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孟勇主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 普外科 治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，需要切肝嗎？對于僅分布于某一肝段、肝葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可以選擇肝切除術(shù)。通過這種手術(shù)方式，可以把結(jié)石及周圍病變的膽管、肝臟一起去除，從根本上治療疾病。目前，肝切除可以采用腹腔鏡的方式，在肚子上打幾個孔，就能完成，患者所受的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)也快。還有更微創(chuàng)的方法嗎？PCH手術(shù)更有優(yōu)勢對于分布于兩肝的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可以選擇PCH手術(shù)。介紹這種手術(shù)方式之前，要跟大家說一下Oddi括約肌，它存在于膽總管與胰管匯合口處，開口于十二指腸，通過括約肌活動，可以將膽汁逐步釋放到腸道，同時也可以防止十二指腸微生物逆行到膽道系統(tǒng)、發(fā)生感染，所以說它的功能是非常重要的。PCH手術(shù)的優(yōu)勢就在于：1）保留了Oddi括約肌的完整性、保護其功能，避免反流性膽管炎的發(fā)生，大大降低了術(shù)后膽管炎的發(fā)生率；2）能夠修復(fù)狹窄的肝內(nèi)膽管，降低結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)率；3）通過經(jīng)皮膚的穿刺通向膽道，待瘺道形成后可通過膽道鏡祛除結(jié)石。 PCH手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，效果怎么樣？術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石本身的復(fù)發(fā)率很高，分布于兩肝的結(jié)石復(fù)發(fā)率可以達到60~70%，而僅分布于某一肝段、肝葉的會稍低一些。經(jīng)皮肝膽道造瘺（Percutaneous hepatocholangiostomy，PCH）硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的效果PCH雖然不能百分之百預(yù)防結(jié)石再發(fā)，但通過一次手術(shù)，讓患者終身受益，術(shù)后定期復(fù)診復(fù)查就可以。一旦發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)，在局麻下通過膽道鏡取石，既微創(chuàng)又安全。我們團隊開展PCH術(shù)多年，患者反映良好！2019年08月05日2134
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 經(jīng)常有病人在門診問道“肝內(nèi)膽管結(jié)石多大才需要手術(shù)治療？”，這是一個沒有標準答案的問題。為什么這樣說呢？因為肝內(nèi)膽管結(jié)石是否需要手術(shù)治療，不只是取決于結(jié)石的大小，而是取決于結(jié)石是否對機體造成了如膽管梗阻、膽道感染、肝實質(zhì)損害、膽管細胞癌等危害，這不只是與結(jié)石大小有關(guān)，還與結(jié)石發(fā)生于膽管的具體部位、分布范圍、有無梗阻和感染有關(guān)。如：有的結(jié)石較小，但發(fā)生在左右肝管匯合部，引起嚴重膽管炎，需要及時手術(shù)；有的結(jié)石雖然偏大，但發(fā)生在遠端膽管且未引起膽管顯著梗阻和膽道感染等繼發(fā)性損害，也無臨床癥狀，可以暫時觀察。然而，一般來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石越大，損害越嚴重，手術(shù)難度越大，結(jié)石大小也不是與手術(shù)治療絕對無關(guān)，且關(guān)系還很大。因此，臨床醫(yī)生不只是關(guān)心病人肝內(nèi)膽管結(jié)石的大小，而是更加重視肝內(nèi)膽管有無梗阻（狹窄、擴張）、有無膽道感染（腹痛、發(fā)熱、黃疸等或慢性肝膿腫等）、有無肝臟損害（局限性肝萎縮、肝實質(zhì)破壞、肝功能異常等）、有無合并膽管細胞癌等繼發(fā)性損害，然后根據(jù)具體情況決定分別或聯(lián)合采取膽道探查取石、肝葉切除、狹窄膽管切開整形、膽腸吻合術(shù)等手術(shù)方式，以達到去除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流的目的。當然，如果病人因為廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石已導(dǎo)致嚴重的膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等終末期肝病表現(xiàn)時，一般手術(shù)無法挽救病人生命，只有進行肝移植手術(shù)了。有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石才需手術(shù)治療嗎？臨床上卻有人主張“沒有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石不需手術(shù)治療”，理由是沒有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石病死率遠遠低于有癥狀者。這種說法具有一定片面性。誠然，有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石病死率遠遠高于無癥狀者，但肝內(nèi)膽管結(jié)石的病情嚴重程度與臨床表現(xiàn)并不完全成正比。