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孫平副主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 肝膽外科 肝內膽管結石并非只能等死。雖然該疾病因結石位置特殊、治療難度較大，容易復發(fā)，但隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，目前已有多種有效的治療手段，能夠控制病情、緩解癥狀、改善患者生活質量并延長生存期。肝內膽管結石的治療需根據結石大小、數量、位置以及患者身體狀況制定個體化方案，并非無計可施。從疾病本質來看，肝內膽管結石主要由膽汁淤積、膽道感染等因素導致膽汁成分異常析出結晶形成。雖然結石可引起膽汁排泄受阻、膽管炎反復發(fā)作，甚至導致肝膿腫、膽汁性肝硬化等嚴重并發(fā)癥，但只要早期發(fā)現、積極干預，就能有效控制病情進展。通過手術或微創(chuàng)介入等治療方式，可直接清除結石、解除梗阻，恢復膽管通暢?，F代醫(yī)學為肝內膽管結石提供了豐富的治療手段。手術治療仍是重要方式，包括肝部分切除術，可直接切除病變肝段，去除結石病灶；膽管切開取石術，能在直視下取出結石，恢復膽管通暢。此外，微創(chuàng)技術如經皮肝穿刺膽管取石術（PTCS）、內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）等，創(chuàng)傷小、恢復快，可精準定位結石并將其取出，尤其適用于不耐受傳統(tǒng)手術的患者。肝內膽管結石的治療效果與疾病分期密切相關。早期結石較小且無癥狀時，多數可以觀察，即使有癥狀，通過及時治療，也可徹底清除結石，患者預后良好。即使處于中晚期，出現膽管狹窄、肝硬化等情況，也可通過多學科聯合治療，如手術聯合介入、藥物治療等綜合手段，控制炎癥、改善肝功能、降低并發(fā)癥風險，延長患者生存期。此外，患者自身狀況和依從性也影響治療效果。年輕、身體素質好且無基礎疾病的患者，對手術和其他治療的耐受性強，恢復較快。同時，若患者積極配合治療，嚴格遵循醫(yī)囑定期復查、調整生活方式，如合理飲食、適度運動、戒煙戒酒等，可有效降低結石復發(fā)率，保持病情長期穩(wěn)定。肝內膽管結石患者的應對措施1、治療配合：確診后積極與醫(yī)生溝通，了解不同治療方案利弊。無論是手術還是微創(chuàng)治療，嚴格遵循術前準備與術后康復要求，定期復查評估治療效果。2、飲食管理：日常飲食以低脂、高纖維為主，多吃蔬果和全谷物，減少油膩、刺激性食物攝入。遵循少食多餐原則，避免暴飲暴食，減輕肝臟和膽管負擔。3、生活調整：保持規(guī)律作息，避免熬夜和過度勞累。適度進行有氧運動，如散步、慢跑，增強體質。學會調節(jié)情緒，通過聽音樂、社交等方式緩解疾病帶來的心理壓力。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉發(fā)給有需要的親人朋友。05月13日
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孟凡斌副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 門診經常有患者帶著超聲報告單來咨詢，絕大多數報告都描述成“肝內膽管結石”或“肝內膽管結石或鈣化”。那么肝內膽管結石都有什么癥狀，都什么樣的需要治療呢？首先說癥狀：其實，絕大多數的肝內膽管結石是沒有任何癥狀的，只有當結石多發(fā)或者巨大引起其上游膽管的梗阻以后才會出現腹痛、發(fā)燒、黃疸等癥狀。再說治療：肝內膽管結石一般不需要治療，只有上述結石引起膽管堵塞而出現腹痛、發(fā)燒、黃疸、肝臟萎縮甚至腫瘤的才需要治療。治療方法包括膽管切開取石、肝部分切除等。因此，體檢發(fā)現肝內膽管結石或鈣化，不必恐慌，可自己仔細閱讀超聲或CT報告，對那些報告里沒有描述“膽管梗阻”、“膽管擴張”、“肝臟萎縮”等字樣的沒有癥狀的患者，是不需要任何治療的，僅需定期復查即可。2024年07月07日452
