一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼（擊）樣震顫（flapping tremor或asterixis），亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等）。言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體索征常呈陽性，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 最近感覺頭暈，腿發(fā)軟，但能走路， 今年5月份突發(fā)高燒達38°3就直接到當?shù)蒯t(yī)院到醫(yī)院時達39°，去時還清醒，到達醫(yī)院時就昏迷了，后產(chǎn)生幻覺，治療用醒腦靜，第二天早清醒，頭感覺昏昏沉沉，不是太重，住院18天，（有肝肝硬化），吃豬肉后出現(xiàn)幻覺，轉(zhuǎn)到感染科治療，17天，出院，到家后因食用豬肉帶魚下午睡覺睡不著，隨即又回醫(yī)院，到此今天時再沒發(fā)病，最近感覺頭暈，腿發(fā)軟，但能走路， 您好 ，楊大夫,通過這種方式和您交談,請見諒, 每天面對著可愛的孩子想到他們的爸爸,內(nèi)心痛苦折磨,更加感到非常矛盾. 懇請您以多年工作經(jīng)驗救救他,只要有他,我們還是一個家，你不是在救一個人，而是就一家人。藥物或治療方法讓病人重新站起來,、、、我們無法想象后果,我們已經(jīng)走了很多彎路再也輸不起,孩子和他家人更甚.還有照目前治療他本身病情還有無恢復的可能呢. 懇求您象親人一樣指一條正確的路救救他吧，讓我們走下去吧.我相信您,我們會衷心的感謝您！北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：患者是明顯的肝性腦病癥狀，肝性腦病患者由于長期血氨高，會發(fā)生肝性脊髓病，也就表現(xiàn)為下肢萎軟，不能走路。治療確實比較難治。建議如下：①不知道原發(fā)病是否為乙肝。應盡快控制原發(fā)病因。②合理營養(yǎng)，此類病人往往由于過于嚴格的限制蛋白造成重度營養(yǎng)不良，肝臟無法再生，只能繼續(xù)加重。故比較經(jīng)濟適用的辦法是，每天吃點酸奶，即可補充蛋白，又能調(diào)整腸道菌群，不會誘發(fā)腦病。動物油炒菜，如果不是回民，豬油最好。③適度鍛煉，協(xié)助病人適度走動，可以減少肌肉萎縮。不要太著急，欲速則不達患者：我在北京右安認識您 您能幫助我把病情控制住嗎，不要再發(fā)展了 看到了很多患者對您的評價 謝謝您北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：啊，我想起來了，應該可以控制，但是你們有點太緊張了，不要被疾病給嚇死啊患者：楊大夫您好：看到您們門診2樓的中醫(yī)宣傳欄里對骨髓病能夠控制和治療我們有了很大的信心?，F(xiàn)在還能走路？您開的藥方是否要調(diào)換，我的頭好暈，血氨高，能否通過手術降低，是否能控制血氨再傷害腦神經(jīng)？？北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：血氨高不能通過手術治療，除非是肝移植。我建議每天喝點酸奶，調(diào)整腸道菌群，如果還不行，可以口服左氧氟沙星片?；颊撸簵畲蠓蚰茫?他的情況您也知道的，我想問下他現(xiàn)在能夠每天進食多少蛋白，酸奶每天能吃多少？ 魚湯是否也是蛋白，一天能喝多少？ 肉湯是否也含蛋白？一天牛肉能吃多少？雞肉一天能吃多少？豬皮 肥肉 瘦肉能吃嗎？能吃多少？雞蛋能吃多少？不吃害怕營養(yǎng)跟不上 ，吃了害怕承受不了？請您告訴我們 謝謝！北京佑安醫(yī)院感染性疾病科楊華升：原則上是補充蛋白而又容易排泄的比較安全。故酸奶、肉湯、魚湯這些東西不必嚴格限量。魚肉和肥肉也比較安全。牛羊肉、瘦豬肉盡量不吃，因為過多粗的纖維不容易排除體外而導致血氨過高。雞蛋最好沖著吃，不要煮著吃。同時多吃蔬菜、水果，補充維生素又利于通大便。

