肝性腦?。℉epaticEncephalopathy，簡稱HE）是一種與肝功能障礙相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通常出現(xiàn)在肝硬化或接受過門體分流術(shù)的患者中。這它的核心病因在于肝臟無法清除體內(nèi)毒性物質(zhì)。這些毒性物質(zhì)積聚在血液中，最終到達大腦，導(dǎo)致一系列的神經(jīng)功能異常。通俗地說，肝臟像一座“過濾廠”，當(dāng)它無法正常工作時，血液中的垃圾無法清除，大腦就會受到影響。肝性腦病的癥狀肝性腦病的癥狀可以輕微，也可以嚴重，隨著病情的進展，癥狀會逐漸加重。常見的癥狀包括：1.認知障礙輕微階段：患者可能出現(xiàn)注意力不集中、記憶力減退、思維混亂或判斷力下降。例如，日常對話中容易忘記關(guān)鍵內(nèi)容，處理簡單問題時顯得遲鈍。嚴重階段：患者可能完全無法理解周圍發(fā)生的事情，甚至對時間、地點、人物的認知完全混亂（定向障礙）。2.情緒和行為改變輕度癥狀：患者可能出現(xiàn)情緒波動，變得易怒或抑郁。一些患者會變得冷漠，失去與人互動的興趣。嚴重階段：行為變得異常，例如語無倫次或出現(xiàn)幻覺，有時甚至?xí)χ車水a(chǎn)生敵意。3.神經(jīng)肌肉癥狀撲翼樣震顫：這是肝性腦病的典型癥狀之一。患者伸出手時，會出現(xiàn)像鳥翅膀振動般的顫動，類似無法控制的快速抽動。步態(tài)異常：患者可能出現(xiàn)走路不穩(wěn)、動作遲緩，甚至失去平衡能力。言語不清：患者說話時可能含糊不清，或者發(fā)音困難。4.意識障礙輕微階段：患者可能出現(xiàn)白天嗜睡、夜間失眠等睡眠節(jié)律紊亂。嚴重階段：患者可能進入昏迷狀態(tài)，完全失去意識。這是肝性腦病最嚴重的表現(xiàn)，需要緊急救治。5.其他癥狀呼吸和反射異常：在重度肝性腦病中，患者可能表現(xiàn)出呼吸頻率異?；蚍瓷錅p弱。體力衰竭：患者可能覺得極度疲勞，無法完成日常活動。通俗來講：輕微癥狀思維模糊：難以專注或記住事情。情緒變化：可能變得過于開心或容易生氣。睡眠問題：夜里睡不著，白天卻昏昏欲睡。手部震顫：伸手時手抖得厲害，很難控制。顯性癥狀講話困難：言語含糊不清，甚至很難完成簡單的對話。動作減慢：走路、拿東西變得遲緩。意識模糊：可能突然迷路，甚至不記得自己在哪。嚴重癥狀昏迷：完全失去意識。行為異常：可能說胡話或做出不合常理的動作。協(xié)調(diào)問題：走路不穩(wěn)，經(jīng)常摔倒。其他伴隨癥狀，肝病引起的表現(xiàn)：腹部或腿部腫脹，甚至出現(xiàn)呼吸困難（因肺部積液）。皮膚和眼白發(fā)黃（黃疸）。手掌發(fā)紅，肌肉變得非常瘦小（肌肉萎縮）。身體出現(xiàn)細小的紅色血管（如蜘蛛狀血管）。出現(xiàn)特殊的口臭（甜腥味）。醫(yī)學(xué)上通常將肝性腦病分為五個等級，用于評估病情的輕重：0級（亞臨床肝性腦?。簺]有明顯癥狀，但通過心理測試可以發(fā)現(xiàn)輕微認知障礙。1級：輕微的注意力不集中、情緒變化或睡眠障礙。2級：表現(xiàn)為混亂、嗜睡、性格改變（如過于興奮或冷漠）、撲翼樣震顫等。3級：嚴重的混亂、無法理解周圍環(huán)境，步態(tài)不穩(wěn)或行為怪異。4級：昏迷狀態(tài)，對外界沒有任何反應(yīng)。

相較于動物蛋白（肉類、雞蛋、牛奶等），植物蛋白含硫氨基酸的蛋氨酸和半胱氨酸少，不易誘發(fā)肝性腦病；并且植物蛋白含鳥氨酸和精氨酸較多，可通過尿素循環(huán)促進氨的清除，減輕氨中毒引發(fā)的肝性腦病。因此，肝性腦病患者進食植物蛋白更安全。對于反復(fù)發(fā)作或持久發(fā)作的肝性腦病患者可每日攝入30～40g植物蛋白，如大豆、蛋白、黑豆、豌豆、藜麥等。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

