統(tǒng)及肝臟的病變是選擇和確定治療方法所必需的。 對肝膽管結石的診斷有實用價值的影像技術主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、術后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往需要一種以上的影像學檢查相互印證才能達到正確診斷的目的。因此應熟悉各項檢查方法的性能和局限性，并結合具體患者的病變狀況及當?shù)厮哂械脑O備條件，合理選擇并聯(lián)合應用最有效的檢查方法。由于肝膽管結石病變復雜，在手術前很難做到全面準確的診斷，特別是對結石所引起的繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術中依據(jù)全面系統(tǒng)的探查，必要時結合術中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準術前診斷或重新評估。這是手術決策的重要步驟。 B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手術的全部依據(jù)。在決定行外科手術治療前需要作其他影像學檢查。在手術中作B超檢查，對于明確結石部位，引導取石和判斷有無結石殘留具有重要價值。B超在引導PTC方面也有重要作用。但B超不能提供膽管樹的整體影像，且難以顯示膽管狹窄部位和合并的肝外膽管下端結石。 CT可全面顯示肝內膽管結石分布、膽管系統(tǒng)擴張和肝實質的病變，對肝膽管結石具有重要的診斷價值。系統(tǒng)地觀察各層面CT照片，可獲取肝內膽管系統(tǒng)的立體構象及肝內結石的立體分布情況。CT與B超聯(lián)合應用，一般能為手術方案的制定提供可靠的依據(jù)。但CT一般難以直接顯示膽道狹窄部位，也不能發(fā)現(xiàn)不伴有明顯膽管擴張的細小結石以及密度與肝實質相似的結石。 MRI結合MRCP可以多方位顯示肝內膽管樹，可準確判斷肝內結石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質病變。MRI為無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，并兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點，對肝膽管結石的診斷價值優(yōu)于CT和膽道直接造影方法。但MRI對結石圖像顯示不如CT和B超清晰，而對狹細膽管的顯示不如膽管直接造影清晰準確。 ERCP、PTC、手術中或經手術后膽道引流管造影是診斷肝膽管結石的經典方法。它們能清晰顯示結石在肝內外膽管的分布、膽管狹窄和擴張以及膽管的變異等。一個完整清晰的"膽管樹"影像可作為制訂外科手術方案的重要依據(jù)。對CT和B超易誤診的軟組織密度結石、泥沙樣結石以及膽總管十二指腸段和胰腺段的結石，采用上述膽道直接顯像方法可獲準確診斷。但膽道直接顯像僅能顯示肝管內病變，而不能直接顯示肝管壁及肝實質病變，需結合CT或B超檢查才能全面評估病變范圍和性質。ERCP只能顯示阻塞部位下游的膽管，而PTC只能顯示阻塞部位上游的膽管，特別是二級肝管分支不顯示易被忽視而造成漏診，需聯(lián)合PTC和ERCP或作多點選擇性PTC方可獲得完整的膽管樹圖像。這些膽道直接造影方法均屬侵入性診斷方法，有誘發(fā)急性膽管炎等并發(fā)癥的可能性，因此應安排在臨近手術之前或術中進行，而對于近期有膽管炎發(fā)作的病例，術前應避免作此類造影檢查。 在當前B超、CT、MRCP等非侵入性診斷技術日臻完善的條件下，肝膽管結石的術前診斷應以聯(lián)合應用B超、CT和/或MRI為主；ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道顯像檢查已非必須。 4.2 肝功能的評估 除常規(guī)肝功能和凝血功能檢查外，要注意黃疸程度、出血傾向、腹水、雙下肢浮腫、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)，必要時行胃鏡檢查以明確有無食管胃底靜脈曲張，據(jù)以判斷肝功能代償狀態(tài)以及是否合并肝硬化和門靜脈高壓癥。 4.3 全身狀況的評估 包括重要器官功能以及營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)檢查和評估。 5 肝膽管結石病的分型 根據(jù)結石在肝內的分布、相應肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結石的情況分為2個主要類型和1個附加型： I型：區(qū)域型，結石沿肝內膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型。 II型：彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內，根據(jù)肝實質病變情況，又分為3種亞型： IIa型：彌漫型不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮。 