肝癌的晚期由于肝功能的衰竭而發(fā)生肝昏迷。其發(fā)生機理是功能衰竭的肝臟不能將體內(nèi)的毒性物質(zhì)清除，這些毒性物質(zhì)會對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害。例如，經(jīng)胃腸道吸收的氨在體內(nèi)的累積，干擾腦的能量代謝，使病人發(fā)生昏迷。肝昏迷的主要癥狀時精神和意識的改變，早期出現(xiàn)的癥狀是性格和行為的改變，如欣快多語，隨地大小便，睡眠節(jié)律紊亂，病情進一步發(fā)展可出現(xiàn)昏睡、昏迷，乃至死亡。肝昏迷的發(fā)生常可找到明顯的誘發(fā)因素。常見的誘發(fā)因素有：進食大量的蛋白食物，過量應用鎮(zhèn)靜藥，上消化道大出血，腹瀉，感染等。如果去除了這些誘因常常可使病人恢復清醒。但肝癌晚期的病人肝臟的功能嚴重衰竭，無明顯的誘因而發(fā)生昏迷，則肝昏迷很難糾正。

根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將HE自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。 1.I期（前驅(qū)期） 輕度的性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清或緩慢。不能完成簡單的計算和智力構圖（如搭積木、用火柴擺五角星等），可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。 2.Ⅱ期（昏迷前期） 以意識錯亂、嗜睡障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，言語不清、舉止反常也常見?？捎谢糜X、恐懼、狂躁，而被視為一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)，腦電圖有特征性異常。從此期開始患者可出現(xiàn)肝臭。 3.Ⅲ期（昏睡期） 以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時尚可應答，常伴有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。 4.Ⅳ期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。

患者：58歲患者肝性腦病前期是否可以做肝移植?肝移植手術費用大概多少？后期抗排異藥物費用多少？北京301醫(yī)院肝膽外科紀文斌：58歲不算大。一般從入院到出院費用在40萬左右，當然如果做親體肝臟移植費用會低十萬左右，抗排斥的藥物根據(jù)所使用的藥物種類及個人的藥物利用度不同而有較大差別，第一年的費用從2萬多到十萬不等。如果沒有其它并發(fā)癥一般病人可以長期存活。

臨床上常見到終末期肝病，吃雞蛋，或肉，或是奶時，當天就出現(xiàn)意識模糊，這主要是含蛋白高的食物，通過腸道分解可產(chǎn)氨，加重肝昏迷。吃這些食物時一定要注意大便通暢每天一次大便會好些。而輸?shù)鞍字苯舆M入血液不會出現(xiàn)上述情況。遇到此情況除了給除氨藥，立即用溫開水800-1000，加食醋50毫升清潔灌腸。