肝性腦病患者一般主張靜脈補充白蛋白，不主張進食補充蛋白，這是因為進食蛋白后容易被腸道細菌分解產(chǎn)生氨氣，后者通過氨中毒引起或加重肝性腦病。肝性腦病患者蛋白質(zhì)補充遵循以下原則：1、嚴重肝性腦?。?～4級）患者應(yīng)禁止進食含蛋白豐富食物，只能靜脈補充蛋白；2、輕微或輕度肝性腦病患者靜脈補充蛋白外，不禁蛋白食物，但需注意以下幾點：1）根據(jù)病情調(diào)整蛋白攝入量：開始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)，控制在20克/天，隨著癥狀的改善，每2～3天可增加10～20克蛋白；2）優(yōu)選植物蛋白；3）每天蛋白補充少補多次；4）注意通便并密切關(guān)注肝性腦病表現(xiàn)。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

肝性腦?。℉E）是肝功能障礙或肝硬化門體分流患者出現(xiàn)的神經(jīng)精神異常綜合征，分為隱性HE和顯性HE。隱性HE一般沒有明顯癥狀或體征，主要通過神經(jīng)心理學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)測試確定。而顯性HE有相應(yīng)的神經(jīng)精神異常臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在：1、認知障礙：不認人或認識錯誤，時間、地點回答錯誤，記憶力減退，計算力下降等；2、性格、行為改變：欣快、激動或淡漠少言，言語不清或胡言亂語，木僵，行為異常等；3、睡眠障礙：失眠，晝夜顛倒等；4、意識障礙：昏睡、淺昏迷（對外界刺激有反應(yīng)）、深昏迷（對外界刺激無反應(yīng)）等；5、撲翼樣震顫可引出?；颊唛]眼雙手平伸，可見手掌類似鳥撲動翅膀表現(xiàn)；6、其他神經(jīng)系統(tǒng)體征：踝陣攣、肌張力增高、腱反射亢進等，需要專業(yè)檢查。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

肝病患者存在肝功能障礙（無論急性或慢性）或肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的門體分流（也包括TIPS支架術(shù)后的門體分流），在一些情況下可誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病存在下列誘發(fā)因素：1、感染。最常見，包括腹腔、腸道、尿路和呼吸系統(tǒng)等感染，尤以腹腔感染最為重要；2、消化道出血。如食道胃底靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍出血、膽道出血等；3、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。如低血鉀、低血鈉、酸中毒等；4、大量放腹水；5、進食超過肝臟負擔(dān)的高蛋白飲食。如肉類、豆?jié){、牛奶等；6、血容量不足。如休克、缺血等；7、過量使用利尿劑；8、腹瀉、嘔吐、便秘等消化道癥狀；9、地西泮（安定）等鎮(zhèn)靜助眠藥物使用；10、麻醉藥的使用等。了解上述肝性腦病誘因有助于預(yù)防或及時處理，具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

肝硬化這個名詞，想必我們都很熟悉。它是指由一種或多種病因?qū)е拢愿闻K彌漫性纖維化和假小葉形成、肝內(nèi)外血管重建為病理特征，失代償期以門脈高壓和肝功能嚴重損傷為主要特征的疾病。 肝硬化帶來一系列并發(fā)癥，其中肝性腦病是常見及主要的一種。 肝性腦病是肝硬化所致的神經(jīng)精神綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。顯性肝性腦病的發(fā)生率約占肝硬化患者的30-45%，一旦發(fā)作則提示患者預(yù)后不良，1年生存率為40~50%，3年生存率僅為20%。嚴重影響患者生活質(zhì)量，給家庭帶來沉重負擔(dān)。 肝性腦病的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前最主要的解釋為氨中毒學(xué)說。肝硬化導(dǎo)致的功能障礙，使鳥氨酸循環(huán)受阻，導(dǎo)致氨生成尿素過程障礙，氨清除不足；此外，嚴重肝功能障礙時，腸道吸收蛋白質(zhì)減少，并在細菌作用下生成氨，氨的產(chǎn)生增多，導(dǎo)致血氨增加。