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劉全達主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 為了規(guī)范我國肝膽管結(jié)石病的診斷和治療,中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組總結(jié)我國肝膽管結(jié)石病診治經(jīng)驗,并借鑒國內(nèi)外最新臨床研究成果,制定了我國第一部《肝膽管結(jié)石病診斷和治療指南》。該指南的精髓包括：一、肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)原則肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù),手術(shù)原則是去除病灶,取盡結(jié)石,矯正狹窄,通暢引流,防治復發(fā)。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況,制定針對具體病例的個體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法。二、手術(shù)方式肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法主要有4種: (1)膽管切開取石術(shù);(2)肝部分切除術(shù); (3)肝門部膽管狹窄修復重建術(shù); (4)肝移植術(shù)。 膽管切開取石術(shù)膽管切開取石是治療肝膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例,旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或為二期確定性手術(shù)做準備。只有對少數(shù)結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的病例,單獨肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式,但術(shù)后需要采取積極措施預防結(jié)石復發(fā)。通過聯(lián)合切開肝門部膽管和肝膽管以及經(jīng)肝實質(zhì)切開肝內(nèi)膽管,直視下探查結(jié)合術(shù)中膽道造影、術(shù)中B超、術(shù)中膽道鏡檢查可全面了解膽道結(jié)石的部位、數(shù)量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況。經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝膽管結(jié)石手術(shù)后高殘留結(jié)石率的重要原因。充分切開肝門部膽管狹窄,必要時切開二級肝管可在直視下去除主要肝管的結(jié)石,結(jié)合膽道鏡明視下取石,能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石,顯著降低結(jié)石殘留率。 肝部分切除術(shù)切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴張膽管的病灶,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段。對于區(qū)域型結(jié)石,切除含結(jié)石的肝段或肝葉;對于彌漫型結(jié)石,切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括:肝葉或肝段萎縮;難以取凈的多發(fā)性結(jié)石;難以糾治的肝管狹窄或囊性擴張;合并慢性肝膿腫;合并肝內(nèi)膽管癌。肝膽管結(jié)石的肝切除范圍主要取決于結(jié)石分布及毀損性病變范圍。肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的,因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除,以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關鍵。無論是針對區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石時病變肝段或彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時毀損性病灶,肝臟切除范圍不夠,遺留病變,常是術(shù)后并發(fā)癥及癥狀復發(fā)的根源。對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石,應選擇規(guī)則性左半肝切除,不應將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。如果只施行肝左外葉切除,必然遺留了左內(nèi)葉肝管結(jié)石、病變肝組織和左肝管狹窄,而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉第二和三級肝管內(nèi)的結(jié)石,術(shù)后癥狀復發(fā)則難以避免。對于局限于左外葉且合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石,在切除病變肝段、取除其下游肝管內(nèi)結(jié)石后即可達到有效治療目的,勿需作左半肝切除。 針對右肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則性右肝切除常有較大的技術(shù)困難。肝右葉結(jié)石時,右肝萎縮,而左肝代償增大,使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉(zhuǎn)移位;肝右葉與膈肌、腹后壁、鄰近組織及肝后下腔靜脈之間常形成緊密粘連,給游離肝右葉特別是分離右后葉與下腔靜脈之間的粘連、顯露肝門區(qū)以及正確判斷肝段切除平面造成困難。手術(shù)時需借助影像學診斷方法準確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍,且需對肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄所致膽系及肝臟的復雜病變有深入的認識及較豐富的肝膽道外科手術(shù)經(jīng)驗。對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例,在預留殘肝功能體積足夠的條件下,可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除。 肝門部膽管狹窄修復重建術(shù)處理肝門部膽管狹窄的手術(shù)方法主要有以下3類。由于肝門部膽管狹窄病變類型比較復雜,常需結(jié)合多種手術(shù)方法進行治療。(1)膽管狹窄成形、空腸Roux-en-Y吻合術(shù):適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。在充分切開肝門部狹窄膽管并進行原位整形的基礎上,以Roux-en-Y空腸襻與膽管切口側(cè)側(cè)吻合修復膽管缺損。