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2013年01月30日
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鄭亞新主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝膽管結(jié)石病（hepatolithiasis） 即原發(fā)性肝膽管結(jié)石（primary intrahepatic stone），通常稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石，是原發(fā)于左右肝管匯合部以上、位于肝內(nèi)的各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，此病雖屬良性，卻可致病人死亡；在西方國家少見，卻是我們臨床的常見病。肝膽管結(jié)石主要為膽色素結(jié)石，膽道感染和膽汁淤積是主要的發(fā)病機制。肝膽管結(jié)石可呈彌漫性分布，也可局限在一處，一般以左外葉和右后葉多見，這可能與該處膽管彎曲度較大，膽汁易于郁積有關(guān)。一、肝膽管結(jié)石病的診斷。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學及實驗室檢查。1．臨床表現(xiàn)：肝膽管結(jié)石起病隱匿，病程較長。部分患者初次就診時就已經(jīng)發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥如膽汁性肝硬化，肝萎縮，門靜脈高壓癥，化膿性膽管炎，甚至引起惡化形成肝膽管癌?；颊卟〕痰拈L短和病變的輕重不同，臨床表現(xiàn)各有不同，早期常無明顯癥狀，隨著病程的進展，可表現(xiàn)間歇性上腹部輕度不適，亦可出現(xiàn)急性膽管炎的癥狀。嚴重的患者會出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸三聯(lián)征，如不及時處理會危及生命。晚期結(jié)石可引起肝內(nèi)膽管梗阻，可導(dǎo)致所屬肝段、肝葉甚至全肝組織萎縮，出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝膿腫等表現(xiàn)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，常將肝膽管結(jié)石病分為四種類型：1.靜止型:患者無明顯癥狀或僅有上腹隱痛不適 ,往往是在體檢時被發(fā)現(xiàn)；2.梗阻型:以膽道梗阻為主要表現(xiàn)，有間歇性或持續(xù)性黃疸、右上腹可有疼痛不適以及食欲減退，腹瀉等癥狀；3.膽管炎型:以反復(fù)發(fā)作的膽管炎為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為不同程度的腹痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸，常伴有右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等體征。嚴重的急性化膿性膽管炎可出現(xiàn)敗血癥，休克和昏迷。4.硬化型：病程后期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，如肝脾腫大、持續(xù)重度黃疸、腹水、低蛋白血癥、食道胃底靜脈曲張、消化道出血等。2. 影像學檢查 目前影像學檢查包括超聲、CT、MRI等不僅可以明確診斷，還可以了解肝內(nèi)結(jié)石的分布，肝臟有無萎縮，肝內(nèi)外膽管擴張和狹窄的部位，以及有無感染、腫瘤、門靜脈高壓等并發(fā)癥的情況等，為確定治療方案提供的依據(jù)。一些有創(chuàng)性的檢查如膽道造影，膽道鏡等只在必要的時候進行，不作為常規(guī)檢查。超聲診斷肝膽管結(jié)石準確易行，價格便宜，是首選檢查方法。正確率70%～80%，術(shù)中超聲可提高肝膽管結(jié)石的診斷率達91%，降低術(shù)后殘石率。超聲檢查有其局限性，一是操作者經(jīng)驗影響診斷的正確率，二是當合并膽道感染、膽管積氣或腫瘤時診斷會有困難，三是難以顯示膽管狹窄部位和可能合并的肝外膽管下端結(jié)石，不如CT和MRI直觀，難以作為手術(shù)方案制定的全部依據(jù)。CT通常能顯示出結(jié)石在肝內(nèi)膽管的分布，膽道系統(tǒng)的擴張，肝實質(zhì)的萎縮以及門脈高壓導(dǎo)致的脾大和食管胃底曲張等情況，可以為手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。但CT對于一些細小結(jié)石和不能被X線顯影的結(jié)石診斷較為困難。近年來隨著計算機科學的迅速發(fā)展，使用數(shù)字三維重建技術(shù)可以模擬人體的肝臟，為判斷病變范圍和手術(shù)方式的選擇提供參考。同時，還可以在重建的三維模型上模擬手術(shù)切除，觀察切除效果，從而為肝膽管結(jié)石選擇最佳的治療方案。MRI的一個獨特的優(yōu)勢是MRCP技術(shù)。MRCP簡便、無創(chuàng)，能從多方位顯示膽管結(jié)石的部位、數(shù)目、大小和膽管擴張或狹窄的程度，其敏感性、特異性和準確率日臻完善，但對于狹細膽管的顯示不如膽管直接造影清晰準確。