氨穿過血腦屏障，影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，對神經(jīng)細胞造成損害，導(dǎo)致腦功能障礙。 肝性腦病的診斷要點為： 1、有引起肝性腦病的誘因，常見誘因有感染、消化道出血、高蛋白飲食、便秘等。 2、嚴重肝病的癥狀體征和或門體靜脈側(cè)支循環(huán) 3、有肝性腦病各期臨床表現(xiàn)，伴或不伴有撲翼樣震顫。 4、肝功能嚴重損害以上四條為肝性腦病的主要診斷條件。 此外，實驗室檢查、影像學(xué)檢查，神經(jīng)心理測驗和腦電圖，對于明確診斷也具有不可缺少的作用。 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)肝性腦病可分為4期 I期：性格改變?nèi)缧揽?、焦慮、抑郁，無意識動作，睡眠晝夜顛倒，可有撲翼樣震顫，腦電圖無明顯異常。 II期：嗜睡、定向障礙、簡單計數(shù)錯誤，行為異常，有撲翼樣震顫，踝陣攣，腦電圖出現(xiàn)異常慢波。 III期：昏睡（可喚醒），語無倫次，狂躁錯亂，有撲翼樣震顫，肌張力明顯增強，可出現(xiàn)病理反射，腦電圖異常。 IV期：昏迷，有或無痛覺反射，生理反射消失，不能引出撲翼樣震顫，腦電圖異常。 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分期，便于早期診斷，指導(dǎo)治療。 HE是終末期肝病患者主要死因之一，早期識別、及時治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵。 治療方案包括基礎(chǔ)治療、防治誘發(fā)因素、減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收等。 1、基礎(chǔ)治療：提供足夠的熱量，以碳水化合物為主，不限制蛋白質(zhì)的攝入，多餐多食。監(jiān)測和維持電解質(zhì)及酸堿平衡。 2、防治誘發(fā)因素：積極尋找及去除肝性腦病誘因，如感染、消化道出血及電解質(zhì)紊亂等。治療便秘、防止過度利尿等。 3、減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收：治療首選乳果糖口服、鼻飼或灌腸，酸化腸內(nèi)環(huán)境，減少氨的吸收，推薦劑量為15～30ml，2～3 次/天，維持每天2~3次軟便。 可減少腸道菌群產(chǎn)氨，降低血氨。對于嚴重精神異常、不能配合醫(yī)生診療者，告知風(fēng)險后可使用苯二氮類鎮(zhèn)靜藥控制癥狀。合并代謝性堿中毒的肝硬化肝性腦病患者，可使用鹽酸精氨酸、谷氨酰胺等藥物治療。 此外，還需防治腦水腫、出血、休克等并發(fā)癥。人工肝支持系統(tǒng)如血液灌流、血液濾過及析等，能降低血氨、炎癥因子、膽紅素等化學(xué)物質(zhì)，可改善臨床癥狀，提高存活率。難控制的反復(fù)發(fā)作HE，伴肝衰竭者，應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。 專家介紹 闞曉 山東省立三院（山東省消化病醫(yī)院）肝病科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。 從事肝病臨床工作近20年，擅長治療各類型病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等，尤其是對慢乙肝精準(zhǔn)抗病毒治療積累了豐富的經(jīng)驗，熟練掌握肝癌的介入治療(包括TACE、微波、射頻消融術(shù))，可進行常規(guī)胃鏡檢查，對肝硬化門脈高壓、消化性潰瘍等疾病導(dǎo)致的上消化道出血可行套扎、硬化、組織膠注射、止血等治療。 兼任全國醫(yī)促會門脈高壓組委員，山東省消化學(xué)分會委員，山東省內(nèi)鏡學(xué)分會委員，山東省醫(yī)師協(xié)會肝病學(xué)醫(yī)師分會委員，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會專業(yè)委員會委員，濟南市內(nèi)鏡協(xié)會副主委，濟南市內(nèi)窺鏡協(xié)會委員，中國醫(yī)師協(xié)會鄉(xiāng)村醫(yī)生分會特約教授。承擔(dān)山東第一醫(yī)科大學(xué)傳染病教學(xué)工作，發(fā)表國家級論文10余篇,1項科研成果獲濟南市科技進步三等獎。 出診時間：周一至周五全天

