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游科主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 疾病定義 肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis)即肝膽管結(jié)石,是位于左、右肝管Y型分叉以上的結(jié)石(即左右肝管匯合部以上各膽管中的結(jié)石),結(jié)石多呈棕黃色或黑色,易碎,細菌含量較高。該病多見于亞洲東部、南部國家,在我國局部地區(qū)屬常見疾病。 流行病學 肝內(nèi)膽管結(jié)石在不同地區(qū)發(fā)病率各不相同,但在亞洲發(fā)病率最高如中國、東南亞、韓國等。在西方國家,肝內(nèi)膽管結(jié)石相對少見。 疾病類型 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布范圍、相應肝管和肝臟的病變程度,以及是否合并肝外膽管結(jié)石,可分為2個主要類型和1個附加型。 Ⅰ型 區(qū)域型,結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內(nèi)。 Ⅱ型 彌漫型,結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi),根據(jù)肝實質(zhì)病變情況可分3種亞型: Ⅱa型:彌漫型不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮。 Ⅱb型:彌漫型伴有區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮,通常伴有萎縮肝臟區(qū)段主肝管狹窄。 Ⅱc型:彌漫型伴有肝實質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥,通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。 E型 即附加型,指合并肝外膽管結(jié)石,根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài),可分3個亞型: Ea:Oddi括約肌正常。 Eb:Oddi括約肌松弛。 Ec:Oddi括約肌狹窄。 肝內(nèi)膽管結(jié)石主要成分為膽紅素鈣結(jié)石,其形成與膽道感染密切相關(guān)。此外,飲食、環(huán)境因素、遺傳等因素都可通過影響膽紅素鈣的代謝,誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。 基本病因 目前肝內(nèi)膽管結(jié)石病因尚未完全清楚,目前認為主要與膽道感染(膽道慢性炎癥)、膽道寄生蟲(如蛔蟲、華支睪吸蟲)、膽汁淤滯、膽道結(jié)構(gòu)異常等有關(guān)。如膽道發(fā)生感染時,細菌會分泌各種酶促使膽紅素鈣過飽和,與膽汁中其它物質(zhì)結(jié)合形成結(jié)石。結(jié)石和淤積的膽汁刺激膽管壁發(fā)生慢性增生性膽管炎,慢性增生性膽管炎是促使結(jié)石形成和術(shù)后復發(fā)的重要因素。 誘發(fā)因素 膽道感染; 膽道蛔蟲; 低脂肪、低蛋白飲食可增加膽汁淤滯和細菌感染; 膽道畸形或病變。 患者一般表現(xiàn)為上腹痛、上腹隱痛不適、寒戰(zhàn)、高燒等膽道感染癥狀,感染嚴重者還可能出現(xiàn)全身膿毒血癥甚至感染性休克。 典型癥狀 根據(jù)癥狀嚴重程度可分為4類。 靜止型 患者癥狀不明顯或癥狀輕微,僅有上腹隱痛不適,常在體檢或因為其他疾病做超聲等影像學檢查時才被發(fā)現(xiàn)。 梗阻型 表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)(右上腹)和胸腹部疼痛不適、食欲減低、發(fā)熱等膽道梗阻癥狀。 膽管炎型 表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸,嚴重時可出現(xiàn)全身感染如膿毒癥、感染性休克。結(jié)石刺激和膽管炎癥較重波及到血管時可造成膽道出血,表現(xiàn)為腹痛、便血或嘔血。 硬化型 疾病晚期會出現(xiàn)膽汁性肝硬化或門靜脈高壓癥狀,如肝脾腫大、黃疸持續(xù)且程度加重、腹水、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、消化道出血等。 伴隨癥狀 由于結(jié)石反復刺激膽管,部分患者可伴有惡心、嘔吐癥狀。 如果患者合并肝硬化,可伴有血便或嘔血。 當患者合并膽管炎或肝膿腫時,可伴有反復發(fā)熱、食欲減退、體重減輕等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀。當有上腹或胸背部脹痛不適時,應及時就醫(yī)明確病因;若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝區(qū)(右上腹部)明顯疼痛,應立即就診。 就診科室 肝膽外科或膽道外科、消化內(nèi)科。 相關(guān)檢查 查體 肝區(qū)有壓痛和叩擊痛,少數(shù)患者可觸及腫大的膽囊或肝臟。 