“Nothing is impossible”是國(guó)際著名體育用品公司阿迪達(dá)斯的經(jīng)典廣告語(yǔ)，中文直譯的意思是“一切皆有可能”，也可理解為“凡事無(wú)絕對(duì)”。在醫(yī)學(xué)中，雖然有“典型疾病”對(duì)應(yīng)“典型癥狀”的許多實(shí)例，但反過(guò)來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)典型癥狀就不一定是其所對(duì)應(yīng)的那種疾病，因此需要仔細(xì)甄別。大多數(shù)肝病患者常有不同程度的肋間疼痛，肋痛可表現(xiàn)為左季肋和右季肋及全季肋區(qū)疼痛，季肋區(qū)就是自劍突水平與肋骨下緣之間的區(qū)域，左季肋區(qū)的重要臟器有脾、胃及胰腺，右季肋區(qū)有肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲，右腎上腺及右腎。正常人仰臥時(shí)肝上緣在右鎖骨中線第5肋間，下緣接近肋緣，在劍突下3~5cm處偶可觸及，整個(gè)范圍就稱為“肝區(qū)”。肝區(qū)疼痛的原因和發(fā)病機(jī)制有以下幾種：1.肝臟包膜的伸展?fàn)坷焊闻K炎癥、肝內(nèi)占位性病變，均可出現(xiàn)肝臟腫大，肝包膜上的感覺(jué)神經(jīng)末梢受包膜的牽拉刺激而產(chǎn)生疼痛感。2.肝實(shí)質(zhì)性炎癥：肝實(shí)質(zhì)炎癥刺激了肝內(nèi)膈神經(jīng)的分支而產(chǎn)生疼痛。這種情況可解釋肝臟無(wú)明顯腫大或不腫大的病例產(chǎn)生肝區(qū)疼痛的原因。3.肝周圍炎：肝膿腫、肝癌等可同時(shí)出現(xiàn)肝周圍炎癥，由于炎癥刺激產(chǎn)生右上腹疼痛。4.膽道系統(tǒng)炎癥：膽囊炎、膽石癥、寄生蟲(chóng)感染，膽道內(nèi)結(jié)石嵌頓會(huì)引起膽管括約肌的劇烈收縮，可產(chǎn)生陣發(fā)性疼痛。5.膽道運(yùn)動(dòng)障礙：是自主神經(jīng)或消化道激素的調(diào)節(jié)功能失常，引起膽道功能性運(yùn)動(dòng)障礙，影響膽汁的排泄，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛及消化道癥狀。除了肝膽疾病以外，可引起肝區(qū)疼痛的原因還有：1.肝臟周圍組織或器官的病變：腎臟病變、膈下膿腫等均可引起右肋疼痛。2.胸腔病變：如胸膜炎、氣胸及肺組織炎癥和腫瘤等可刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢引起右肋痛。3.胸壁組織（季肋部）病變：肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、季肋部外傷、不良的學(xué)習(xí)和工作體位導(dǎo)致肋間肌肉神經(jīng)受到擠壓等均可表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛。4.腸道病毒感染導(dǎo)致腸腔積氣擠壓肝包膜導(dǎo)致疼痛。5.帶狀皰疹引起的沿神經(jīng)節(jié)段分布的肝區(qū)痛。肝炎患者大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，但肝區(qū)痛并非肝炎的特有癥狀，其他肝膽管系統(tǒng)疾患及肝臟臨近組織器官的疾變，也可發(fā)生右上腹痛或肝區(qū)疼痛，所以需要仔細(xì)鑒別。診治疾病之所以需要應(yīng)用《鑒別診斷學(xué)》就是因?yàn)樵S多疾病都會(huì)出現(xiàn)相同或類似的癥狀，但出現(xiàn)類似的癥狀不一定都是那種疾病。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