ERCP（經(jīng)內(nèi)窺鏡膽胰管造影）和PTC（經(jīng)皮穿刺膽管造影）為膽管直接造影，是診斷肝膽管結(jié)石的傳統(tǒng)方法，因有創(chuàng)傷性，現(xiàn)已不作為膽管結(jié)石的常規(guī)診斷手段，但ERCP和PTC常用于做診斷的同時做肝膽管結(jié)石的治療及膽管引流。盡管肝膽管結(jié)石通過影像學檢查比較容易診斷，但結(jié)石致肝門處膽管的炎性改變與肝門膽管癌較難鑒別，有時即使在手術(shù)中也常常難以辨認，需通過病理診斷才能明確有無惡變。3．化驗檢查肝膽管結(jié)石無特異性的檢測指標，實驗室檢查的主要目的是了解肝功能、凝血功能、全身營養(yǎng)狀況。是術(shù)前評估的重要內(nèi)容。二、肝膽管結(jié)石病的手術(shù)治療手術(shù)治療目前仍然是肝膽管結(jié)石的主要手段，通常公認應(yīng)遵循以下三原則：（1）盡量取凈結(jié)石，去除病灶；（2）解除梗阻、矯正狹窄；（3）通暢引流、防治復(fù)發(fā)。我們認為，確保術(shù)后足夠的肝功能是必須遵循的另一重要原則。手術(shù)方法主要包括: 肝切除術(shù)、高位膽管切開取石術(shù)、經(jīng)肝實質(zhì)膽管切開取石術(shù)，膽腸吻合術(shù)、肝移植術(shù)。手術(shù)方案的選擇必須個體化，根據(jù)肝膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況,選擇合適的手術(shù)方法。目前尚存爭論的問題之一是，對于癥狀不明顯的肝膽管結(jié)石是否需要手術(shù)。隨病程演進和病變發(fā)展 ,多數(shù)病例將出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥, 因此，對診斷明確但癥狀不明顯的病人，還是積極手術(shù)治療為好，以防止進一步的肝功能損害。1. 肝切除術(shù)：可以分為規(guī)則性的肝切除和不規(guī)則的肝部分切除術(shù)。不規(guī)則肝部分切除術(shù)可用于病變較小，但結(jié)石比較集中，且分布在較小區(qū)域，或肝功能不佳，不允許實施規(guī)則性切除的病例，手術(shù)操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少。然而，肝膽管結(jié)石的基本病理改變是結(jié)石沿病變膽管呈規(guī)則性區(qū)域分布，而受累肝臟也是相應(yīng)的肝葉或肝段，這一特點決定了肝膽管結(jié)石的肝組織切除應(yīng)以規(guī)則性切除更為合理。實踐證明，針對區(qū)域型肝膽管結(jié)石的病變肝段，或彌漫型肝膽管結(jié)石的肝萎縮灶，不規(guī)則切除均可能因切除范圍不夠，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管病變未根本解除，引起結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，膽管炎反復(fù)發(fā)作，不得不再次手術(shù)。因此，規(guī)則性肝切除應(yīng)該是肝膽管結(jié)石病灶清除的首選手段。對于肝內(nèi)兩葉多發(fā)性的結(jié)石，應(yīng)選擇合適的病人行肝切除，聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石，可以獲得較高的結(jié)石清除率。肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石最重要的原則，是確保在術(shù)后保留足夠的肝功能。術(shù)前常以Child-Pugh評分來選擇符合手術(shù)指征的病例，新近的研究表明，以吲哚青綠滯留試驗評估肝膽管結(jié)石患者的肝功能貯備，能更有效的預(yù)測和避免術(shù)后肝功能衰竭。2．高位膽管切開取石：高位膽管切開取石是在膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經(jīng)左右肝管開口清除各分支內(nèi)的結(jié)石并解除肝膽管狹窄，配合T管引流可以將殘留的細小結(jié)石排出。但是，經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石常導(dǎo)致較高的殘留結(jié)石率，需要使用術(shù)中超聲、術(shù)中膽道鏡、術(shù)中膽道造影和激光等物理碎石術(shù)，以提高手術(shù)效果。術(shù)中超聲能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，術(shù)中膽道鏡能直接觀察結(jié)石情況和膽管壁病變，在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導(dǎo)管取石，克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，直觀了解膽道梗阻的部位、避免膽管損傷，降低結(jié)石殘留率。有研究表明，術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下的膽道鏡比沒有超聲引導(dǎo)下使用膽道鏡效果更佳，結(jié)石殘瘤率分別為5.4%和19%。對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石 ,可采用氣彈，液電，激光或超聲碎石術(shù)將其擊碎后取出。3. 