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 肝內膽管結石病不是普通的病，如闌尾炎，膽囊炎等等，一次治療好后一勞永逸。肝內膽管結石病要終身隨訪。1.????隨訪的必要性一是因為肝內膽管結石病的部分病人是容易復發(fā)的，單側肝內膽管結石病行肝切除術后復發(fā)率是最低的，但是研究表明也有15%左右的單側肝內膽管結石病在肝切除術后在另一側又長結石。雙側肝內膽管結石病的更容易復發(fā)。我們醫(yī)院在1993年后雙側肝內膽管結石病的術后復發(fā)率是20.9%。特別是有殘余結石和殘余狹窄的病人容易復發(fā)，所以隨訪非常重要。另外，我們發(fā)現長時間的肝內膽管結石病可以合并膽管癌，胃癌，結腸癌，胰腺癌等等。一些病人甚至出現了全身轉移的惡性腫瘤而找不到原發(fā)灶。所以肝內膽管結石病的隨訪一定不能缺少。2.????隨訪的時間和頻率如果病人有癥狀，如膽管炎發(fā)作，隨時就要來醫(yī)院就診，急診室24小時開放。如果病情不嚴重，門診復診。如果病人沒有癥狀，每年至少一次門診或者電話隨訪，匯報病情。3.????隨訪的內容問診包括有無膽道梗阻和膽管炎的表現，飲食，起居等等狀況。化驗檢查和影像學檢查也很必要。化驗檢查視病人的一般情況，選擇包括血常規(guī)，大便常規(guī)+潛血，肝功能，腫瘤標志物等等。影像學檢查包括MRCP，全腹增強CT等等。4.????隨訪的方式由于現代通訊科技的發(fā)展和疫情防控的需要，患者本人并不一定非得來北京，僅僅需要在當地三甲醫(yī)院完成檢查和化驗，然后通過互聯網APP給醫(yī)生上傳完成也行。2022年05月28日419
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 正如前文所述，肝內膽管結石病是個大病，以反復反復發(fā)作為主要特征的疾病，治療上是復雜的。手術偏大而且復雜，并發(fā)癥的概率會有增加，一部分病人的遠期療效可能不好。這些情況都需要住院前陪侍人和患者術前知曉，這就要求親人好好陪伴病人，時時刻刻在精神上支持溫暖病人，減輕病人的焦慮心態(tài)，如何做好一個陪侍人，我有幾點建議:1.????陪侍人需要有一定的肝內膽管結石病的知識，包括癥狀，治療和遠期復發(fā)的特征。如何去了解呢？互聯網上的不能不信，也不能全信。一般來說，大的有名的醫(yī)療機構的官方網站宣傳更貼近真實。其他的不好評價。最主要的是和主治醫(yī)生溝通，了解清楚病人的病情。因為肝內膽管結石病是復雜的，一個人一個樣。不可能在網上搜到和病人完全一樣的病情。在治療方案的選擇上一定要注意，如果治療方法僅僅是取石，那么要格外謹慎，因為僅僅是取石，復發(fā)概率會很高。理想的方法是去除肝膽系統(tǒng)的損害，并且著眼一旦出現再次復發(fā)的治療方法。當然如果病人的病情不允許，也不能冒險。2.????陪侍人性格必須堅強和剛毅。不能優(yōu)柔寡斷。更不能哭哭啼啼。陪侍人的言行直接或者間接地影響著病人的情緒。這樣無法給病人以溫暖的支持和依靠。對病人的治療和恢復不利。3.????仔細關注病人病情變化，包括各種不適，如發(fā)熱，腹痛，食欲，大小便，起居等等。特別是手術后細致的觀察可以盡早發(fā)現問題。4.????手術后按照主治醫(yī)生的飲食指導建議，循序漸進幫助病人恢復飲食和活動。恢復飲食并不建議吃花里胡哨的滋補佳品。雞蛋和魚肉就能夠提供優(yōu)質的蛋白質。陪住是主動性的，在病情平穩(wěn)和醫(yī)生的允許下，盡早鼓勵病人逐步逐步活動，防止臥床并發(fā)癥。5.????關心病人的心理狀況和存在的問題，及時和醫(yī)生溝通解決。減輕病人的焦慮和恐懼，鮮花和音樂往往是好的工具，根據具體情況可以選擇。當好一個合格的陪侍人是不容易的，充滿了責任感和愛心，主動為病人的方方面面想問題，讓病人少操心以盡快恢復。當好醫(yī)生和病人直接的橋梁，積極配合治療，讓病人盡早恢復和出院。2022年05月28日309
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游科主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 疾病定義 肝內膽管結石（Hepatolithiasis）即肝膽管結石，是位于左、右肝管Y型分叉以上的結石（即左右肝管匯合部以上各膽管中的結石），結石多呈棕黃色或黑色，易碎，細菌含量較高。該病多見于亞洲東部、南部國家，在我國局部地區(qū)屬常見疾病。 流行病學 肝內膽管結石在不同地區(qū)發(fā)病率各不相同，但在亞洲發(fā)病率最高如中國、東南亞、韓國等。在西方國家，肝內膽管結石相對少見。 疾病類型 根據結石在肝內的分布范圍、相應肝管和肝臟的病變程度，以及是否合并肝外膽管結石，可分為2個主要類型和1個附加型。 Ⅰ型 區(qū)域型，結石沿肝內膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內。 