嬰兒肝功能異常的原因比較多，不一定都以“肝炎”來(lái)定論。由于我國(guó)是“肝炎大國(guó)”，因此，當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常時(shí)，醫(yī)生往往不假思索，而一律按“肝炎”論處。但偏偏有許多患者或患兒家長(zhǎng)對(duì)“肝炎”一詞比較敏感甚至忌諱，所以，建議還是稱“肝功能異常原因待查”更好，這樣患兒家長(zhǎng)也更易接受。 臨床在界定“嬰兒肝炎綜合征”時(shí)，其年齡范圍都是指1歲以內(nèi)，在兒科學(xué)對(duì)于嬰兒期的年齡界定是指出生至1周歲。由于此年齡段的寶寶，肝細(xì)胞及免疫系統(tǒng)的發(fā)育還不健全，例如肝臟分泌的膽汁較少，遺傳因素、代謝障礙、其他感染性疾病(包括病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體感染等)的影響，均可出現(xiàn)肝功能異常，故需要謹(jǐn)慎查明原因，而不是籠統(tǒng)的以“肝炎”2字概括。 常見(jiàn)引起寶寶肝功能異常的原因有以下幾點(diǎn)： 1.營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)體內(nèi)缺乏膽堿及甲硫氨酸時(shí)，可以引起肝細(xì)胞脂肪變性。因?yàn)楦蝺?nèi)脂肪的運(yùn)輸必須先轉(zhuǎn)化為磷脂，而膽堿就是卵磷脂的必需組成部分，甲硫氨酸可以提供合成膽堿的甲基，當(dāng)這些物質(zhì)缺乏時(shí)，脂肪細(xì)胞不能從肝細(xì)胞內(nèi)移除，就造成肝細(xì)胞脂肪變性，肝細(xì)胞如“空泡狀”，因此肝功能異常。 2.膽道阻塞造成膽汁淤積，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可因滯留的膽汁對(duì)肝細(xì)胞造成損傷和肝內(nèi)毛細(xì)膽管擴(kuò)張，對(duì)血竇(維持肝細(xì)胞之間緊密相連的微觀結(jié)構(gòu))造成壓迫引起肝細(xì)胞缺血性損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死。 3.血液循環(huán)障礙：如支氣管肺炎時(shí)因肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致慢性心力衰竭，引起肝組織瘀血，缺氧性損傷。 4.遺傳代謝障礙性疾?。喝缫?-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)缺乏導(dǎo)致的“蠶豆病”等等。 5.嗜肝病毒(如母嬰垂直傳播的HBV感染)、非嗜肝病毒(如柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等)感染等。 當(dāng)嬰兒肝功能異常時(shí)，首要的并非是如何使用保肝降酶藥物，而是必須盡量查明原因。如因?yàn)橹夤芊窝锥槌龈喂δ墚惓?，需要積極治療肺炎，因?yàn)閶雰浩诘姆窝锥嘤捎诓《靖腥緦?dǎo)致毛細(xì)支氣管及肺部炎癥，由于病毒感染造成肺通氣功能障礙及肺泡彌散功能障礙，可能導(dǎo)致循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肝淤血，從而出現(xiàn)肝功能異常，這種肝功能異常，其原發(fā)病變并不在“肝”而在“肺”，故積極治療肺部原發(fā)疾病，即使不用保肝藥物，也可能會(huì)在肺部感染完全恢復(fù)后肝功能能夠自行恢復(fù)。 如果是嬰兒黃疸，需要鑒別是生理性黃疸還是病理性黃疸，生理性黃疸一般通過(guò)大量飲水，保持大便通暢，積極哺喂等非藥物措施可以自然恢復(fù)；病理性黃疸的診治請(qǐng)參閱本人網(wǎng)站《有關(guān)新生兒黃疸診治的問(wèn)題》《小兒肝臟疾病特點(diǎn)及診治策略》《什么是嬰兒肝炎綜合征》等文章，均有詳細(xì)論述，恕不再贅述。 如果是單純轉(zhuǎn)氨酶升高，同樣需要首先查明原因，例如是否存在HBV感染或其他病原微生物感染(如衣原體、支原體、腸道病毒)等，在病因未能明確時(shí)，均可考慮使用聯(lián)苯雙酯滴丸或雙環(huán)醇治療。聯(lián)苯雙酯滴丸的優(yōu)點(diǎn)是降酶作用迅速，起效快，缺點(diǎn)是停藥后有反跳作用，故需要慢慢減量停藥。如果覺(jué)得減量停藥比較麻煩或難以把握，可以考慮口服雙環(huán)醇片，該藥實(shí)際是聯(lián)苯雙酯的衍生物(即化學(xué)結(jié)構(gòu)類似)，具有降酶作用穩(wěn)定，反跳率低的特點(diǎn)，唯一的麻煩就是片劑不如顆粒劑容易吞服，需要家長(zhǎng)配合。 俗話說(shuō)“治療肝病，三分治，七分養(yǎng)”，對(duì)于嬰兒肝功能異常同樣適用。