實驗室檢查 血常規(guī) 合并感染時可出現(xiàn)外周血白細胞升高、中性粒細胞升高,提示膽道系統(tǒng)可能出現(xiàn)感染; 存在黃疸時,其血中膽紅素水平往往升高,其數(shù)值越大代表膽道梗阻及黃疸的程度越重。 生化常規(guī) 可顯示血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高,提示肝功能受損。 腫瘤標志物檢查 若糖鏈抗原(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)明顯升高,需進一步檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管細胞性肝癌、膽管癌的可能。 影像學檢查 B超 首選檢查,根據(jù)肝內(nèi)膽管內(nèi)的強回聲及其后方的聲影可診斷,如能觀察到結(jié)石和堵塞近端的膽管擴張,更能確診。 CT 較為全面展示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)是否發(fā)生擴張和肝實質(zhì)的病變程度,對肝膽管結(jié)石、肝硬化或癌變患者的診斷作用大。 磁共振胰膽管造影 可多角度顯示肝內(nèi)膽管樹,準確評估肝內(nèi)結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)發(fā)生狹窄與擴張的部位和范圍,以及肝實質(zhì)病變程度。 根據(jù)病變程度選擇合適的治療方式,但一般主要依靠外科手術(shù),肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療原則:去除病灶,取盡結(jié)石,矯正膽管狹窄,通暢膽道引流。 急性期治療 膽管炎急性發(fā)作時,應立即就醫(yī)控制膽道感染、預防膽道感染發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。 一般治療 通過經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療(PTCS)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)途徑取出部分患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石,取出結(jié)石。對不伴發(fā)膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)風險高、反復發(fā)作的患者或無法耐受手術(shù)治療的患者較為適合。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 對于位于左、右肝管內(nèi)位置不深,無膽管狹窄的部分肝內(nèi)膽管結(jié)石可通過ERCP取出。 經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療(PTCS) 在影像學或超聲幫助下,使用細針經(jīng)皮膚穿刺結(jié)石所在的目標膽管,再擴張出一條可容納膽管鏡取石通路。應用于無狹窄的雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、并發(fā)膽汁性肝硬化或多次手術(shù)后復發(fā)等手術(shù)風險較高的患者。 藥物治療 藥物治療主要包括退熱、止疼、排石、利膽等對癥治療的藥物。目前尚無能消除肝內(nèi)膽管結(jié)石的藥物,其治療方法主要還是依靠手術(shù)。 手術(shù)治療 肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)外科治療的手術(shù)方式包括:肝切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)。以上手術(shù)可在傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡下完成,原則上選擇以病變肝切除和(或)膽道切開取石為主導的手術(shù)方式。 肝切除術(shù) 全麻下,醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達芬奇機器人途徑將病變的肝段、膽管和結(jié)石一起切除,是目前療效相對較好的治療方法。 適應癥:病變肝葉或膽管內(nèi)結(jié)石難以取盡的結(jié)石,難以糾正的膽管狹窄或囊狀擴張、肝實質(zhì)萎縮纖維化、合并肝膿腫或肝內(nèi)膽管癌的患者。 膽管切開取石術(shù) 全麻下,醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達芬奇機器人途徑切開膽管直接取出石頭或借助膽道鏡將結(jié)石取出。 適應證:病變的肝段無明顯萎縮、膽管無嚴重狹窄、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。膽管切開取石術(shù)后有一定的復發(fā)率,部分患者可能因結(jié)石復發(fā)需要再次手術(shù)。 膽管整形膽腸吻合術(shù) 全麻下將通過開腹、腹腔鏡或達芬奇機器人途徑將膽管直接與腸道吻合、連接在一起,通暢膽汁引流。 