對有結(jié)石殘留或復發(fā)可能的病例,可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路。但膽腸吻合術(shù)廢除了Oddi括約肌對膽系的控制功能,在上游肝管狹窄未糾正和肝內(nèi)結(jié)石未取凈的情況下行不恰當?shù)哪懩c內(nèi)引流可引發(fā)或加重膽道感染等嚴重并發(fā)癥。目前尚無確實的證據(jù)表明各種在膽管空腸吻合口或空腸襻上附加抗返流措施能有效防止腸液向膽管的返流,因此不建議做此類附加手術(shù)。(2)膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù):適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除,尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石復發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進行原位整形,截取長度適當?shù)挠坞x空腸段,用其輸出端與膽管切口進行端側(cè)吻合,修復膽管壁的缺損,將其輸入端關閉并順位埋置于皮下,作為日后用膽道鏡清除殘留或復發(fā)結(jié)石的通路。尚可用膽囊代替空腸段來完成本手術(shù)。(3)膽管狹窄成形、組織補片修復術(shù):適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除,結(jié)石已取盡且無復發(fā)可能,而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管,切除瘢痕化的膽管組織,縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁,膽管前壁的缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其他自體組織補片修復。 肝移植術(shù)適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的肝膽管結(jié)石。三、合并肝外結(jié)石的處理(1)肝外膽管結(jié)石:術(shù)中同時去除結(jié)石,應注意清除容易殘留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石;對于肝膽管結(jié)石及狹窄,Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎,應視為禁忌。(2)Oddi括約肌松弛:合并肝外膽管結(jié)石和擴張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌重度松弛、曾做Oddi括約肌成形術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù),造成返流性膽管炎,可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術(shù),由此可減少經(jīng)膽管下端途徑的返流性膽管炎。 (3)Oddi括約肌狹窄:此種情況少見,應采用膽道鏡檢查排除膽管下端結(jié)石梗阻。確認為膽管下端狹窄者可行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。四、術(shù)中現(xiàn)代肝膽外科設備的應用價值術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡和各種物理碎石術(shù)的應用,對提高肝膽管結(jié)石的手術(shù)效果有重要作用。(1)術(shù)中B超:能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布,引導取石,明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關系,確定病灶范圍,從而引導肝切除。(2)術(shù)中膽道造影:對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。(3)術(shù)中膽道鏡:是當前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一,能明視膽管內(nèi)病理狀況,辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物,觀察膽管黏膜病變,對可疑病變可取活體組織或脫落細胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū),可提高取石效率,降低結(jié)石殘留率。(4)物理碎石術(shù):對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石,可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出。五、術(shù)后殘留結(jié)石的處理及防治結(jié)石復發(fā)對于術(shù)中結(jié)石殘留的病例,可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進行內(nèi)鏡取石,也是治療復發(fā)結(jié)石的有效方法。術(shù)后定期復查、服用利膽藥物,早期發(fā)現(xiàn)和處理復發(fā)結(jié)石能明顯改善遠期療效。術(shù)后殘留病變或復發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者,需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的全身狀況等,均屬于復雜和高危的手術(shù)。因此,再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機和適應證,手術(shù)方案應積極而穩(wěn)妥。2011年09月14日
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張浩主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 普外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女，58歲，以前就有右肝膽結(jié)石，不什么嚴重，現(xiàn)在走路都痛。蕭山中醫(yī)院給我吃了肝膽結(jié)石片，后來不痛了藥也不吃了。吃什么藥能把結(jié)石排出來。 上海華山醫(yī)院肝膽外科張浩：建議手術(shù)切除病變膽管，如有條件可至我院門診就診 患者：肝臟形態(tài)大小正常，包膜光整，肝實質(zhì)回聲分布均勻，血管網(wǎng)絡顯示清晰，肝內(nèi)可見多個強光團呈條狀排列，較大的約0.5cm，門脈及肝內(nèi)未見擴張。膽囊形態(tài)大小正常，壁毛糙，厚0.4cm囊內(nèi)暗區(qū)透聲良好，附壁可見數(shù)個偏高回聲，后方無聲影，較大的約0.5cm膽總管未見擴張。 上海華山醫(yī)院肝膽外科張浩：根據(jù)你的情況，建議手術(shù)2011年07月01日5290
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