與成人相比，嬰兒因?yàn)樯L(zhǎng)代謝更加旺盛，其肝細(xì)胞也會(huì)有強(qiáng)大的代償能力及再生能力，又因?yàn)閷殞毟渭?xì)胞的發(fā)育還不成熟，所以自然修復(fù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，需要家長(zhǎng)對(duì)此保持足夠的耐心及信心，而不是“逼”著醫(yī)生加強(qiáng)藥物，請(qǐng)記住“是藥三分毒”！關(guān)于是否能夠用中藥治療的問(wèn)題，個(gè)人意見(jiàn)：不贊成。 本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

體檢時(shí)常常發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常常比較著急，急切想知道什么導(dǎo)致的酶升高，是不是肝臟出問(wèn)題了，下面就轉(zhuǎn)氨酶升高做簡(jiǎn)單分析。轉(zhuǎn)氨酶分2種，ALT和AST，其范圍是ALT 5-40U/L，AST 8-40U/L,速率法；一般情況，肝功能出現(xiàn)異常時(shí)常常表現(xiàn)為酶的升高，但此2種酶并不完全由肝臟分泌，骨骼肌、腎臟、心臟等均可以分泌，ALT主要見(jiàn)于肝臟，而AST則主要由心臟分泌，故常見(jiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高為ALT升高，其原因如下：非病理性因素：勞累、休息不好、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食油膩食物等均可導(dǎo)致；此類患者調(diào)整后1周復(fù)查一次，如轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，則不需要進(jìn)一步處理，如進(jìn)一步升高，則需查看是否有病理性升高。病理性因素：乙型肝炎，急性或慢性等均可升高，最高可達(dá)到正常值20-40倍，嚴(yán)重可達(dá)到100倍，患者常常有肝炎的表現(xiàn)及癥狀，查乙肝2對(duì)半即可，需專科進(jìn)一步治療；酒精性肝病，藥物性肝炎，脂肪肝，肝硬化，肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，根據(jù)既往是否有口服藥物病史及腹部超聲科進(jìn)一步明確；肝內(nèi)外膽汁淤積，患者可有黃疸表現(xiàn)，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，結(jié)合臨床可進(jìn)一步明確診斷；骨骼肌疾病，如皮肌炎，進(jìn)行性肌萎縮等，脾梗死，腎梗死等可引起。治療：一般情況下轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，無(wú)需特別處理，復(fù)查后常可恢復(fù)正常，如未查明其他原因，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，可暫時(shí)口服護(hù)肝藥物治療，定期復(fù)查即可；如明確為急性肝炎，慢性肝炎或肝硬化等，轉(zhuǎn)氨酶升高，常需要治療原發(fā)疾病，如乙肝等，需要到傳染科進(jìn)一步治療。肝膽胰腺外科門(mén)診處理為外科門(mén)診，需要手術(shù)病人，如肝惡性腫瘤、肝硬化門(mén)脈高壓導(dǎo)致消化道出血等則可至我科就診，如單純體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，一般至消化內(nèi)科門(mén)診就診。本文系朱中飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