Ⅱ型 彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內，根據肝實質病變情況可分3種亞型： Ⅱa型：彌漫型不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮。 Ⅱb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實質纖維化和萎縮，通常伴有萎縮肝臟區(qū)段主肝管狹窄。 Ⅱc型：彌漫型伴有肝實質廣泛纖維化而形成繼發(fā)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。 E型 即附加型，指合并肝外膽管結石，根據Oddi括約肌功能狀態(tài)，可分3個亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 肝內膽管結石主要成分為膽紅素鈣結石，其形成與膽道感染密切相關。此外，飲食、環(huán)境因素、遺傳等因素都可通過影響膽紅素鈣的代謝，誘發(fā)肝內膽管結石。 基本病因 目前肝內膽管結石病因尚未完全清楚，目前認為主要與膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲（如蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽道結構異常等有關。如膽道發(fā)生感染時，細菌會分泌各種酶促使膽紅素鈣過飽和，與膽汁中其它物質結合形成結石。結石和淤積的膽汁刺激膽管壁發(fā)生慢性增生性膽管炎，慢性增生性膽管炎是促使結石形成和術后復發(fā)的重要因素。 誘發(fā)因素 膽道感染； 膽道蛔蟲； 低脂肪、低蛋白飲食可增加膽汁淤滯和細菌感染； 膽道畸形或病變。 患者一般表現為上腹痛、上腹隱痛不適、寒戰(zhàn)、高燒等膽道感染癥狀，感染嚴重者還可能出現全身膿毒血癥甚至感染性休克。 典型癥狀 根據癥狀嚴重程度可分為4類。 靜止型 患者癥狀不明顯或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢或因為其他疾病做超聲等影像學檢查時才被發(fā)現。 梗阻型 表現為黃疸、肝區(qū)（右上腹）和胸腹部疼痛不適、食欲減低、發(fā)熱等膽道梗阻癥狀。 膽管炎型 表現為上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，嚴重時可出現全身感染如膿毒癥、感染性休克。結石刺激和膽管炎癥較重波及到血管時可造成膽道出血，表現為腹痛、便血或嘔血。 硬化型 疾病晚期會出現膽汁性肝硬化或門靜脈高壓癥狀，如肝脾腫大、黃疸持續(xù)且程度加重、腹水、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、消化道出血等。 伴隨癥狀 由于結石反復刺激膽管，部分患者可伴有惡心、嘔吐癥狀。 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或嘔血。 當患者合并膽管炎或肝膿腫時，可伴有反復發(fā)熱、食欲減退、體重減輕等癥狀。 肝內膽管結石可多年無癥狀。當有上腹或胸背部脹痛不適時，應及時就醫(yī)明確病因；若出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝區(qū)（右上腹部）明顯疼痛，應立即就診。 就診科室 肝膽外科或膽道外科、消化內科。 相關檢查 查體 肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，少數患者可觸及腫大的膽囊或肝臟。 實驗室檢查 血常規(guī) 合并感染時可出現外周血白細胞升高、中性粒細胞升高，提示膽道系統(tǒng)可能出現感染； 存在黃疸時，其血中膽紅素水平往往升高，其數值越大代表膽道梗阻及黃疸的程度越重。 生化常規(guī) 可顯示血清膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高，提示肝功能受損。 腫瘤標志物檢查 若糖鏈抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）明顯升高，需進一步檢查排除肝內膽管結石合并膽管細胞性肝癌、膽管癌的可能。 影像學檢查 B超 首選檢查，根據肝內膽管內的強回聲及其后方的聲影可診斷，如能觀察到結石和堵塞近端的膽管擴張，更能確診。 