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的介入治療技術(shù)，其通過在肝內(nèi)建立門靜脈-腔靜脈側(cè)側(cè)分流通道來降低門靜脈壓力，對門靜脈高壓相關(guān)的食管胃底靜脈曲張靜脈曲張破裂出血及頑固性腹水有較好的治療效果。肝臟為肝動脈和門靜脈雙重供血，門靜脈是由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭后方匯合而成，提供60%-80%的肝血供，來自腸系膜上靜脈富含血氨的靜脈血通過門靜脈入肝，在肝內(nèi)血氨通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素，TIPS術(shù)后部分血液通過分流到直接進入體循環(huán)，入肝參與鳥氨酸循環(huán)的血氨減少，從而導(dǎo)致血氨濃度升高，并且通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生。肝性腦病臨床表現(xiàn)輕者可無明顯癥狀或僅有智力減退，重者可出現(xiàn)意識障礙、昏睡、甚至昏迷。文獻報道TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率有一定差異，2018年《肝硬化肝性腦病診療指南》指出近50%的TIPS術(shù)后患者發(fā)生過顯性肝性腦病，2019年的一項研究顯示TIPS術(shù)后一年內(nèi)顯性肝性腦病的發(fā)生率為38%。可見TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率并不低，尤其對于肝功能儲備差的患者，分流量太小可導(dǎo)致治療效果差，食管胃底靜脈曲張破裂出血不能緩解或者腹水消退慢，而分流量大可導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生，常需再次手術(shù)調(diào)整分流量，有時甚至需要多次調(diào)整，導(dǎo)致治療時間及費用大幅度增加，患者致依從性下降。因此預(yù)防肝性腦病的發(fā)生是TIPS治療過程的重要環(huán)節(jié)，除了TIPS術(shù)中分流量的精確控制，規(guī)范的圍手術(shù)期管理也是減少TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生的關(guān)鍵。促進血氨的代謝、減少血氨的來源是減少TIPS術(shù)后肝性腦病的兩個重要方面，門冬氨酸鳥氨酸可以增加尿素循環(huán)的底物，促進氨合成尿素，從而降低血氨濃度。血液中氨的來源主要為氨基酸脫氨及腸道吸收，腸道內(nèi)氨的來源主要有兩個方面：（1）肝臟合成的尿素部分經(jīng)腸道黏膜泌入腸腔，腸道細菌的尿素酶將其分解CO2和氨；（2）未消化食物蛋白質(zhì)也可在腸道腐敗菌如類桿菌、韋榮球菌、梭菌、大腸桿菌作用下生產(chǎn)氨、吲哚等。高蛋白飲食是TIPS術(shù)后肝性腦病的主要誘因之一，因此TIPS術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)清淡飲食，避免攝入蛋白質(zhì)含量高的食物（各種肉類、雞蛋、豆制品等），一周后蛋白質(zhì)的攝入量可逐漸增加；另外，口服乳果糖可保持大便通暢，促進腸道內(nèi)已攝入蛋白質(zhì)排出，從而降低肝性腦病的發(fā)生率。除了限制蛋白攝入及促進排出以外，抑制腸道的產(chǎn)氨細菌對肝性腦病的防治也有重要作用，理想的抑制腸道產(chǎn)氨細菌的抗生素應(yīng)該主要在腸道內(nèi)起作用而對全身的影響較小。2012年FDA批準(zhǔn)利福昔明用于肝性腦病的治療，利福昔明作為一種抗生素主要有幾個特點：（1）在胃腸道黏膜濃度高，可高達8000ug/ml，遠高于常見腸道菌群的MIC90，并且?guī)缀醪槐晃杖胙唬?）