小劉今年28歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽(yáng)”慢性感染十多年，初中時(shí)發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)輕度升高，多數(shù)在50---100之間，曾經(jīng)注射過(guò)半年普通干擾素，后來(lái)又服用過(guò)一年左右的阿德福韋酯就停藥了。停藥后病毒量很快反彈至四次方拷貝左右，但是肝功能基本正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)候會(huì)輕度升高，一般不會(huì)超過(guò)60。小劉的女兒一周歲了，乙肝五項(xiàng)結(jié)果是2、4、5陽(yáng)性，有醫(yī)生告訴小劉：你的女兒可能被你感染了。小劉帶著女兒心急火燎地到門(mén)診咨詢我，我仔細(xì)看了她女兒的化驗(yàn)單：乙肝表面抗體陽(yáng)性 188.720 IU/ml,乙肝E抗體和核心抗體陽(yáng)性。我明確告訴小劉，她的女兒是健康的，而且獲得了保護(hù)性的抗體，乙肝E抗體和核心抗體陽(yáng)性是她在懷孕時(shí)通過(guò)胎盤(pán)輸送給女兒的，以后會(huì)慢慢消失。聽(tīng)了我的解釋，小劉緊鎖的眉頭一下子舒展開(kāi)了，露出了如釋重負(fù)的笑容。我仔細(xì)看了小劉帶來(lái)的一大疊自己的檢查單，很快診斷她是“小三陽(yáng)”肝炎（HBeAg 陰性慢性乙肝），建議她及時(shí)、規(guī)范抗病毒治療，并且推薦了兩種治療方案：一、如果最近有生育二胎的打算，可以在孕后期或者產(chǎn)后再開(kāi)始抗病毒治療；二、如果最近3年內(nèi)不打算生育二胎，建議現(xiàn)在就及時(shí)開(kāi)始服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋治療，病毒量低于檢測(cè)下限后鞏固治療三年，停藥后在密切觀察下備孕，如果病毒量反彈（概率很高），盡量在孕后期再服用替諾福韋。如果擔(dān)心病毒反彈，也可以換用替諾福韋三個(gè)月后再備孕，孕期全程服用替諾福韋。小劉告訴我：王大夫，我已經(jīng)停用阿德福韋酯五年多了，肝功能一直很正常，人感覺(jué)也很好，只是病毒量一直在四次方拷貝左右，這種情況我咨詢過(guò)南昌、上海和北京的專家，他們都告訴我不需要治療，等谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高后再抗病毒治療。我沒(méi)有繼續(xù)解釋，建議她在我們醫(yī)院做了一系列的檢查，結(jié)果很快出來(lái)了：肝功能正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶26）、 甲胎蛋白正常、丙肝抗體陰性、血糖和血尿常規(guī)等都正常，彩超正常(門(mén)靜脈 1.1厘米，脾臟長(zhǎng)度8.2厘米，厚度2.8厘米，很正常），肝臟硬度值5.8 Kpa,脂肪衰減163，也很正常。乙肝表面抗原精確定量（雅培試劑）2985 IU/ml,HBVDNA定量（高靈敏）1.51E+5IU/ml（87萬(wàn)5800 拷貝/ml）。小劉家族內(nèi)沒(méi)有肝硬化或者肝癌的患者，綜合分析小劉目前的這些資料，按照我國(guó)2015年版慢性乙肝指南的抗病毒治療建議，小劉的確暫時(shí)是沒(méi)有治療的指針。但是指南推薦就一定靠譜嗎？指南每五年就會(huì)更新，2015年的指南一般要管五年，如果指南在這一方面沒(méi)有明確建議或者建議不準(zhǔn)確，類似小劉的情況就會(huì)被耽誤五年，偌大的中國(guó)，會(huì)被耽誤出多少乙肝肝硬化患者呢？小劉的情況不會(huì)自己恢復(fù)，肝臟炎癥會(huì)持續(xù)或者間歇隱匿活動(dòng)，肝臟纖維化會(huì)持續(xù)緩慢進(jìn)展，5年、十年后發(fā)展成肝硬化的概率還是比較高的。這就好比您家里有一個(gè)小火星，我們都知道這個(gè)火星大多數(shù)時(shí)候不會(huì)自己熄滅，會(huì)持續(xù)燃燒，但是估計(jì)五年甚至十年內(nèi)都不會(huì)釀成大火，短時(shí)間不會(huì)出現(xiàn)大的危害。指南告訴您暫時(shí)不需要撲滅火星，等它火苗更大一些（肝臟炎癥更嚴(yán)重），燒著的東西更多一些（肝臟纖維化更明顯），再去控制它。這種推薦靠譜嗎？我個(gè)人覺(jué)得有點(diǎn)荒謬??！小三陽(yáng)肝炎診斷有時(shí)候比較困難，尤其在肝功能和彩超、肝臟硬度值都正常的情況下，更容易漏診。小三陽(yáng)肝炎經(jīng)過(guò)干擾素或者核苷（酸）類似物治療后停藥，病情表現(xiàn)會(huì)更隱蔽，更難獲得明確診斷和及時(shí)有效的治療。的確要感謝小劉對(duì)我的信任，她最終接受了我的建議，開(kāi)始服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療。