CT 較為全面展示肝內膽管結石分布情況、膽管系統(tǒng)是否發(fā)生擴張和肝實質的病變程度，對肝膽管結石、肝硬化或癌變患者的診斷作用大。 磁共振胰膽管造影 可多角度顯示肝內膽管樹，準確評估肝內結石分布情況、膽管系統(tǒng)發(fā)生狹窄與擴張的部位和范圍，以及肝實質病變程度。 根據病變程度選擇合適的治療方式，但一般主要依靠外科手術，肝內膽管結石外科治療原則：去除病灶，取盡結石，矯正膽管狹窄，通暢膽道引流。 急性期治療 膽管炎急性發(fā)作時，應立即就醫(yī)控制膽道感染、預防膽道感染發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。 一般治療 通過經皮經膽管鏡治療（PTCS）或經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）途徑取出部分患者的肝內膽管結石，取出結石。對不伴發(fā)膽管狹窄的肝內膽管結石、手術風險高、反復發(fā)作的患者或無法耐受手術治療的患者較為適合。 經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 對于位于左、右肝管內位置不深，無膽管狹窄的部分肝內膽管結石可通過ERCP取出。 經皮經膽管鏡治療（PTCS） 在影像學或超聲幫助下，使用細針經皮膚穿刺結石所在的目標膽管，再擴張出一條可容納膽管鏡取石通路。應用于無狹窄的雙側肝內膽管結石、并發(fā)膽汁性肝硬化或多次手術后復發(fā)等手術風險較高的患者。 藥物治療 藥物治療主要包括退熱、止疼、排石、利膽等對癥治療的藥物。目前尚無能消除肝內膽管結石的藥物，其治療方法主要還是依靠手術。 手術治療 肝膽管結石病微創(chuàng)外科治療的手術方式包括：肝切除術、膽管切開取石術、膽腸吻合術。以上手術可在傳統(tǒng)開腹手術、腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡下完成，原則上選擇以病變肝切除和（或）膽道切開取石為主導的手術方式。 肝切除術 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達芬奇機器人途徑將病變的肝段、膽管和結石一起切除，是目前療效相對較好的治療方法。 適應癥：病變肝葉或膽管內結石難以取盡的結石，難以糾正的膽管狹窄或囊狀擴張、肝實質萎縮纖維化、合并肝膿腫或肝內膽管癌的患者。 膽管切開取石術 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達芬奇機器人途徑切開膽管直接取出石頭或借助膽道鏡將結石取出。 適應證：病變的肝段無明顯萎縮、膽管無嚴重狹窄、取盡結石后肝內外無殘留病灶、左右肝內膽管多發(fā)結石。膽管切開取石術后有一定的復發(fā)率，部分患者可能因結石復發(fā)需要再次手術。 膽管整形膽腸吻合術 全麻下將通過開腹、腹腔鏡或達芬奇機器人途徑將膽管直接與腸道吻合、連接在一起，通暢膽汁引流。 適應證：肝內膽管結石合并肝門部膽管狹窄，同時肝內病灶或膽管狹窄病灶可去除的患者，此外，對Oddi括約肌功能喪失、膽總管囊狀擴張、肝門及肝外膽管癌變可考慮應用膽腸吻合術。 膽腸吻合術喪失了膽管下端Oddi括約肌的抗腸液反流功能，術后有反流性膽管炎、膽管再狹窄、結石復發(fā)等并發(fā)癥，因而其手術適應證應嚴格掌握。 肝移植術 需尋找配型合適的肝臟，然后將患者病變肝臟切除后換成捐獻者的肝。 適應證：全肝膽管內充滿結石且無法取凈、病變肝段或狹窄膽管范圍廣無法常規(guī)手術解決、伴有門靜脈高壓、膽汁性肝硬化嚴重的終末期肝內膽管結石的患者。 其他治療 治療措施包括術后經引流管竇道膽道鏡的取石、碎石等治療，主要是針對術后殘留結石的治療，目的是取盡結石、降低術后復發(fā)率。 前沿治療 近年來、腹腔鏡和達芬奇機器人微創(chuàng)手術治療肝內膽管結石應用具有微創(chuàng)化、術后恢復快等優(yōu)點，已逐漸應用于肝內膽管結石的治療，但并非每個患者都適合微創(chuàng)手術，保證手術療效是根本原則，需根據不同患者的病情特點選擇開腹手術或微創(chuàng)手術。 此外，隨著肝臟、膽道三維可視化和3D打印技術為代表的數字醫(yī)學技術近年來飛速進展，可更精確的進行術前評估，準確模擬及預估實際手術中可能出現各種情況，在一定程度上降低了肝膽管結石病的術后結石殘留率和結石復發(fā)率。 