IIb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實質纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄。 IIc型：彌漫型伴有肝實質廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。 E型： E型：附加型，指合并肝外膽管結石。根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為3個亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 6 肝膽管結石病的治療 6.1 肝膽管結石病的治療原則 有明顯臨床癥狀的肝膽管結石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結石是否需要治療，目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進和病變發(fā)展，多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，對于靜止型結石也多主張積極手術治療或經皮經肝膽道鏡取石治療。 肝膽管結石的治療主要靠外科手術，原則是去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)。針對肝膽管結石病復雜的肝內外膽道及肝臟病變有多種手術和非手術治療方法，應根據(jù)肝內膽管結石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況，制定針對具體病例的個體化治療方案并選擇合適的手術方法。 6.2 肝膽管結石的手術方法 手術方法主要有4種：(1)膽管切開取石術；(2)肝部分切除術；(3)肝門部膽管狹窄修復重建術；(4)肝移植術。 6.2.1 膽管切開取石術：膽管切開取石是治療肝膽管結石系統(tǒng)手術中的基本手段。單純膽道取石引流手術多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或為二期確定性手術做準備。只有對少數(shù)結石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結石后肝內外無殘留病灶、膽管無狹窄的病例，單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術方式，但術后需要采取積極措施預防結石復發(fā)。 通過聯(lián)合切開肝門部膽管和肝膽管以及經肝實質切開肝內膽管，直視下探查結合術中膽道造影、術中B超、術中膽道鏡檢查可全面了解膽道結石的部位、數(shù)量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況。 經肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝膽管結石手術后高殘留結石率的重要原因。充分切開肝門部膽管狹窄，必要時切開二級肝管可在直視下去除主要肝管的結石，結合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內結石，顯著降低結石殘留率。 6.2.2 肝部分切除術：切除病變肝段以最大限度地清除含有結石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內膽管結石的最有效手段。 手術適應證包括Ⅰ型及IIb型肝膽管結石。對于區(qū)域型結石，切除含結石的肝段或肝葉；對于彌漫型結石，切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；合并慢性肝膿腫；合并肝內膽管癌。 肝膽管結石的肝切除范圍主要取決于結石分布及毀損性病變范圍。肝膽管結石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關鍵。無論是針對區(qū)域型肝內膽管結石時病變肝段或彌漫型肝內膽管結石時毀損性病灶，肝臟切除范圍不夠，遺留病變，常是術后并發(fā)癥及癥狀復發(fā)的根源。 對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結石，應選擇規(guī)則性左半肝切除，不應將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術作為首選術式。如果只施行肝左外葉切除，必然遺留了左內葉肝管結石、病變肝組織和左肝管狹窄，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內葉第二和三級肝管內的結石，術后癥狀復發(fā)則難以避免。對于局限于左外葉且合并左肝管主干內的結石，在切除病變肝段、取除其下游肝管內結石后即可達到有效治療目的，勿需作左半肝切除。 針對右肝內膽管結石的規(guī)則性右肝切除常有較大的技術困難。