肝內(nèi)膽管結(jié)石有靜止型、梗阻型和膽管炎型三種臨床表現(xiàn)類型，后兩者都會出現(xiàn)臨床癥狀，引起病人和醫(yī)生重視，一般不會延誤診斷和治療；但靜止型肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，有的肝膽系統(tǒng)損害已非常嚴重也不出現(xiàn)出典型臨床癥狀，容易被患者自己延誤診斷和治療，甚至已經(jīng)發(fā)生了膽管細胞癌或膽汁性肝硬化才引起重視。因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石是否需要手術(shù)治療，不能只看有無臨床表現(xiàn)，關(guān)鍵是結(jié)石是否引起肝膽系統(tǒng)的繼發(fā)性損害。綜上，張繼紅醫(yī)生提示：肝內(nèi)膽管結(jié)石患者不要只注意結(jié)石的大小和有無臨床癥狀，更應(yīng)該重視結(jié)石導(dǎo)致的繼發(fā)性肝膽系統(tǒng)損害及其嚴重程度。一旦發(fā)現(xiàn)患有肝內(nèi)膽管結(jié)石，建議早期到肝膽外科進行咨詢和檢查，以免延誤治療而導(dǎo)致無法挽回的后果。即使暫時不需要手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石也應(yīng)嚴密進行影像學(xué)隨訪，觀察肝膽系統(tǒng)的變化情況，以便出現(xiàn)手術(shù)指征時及時手術(shù)。2019年08月03日4581
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 肝膽管結(jié)石的治療原則是去除病灶、解除梗阻、通暢引流。去除病灶即切除病變肝段或肝葉以最大限度地去除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最為有效手段。肝內(nèi)膽管結(jié)石病人行肝切除術(shù)的理論依據(jù)有：（1）結(jié)石沿受累膽管分布區(qū)域呈區(qū)段性分布是肝膽管結(jié)石行規(guī)則性肝切除術(shù)的理論依據(jù)；（2）肝臟毀損性病變是肝切除術(shù)的病理學(xué)依據(jù)，只有手術(shù)切除才能得到有效治療；（3）根據(jù)萎縮增生復(fù)合征可以正確判斷肝膽管結(jié)石的病變部位。在肝內(nèi)膽管結(jié)石病變范圍內(nèi)的肝組織萎縮，而正常肝組織增生肥大，形成肝臟萎縮-增生性改變，萎縮的肝段或肝葉即為病變所在；（4）切除了狹窄的膽管及受累肝組織，消除了導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)和癌變的病灶。那么，何時需行肝切除術(shù)，怎樣確定肝切除范圍？1、何時需行肝切除術(shù)（肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證）？一句話，有局限性肝實質(zhì)破壞的肝內(nèi)膽管結(jié)石需行肝切除術(shù)，包括Ⅰ型（區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石）及IIb型（彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石并局限性肝實質(zhì)破壞）肝膽管結(jié)石。單純膽管切開取石或膽管狹窄切開整形、膽腸吻合等手術(shù)方法可達到治療目的的無局限性肝實質(zhì)破壞的病例，或廣泛性膽汁性肝硬化只有肝移植才能達到治療目的的病例不適合肝切除術(shù)?；颊叱霈F(xiàn)下列臨床病理征象時，提示肝實質(zhì)破壞，可以認為是肝內(nèi)膽管結(jié)石病人行肝切除術(shù)的手術(shù)指征：（1）肝葉或肝段萎縮；（2）難以取凈的多發(fā)性結(jié)石； （3）難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；（4）合并慢性肝膿腫；（5）合并肝內(nèi)膽管癌。2、如何確定肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝切除范圍？肝切除范圍主要取決于結(jié)石分布及毀損性病變范圍。切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。對于區(qū)域型結(jié)石，切除含結(jié)石的肝段或肝葉；對于彌漫型結(jié)石，切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵，否則容易留下術(shù)后并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的根源。規(guī)則性肝切除術(shù)可以行腹腔鏡肝切除術(shù)。當然，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，既有肝切除術(shù)指征又需要行膽腸吻合的情形，肝切除術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)治療效果最佳。2019年07月30日2398
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石是否需要治療和如何治療取決于結(jié)石對機體造成的危害大小。一般來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石較小，分布在較小膽管分支或肝臟邊緣膽管，僅引起局部的炎癥或者局部的膽汁排泌障礙，短時間內(nèi)不會引起主要肝管阻塞和肝實質(zhì)損害，不危害身體健康，病人沒有明顯不適，不需要手術(shù)治療，定期復(fù)查觀察局部肝組織變化即可；但引起膽道梗阻、膽道感染、肝臟病損、膽管細胞癌等嚴重危害機體健康的肝內(nèi)膽管結(jié)石，必須進行手術(shù)治療。臨床上，肝膽外科醫(yī)生根據(jù)膽管結(jié)石的臨床病理特點，結(jié)合每一病人的具體情況設(shè)計肝膽管結(jié)石的手體手術(shù)方案，以消除或減輕肝膽管結(jié)石對機體造成的損害。