抗菌譜廣，對革蘭氏陽性需氧菌和厭氧菌、革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌都有抗菌活性，尤其對艱難梭菌，變形桿菌，革蘭氏陰性厭氧菌中的擬桿菌有很高抗菌活性，能有效減少產(chǎn)氨細菌；（3）有較好的抗炎活性，可通過保護上皮功能（如限制細菌移位）抑制腸道和全身炎癥反應(yīng)；（4）腸道中濃度高，不利于產(chǎn)生耐藥菌株。以上特點使得利福昔明理論上在肝性腦病的治療中有著獨特的優(yōu)勢。2010年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇關(guān)于利福昔明在預(yù)防肝性腦病中作用的研究，共納入299名在肝性腦病緩解期的患者，隨訪6個月，結(jié)果顯示與安慰劑相比，利福昔明可以顯著減少肝性腦病的發(fā)生率，并且能明顯降低肝性腦病患者的住院風(fēng)險。《中國肝性腦病診治共識意見》也認為利福昔明可有效維持肝性腦病的長期緩解并預(yù)防復(fù)發(fā)，推薦利福昔明為治療肝性腦病的一線用藥。因此，作為近30年來FDA唯一批準(zhǔn)的可用于治療和預(yù)防肝性腦病的藥物，利福昔明在TIPS術(shù)后肝性腦病的預(yù)防及治療中可能會有良好的應(yīng)用前景，然而，相關(guān)的設(shè)計嚴格的臨床研究仍然較少，具體的作用效果還需要廣大學(xué)者們進一步研究的證實。參考文獻：[1]Kraglund F, Jepsen P, Amanavicius N, et al. Long-term effects and complications of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a single-centre experience. Scand J Gastroenterol. 2019; 54(7): 899-904.[2]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1071-81.[3]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.肝硬化肝性腦病診療指南.臨床肝膽病雜志，2018，34(10): 2076-2089. [4]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013年,重慶).中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版), 2013, 6(2):81-93.

老于是我的患者，晚期肝癌，門靜脈癌栓堵到了主干。3個多月前，我們給他做了HAIC聯(lián)合靶向以及免疫治療。他的病情穩(wěn)定下來，門靜脈癌栓已經(jīng)退縮，肝內(nèi)病灶沒有出現(xiàn)進展。但是，上周四夜里他感到很不舒服，到了凌晨，他把女兒叫醒，他女兒問他怎么了，他已經(jīng)說不出完整的話，只是著急地說，“走..."。等他女兒弄懂他的意思，帶他到醫(yī)院，他還能知道一大早在綜合樓門口等楊醫(yī)生，但是，情況越來越不好，她女兒把他帶到急診室....。我去看他的時候，他還是能認得出我。我拜托急診科同事幫忙照顧他，初步診斷出他可能合并了肝性腦病，我讓他把雙手伸出來，他的手指已經(jīng)沒有辦法伸直，但是蜷曲的中指也能看得出”撲翼樣“震顫，這是典型的肝性腦病的體征。再詢問家屬，他近期的生活習(xí)慣，證實了”便秘“是這次病情變化的誘因。因為服用靶向藥引起的腹瀉，他一直在吃易蒙停，而就在這兩天，出現(xiàn)了便秘癥狀，連續(xù)兩天不排便....。經(jīng)過急診科同事的悉心治療，很快他的癥狀出現(xiàn)了改善，周末兩天下來，今天晚上，再問他女兒時，說已經(jīng)出現(xiàn)了肛門排氣，人的狀態(tài)基本恢復(fù)了正常。慢性肝病，包括肝惡性腫瘤患者，肝功能受損的情況下，如果有一點點誘因，就容易誘發(fā)肝性腦病。便秘導(dǎo)致腸道內(nèi)細菌產(chǎn)氨增多，經(jīng)由血液回流到肝臟，得不到有效的降解，就會產(chǎn)生神經(jīng)毒性，而表現(xiàn)出意識模糊，甚至昏迷，嚴重者會危及生命。這一個案例再次提醒我們，慢性肝病的患者，需要保持大便的正常，避免便秘誘發(fā)肝性腦病。