適應證:肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄,同時肝內(nèi)病灶或膽管狹窄病灶可去除的患者,此外,對Oddi括約肌功能喪失、膽總管囊狀擴張、肝門及肝外膽管癌變可考慮應用膽腸吻合術(shù)。 膽腸吻合術(shù)喪失了膽管下端Oddi括約肌的抗腸液反流功能,術(shù)后有反流性膽管炎、膽管再狹窄、結(jié)石復發(fā)等并發(fā)癥,因而其手術(shù)適應證應嚴格掌握。 肝移植術(shù) 需尋找配型合適的肝臟,然后將患者病變肝臟切除后換成捐獻者的肝。 適應證:全肝膽管內(nèi)充滿結(jié)石且無法取凈、病變肝段或狹窄膽管范圍廣無法常規(guī)手術(shù)解決、伴有門靜脈高壓、膽汁性肝硬化嚴重的終末期肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。 其他治療 治療措施包括術(shù)后經(jīng)引流管竇道膽道鏡的取石、碎石等治療,主要是針對術(shù)后殘留結(jié)石的治療,目的是取盡結(jié)石、降低術(shù)后復發(fā)率。 前沿治療 近年來、腹腔鏡和達芬奇機器人微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應用具有微創(chuàng)化、術(shù)后恢復快等優(yōu)點,已逐漸應用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療,但并非每個患者都適合微創(chuàng)手術(shù),保證手術(shù)療效是根本原則,需根據(jù)不同患者的病情特點選擇開腹手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。 此外,隨著肝臟、膽道三維可視化和3D打印技術(shù)為代表的數(shù)字醫(yī)學技術(shù)近年來飛速進展,可更精確的進行術(shù)前評估,準確模擬及預估實際手術(shù)中可能出現(xiàn)各種情況,在一定程度上降低了肝膽管結(jié)石病的術(shù)后結(jié)石殘留率和結(jié)石復發(fā)率。 肝內(nèi)膽管結(jié)石本質(zhì)上是良性的,但目前被認為是一種難以治愈性疾病, 早期發(fā)現(xiàn)就醫(yī)及治療的遠期療效相對較好,但大多數(shù)患者發(fā)病時已有嚴重并發(fā)癥,遠期預后相對較差。肝內(nèi)膽管結(jié)石已明確為膽管癌的高危因素,當發(fā)展至膽管癌時,預后更差,平均5年生存率僅為5%~10%。 并發(fā)癥 急性化膿性梗阻性膽管炎 最常見并發(fā)癥,隨著疾病的進一步發(fā)展,患者還可出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克。 膽源性肝膿腫 當膽管內(nèi)存在感染時,細菌進入血循環(huán),在肝臟內(nèi)形成單發(fā)的或多發(fā)的膿腫,會出現(xiàn)全身感染癥狀、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 膽管支氣管瘺 一些肝膿腫還可能穿破膈肌至肺,表現(xiàn)為咳出的痰含有膽汁或結(jié)石。 膽道出血 當膽管內(nèi)的炎癥嚴重并波及到血管時,表現(xiàn)為突發(fā)膽絞痛、嘔血或便血。 肝硬化 疾病發(fā)展到晚期, 由于長期膽管梗阻、膽汁淤積導致膽汁性肝硬化,出現(xiàn)黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝內(nèi)膽管癌 是肝內(nèi)膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥,表現(xiàn)為腹痛持續(xù)、消瘦,反復膽道感染等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石日常管理的重點在于改善飲食習慣,避免食用可能含有蛔蟲卵的食物;其次,控制體重,養(yǎng)成良好的飲食、運動習慣對該病的預防也非常重要;最后,養(yǎng)成定期體檢的習慣,肝內(nèi)膽管結(jié)石拖延到黃疸或膽汁性肝硬化甚至癌變時就醫(yī),治療會十分棘手。 家庭護理 家屬應及時為患者進行心理疏導,以緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒,提高生活質(zhì)量。其次,定期復查,在醫(yī)生指導下進行治療和預防。 日常生活管理 注意飲食衛(wèi)生、避免食用可能含有蛔蟲卵的食物; 注意飲食均衡,避免營養(yǎng)不良; 少食多餐,不可暴飲暴食,確保體內(nèi)營養(yǎng)攝入量均衡。 日常病情監(jiān)測 建議普通群眾每年進行常規(guī)體檢,有結(jié)石家族史的患者可以增加體檢的頻率,每年1~2次;肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,注意關(guān)注自身癥狀的變化,定期復查超聲,關(guān)注肝內(nèi)膽管結(jié)石的情況。 特別注意事項 術(shù)后6周~8周進行門診初始隨訪,評估有無結(jié)石殘留及復發(fā),如存在可及時處理。定期復查血常規(guī)、肝功能及肝膽B(tài)超,必要時復查肝臟CT和磁共振胰膽管造影(MRCP)。 預防 注意飲食衛(wèi)生,不食用可能含有蛔蟲卵的食物;少食用動物內(nèi)臟等油膩食物。飲食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物,以及含有豐富維生素的蔬菜水果為主。 加強體育鍛煉,控制體重,注意營養(yǎng)均衡、避免營養(yǎng)不良。 定期體檢,及時發(fā)現(xiàn)先天存在的膽道發(fā)育異常,并及時治療,預防肝內(nèi)膽管結(jié)石。2020年11月07日