經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術(shù)：經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石術(shù)方法簡單，術(shù)者觸及肝表面結(jié)石處切開肝實質(zhì)就可以直視下取石，避免了經(jīng)膽總管切開取肝膽管結(jié)石行程長，盲目的缺點，而且有助于取盡結(jié)石，有報道，經(jīng)肝實質(zhì)切開膽管取石結(jié)石殘留為9%，而高位膽管切開取石為17%-30%。但經(jīng)肝實質(zhì)切開取石不能解決膽管通暢引流的問題，不能預(yù)防肝膽管狹窄復(fù)發(fā)，而且肝實質(zhì)切開取石并發(fā)癥較多，如膽漏，膈下膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率可達28.6%，同時結(jié)石復(fù)發(fā)率較高,5年復(fù)發(fā)率為34.3%，因此只適用于無法行肝切除術(shù)和膽管成形術(shù)的患者。4. 膽（肝）腸吻合術(shù)：膽（肝）腸吻合術(shù)常作為肝膽管結(jié)石外科治療的附加術(shù)式，目的是解除膽管狹窄，使膽汁引流通暢，減少結(jié)石殘留率。術(shù)后返流引起不同程度的膽管炎是這一術(shù)式的主要弊端之一。常用的膽（肝）腸吻合方式為膽（肝）腸空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)。對于結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)可能性大的患者，我們通常間置空腸袢于吻合口與皮下，術(shù)后可皮膚切開以膽道鏡經(jīng)腸袢清除結(jié)石。5. 肝移植術(shù): 適合于肝膽管結(jié)石已引起嚴重的膽汁性肝硬化和肝功能衰竭。治療效果徹底，但因供體極度短缺，費用高昂等因素，難以廣泛進行。三、肝膽管結(jié)石的非手術(shù)治療盡管手術(shù)治療是目前治療肝膽管結(jié)石的最佳方式，但如果患者的全身情況或局部病灶不允許實施手術(shù)時，就只能選擇非手術(shù)治療。1.膽道鏡取石膽道鏡在肝膽管結(jié)石的治療中被廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡和經(jīng)口膽道鏡取石，適合不宜手術(shù)治療的病人。有人統(tǒng)計，使用肝切除術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石和經(jīng)口膽道鏡取石的結(jié)石完全清除率分別為83.3%、63.9%和57.1%。術(shù)后膽道鏡檢查與治療則已是肝膽管結(jié)石術(shù)后治療的常規(guī)手段。經(jīng)T管竇道，鏡下使用取石鉗或取石網(wǎng)籃清除肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石，并配合激光等各種物理碎石方法，可獲得最佳的治療效果。2. 溶石療法口服某種藥物而達到溶解膽石的目的是一種比較理想的治療手段，遺憾的是，雖經(jīng)國內(nèi)外過多年的研究，迄今尚無確切有效的方法。目前臨床最常用的口服溶石藥物有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)。但這兩種藥物對以膽紅素結(jié)石為主的肝膽管結(jié)石患者無效。國內(nèi)報道的一些中藥如復(fù)方桔皮油乳劑可溶解膽紅素結(jié)石，并依靠T管或PTCD、ERCP灌注治療肝膽管結(jié)石效果良好，但尚缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)。隨著科技的進步，必將會有更多治療肝膽管結(jié)石病的方法可供選擇。然而，現(xiàn)階段外科手術(shù)仍然是主要的治療手段。針對不同的病人選擇哪種手術(shù)方式，如何提高手術(shù)的治療效果，需要外科醫(yī)生更多的實踐和總結(jié)。2012年09月19日37024
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劉玉金主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 腫瘤二科 一、肝內(nèi)膽管結(jié)石概述肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種，指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。膽管結(jié)石以發(fā)病率高、排石不通、溶石困難等為特點。肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成?？蔀殡p側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽管結(jié)石較右肝多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側(cè)肝管均可見到，以左側(cè)多見，也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數(shù)病例僅有肝內(nèi)膽管結(jié)石無膽管狹窄。二、治療 如今，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術(shù)與溶石、溶石與排石相結(jié)合的方法在臨床上被廣泛采用。