肝右葉結石時，右肝萎縮，而左肝代償增大，使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉移位；肝右葉與膈肌、腹后壁、鄰近組織及肝后下腔靜脈之間常形成緊密粘連，給游離肝右葉特別是分離右后葉與下腔靜脈之間的粘連、顯露肝門區(qū)以及正確判斷肝段切除平面造成困難。手術時需借助影像學診斷方法準確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍，且需對肝內膽管結石和狹窄所致膽系及肝臟的復雜病變有深入的認識及較豐富的肝膽道外科手術經驗。 對于分布在雙側肝葉的區(qū)域性結石伴引流肝段萎縮的病例，在預留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側病變肝段切除。 6.2.3 肝門部膽管狹窄修復重建術：處理肝門部膽管狹窄的手術方法主要有以下3類。由于肝門部膽管狹窄病變類型比較復雜，常需結合多種手術方法進行治療。 (1)膽管狹窄成形、空腸RouxenY吻合術：適用于肝內病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。在充分切開肝門部狹窄膽管并進行原位整形的基礎上，以RouxenY空腸襻與膽管切口側側吻合修復膽管缺損。對有結石殘留或復發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術后取石的通路。但膽腸吻合術廢除了Oddi括約肌對膽系的控制功能，在上游肝管狹窄未糾正和肝內結石未取凈的情況下行不恰當?shù)哪懩c內引流可引發(fā)或加重膽道感染等嚴重并發(fā)癥。目前尚無確實的證據(jù)表明各種在膽管空腸吻合口或空腸襻上附加抗返流措施能有效防止腸液向膽管的返流，因此不建議做此類附加手術。 (2)膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術：適用于肝內病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結石殘留或有結石復發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形，截取長度適當?shù)挠坞x空腸段，用其輸出端與膽管切口進行端側吻合，修復膽管壁的缺損，將其輸入端關閉并順位埋置于皮下，作為日后用膽道鏡清除殘留或復發(fā)結石的通路。尚可用膽囊代替空腸段來完成本手術。 (3)膽管狹窄成形、組織補片修復術：適用于肝內病灶及上游肝管狹窄已去除，結石已取盡且無復發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其他自體組織補片修復。 6.2.4 肝移植術：適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的IIc型肝膽管結石。 6.3 合并肝外病變的處理 (1)肝外膽管結石：術中同時去除結石，應注意清除容易殘留的膽管下端結石。經十二指腸鏡Oddi括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結石；對于肝膽管結石及狹窄，Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應視為禁忌。 (2)Oddi括約肌松弛：合并肝外膽管結石和擴張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌重度松弛、曾做Oddi括約肌成形術或膽管十二指腸吻合術，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術，由此可減少經膽管下端途徑的返流性膽管炎。 (3)Oddi括約肌狹窄：此種情況少見，應采用膽道鏡檢查排除膽管下端結石梗阻。確認為膽管下端狹窄者可行膽管空腸RouxenY吻合術。 6.4 術中輔助措施的應用價值 術中B超、術中膽道造影、術中膽道鏡和各種物理碎石術的應用，對提高肝膽管結石的手術效果有重要作用。 (1)術中B超：能清晰判斷結石在肝內的分布，引導取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系，確定病灶范圍，從而引導肝切除。 (2)術中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內結石殘留有重要作用。 (3)術中膽道鏡：是當前治療肝膽管結石的重要方法之一，能明視膽管內病理狀況，辨別膽管結石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。在鏡下用取石網籃、碎石器械和氣囊導管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結石殘留率。 (4)物理碎石術：對于難以直接取除的大結石或嵌頓結石，可采用液電或激光碎石術將其擊碎后取出。 6.5 術后殘留病變處理及復發(fā)病變的防治 對于術中結石殘留的病例，可在手術后經T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內殘余結石。