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2020年10月21日
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王曉亮主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 普外科 肝膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型,是指左右肝管Y型匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石,可以單獨存在,也可以與肝外膽管結(jié)石并存。結(jié)石多呈棕黃色或黑色,易碎,細菌含量較高。肝膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石,常并發(fā)膽管梗阻,還可誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄,結(jié)石難以自行排出,導致病情遷延不愈,是我國良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結(jié)石主要由膽道感染(膽道慢性炎癥)、膽道寄生蟲感染、膽汁淤積和膽道結(jié)構(gòu)異常引起。膽汁中的黏蛋白等大分子物質(zhì)、炎性滲出物、脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等,均參與了結(jié)石的形成。 患者一般表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀,急性期可有急性化膿性膽管炎的癥狀,長期可有反復感染、營養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥。根據(jù)其癥狀、體征、實驗室檢查(血常規(guī)、生化常規(guī)等)、影像學檢查(B超、CT、逆行胰膽管造影等)等診斷。 接下來為大家介紹的是復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科王曉亮主任的一例患者。 患者為男性,42歲,曾在13個月前因膽道梗阻行膽腸吻合術(shù),術(shù)后10個月出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀,經(jīng)檢查診斷為①左右肝管及肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,②急性肝功能損害。患者一度病情危重。 那么,該如何治療? 首先可以進行藥物治療,也即保守治療,主要是進行對癥治療,例如止痛、退熱、利膽藥物等,但藥物治療并不能消除結(jié)石,故只是“治標不治本”,對該患者沒有什么意義。 其次,有手術(shù)治療,包括肝切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝移植術(shù)等。肝切除術(shù)是當前治療肝膽管結(jié)石最有效的方法,也即通過傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡或達芬奇機器人輔助下將病變肝段、膽管、結(jié)石一起切除,療效相對較好,但對于該患者,由于結(jié)石累及全肝、病變廣泛、肝臟儲備功能的限制等因素,術(shù)后仍可能面臨殘留病變、結(jié)石復發(fā)、繼發(fā)癌變及再次手術(shù)等諸多問題。而其他幾種手術(shù)方式風險同樣極高,不僅不易將結(jié)石取凈,且可能出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄、腹腔粘連等并發(fā)癥。 經(jīng)過慎重考慮,王曉亮主任決定進行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)(PTCS)。 首先在超聲引導下建立經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流(PTCD),解除膽道梗阻、控制膽道感染、改善肝功能。 之后使用導絲進行多次更換鞘管、竇道擴張,直至膽道鏡可順利通過。 在膽道鏡顯示屏觀察監(jiān)視下,將較小的結(jié)石用取石設備直接取出,較大的結(jié)石利用液電碎石將其擊碎,碎石隨水流經(jīng)支撐鞘管排出,留置引流管備后需。 在王曉亮主任的親自手術(shù)下順利完成。該患者術(shù)后第一天即可下床活動和進食,恢復順利,第二天就出院回家修養(yǎng)了。 據(jù)了解,PTCS技術(shù)是在1981年由Nimura首次報告,歷經(jīng)多年發(fā)展,目前應用于膽道結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、膽道腫瘤等的診治。 