與單純膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石的治療相比，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療的確存在著許多難題，如結(jié)石無法徹底取凈、肝內(nèi)膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結(jié)石重新形成等。目前，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采取以手術(shù)為主的綜合治療方法：（1）中醫(yī)治療再手術(shù)和其他治療的同時，患者可配合針灸，服用“苗寨石清方”，促進結(jié)石的排出。“苗寨石清方”根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀特點，方中主用強效“溶石”的苗地藥材，藥材均源自黔東南天然藥庫雷公山，采用飲片水煎內(nèi)服，即有消炎止痛、疏肝利膽、益氣活血等功效，強效溶酸、化石、排石，不傷肝膽，天然綠色苗藥飲片，安全高效，對身體無任何副作用，且在排清結(jié)石的同時，亦平衡血液酸堿度，中和患者的酸性體質(zhì)，從而標本兼治肝內(nèi)膽管結(jié)石。（2）手術(shù)治療目的是盡量取凈結(jié)石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內(nèi)感染性的病灶，從而使膽汁的排出暢通。手術(shù)的方法主要有：① 位膽管切開取石；② 膽腸內(nèi)引流；③ 消除肝內(nèi)感染性病灶。（3）手術(shù)治療危害傳統(tǒng)手術(shù)治療：醫(yī)學上對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療十分極端，要么盡量熬著，要么直接切除肝膽，讓病人望而卻步。而切除肝膽對身體的危害極大！體外震波碎石：隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，風靡一時的體外碎石，讓很多肝內(nèi)膽管結(jié)石患者欣喜若狂。但是，經(jīng)臨床證明，體外碎石的危險性極高，稍不慎，就會造成碎石堵塞膽管，落入食道等諸多嚴重后果。四、病因病理（1）病因肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。感染導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復(fù)發(fā)性膽管炎，差不多所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細菌；感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結(jié)石的形成。（2）病理生理左右肝管匯合形成肝總管。右肝內(nèi)膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管；左肝內(nèi)膽管分為左內(nèi)葉肝管及左外葉肝管。肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴張、堆積結(jié)石。還多見于右前、后肝管匯合成右肝管開口處，膽管結(jié)石堆積。正常膽道在PTC、ERCP時直徑0.7～1.0cm，管徑<0.06cm考慮硬化性膽管炎，管徑>1.0cm考慮膽道梗阻，病因為膽管結(jié)石、腫瘤、乳頭良性狹窄等。肝內(nèi)膽管輕度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以下。重度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以上。 肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成。可為雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽管結(jié)石較右肝多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側(cè)肝管均可見到，以左側(cè)多見，也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數(shù)病例僅有肝內(nèi)膽管結(jié)石并無膽管狹窄。四、飲食保健1、盡量減少脂肪、特別是動物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動物油。 2、有相當一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內(nèi)膽固醇的含量過高和代謝障礙確有關(guān)，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。 3、烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。 4、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應(yīng)，從而促進肝糖元的形成，保護肝臟。 5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，防止上皮細胞脫落構(gòu)成結(jié)石核心，從而誘發(fā)結(jié)石，或使結(jié)石增大、增多。 