對于復發(fā)結石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經皮肝穿刺進行內鏡取石，也是治療復發(fā)結石的有效方法。術后定期復查、服用利膽藥物，早期發(fā)現(xiàn)和處理復發(fā)結石能明顯改善遠期療效。 術后殘留病變或復發(fā)病變包括肝管結石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術方法難以奏效者，需要再次手術處理。膽道手術后再次手術往往牽涉到許多復雜的問題,無論其技術難度、手術范圍、手術后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的全身狀況等，均屬于復雜和高危的手術。因此,再次手術必須掌握好手術時機和適應證，手術方案應積極而穩(wěn)妥。 6.6 選擇手術方法應遵循的原則 (1)肝膽管結石病的外科治療應以根治性清除病灶為主要目標。 (2)對于Ⅰ型肝膽管結石，應首選病變肝段規(guī)則性切除以達到治愈的目的。對于肝臟和膽道病變廣泛的IIa和IIb型結石常需聯(lián)合多種術式和輔助方法進行治療，對于其中IIb型結石充分切除區(qū)段性病灶是保證聯(lián)合手術治療效果的前提條件。對于合并膽汁性肝硬化但肝功能仍處于代償狀態(tài)的IIc型結石應根據(jù)膽道病變的復雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴重程度等選擇同期或分期膽道手術與門脈減壓手術來處理合并存在的膽道、肝臟和門靜脈系統(tǒng)病變。對于肝功能陷于失代償?shù)腎Ic型結石，肝移植術是惟一有效的治療方法。 (3)主要肝膽管的狹窄必須修復矯正，但膽管空腸RouxenY吻合術和膽管-游離空腸段吻合術的適應證應嚴格掌握。對于肝內病變已經去除，其下游膽管內結石已清除，肝門部肝管無狹窄，結石無復發(fā)危險的病例，應避免采用此類術式。 (4)對于結石殘留或有復發(fā)可能的病例，可在術中設置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術后膽道鏡取石的通路。 肝膽管結石病診斷治療流程圖 7 肝膽管結石常見并發(fā)癥的診斷及治療 7.1 重癥急性膽管炎 即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝膽管結石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認肝膽管結石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥表現(xiàn)。初期治療應予禁食、補液、抗生素等非手術治療措施。經過短期的非手術治療，若癥狀和體征未能緩解，呈持續(xù)膿毒癥狀態(tài)，原則上宜早期手術。急癥手術的主要目的是膽管引流和減壓，待病情穩(wěn)定后再二次手術處理肝內膽管結石。 7.2 膽源性肝膿腫 是肝內膽管結石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)。膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內。根據(jù)病史、急性膽管炎、膿毒癥癥候群及上腹部疼痛等典型臨床表現(xiàn)，結合B超和CT檢查不難做出正確診斷。必要時還可作B超或CT引導下診斷性肝膿腫穿刺以獲確診。治療措施包括全身支持治療，選擇針對多種腸源菌感染的抗生素，超聲或CT引導下膿腫穿刺置管引流或手術切開引流。對于局限于肝葉或肝段的多發(fā)性小膿腫，宜盡早手術切除肝內病灶。 7.3 膽道出血 由于結石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導致膽道大出血；膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5～14 d。其診斷依靠病史、典型臨床表現(xiàn)，并結合影像學檢查。B超和CT有助于出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷；經皮肝動脈選擇性造影是膽道出血最有價值的診斷和定位方法。首選的治療措施是經皮選擇性肝動脈栓塞術，一般可達到止血的效果。手術治療是針對非手術治療未能有效控制膽道出血或原發(fā)病灶及合并的急性膽道感染需要急癥手術處理的病例。 7.4 肝膽管癌 肝內膽管結石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變?；颊叱Ｓ虚L期反復發(fā)作的肝內膽管結石病史及多次膽道手術史，近期內肝膽管梗阻迅速加重，可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學征象、升高的CEA或CA199以及病理學檢查。治療應早期手術，切除含病變肝膽管的肝葉。不能切除時，可采用間質消融和選擇性動脈栓塞化療等姑息性療法。 