肝內膽管結石本質上是良性的，但目前被認為是一種難以治愈性疾病, 早期發(fā)現就醫(yī)及治療的遠期療效相對較好，但大多數患者發(fā)病時已有嚴重并發(fā)癥，遠期預后相對較差。肝內膽管結石已明確為膽管癌的高危因素，當發(fā)展至膽管癌時，預后更差，平均5年生存率僅為5％~10％。 并發(fā)癥 急性化膿性梗阻性膽管炎 最常見并發(fā)癥，隨著疾病的進一步發(fā)展，患者還可出現膿毒血癥、感染性休克。 膽源性肝膿腫 當膽管內存在感染時，細菌進入血循環(huán)，在肝臟內形成單發(fā)的或多發(fā)的膿腫，會出現全身感染癥狀、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 膽管支氣管瘺 一些肝膿腫還可能穿破膈肌至肺，表現為咳出的痰含有膽汁或結石。 膽道出血 當膽管內的炎癥嚴重并波及到血管時，表現為突發(fā)膽絞痛、嘔血或便血。 肝硬化 疾病發(fā)展到晚期， 由于長期膽管梗阻、膽汁淤積導致膽汁性肝硬化，出現黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝內膽管癌 是肝內膽管結石的晚期并發(fā)癥，表現為腹痛持續(xù)、消瘦，反復膽道感染等癥狀。 肝內膽管結石日常管理的重點在于改善飲食習慣，避免食用可能含有蛔蟲卵的食物；其次，控制體重，養(yǎng)成良好的飲食、運動習慣對該病的預防也非常重要；最后，養(yǎng)成定期體檢的習慣，肝內膽管結石拖延到黃疸或膽汁性肝硬化甚至癌變時就醫(yī)，治療會十分棘手。 家庭護理 家屬應及時為患者進行心理疏導，以緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒，提高生活質量。其次，定期復查，在醫(yī)生指導下進行治療和預防。 日常生活管理 注意飲食衛(wèi)生、避免食用可能含有蛔蟲卵的食物； 注意飲食均衡，避免營養(yǎng)不良； 少食多餐，不可暴飲暴食，確保體內營養(yǎng)攝入量均衡。 日常病情監(jiān)測 建議普通群眾每年進行常規(guī)體檢，有結石家族史的患者可以增加體檢的頻率，每年1~2次；肝內膽管結石患者，注意關注自身癥狀的變化，定期復查超聲，關注肝內膽管結石的情況。 特別注意事項 術后6周~8周進行門診初始隨訪，評估有無結石殘留及復發(fā)，如存在可及時處理。定期復查血常規(guī)、肝功能及肝膽B(tài)超，必要時復查肝臟CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）。 預防 注意飲食衛(wèi)生，不食用可能含有蛔蟲卵的食物；少食用動物內臟等油膩食物。飲食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物，以及含有豐富維生素的蔬菜水果為主。 加強體育鍛煉，控制體重，注意營養(yǎng)均衡、避免營養(yǎng)不良。 定期體檢，及時發(fā)現先天存在的膽道發(fā)育異常，并及時治療，預防肝內膽管結石。2020年11月07日2910
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 總的來說肝內膽管結石病的飲食，沒有特殊的限制，但是在圍手術期或者急性發(fā)作期還應該注意飲食，需要有一定的，合理安排。 在有急性膽管炎發(fā)作，有腹痛發(fā)熱黃疸的時候，特別是膽總管里有結石，出現梗阻性黃疸的時候，那么這時候不能吃油膩的食物，比方說肉類菜。 在緩解期沒有特別的飲食限制，有的患者經常詢問能不能吃雞蛋？完全可以吃雞蛋，也可以吃瘦肉魚肉雞肉豬肉，牛羊肉都可以吃。只是要掌握好量，進食的量就好。 另外經常吃水果蔬菜有利于體力的回復，所以在飲食上基本上沒有特別的要求。 在手術以后有一段時間可因人而異，根據主刀醫(yī)生的指導，飲食方面的需要逐步循序漸進的恢復，可能需要從流食過渡到半流食，再過渡到普食，時間長短因人而異。 過去的一些研究表明生活條件比較艱苦的人群容易患肝內膽管結石病，這種人群的蛋白的攝入量少 優(yōu)質蛋白的攝入量少，脂質的攝入量少，所以對，肝內膽管結石的病人，不必要刻意的去限制蛋白質和脂質的攝入，要和正常人飲食一樣才好。 本文系凌曉鋒醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載2015年12月17日7160
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