(一)與肝性腦病有關的營養(yǎng)因素 肝昏迷患者可出現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)等方面的代謝紊亂。(1)糖代謝紊亂：正常肝臟中的酶能使肝糖原分解，以足夠的葡萄糖來維持血糖濃度。肝功能衰竭時，由于肝糖元儲備減少，糖原磷酸化酶的活性受到影響，再者肝臟對胰島素滅活能力減弱，致使胰腺激素水平失衡，所以，肝昏迷病人易出現(xiàn)低血糖。此外，由于肝酶缺乏，使葡萄糖代謝產(chǎn)物及丙酮酸積聚，致使發(fā)生代謝性酸中毒。(2)蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂：由于肝糖原的減少，肝細胞內(nèi)糖代謝減弱，機體要供能，促使蛋白質(zhì)與脂肪代謝加強。蛋白質(zhì)的過剩就有造成氮質(zhì)血癥和酮血癥的危險。(3)電解質(zhì)代謝紊亂：肝昏迷患者常有大量腹水；長期低鈉飲食、嘔吐、腹瀉，反復使用利尿劑和皮質(zhì)激素等后，會引起低鈉血癥和低鉀血癥。從肝昏迷的發(fā)病機制來看，含氮物質(zhì)的代謝紊亂是肝性腦病的生化基礎，而糖、脂肪和電解質(zhì)紊亂則會加重肝昏迷。因此，在肝昏迷患者的營養(yǎng)治療中，嚴格控制膳食中蛋白質(zhì)的質(zhì)和量乃是重要的環(huán)節(jié)，高蛋白膳食往往會促發(fā)或加重肝昏迷。(二)肝昏迷的營養(yǎng)治療 營養(yǎng)治療的目的是嚴格限制蛋白質(zhì)的攝入量，減少氨的形成，預防和減輕肝昏迷；補充適當?shù)臒崮?，保證代謝需要；注意水電解質(zhì)平衡。其具體要求是供應低蛋白、高糖類、充足維生素和適量熱能膳食。應富于營養(yǎng)，易于消化吸收，脂肪含量主張不必無鹽飲食，因影響食欲反而會得不償失。肝功能損害顯著或血氨偏高有發(fā)生肝性腦病傾向者應暫時限制蛋白質(zhì)的攝入。應禁酒和避免進食粗糙及堅銳性食物。失代償期應加強支持治療，因重癥患者多有惡心、嘔吐、進食少或不能進食者，可靜脈輸注葡萄糖，內(nèi)加維生素C、氯化鉀、肌苷、胰島素等，應特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補充。此外，還可酌情應用復方氨基酸、鮮血、血漿及清蛋白等。肝昏迷的營養(yǎng)治療原則 (1)供給熱能：為了保證機體代謝的需要，減少自體分解，每天供給熱能不能低于7 531kj(1800kcal) (2)供給蛋白質(zhì)：合理地確定膳食中蛋白質(zhì)的供給是營養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)，蛋白質(zhì)供給過多會誘發(fā)或加重肝昏迷；蛋白質(zhì)供給過少，不利于受體肝組織修復和病體康復。所以，蛋白質(zhì)的供給量應視病情而定。 ①血氨中度增高，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，病初24~48h內(nèi)采用低蛋白膳食，蛋白質(zhì)供給量為每天0.5g/kg(體重)，一天總量約30g。病情好轉(zhuǎn)后，對蛋白質(zhì)供給量逐步進行調(diào)整，每隔3~4d調(diào)整1次，每次增加5~10g，以每天不超過1.0g/kg(體重)為宜。 ②血氨不高但有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，病初24h內(nèi)給無動物蛋白膳食，可每日供給0.2~0.3g/kg(體重)蛋白質(zhì)，若病情無惡化，其后每隔2~3d增加蛋白質(zhì)供給量達1.0g/kg(體重)即可。有人認為，每天供給蛋白質(zhì)50g，可維持肝性腦病病人的氮平衡，并能促進蛋白質(zhì)合成，有助于水腫的消退和促進肝細胞修復。 ③肝昏迷伴有肝腎綜合征者，對蛋白質(zhì)供給時給予更嚴格限制，要結合患者血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平綜合考慮。④血氨明顯升高、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并出現(xiàn)昏迷者，病初48~72h內(nèi)，給完全非動物性蛋白，每天0.3g/kg(體重)，一天約20g。病情略有好轉(zhuǎn)后，改為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(奶類為主)，對蛋白質(zhì)供給量逐步進行調(diào)整，每隔2~3d增加1次，每次不超過10g，總量以每天不超過1.0g/kg(體重)為宜。在增加蛋白質(zhì)供給時，若血氨再度升高，應重新限制蛋白質(zhì)，且限制得更嚴；若病情再度好轉(zhuǎn)時，遞增蛋白質(zhì)的速度更慢，時間更長。嚴重肝昏迷病人，暫不宜供給動物蛋白質(zhì)食物時，應補充一些植物性蛋白質(zhì)，如豆腐和豆?jié){，以避免出現(xiàn)氮的負平衡。開始增加動物蛋白質(zhì)時應逐漸增加，如牛奶，蛋類。 (3)供給糖類：應供給高糖類，每天400g左右，它提供熱能669kJ(1 600kcal)。 (4)供給脂肪：宜供給低脂肪，每天約30~40g，約提供熱能1 130~1 506kJ(270~360kcal)。為了既能保證熱能的供給，以能防止腹瀉，可采用脂肪乳劑。 (5)給予富含維生素的飲食：供給富含維生素的食物，特別是富含維生素C的食物。 (6)注意飲食中電解質(zhì)的平衡：根據(jù)病情，對膳食中鈉、鉀的含量進行調(diào)整，以幫助臨床上電解質(zhì)紊亂的糾正。 (7)膳食性質(zhì)選擇：昏迷前期，宜給極易消化的少渣半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，昏迷不能進食者，若無食管靜脈曲張者，可用鼻飼。