7.5 膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥 由于膽管結石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實質彌漫性損害和纖維化，導致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。 典型的臨床表現(xiàn)：(1)較長時間的膽道病史,表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎。(2)肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張。(3)肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。 外科治療方案的選擇：(1)如果膽管狹窄及肝內病變比較簡單、門靜脈高壓明顯而肝臟代償功能尚好者,可在一期手術同時處理膽道及門靜脈高壓的問題。(2)如果膽道及肝臟的病變復雜、門靜脈高壓癥明顯、肝功能損害嚴重，則以分期手術為宜。膽管梗阻嚴重及肝功能損害者,特別是合并感染時,應先行膽管引流,待肝功能改善后擇期進行確定性膽道手術。若門靜脈高壓顯著，肝十二指腸韌帶曲張血管阻礙膽道手術，則先作門腔靜脈分流術，待門靜脈高壓緩解后擇期進行確定性膽道手術。(3)肝內廣泛性結石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時,可行原位肝移植手術。2021年09月15日882
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。現(xiàn)任同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科主任、同濟醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。膽結石是一種比較常見的疾病，其發(fā)生大多與不健康的飲食習慣有關。有些膽結石由于癥狀并不明顯，有人就不把它當回事?？墒悄绬幔块L期的肝內膽管結石會增加膽管癌發(fā)生的危險！聽聽專家怎么說。上海市同濟醫(yī)院肝膽外科施寶民何謂肝內膽管結石？膽結石按照其發(fā)生的部位可以分為膽囊結石、肝外膽管結石以及肝內膽管結石。膽汁由肝臟產生后，經過肝臟內部的密密麻麻的管道運輸?shù)侥懩覂Υ嫫饋恚@些管道合稱為肝內膽管。而肝內膽管結石就指的是發(fā)生在肝內膽管內的結石。與膽囊結石大部分是膽固醇過多沉積形成不同，肝內膽管的主要成分是膽紅素。肝內膽管都有哪些危害？由于結石處于肝內膽管，往往會造成肝臟、膽道兩大系統(tǒng)的損害：一方面容易引發(fā)膽管炎，導致患者出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸的表現(xiàn)；另一方面，如果膽管炎沒有及時治療，很可能影響肝臟功能，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化、或者是肝萎縮等一系列病變，到時患者可能會出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、消化道出血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)；充滿型的膽囊結石多次手術取出的肝內膽管結石膽道鏡下的膽管結石最嚴重的情況是，如果肝內膽管結石體積較大，就會長時間刺激膽管的上皮細胞，并發(fā)細菌感染、產生炎癥，長此以往肝內膽管的細胞就容易癌變，引發(fā)肝內膽管細胞癌。事實上，長期肝內膽管結石伴慢性膽管炎甚至肝萎縮是和乙肝、丙肝感染相當?shù)母蝺饶懝芗毎└呶Ｒ蛩亍８蝺饶懝芙Y石有哪些癥狀？既然肝內膽管結石有著引發(fā)膽管癌的嚴重后果，那當身體出現(xiàn)哪些癥狀時需要我們警惕呢？大多數(shù)的肝內膽管結石沒有明顯的癥狀，患者僅僅會有上腹部隱痛、悶脹及消化不良的癥狀。但當患者抵抗力低下時，容易并發(fā)膽道急性感染，此時，腹痛、黃疸、發(fā)熱是主要癥狀，嚴重者可發(fā)生急性重癥膽管炎；反復發(fā)作，可合并肝功能損害、肝葉分段發(fā)生萎縮和肝纖維化。哪些檢查可以查出肝內膽管結石和膽管癌？影像學檢查方面，推薦腹部（肝膽）B超，腹部增強CT，增強磁共振胰膽管成像（MRCP），必要時行內窺鏡下逆行性胰膽管造影術（ERCP）檢查；實驗室檢查應查血尿常規(guī)、生化全項（特別是肝功、膽紅素水平），當懷疑有腫瘤時，還要查腫瘤標記物。肝內膽管結石的發(fā)生與不健康的飲食、生活習慣有關。預防膽結石，可以從少吃高膽固醇食物，戒掉不吃早餐的壞習慣這些事情入手，同時保持良好的心情，按時進行體檢，查出毛病積極配合治療。最后祝愿大家永遠健康！2021年07月05日1024