6、若條件許可，平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應(yīng)和膽汁淤積。 7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動，從而引發(fā)膽絞痛。 8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發(fā)或加重病情。 9、宜進清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，切不可圖一時痛快而“放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發(fā)膽道出血而危及生命。五、預(yù)防和護理（1）積極防治膽囊炎、糖尿病、腎炎等疾病和寄生蟲感染。合理使用激素和降脂藥物。盡量避免誘發(fā)因素。 （2）調(diào)整飲食，避免高熱能、高糖、高膽固醇飲食，充分供應(yīng)必需脂肪酸，維生素C和蛋白質(zhì)食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止熱能入超和中年發(fā)胖。 （3）保持精神愉快、科學安排作息、勞逸結(jié)合與動靜結(jié)合，避免長時間伏案靜坐。 （4）肝內(nèi)膽管結(jié)石這種疾病的預(yù)防工作是刻不容緩的，大家做好前期的預(yù)防，便不至于為結(jié)石所困擾。2012年07月24日17070
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延壯波主任醫(yī)師 山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 結(jié)石科 患者：去年年底 發(fā)病 病癥 肝膽管內(nèi)有數(shù)顆1CM的石頭輕微胰腺炎 膽汁侵泡造成有早期肝硬化的可能住院治療后出院20歲曾經(jīng)切除膽囊 05年肝膽結(jié)石 切除了一部分膽管和肝 這個在湖南湘雅醫(yī)院做的手術(shù)醫(yī)生啊 拜托您了 我想問下 這樣的情況下 最好的讓病人減輕痛苦的治療有哪些??？能微創(chuàng)嗎？貴醫(yī)院有好的解決辦法嗎？是不是一定要傳統(tǒng)腹部開刀?。课覌寢屢郧伴_刀住院住了一個多月，而且什么都不能吃 吃什么吐什么，好象是反流腸道炎，很痛苦，好不容易身體恢復(fù)一點了 現(xiàn)在又復(fù)發(fā)了。而且我想問下 這種情況到底能不能完全取出石頭??？拜托醫(yī)生給我回復(fù)了，我想盡快送我媽媽去好的醫(yī)院治療。謝謝您醫(yī)生啊，如果有好的建議，麻煩答復(fù)我，我就馬上預(yù)約去貴醫(yī)院治療，謝謝醫(yī)生了。 青島市第五人民醫(yī)院結(jié)石科延壯波：這是較典型的膽囊切除后出現(xiàn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石病。再做手術(shù)也很難解決問題。肝內(nèi)膽管結(jié)石病很難取凈。強化排石法對這類疾病療效較好。（具體理論和方法在我的文章中有描述），通過強化排石治療，肝內(nèi)膽管的疏通，有效的保護肝臟，減少膽汁性肝硬化的發(fā)生。現(xiàn)在你的求醫(yī)心切，但要明白這種情況主要是保肝、讓患者正常生活，而不是一定要取凈結(jié)石。如果可以人石共處，也是較好的選擇。2012年04月27日5896
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我媽媽65歲 患有肝膽管結(jié)石。膽囊已切除，現(xiàn)B超顯示：肝內(nèi)回聲稍增粗密集、肝右前葉可見斷續(xù)條狀高回聲，似伴弱聲影，長約42MM，寬約2.2MM 膽總管輕度擴張 結(jié)論：肝內(nèi)血管壁膽管壁鈣化 不除外肝內(nèi)膽管結(jié)石 不知道肝內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小怎么樣？ B超顯示是肝內(nèi)膽管鈣化 還是結(jié)石？如何治療？廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科黃剛：是肝內(nèi)膽管結(jié)石。以前我曾做個一個手術(shù)，患者的肝內(nèi)膽管（右肝）有一條條索狀的結(jié)石，直徑約1cm，長有6cm，經(jīng)過精心的設(shè)計，最終把它取出來了。該患者曾經(jīng)到過幾家大醫(yī)院，都說沒有辦法取出來。2012年03月03日6758
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延壯波主任醫(yī)師 山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 結(jié)石科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 已發(fā)現(xiàn)六年；感覺右邊沉； 醫(yī)生說；暫時不用治療 我不知道此結(jié)石到多大才需要治療；檢查報告顯示大小；0.6青島市第五人民醫(yī)院結(jié)石科延壯波：肝內(nèi)膽管結(jié)石因為排石效果不明顯，很多醫(yī)生建議觀察。實際上出現(xiàn)結(jié)石，要明確結(jié)石形成原因。建議給予強化排石治療，疏肝利膽，可以部分解決這一問題。結(jié)石越小，越應(yīng)該早期治療。通過排石疏肝利膽治療，結(jié)石形成原因可以減輕或消除，即使結(jié)石不能排凈，以后生長緩慢或不生長，人石共處，也達到治療目的。2012年02月22日9749