肝性腦病亦稱肝性昏迷，是肝硬化引發(fā)肝細胞 功能衰竭的最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一。神經(jīng)精神紊亂為其主要特征，主要由于門脈的靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)所致，發(fā)病機制有氨中毒學說，氨硫醇及短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用學說，假性神經(jīng)遞后學說及氨基酸代謝失衡學說。 【診斷要點】 1．病史：有肝硬化、肝癌、門體靜脈分流術等原發(fā)疾病史，并有上消化道出血。放腹水、大量利尿、高蛋白飲食、安眠藥、感染等誘因。 2．臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期(Ⅰ期)以輕度情緒、性格改變?yōu)橹?，如興奮、激動等?；杳郧捌冢á蚱冢┮砸庾R錯亂及行為失常為主，如定向障礙、嗜睡和興奮交替，肌張力增高，病理反射陽性等，出現(xiàn)撲翼樣震顫，最具特征?；杷冢á笃冢┮曰杷蛧乐厣裰惧e亂為主，喚之能醒，但不能正?；卮穑矟д{(diào)。昏迷期（Ⅳ期），是淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷，意識完全喪失，各種反射消失，瞳孔放大。 3．實驗室檢查：血氨升高，血漿氨基酸失衡，支鏈氨基酸減少，芳香氨基酸增高，二者比值≤1（正常>3），肝功能檢測，常有慢性肝功能損害的表現(xiàn)。 4．腦電圖檢查：兩側(cè)前額及頂部出現(xiàn)對稱的高慢波。

每日膳食要少量多餐。病人應多吃一些質(zhì)軟而無刺激的食物纖維,保持大便通暢對預防肝性腦病的復發(fā)非常重要?？砂研迈r菜葉切碎，水果去皮切碎，煮軟，去除粗硬纖維，使之軟化?？墒秤霉z，海藻類等食品，以利通便。宜用食物：產(chǎn)氨少的食物如大米、面包、玉米屑、乳酪、牛奶、奶油、蛋清、蘋果、香焦、葡萄柚、葡萄、桃、梨、檸檬汁、桔汁、葡萄干、豇豆、甜薯、洋白菜、胡蘿卜、菜花、芹菜、黃瓜、菠菜、西紅柿、南瓜、土豆、萵苣、鮮蘑、蔥頭、小蘿卜、法式色拉醬、人造黃油、蛋黃醬等。不宜多吃的食物：產(chǎn)氨多的食物如咸肉、雞肉、火腿、漢堡包、意大利香腸、蛋黃、各式干酪、花生醬、明膠、酵母等。

這是為一位反復出現(xiàn)肝性腦病的患者制定的飲食調(diào)理方案。治療原則1、肝性腦病病人的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質(zhì)，減少體內(nèi)代謝產(chǎn)氨。能量供應應適當控制，每日供給6.7MJ(1600kcal)左右為宜。飲食應以碳水化合物（谷類、面食等淀粉類食物）為主，應占總能量的75%。2、對于昏迷患者，開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，供給以碳水化合物為主的食物，每日供給足夠的熱量和維生素。神志清醒后，可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，開始每天20g，以后每3--5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過60g/天。當再次出現(xiàn)肝昏迷時，蛋白質(zhì)的攝入量應立即降到每日20克-30克。沒有肝性腦病癥狀期間，每日蛋白質(zhì)食入量可在60g左右，富含蛋白質(zhì)的食物有雞蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、魚肉、雞肉，可以交替食用，注意控制每日總量即可。血氨升高但是癥狀不明顯時，每日蛋白質(zhì)在30-40g為宜。3、脂肪量不要過度的控制。因脂肪可提供必需脂肪酸和脂溶性維生素，能夠潤腸通便。膳食中脂肪量以每日40—50g為宜。4、維生素供給應充足，尤其是維生素C的供給量應更多一些，以利解毒。低蛋白飲食常會導致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏，應在飲食之外予以補充。研究表明肝衰竭時腦中銅、鋅降低，可能為肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治療中應注意鋅、銅的補充。5、水和鹽的供給視有無腹水和水腫而定。沒有腹水或水腫者，不必限鹽。若伴有腹水或水腫者，應給予低鹽飲食，并需限制液體：每日鈉攝入量不超過500mg，根據(jù)腹水的程度限制液體攝入量在800-1500毫升左右。本文系江宇泳醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。