服用完五盒恩替卡韋（35天后），小劉來(lái)復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶由治療前的26下降至 9，HBVDNA定量下降至2次方拷貝。恩替卡韋沒(méi)有降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶的作用，唯一的解釋是：病毒受到明顯抑制后，肝臟炎癥減輕了，所以轉(zhuǎn)氨酶開(kāi)始下降。有的讀者也許會(huì)覺(jué)得我小題大做，谷丙轉(zhuǎn)氨酶26和谷丙轉(zhuǎn)氨酶9有區(qū)別嗎？我可以認(rèn)真地、負(fù)責(zé)任地告訴你，有區(qū)別，有很大區(qū)別！多出來(lái)這15的轉(zhuǎn)氨酶，往往說(shuō)明肝臟有輕微的炎癥，炎癥持續(xù)必然伴有肝臟纖維化緩慢積累，5年、10年、15年、20年......水滴甚且會(huì)穿石呢，多年以后出現(xiàn)肝硬化甚至肝癌也就不稀奇了！目前大多數(shù)的乙肝指南對(duì)于小三陽(yáng)肝炎的診斷和治療重視不夠，推薦意見(jiàn)模糊或者不恰當(dāng)，但是我堅(jiān)信，類似小劉的情況，以后的乙肝指南一定會(huì)做出明確的抗病毒治療建議的。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、肝功能基本正常，怎么就成了肝硬化？林老師是玉山縣的一名中學(xué)教師，今年43歲。林老師讀初中時(shí)一次體檢發(fā)現(xiàn)是“小三陽(yáng)”患者，以后每年定期體檢肝功能都是正常的，自我感覺(jué)很好，沒(méi)有用過(guò)相關(guān)藥物。2011年4月林老師到我們醫(yī)院綜合門(mén)診部做檢查，結(jié)果提示：肝功能正常、甲胎蛋白正常、HBVDNA定量小于100拷貝、彩超正常、血糖、血尿常規(guī)正常。我診斷其為非活動(dòng)性乙肝表面抗原攜帶者，不需要任何藥物治療，但是叮囑他一定要每半年定期復(fù)查一次，觀察其動(dòng)態(tài)變化情況。林老師每半年定期來(lái)檢查，肝功能等一切正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般波動(dòng)在25---36之間，HBVDNA定量有時(shí)候低于100拷貝，有時(shí)候是三次方拷貝，從來(lái)沒(méi)有達(dá)到過(guò)四次方拷貝，肝臟硬度值 6.4 Kpa。2016年8月林老師來(lái)復(fù)查，我建議他同時(shí)做了國(guó)產(chǎn)試劑的HBVDNA定量和進(jìn)口試劑的病毒量（檢測(cè)下限小于20 IU/ml），國(guó)產(chǎn)試劑檢測(cè)的結(jié)果是 1050 拷貝/ml，進(jìn)口試劑檢測(cè)的結(jié)果是5610 IU/ml （換算成拷貝是32538），二者之間相差了30倍??！我建議林老師及時(shí)做一次肝臟穿刺活檢，結(jié)果提示肝硬化??！林老師自從發(fā)現(xiàn)是“小三陽(yáng)”患者后，最近20多年每半年都到醫(yī)院定期檢查，肝功能持續(xù)正常，彩超持續(xù)正常，病毒量用國(guó)產(chǎn)試劑檢測(cè)從沒(méi)有達(dá)到過(guò)四次方拷貝，肝臟纖維化掃描結(jié)果正常，人自我感覺(jué)一直很好，怎么做肝活檢就是肝硬化了呢？比較合理的解釋是，在各種所謂“檢查結(jié)果正?！钡难谏w下，林老師肝臟的炎癥一直在持續(xù)活動(dòng)，纖維化一直在積累和發(fā)展，5年、十年、20年...最終進(jìn)展至肝硬化！“小三陽(yáng)”肝炎，有時(shí)候真的很隱蔽！！林老師開(kāi)始服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，一個(gè)月后復(fù)查HBVNA定量小于100拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至20 ，此后從沒(méi)有超過(guò)25 。我建議他每半年定期復(fù)查彩超和甲胎蛋白等，仍然要警惕肝癌的發(fā)生。二、乙肝小三陽(yáng)，攜帶者還是肝炎？