一、肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床病理特點肝內(nèi)膽管結(jié)石具有如下重要的臨床病理特點，對指導(dǎo)手術(shù)治療有一定的臨床意義。1、區(qū)段性分布結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹引流區(qū)域呈區(qū)段性分布；2、并存膽管狹窄及受累肝組織萎縮多并存肝膽管狹窄、受累肝段或亞肝段萎縮，甚至膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥；3、肝臟毀損性病變膽管壁結(jié)構(gòu)破壞、多發(fā)性膽管狹窄和不規(guī)則性膽管擴張、膽管積膿、門靜脈及肝動脈小分支狹窄、肝實質(zhì)纖維化和萎縮、慢性肝膿腫、繼發(fā)性肝內(nèi)膽管癌；4、萎縮增生復(fù)合征在肝膽管結(jié)石病的病變范圍內(nèi)肝組織發(fā)生萎縮，而正常肝組織增生肥大，形成肝臟萎縮-增生性改變。5、有的并存肝外膽管結(jié)石部分病例并存肝外膽管結(jié)石和/或Oddi括約肌功能障礙。二、肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則和手術(shù)治療方法一直以來，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是取盡結(jié)石，解除梗阻，去除病灶，通暢引流。因此，肝膽管結(jié)石的基本術(shù)式有肝葉切除、膽道探查取石、膽腸吻合術(shù)。首選治療是去除病灶的肝葉切除術(shù)。無論采取哪種手術(shù)方式，均難于完全避免殘留結(jié)石或殘留病變。只能最大程度地降低結(jié)石殘留率，提高治療效果。肝葉切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較為理想而有效的手術(shù)方式。膽道探查取石是幾乎所有肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中不可或缺的操作步驟。膽腸吻合是治療肝膽管結(jié)石的重要手段，其目的是維持膽汁引流通暢，從而避免發(fā)生狹窄、膽道感染，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。1、膽管切開取石術(shù)膽管切開取石是治療肝膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。適應(yīng)于：（1）并發(fā)急癥膽管炎和重癥急性膽管炎旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或為二期確定性手術(shù)做準備。（2）結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄，術(shù)后需要采取積極措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。2、肝部分切除術(shù)適應(yīng)于有局限性肝實質(zhì)破壞的肝內(nèi)膽管結(jié)石，包括區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石和彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石并局限性肝實質(zhì)破壞者（另文專述）。下列病變提示局限性肝實質(zhì)破壞，為肝部分切除適應(yīng)證：（1）肝葉或肝段萎縮；（2）難以取凈的多發(fā)性結(jié)石； （3）難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張；（4）合并慢性肝膿腫；（5）合并肝內(nèi)膽管癌。3、膽腸吻合術(shù)適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已經(jīng)去除的有膽管狹窄特別是肝門部膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石病例。3.1 膽腸吻合術(shù)適應(yīng)證膽腸吻合術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用已非常普遍，但并非所有病例均適合膽腸吻合術(shù)，常用適應(yīng)證有：（1）合并肝外膽管腫瘤、擴張、狹窄特別是肝門部膽管狹窄者：（2）難以取盡的肝內(nèi)膽管結(jié)石：結(jié)石分布于兩側(cè)肝葉不可能完全清除，或雖然局限但技術(shù)上難于清除或切盡者；（3）oddi括約肌功能障礙：膽總管管下端松弛或炎性狹窄；（4）膽管損傷無法行生理性修復(fù)或重建。3.2 膽腸吻合術(shù)手術(shù)時機膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)時機：沒有急性膽管炎發(fā)作，沒有手術(shù)禁忌證。3.3 膽腸吻合術(shù)技術(shù)要點（1）膽管壁血運良好、粘膜正常；（2）吻合口夠大、粘膜對粘膜的全層縫合；（3）吻合口上無膽管狹窄或結(jié)石梗阻存在；（4）膽汁輸入袢不能過短。3.4 膽腸吻合術(shù)有效的前提只有在取盡肝內(nèi)外膽管結(jié)石、切除萎縮膽管及肝組織、徹底解除膽道狹窄的基礎(chǔ)上才能顯現(xiàn)其治療價值。4、合并肝外膽管結(jié)石的治療各種手術(shù)均需探查并處理肝外膽管結(jié)石，結(jié)合Oddi括約肌功能狀態(tài)進行手術(shù)方式選擇。（1）Oddi括約肌功能正?！g(shù)中同時去除肝外膽管結(jié)石經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石；對于肝膽管結(jié)石及狹窄，Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應(yīng)視為禁忌。