這項技術(shù)因具有簡單、效果好、手術(shù)風險低、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、易重復等優(yōu)點,適用于①年老體弱、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴重肝功能損害,無法耐受手術(shù)或其他原因?qū)е率中g(shù)風險大、不能耐受手術(shù)者;②有術(shù)后殘留、術(shù)后復發(fā)、有多次手術(shù)史導致腹腔粘連者;③不愿接受手術(shù)者。 PTCS實現(xiàn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石的非手術(shù)微創(chuàng)治療,解決了膽腸吻合術(shù)后膽道結(jié)石處理困難這一難題,其治療效果已得到很多醫(yī)生的認可。2020年07月03日
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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 近日,重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科為不遠千里而來的沈陽患者實施了經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)(PTCSL),成功治療了患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石病,解決了患者多年的疾病困擾,終于拔除了隨身攜帶兩年的引流管,患者生活質(zhì)量得到明顯提高,對我院醫(yī)療護理非常滿意?;颊呲w某,48歲,因反復上腹痛伴發(fā)熱3年于沈陽當?shù)蒯t(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管囊性擴張(Caroli病)?;颊?年前因為肝內(nèi)膽管結(jié)石導致急性膽管炎于當?shù)蒯t(yī)院行膽道探查和T管引流手術(shù),由于患者肝內(nèi)膽管囊性擴張伴肝內(nèi)膽管彌漫結(jié)石,無法通過手術(shù)取盡患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石,醫(yī)生建議患者終身攜帶引流管引流膽汁,以避免膽汁引流不暢反復引起腹痛和發(fā)燒?;颊咻氜D(zhuǎn)于沈陽多家醫(yī)院,均得到同樣的答復,趙某感到非常絕望。后來患者在好大夫在線網(wǎng)站上查到重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科近年來開展新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)(PTCSL),成功治療來自重慶市、甘肅省、貴州省、四川省、吉林省、云南省等地復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病200余人次?;颊弑е囈辉嚨南敕?,來到重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科門診就診,肝膽外科程瑤博士非常熱情地接診了趙某,詳細地分析他的病情,為他制定個體化的治療方案,頓時讓患者趙某看到了希望,決定在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院接受治療。通過全科疑難病案討論和多學科會診之后,在麻醉科、消化內(nèi)科密切配合之下,我院肝膽外科以龔建平主任為首的PTCSL手術(shù)團隊成功為遠道而來的趙某實施了多次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)(PTCSL)。我院通過非常微創(chuàng)的辦法取盡了患者體內(nèi)的肝內(nèi)膽管結(jié)石,拔掉了患者隨身攜帶兩年的引流管,近日患者已經(jīng)順利出院回到沈陽。據(jù)悉,目前重慶市只有我院能常規(guī)開展新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)(PTCSL)治療復雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石。這個手術(shù)需要在患者腹部經(jīng)過皮膚和肝臟鉆孔直通肝內(nèi)膽管,建立外界到肝內(nèi)膽管的通道(一般1-3個孔,每個孔5mm左右),通過這個通道用微型攝像頭找到結(jié)石,將結(jié)石打碎,用取石器械逐個取出肝內(nèi)膽管的結(jié)石。該手術(shù)術(shù)式已經(jīng)成為我院肝膽外科治療復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的一種非常成熟的手術(shù)方式,優(yōu)點是創(chuàng)傷小、恢復快,可以取到膽管末梢的結(jié)石和糾正膽管狹窄,避免反復開刀手術(shù)。近些年來,我院肝膽外科每年實施新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)(PTCSL)100余人次,越來越多的本市和外地患者慕名就醫(yī),提升了我院的知名度,標志著我院輻射周邊的影響力越來越廣。