小三陽(yáng)，肝功能正常，究竟是肝炎還是攜帶者，短時(shí)間是比較難以判斷的，必須要綜合分析和長(zhǎng)期定期復(fù)查。如果用進(jìn)口試劑檢測(cè)HBVDNA定量，多次達(dá)到或者超過(guò) 2000 IU/ml，必須高度警惕是“小三陽(yáng)”肝炎??！目前用進(jìn)口試劑做高靈敏的HBVDNA定量，價(jià)格一般在500元左右（最近降價(jià)了，大約320元做一次），比較貴，但是對(duì)于肝功能正常的小三陽(yáng)肝炎患者的診斷，非常必要，是最重要的診斷依據(jù)。乙肝小三陽(yáng)患者，病毒量可以有較大幅度的波動(dòng)，或者可以較長(zhǎng)時(shí)間處于病毒量低值(＜2000 IU/ml），間歇性升高，所以長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察是非常必要的。一次或者多次的病毒量較低，并不能準(zhǔn)確判斷究竟是肝炎還是攜帶者。除了HBVDNA定量的檢查結(jié)果，細(xì)致地分析這些資料很重要：比如男性；超過(guò)30歲以上；谷丙轉(zhuǎn)氨酶經(jīng)常在參考高值（男性30以上，女性19 以上）；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶或者堿性磷酸酶在參考高值；曾經(jīng)有過(guò)轉(zhuǎn)氨酶等升高，以后又恢復(fù)正常；乙肝表面抗原精確定量超過(guò)1000 IU/ml；家族內(nèi)有肝硬化或者肝癌的患者；脾臟有逐漸增大的趨勢(shì)；血小板有逐漸下降的趨勢(shì)；肝臟硬度值有增高的趨勢(shì)...必要的時(shí)候，必須做肝活檢。小三陽(yáng)，肝功能持續(xù)正常的患者中，還是攜帶者居多，因此不必過(guò)于擔(dān)心。但是心存警惕總還是好的，畢竟我國(guó)的肝硬化和肝癌大多數(shù)是從“小三陽(yáng)肝炎”耽誤而來(lái)的。三、韓國(guó)學(xué)者發(fā)表的最新相關(guān)研究最近韓國(guó)學(xué)者發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，乙肝小三陽(yáng)或者小二陽(yáng)（HBeAg陰性慢性乙肝病毒感染者），肝功能正常，但是HBVDNA定量超過(guò)2000 IU/ml，這些患者發(fā)生肝癌和死亡/肝臟移植風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)顯著超過(guò)轉(zhuǎn)氨酶升高、接受了核苷（酸）類似物治療的活動(dòng)期慢性乙肝患者。（2019年5月 資料來(lái)源 北京張福奎博士 肝訊達(dá) 微信號(hào)）四、謝謝這位網(wǎng)友的評(píng)論！下面是一位來(lái)自福州市的網(wǎng)友的評(píng)論，我猜測(cè)他（她）應(yīng)該是一位非常高水平的臨床醫(yī)生，非常感謝他（她）的評(píng)論和指教。其中的一些觀點(diǎn)，我有一些不同的看法，供探討。評(píng)論中指出：臨床病例中，DNA小于3次方而肝功長(zhǎng)期在正常高值的患者，肝炎可能性很大，這種情況要排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶正常高值，比如脂肪肝等。評(píng)論中指出DNA在4次方而肝功長(zhǎng)期在正常低值的患者，肝炎可能性不大，按照我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，國(guó)產(chǎn)試劑反復(fù)多次達(dá)到四次方拷貝，肝功能正常的患者，做肝活檢，80%以上需要抗病毒治療。游客(來(lái)自福建省福州市的網(wǎng)友) 2017-05-24這個(gè)病例至少給患者和醫(yī)生3點(diǎn)啟示： 1.國(guó)產(chǎn)普通DNA定量不可信。主要的問(wèn)題還不是試劑，而是DNA提取方法，傳統(tǒng)加熱法提取DNA的數(shù)量有時(shí)還不到磁珠法的十分之一。這個(gè)DNA測(cè)不準(zhǔn)的問(wèn)題，造成大量的漏診和誤診。 2.彈性硬度不可信。臨床上甚至有硬度不到6KPA的肝硬化病例。彈性硬度的彈性范圍過(guò)大，如用于評(píng)估個(gè)體不準(zhǔn)確，比較盲目。 3.肝功很重要，肝穿不可少。有的專家認(rèn)為小三陽(yáng)主要看DNA而不是肝功，這個(gè)觀點(diǎn)值得商確。臨床病例中，DNA小于3次方而肝功長(zhǎng)期在正常高值的患者，肝炎可能性很大，相反，DNA在4次方而肝功長(zhǎng)期在正常低值的患者，肝炎可能性不大，說(shuō)明不同個(gè)體對(duì)病毒的免疫能力有很大差異。建議40歲以上的屬于上述這2種情況的患者，都要肝穿評(píng)估。