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 原創(chuàng)膽病博士徐安安2021-04-16 20:15:01門診和平時網絡咨詢中，經常會遇到患者拿著超聲或者CT報告來咨詢：醫(yī)生，我到底得的是肝內膽管結石還是肝內鈣化灶？困擾確實，對患者來說，肝內膽管結石和肝內鈣化灶是兩個嚴重性完全不一樣的疾病，因此搞清楚到底得的是哪個病對患者來說顯得十分重要。但由于有些時候（特別是肝內膽管結石早期階段）肝內膽管結石和肝內鈣化灶在超聲或CT檢查的影像學表現(xiàn)基本一致，難以鑒別，導致無論是影像醫(yī)生還是臨床醫(yī)生都難以給出明確判斷。那究竟該如何判斷得的是肝內膽管結石還是肝內鈣化灶呢？今天，我將從以下幾個方面來進行科普：一、兩個疾病的發(fā)生特點不一樣肝內鈣化灶指發(fā)生在肝臟實質中類似結石一樣的高密度組織、物質。在20～50歲的人群多見，男女出現(xiàn)率差異不大，一般為單個鈣化灶，右肝多于左肝，很少同時出現(xiàn)左右肝鈣化灶。肝內膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，通俗講就是長在肝臟里面管道（肝內膽管）的石頭。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石同時存在，多見于肝臟左葉。發(fā)病人群以30-50歲為多，男女比例近似，沿海地區(qū)和長江流域高發(fā)。目前城市人群中并不多見，農村高于城市。肝臟二、兩個疾病發(fā)生原因不一樣。肝內鈣化灶的主要原因為肝臟的慢性炎癥或創(chuàng)傷，少見的包括寄生蟲感染、肝臟良惡性腫瘤和肝內轉移瘤鈣化，極少數(shù)為先天畸形所致。肝內膽管結石形成原因主要有兩種：第一，由于肝內膽管彎曲度增大, 肝細胞所生成的膽汁在肝內膽管中流動速度緩慢，容易造成肝內膽管膽汁排泄不暢、淤積而形成結石；第二：各種原因導致肝內膽管炎癥，造成病變部位膽管狹窄，從而繼發(fā)膽汁淤積而形成結石。為什么？三、兩個疾病生長位置不一樣。從生長位置來說，結石長在肝內膽管，而肝內鈣化灶位于肝實質而非肝內膽管。所以，從形態(tài)特點來說，肝內膽管結石容易長成串珠樣或線狀，而肝內鈣化灶容易表現(xiàn)為“品字”或“等號”狀。肝臟解剖四、兩個疾病癥狀不一樣。除了極少數(shù)寄生蟲或腫瘤引起的肝內鈣化灶，一般肝內鈣化灶都不會有臨床癥狀。早期肝內膽管結石或者小范圍的肝內膽管結石，患者基本上不會有明顯特殊癥狀。典型或者多發(fā)的肝內膽管結石常見癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)輕微疼痛；嚴重者，當肝內膽管結石引起膽道不通暢，甚至梗阻，可表現(xiàn)為腹痛、高熱、黃疸等。五、兩個疾病典型影像學表現(xiàn)不一樣肝內鈣化灶:(1)強回聲病變可出現(xiàn)肝實質任何部位,孤立的,可伴有聲影;(2)與肝內膽管走行不一致,無肝內膽管擴張;(3)其周邊的肝組織正常(肝實質無其它病變);(4)多發(fā)生于肝右葉,定期復查及隨訪無明顯變化。肝內膽管結石:(1)肝內出現(xiàn)細點狀、斑點狀、條索狀、念珠狀、類圓形或團塊狀的強回聲(或中等偏高回聲),邊界不規(guī)則,在肝內常表現(xiàn)為孤立性、散在性或融合性,后方常伴聲影;(2)以上形態(tài)的強回聲沿肝內膽管走行分布,常伴肝內膽管呈樹枝狀、囊狀擴張,結石位于擴張的膽管之中,為可靠的診斷依據(jù);(3)由于結石梗阻所在肝段、葉的膽汁淤積,以致肝內某一段或某一葉多處損害;(4)肝左葉受累較多見。聯(lián)合CT和膽道磁共振檢查（MRCP）可更好的鑒別肝內鈣化灶和肝內膽管結石。超聲檢查最常用六、兩個疾病危害和治療方法不一樣肝內鈣化灶是肝臟某些病變穩(wěn)定或愈合后的一種病理改變,形成后即長期穩(wěn)定存在。根據(jù)臨床觀察結果,病灶不會自行消退,也不會繼續(xù)發(fā)展。因病灶多較小,一般不會對身體造成明顯的不利影響。明確診斷后一般不需要治療,定期行B型超聲檢查,隨訪觀察即可。早期肝內膽管結石或者小范圍的肝內膽管結石一般無明顯危害，建議半年左右定期隨訪即可，如有繼續(xù)增大、增多需要咨詢?？漆t(yī)生建議。嚴重的肝內膽管結石常合并膽汁淤積或炎癥感染，導致結石所在肝葉、段肝膽管以上的肝實質萎縮及肝門移位、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化，長期反復膽管炎癥刺激可導致肝內膽管癌。因此，對于明確診斷為肝內膽管結石且發(fā)生膽汁淤積、化膿性膽管炎、合并肝萎縮等的患者時需要及時治療。嚴重程度不同的肝內膽管結石需采取的處理和手術方法不一樣，需要根據(jù)患者綜合情況決定最佳治療方案。治療方法不一樣總結：早期肝內膽管結石與肝內鈣化灶確實難以鑒別，但由于都不需要處理，因此可采用定期隨訪復查超聲的方法處理即可。一般肝內鈣化灶在隨訪過程中不會有大變化，但肝內膽管結石會出現(xiàn)逐漸增大、增多的情況，因此會逐漸容易鑒別。一旦超聲或CT檢查提示肝內膽管結石或肝內鈣化灶，不必驚慌，更不建議亂用溶石及排石藥,甚至采用碎石療法，建議咨詢專業(yè)醫(yī)生后再決定進一步診治方案，以免不必要的經濟和心理負擔！2021年04月16日5537
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