術(shù)前CT提示肝內(nèi)膽管囊性擴張伴肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后CT提示肝內(nèi)膽管結(jié)石未見顯示PTCSL手術(shù)取出的肝內(nèi)膽管結(jié)石微信報道操作流程:微信掃一掃上方的二維碼,關(guān)注好大夫,點擊程瑤醫(yī)生的工作站,然后驗證手機號,填寫個人信息,填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者:程瑤副主任醫(yī)師門診時間:周四下午咨詢地點:重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址:重慶市南岸區(qū)天文大道288號2020年06月11日
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王波主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 無癥狀膽囊結(jié)石引發(fā)的慘痛教訓! —————————————————————— 50歲的錢先生,體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石30年了,自感平常沒有任何癥狀,故從未進行過相關(guān)治療。2013年4月因突發(fā)右上腹及背部疼痛急診就診于當?shù)蒯t(yī)院,完善檢查后提示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸。原來是油膩飲食后造成膽囊結(jié)石掉入膽總管導致膽總管結(jié)石并膽道梗阻引起黃疸。于是在當?shù)蒯t(yī)院行ERCP取石,結(jié)果石頭嵌頓無法取出,待調(diào)整后再次行ERCP,留置膽管支架解除膽道梗阻。隨后由于梗阻性黃疸明顯改善,加之自己的疏忽大意,以至于膽管支架一放就是七年。 七年后錢先生檢查B超時,B超醫(yī)生告知他“膽囊消失了”,這時錢先生驚慌失措了起來,自己從來沒做過任何手術(shù),那膽囊去哪里了?這時錢先生經(jīng)多方打聽,帶著一肚子疑惑,慕名來到了東方醫(yī)院膽石中心胡海主任的門診,來尋膽囊去向?胡海主任仔細詢問病史、進行體格檢查及查閱腹部CT、腹部MRCP影像,結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗,當即考慮膽囊徹底萎縮,并且已生成了大量膽總管結(jié)石,及左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石,歸根結(jié)底是膽管支架未及時取出惹的禍。 經(jīng)過周密的術(shù)前討論和總結(jié),今天我們予錢先生實施腹腔鏡下膽總管切開取石、取支架+膽道鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石碎石取石+T管引流。其實手術(shù)難度極大,膽囊徹底萎縮并被大網(wǎng)膜、胃和小腸包裹形成致密粘連,解剖結(jié)構(gòu)傻傻分不清,仔細分離后終于露出廬山真面目,酣暢淋漓地與“石頭”奮戰(zhàn)后,成功幫錢先生解除病患,陳舊的支架上附著的是堅厚的膽泥,膽管結(jié)石更是又臭又硬。術(shù)后終于解答了錢先生心中的疑惑:原來膽囊萎縮并與周圍的組織融為一體了!此時此刻,錢先生后悔不已,但他也十分感恩,因為微創(chuàng)手術(shù)的成功為他避免了開腹造成的巨大痛苦。 對于該患者來說,他是幸運的,7年時間的異物刺激沒有形成腫瘤;同時,他又是不幸的,因為他對自己的膽囊健康從未重視。所以,無癥狀膽囊結(jié)石真的無須處理嗎?難道非要等發(fā)生并發(fā)癥后,再后悔莫及?我們有更好的處理方式來干預它,關(guān)注膽囊健康,我們膽石中心一直在路上!2020年05月09日
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劉蕾副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬松江醫(yī)院 普外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種臨床上常見的膽道結(jié)石類型,由于膽管走行原因,常見于左外葉及右后葉。 膽道結(jié)石發(fā)病初期如結(jié)石單純局限于肝段或肝葉時發(fā)病比較隱匿,由于沒有主膽管的累及,可能僅表現(xiàn)為局部的癥狀,如局部脹痛等,進一步進展可能伴發(fā)局部感染,肝膿腫等癥狀。隨著疾病進一步發(fā)展,感染膽汁可能進一步加劇膽管內(nèi)膽汁成分變化,引起其他部位的結(jié)石,如阻塞肝總管,嚴重時可引起梗阻化膿性膽管炎,甚至危及生命可能。 隨著肝內(nèi)膽管結(jié)石的反復發(fā)炎,進一步可引起局部水腫,肝組織的纖維化、萎縮。肉眼上肝臟呈縮小的灰白色條索樣質(zhì)韌組織。由于反復的炎癥刺激,膽管內(nèi)皮容易發(fā)生管狀上皮的增生,進而發(fā)展成為惡性腫瘤——肝內(nèi)膽管細胞癌。膽管細胞癌是一種高度惡性腫瘤,預后較肝癌更差,如不進行手術(shù)切除,幾乎沒有五年生存的患者,即使能進行完整的手術(shù)切除,五年生存率也僅僅在20%-40%,治療效果極差。 