1.肝炎都有傳染性嗎？ 答：不，肝炎大體上可分為三大類型，他們是： （1）中毒性肝炎 最常見(jiàn)到的是酒精性肝炎和藥物性肝炎； （2）免疫性肝炎 最常見(jiàn)到的是狼瘡性肝炎和自身免疫性肝炎； （3）病毒性肝炎 比如我們常提到的乙型肝炎。 前兩型都沒(méi)有傳染性，即使是在病毒性肝炎中，也只有其中一部分有傳染性。 2.為什么說(shuō)病毒性肝炎只有一部分人有傳染性呢？ 答：我們常說(shuō)到的病毒性肝炎可以分為好幾種，其中大家最熟悉的是甲、乙、丙、戊四型肝炎。在這四型中甲、戊型肝炎都是急性病程，只有很短的傳染期，而且是通過(guò)食物和水傳播的，不處于傳染期的急性病毒性肝炎是不具有傳染能力的。而乙、丙型肝炎因?yàn)榇嬖诓糠致愿窝谆颊叨箓魅酒陲@得很長(zhǎng)了，但是即使是這些慢性肝炎患者，也不是個(gè)個(gè)都有傳染性的，所以說(shuō)病毒性肝炎只有一部分人有傳染性。 3.乙肝病毒感染者哪些人具有傳染性？ 答：乙肝病毒感染者有一項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)叫做HBV-DNA，他代表了病毒繁殖的活躍程度。一般來(lái)說(shuō)，HBV-DNA越高，傳染能力就越強(qiáng)。 4.乙肝病毒是不是很容易被傳染上？ 答：即使是有傳染性的患者或攜帶者，也要通過(guò)比如血液接觸的方式傳染，還要發(fā)生在那些沒(méi)有免疫能力的人群中間。要完成傳染的過(guò)程，傳染源、傳播途徑、易感者三個(gè)環(huán)節(jié)缺一不可，所以，乙肝病毒并不是很容易被傳染上的。 5.日常生活中怎樣殺死乙肝病毒？ 答：你是要問(wèn)消毒的事吧，以前，因?yàn)閷?duì)乙肝病毒了解的不夠透徹，誤以為乙肝病毒很“頑固”。其實(shí)經(jīng)過(guò)近些年來(lái)的研究結(jié)果表明，乙肝病毒比一般的細(xì)菌還“嬌氣”，普通的消毒劑足以消滅它，這一點(diǎn)在最新版的《消毒手冊(cè)》已經(jīng)更改。當(dāng)然，有的書(shū)上還停留在舊的標(biāo)準(zhǔn)上。 6.人和人之間怎樣防乙肝？ 答：你是要問(wèn)隔離的事吧，有傳染性的媽媽把病毒傳給孩子是最主要的，其次是血液污染，夫妻之間的性傳播也有一些，但并不普遍。人們常說(shuō)到的呼吸、吃飯，一般的日常接觸比如握手、擁抱、共用洗臉盆、桌子、筆等并不傳染。 7.乙肝媽媽能把病傳給孩子，是叫遺傳吧？ 答：不是，傳染和遺傳不是一樣的。舉個(gè)例子，我們中國(guó)人黑頭發(fā)黃皮膚，這個(gè)是遺傳，掌管這個(gè)特征的關(guān)鍵是DNA，在受精卵階段就定型了?？蓩寢寕饕腋谓o孩子并不是這樣。有一些是在懷孕時(shí)病毒通過(guò)了胎盤(pán)的屏障侵入小寶寶身體，還有一些是在小寶寶出生后被傳染上的，所以，遺傳和傳染是有根本區(qū)別的。 8.蚊子和臭蟲(chóng)的叮咬會(huì)傳播乙肝病毒嗎？ 答：從道理上講，并不是絕對(duì)不可能的，但至今為止還沒(méi)發(fā)現(xiàn)有力的證據(jù)證明肯定有類似的事件發(fā)生。事實(shí)上，這種事件發(fā)生的概率很小，小到可以忽略不計(jì)。 9.夫妻之間怎樣防止乙肝病毒的傳播？ 答：乙肝和丙肝與艾滋病一樣，除了垂直傳播作為相同的主要傳播途徑以外，在水平傳播方面，與丙肝和艾滋病相比較，乙肝就樂(lè)觀多了。在實(shí)際工作中夫妻雙方均是慢性乙肝感染者的病例并不常見(jiàn)，原因是：①經(jīng)過(guò)多年的乙肝疫苗注射，部分人群中已有乙肝表面抗體，而人群廣泛不具備抵抗丙肝與艾滋病病毒感染的能力。②經(jīng)水平傳播感染的人群以急性、亞臨床感染為主，造成慢性化的只是其中的很少一部分。 10.我們究竟是怎樣被傳上乙肝病毒的？ 答：確切的說(shuō)不能完全肯定一個(gè)人究竟是何時(shí)何地、如何被傳染上乙肝病毒的，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料表明，一個(gè)人感染乙肝病毒與家庭因素關(guān)系最大，其次才是醫(yī)源性感染和普通人群間的水平傳播。在家庭因素中，來(lái)源于母親的感染高于父親，其次才是夫妻。常常有這樣的例子，一個(gè)人首先因乙肝就診，當(dāng)進(jìn)行家庭集體體檢時(shí)，才發(fā)現(xiàn)是“乙肝家庭”。 選自“《專家解析乙肝病毒攜帶》