（2）Oddi括約肌松弛—膽總管橫斷和膽管空腸端側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)合并肝外膽管結(jié)石和擴張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌重度松弛、曾做Oddi括約肌成形術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術(shù)，由此可減少經(jīng)膽管下端途徑的返流性膽管炎。膽管橫斷、膽管空腸端側(cè)吻合可以避免保留膽管下端所致的“污水池綜合征”。（3）Oddi括約肌狹窄—膽管空腸側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)確認為膽管下端狹窄者可行膽管空腸側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合術(shù)。以上手術(shù)在選擇好適應(yīng)證、具備成熟微創(chuàng)手術(shù)條件的醫(yī)院可以在腹腔鏡下完成。5、肝移植術(shù)適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的IIc型肝膽管結(jié)石，即終末期膽汁性肝硬化。2019年07月30日3450
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)即原發(fā)性肝膽管結(jié)石(primary intrahepatic stone)特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石?！吨腥A外科學(xué)會膽道外科學(xué)組肝膽管結(jié)石診治規(guī)范（2013）》介紹了肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的機制：膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。 隨著影像學(xué)診斷的進步，肝內(nèi)膽管結(jié)石的檢出率越來越高。然而，肝內(nèi)膽管結(jié)石不一定都需要手術(shù)治療，是否需要手術(shù)治療取決于結(jié)石對機體危害的大小。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的基本病理改變是膽道梗阻、膽道感染和肝實質(zhì)破壞，病變進一步發(fā)展可導(dǎo)致嚴重的繼發(fā)性危害，危害的嚴重性與結(jié)石的部位、大小、分布范圍、是否合并感染和病程長短有關(guān)。 1、不需要手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石較小，分布在較小膽管分支或肝臟邊緣膽管，僅引起局部的炎癥或者局部的膽汁排泌障礙，短時間內(nèi)不會引起主要肝管阻塞和肝實質(zhì)損害，不危害身體健康，病人沒有明顯不適，不需要手術(shù)治療，定期復(fù)查觀察局部肝組織變化即可。 2、需要手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石 結(jié)石較大、分布在較大膽管分支或多個肝內(nèi)膽管分支，長期存在可能造成膽管阻塞引起局部或廣泛肝實質(zhì)損害，病人會出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，后期可能引起局部或廣泛肝組織硬化甚至膽管細胞癌的風(fēng)險。因此，當肝內(nèi)膽管結(jié)石較大、分布較廣，引起膽管梗阻、膽管感染、肝實質(zhì)破壞、肝內(nèi)膽管癌等嚴重損害時需要盡早進行手術(shù)治療。 （1）膽管梗阻：結(jié)石引起受累區(qū)域的肝膽管梗阻、膽汁瘀滯、急慢性膽管炎、炎性狹窄，膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄，梗阻遠端膽管擴張，擴張膽管更易產(chǎn)生結(jié)石加重膽管梗阻。 （2）膽道感染：膽管梗阻合并膽道感染導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作，可造成膽源性膿毒癥、肝膿腫、膈下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血等一系列嚴重并發(fā)癥，嚴重者如重癥急性膽管炎、膽道大出血可能導(dǎo)致病人死亡。 （3）肝實質(zhì)破壞：長期慢性膽管炎可導(dǎo)致受累膽管管壁增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生并慢性炎癥細胞浸潤；匯管區(qū)大量炎性細胞浸潤和纖維細胞增生，伴有肝實質(zhì)損害，嚴重者引起肝段或肝葉的纖維化萎縮和功能喪失，彌漫性病變者引起膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥。 （4）肝內(nèi)膽管癌：狹窄膽管長期受到慢性炎癥刺激，可能繼發(fā)膽管細胞癌。據(jù)估計約2.0%～9.0%的肝膽管結(jié)石病例在病程后期可并發(fā)肝膽管癌。2019年07月30日2933
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 這個肝內(nèi)膽管結(jié)石啊，0.5公分大家來說是可能是非常小的，如果患者沒有什么癥狀啊，一般不需要這個治療一般可能與這個患者這個膽紅素代謝啊，干的這個慢性炎癥啊，還有這幾重重啊，有很大的關(guān)系啊，這個肝膽管就像樹枝一樣分布膽管結(jié)石，只是位于一個小膽管上的一個分支，對整個這個大的膽道系統(tǒng)沒有太大影響，建議患者還是這個觀察啊，如果出現(xiàn)不同程度這個膽汁淤積擴張，還有炎癥啊，激發(fā)這個肝組織的膿腫啊，化騰膽管炎或者肝葉萎縮的情況才考慮要治療，因為這一般情況下，肝炎膽管結(jié)石比較深，唉，手術(shù)治療效果，也可能不是太好，很容易再復(fù)發(fā)，多數(shù)患者沒什么癥狀，所以，臨床上建議患者定期復(fù)查這個呃服務(wù)彩超就可以。2019年06月22日955
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