治療上講,肝內(nèi)膽管結(jié)石一般建議外科標準治療。一般來講,由于膽管下端括約肌結(jié)構(gòu)的存在,各種各樣的排石、溶石的藥物作用都很有限,甚至藥物可能進一步加重病情,導致結(jié)石嵌頓于膽管下端,引起膽道梗阻,導致嚴重后果。 目前最常用的方式就是外科手術(shù)治療,然而由于外科手術(shù)一般需要聯(lián)合肝葉切除,特別是右后葉的肝內(nèi)結(jié)石常需要一個巨大的肋緣下切口,創(chuàng)傷大,恢復慢。近年來逐漸興起的微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)很大程度上緩解了這一矛盾。此外,各種ERCP、體外膽道穿刺技術(shù)的進步也可以作為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的一個補充。2020年04月17日
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薄志遠主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 平時經(jīng)常會碰到有人說得了“膽結(jié)石”,其實這個“膽結(jié)石”是一個大范圍概念,可能是膽囊結(jié)石也可能是膽管結(jié)石,而膽管結(jié)石又可能是肝外膽管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石,或者幾項都有。在我國,肝內(nèi)膽管結(jié)石約占所有膽石癥患者的15%-30%。 肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結(jié)石,它是一種良性膽道疾病。但是因為發(fā)病隱匿,病變復雜,病程較長,并發(fā)癥多,復發(fā)率高,因此也是一種難治性疾病。那么肝內(nèi)膽管結(jié)石怎么治療呢2020年03月29日
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2020年02月04日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽腸吻合以后發(fā)燒是怎么回事,楊玉龍同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師很多病人做完膽腸吻合,以后有短期內(nèi)的有發(fā)燒,有遠期的更常見的是遠期內(nèi)出現(xiàn)這個發(fā)燒是怎么回事兒呢,做完檢查呢,很多檢查沒什么問題,這部分病人是一個很好的一個征兆,說明什么,膽腸吻合口那地方出問題了膽腸吻合口出問題,是他什么原因呢,第一個失誤反流濕物反流到吻合口附近引起膽道膽汁流出不暢食物返上去出不來就容易出現(xiàn)發(fā)燒,我們叫他反流性膽管炎,那么這種結(jié)果最后是出現(xiàn)什么肝內(nèi)膽管長結(jié)石吻合口長結(jié)石,而且有吻合口狹窄,刺激吻合口可能炎癥出現(xiàn)狹窄,那么這部分病人做檢查,應該是定期的觀察做什么檢查呢,一個做彩超彩超。 可以做膽腸吻合,以后腸內(nèi)這個膽道有氣體啊,腸道有氣體有干擾,那么最好的檢查就是磁共振做磁共振檢查磁共振檢查發(fā)現(xiàn)等廠門口那塊兒顯示不清那意味著什么,不是食物堵的就是長結(jié)石的就是門口狹窄,那么它的治療呢,還是這個利用膽道鏡技術(shù)總結(jié)一下做完膽腸吻合,以后三五年以后開始出現(xiàn)發(fā)燒,而且越來越貧,一定要記住去做磁共振來判斷膽腸吻合那塊兒出要出問題了,要么狹窄,要么長結(jié)石了,就找醫(yī)生去看做磁共振檢查。2020年01月02日
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽腸吻合,以后長結(jié)石怎么辦,楊玉龍同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師膽腸吻合手術(shù),這是一個無奈的一個手術(shù),因為很多病人促飛的絲絲腫瘤的病人,我們做膽腸吻合,很多病人似乎因為肝內(nèi)膽管結(jié)石,我們做的膽腸吻合膽腸吻合,改變了膽道的解剖破壞了膽道密閉性,那么膽腸吻合以后更容易長結(jié)石那么長結(jié)石應該怎么治療呢,也一樣,也是利用膽道鏡的技術(shù)啊,利用膽道鏡機制進行趨勢,那么做完膽腸吻合以后他有什么表現(xiàn)呢,就是長結(jié)石有什么表現(xiàn)呢,他的表現(xiàn)和膽總管結(jié)石的表現(xiàn)比較一致,痛熱黃,但是它在早期的時候,在膽腸門口流入到比較通暢的情況下,他這個黃疸可不可能不明顯,主要以發(fā)燒發(fā)熱為主要表現(xiàn),那么這一部分的治療呢,很簡單,掌握膽道鏡技術(shù)的醫(yī)生來說,應該是相對要簡單一些,可以。 膽道鏡技術(shù)進行取石PDCS或者經(jīng)過膽腸,這個腸管輸出袢,經(jīng)膽道鏡解決狹窄取出結(jié)石總結(jié)一下做膽腸吻合以后出現(xiàn)肝膽管結(jié)識大家不要緊張啊,有辦法啊,膽囊鏡技術(shù)可以很好解決這個難題。2020年01月02日
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