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麻勇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 以手術(shù)治療為主。根據(jù)不同的病情選擇不同的治療方案：1、 周圍型肝內(nèi)膽管結(jié)石，無明顯癥狀，無需手術(shù)治療。2 、肝左葉膽管結(jié)石，肝外膽管無擴張也無結(jié)石，宜施肝左外葉切除術(shù)，保護并顯露左外葉膽管匯合部，并經(jīng)匯合部切開取出左內(nèi)葉膽管結(jié)石，再修復(fù)匯合部的膽道。不必探查膽總管。3 、合并肝總管結(jié)石和膽道擴張者，切開膽總管探查取石。術(shù)中用膽道鏡取石，也可以用Fogarty導(dǎo)管取肝內(nèi)膽管結(jié)石，留置合適T管引流。術(shù)后半月行B超和T管造影，判斷有無結(jié)石殘留。如有的話，應(yīng)該在手術(shù)6周后再用膽道鏡取石。4 、合并肝門部膽管（1級）狹窄者，應(yīng)于術(shù)中顯露肝門部左右肝管，切開狹窄處，解除狹窄，取出結(jié)石，行肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，同時切除膽囊。5 、右半肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝萎縮，而左半肝正常者，可切除萎縮的右半肝。6 、全肝內(nèi)膽管充滿結(jié)石，根本無法取凈，且肝功能損害有生命危險者，可考慮肝移植。7、 合并肝內(nèi)膽管炎時，應(yīng)積極應(yīng)用抗生素，控制感染。重癥感染時，也應(yīng)手術(shù)探查膽道，解除梗阻，取石并引流治療，條件許可者也可同時去除病灶。肝內(nèi)膽管結(jié)石目前各種治療方法尚不完全滿意，主要是因為結(jié)石殘余率高，再手術(shù)率高，較肝外膽管結(jié)石治療難度大，不容小視！2011年12月01日15133
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王立新主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我母親，59歲，有高血壓。在10月21日腹痛難忍入院治療。急診于北京順義區(qū)醫(yī)院。在10年9月，曾因為膽囊炎發(fā)作住院。 經(jīng)醫(yī)院治療后，病人伴有黃疸，27日左右好轉(zhuǎn)，病情得到控制。確診為：膽總管結(jié)石，并膽囊結(jié)石。醫(yī)生建議兩個方案:1.通過腹腔鏡和膽道鏡手術(shù)，切除膽囊，排除膽總管結(jié)石，但時間周期大約要持續(xù)2-3個月；2.先進行十二指腸鏡手術(shù)取出膽管結(jié)石，在休養(yǎng)后，腹腔鏡手術(shù)做膽囊切除手術(shù)。 1.以上兩種手術(shù)，那種方式比較較好，對病人損傷小，術(shù)后不會復(fù)發(fā)？ 2.住院時間和費用，那個更有優(yōu)勢？北京大學第三醫(yī)院普通外科王立新：1. 兩種方式都可以選擇，各有利弊。腹腔鏡一期手術(shù)，手術(shù)一次完成，但是取石過后膽管內(nèi)可能需要放置T管，至少需要1個月以上的時間才能拔除，當然如果醫(yī)生的技術(shù)熟練，操作精確，結(jié)石完全取干凈的話，膽管也可以直接縫合而不放置T管，這是最理想的手術(shù)方式；第二種方式EST+LC，分兩次進行，優(yōu)點是縮短了腹腔鏡手術(shù)的時間，對于老年病人來說更合適，而且不需要放置T管，但是EST不是百分之百的成功，有一定的并發(fā)癥，治療費用高。如果膽總管夠粗的話還是選擇腹腔鏡一期手術(shù)更合適。2.綜上所述，在住院時間和費用來看，腹腔鏡一期手術(shù)更有優(yōu)勢。2011年11月03日6323
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繆林主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學中心 我們的處理方法：1、可以通過開刀方法切開膽總管取出部分結(jié)石,然后放T管,2月后通過T管竇道用膽道鏡再取膽總管和肝內(nèi)膽管結(jié)石.2、也可以不開大刀,采用微創(chuàng)方法:膽總管肝總管結(jié)石必須處理,否則會引起梗阻引起膽管炎黃疸甚至胰腺炎,膽總管\肝總管\左右肝管主干的結(jié)石可以通過ERCP方法取出.肝內(nèi)小分支膽管結(jié)石相對而言危害小一些,部分可以排下來到膽總管,由于下段乳頭口已切開,小的可以自行從膽總管排出,大的在膽總管肝總管內(nèi)的可以再通過ERCP取出.我們現(xiàn)在也在研究兩種方法處理肝內(nèi)膽管結(jié)石:一是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石,先穿刺PTCD建一竇道,然后用膽道鏡取石,該方法我們已完成一些人.另一種方法是經(jīng)鼻膽管灌溶石劑溶石.國外已有文獻報導(dǎo).2011年10月13日7059
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