近年來(lái)，越來(lái)越多的慢性乙肝病友接受了核苷類似物口服藥物進(jìn)行抗病毒治療，取得了比較好的效果，病情很快穩(wěn)定。定期檢查，持續(xù)用藥治療是使乙肝長(zhǎng)期穩(wěn)定的必要措施。然而，在臨床實(shí)踐中，可以看到，很多朋友被病情暫時(shí)的穩(wěn)定麻痹了思想，常常出現(xiàn)下面的治療誤區(qū)：抗病毒治療后可以喝酒許多病友，以前有飲酒的習(xí)慣或工作的需要。肝炎發(fā)作時(shí)，不敢喝酒了。自從用上核苷類似物抗病毒后，很快不舒服的癥狀都消失了，乙肝病毒也檢測(cè)不出來(lái)了。喝點(diǎn)酒沒(méi)事吧？吃飯時(shí)老板在，朋友勸酒也不喝不好吧？我不多喝，每天只一點(diǎn)點(diǎn)，不會(huì)對(duì)肝病有影響的。僥幸心理非常嚴(yán)重。4月27日的文章“乙肝患者飲食宜忌”中已經(jīng)說(shuō)明：“乙肝患者，不僅僅是白酒、啤酒，最好是含酒精的飲料都禁忌”。飲酒會(huì)讓肝炎雪上加霜的！慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素之一就是。Are you get it？HBVDNA轉(zhuǎn)陰就停藥在6~12個(gè)月的口服藥物抗HBV治療后，血中HBVDNA多數(shù)情況下就會(huì)轉(zhuǎn)陰，伴隨肝功能正常。想想“是藥三分毒”古訓(xùn)，開(kāi)始擔(dān)心長(zhǎng)期服藥會(huì)不會(huì)對(duì)身體帶來(lái)影響？于是乎，吃了一年藥物就自行宣布：乙肝已經(jīng)治好啦，啪！停藥了！一年后發(fā)現(xiàn)，肝功能ALT又高了，HBVDNA出現(xiàn)了。趕緊又看醫(yī)生……抗HBV治療后乙肝可以治好中國(guó)乙肝防治指南提出了核苷類似物抗病毒治療的療程至少是4年。但每個(gè)病友的治療結(jié)果并不一樣，可能獲得銅牌（HBVDNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰）、銀牌（“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”），極少數(shù)可能獲得金牌（乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰）。獲得金牌意味著乙肝的臨床治愈。事實(shí)上，獲得銅牌或銀牌，表示肝炎進(jìn)展被控制，還需要持續(xù)長(zhǎng)期服藥才能確保病情穩(wěn)定。不能認(rèn)為乙肝被治好了。用一個(gè)不確當(dāng)?shù)谋扔鳎阂腋尾《揪拖袷且粋€(gè)重囚犯，被關(guān)在肝細(xì)胞內(nèi)，抗病毒藥物就是警察，時(shí)刻看守著，如果哪天不用藥了，警察離開(kāi)了，很快囚犯就會(huì)重新猖狂肆虐了。所以親愛(ài)的患者朋友們，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，珍愛(ài)生命，不能隨意停藥，克制自己的飲酒習(xí)慣!!!

患者提問(wèn)：為什么不建議服用凱因甘樂(lè)呢南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科孫南雄回復(fù)：1，所有“降酶藥”，“保肝藥”，基本不改變肝炎的病理過(guò)程。特別是，已經(jīng)開(kāi)始抗病毒治療的情況下，服用與不服用的組別對(duì)照，其恢復(fù)時(shí)間沒(méi)有區(qū)別。2，不同的“降酶藥”有不同的降酶機(jī)理，不一定對(duì)患者都是有利的。如，你用的“凱因甘樂(lè)”是甘草的提取物質(zhì)。中藥甘草具有類皮質(zhì)激素的作用，可以緩解免疫反應(yīng)。在重癥肝炎，肝細(xì)胞過(guò)度損傷，需要緩解炎癥，此時(shí)是可以用的，就像我們?cè)趽尵缺┌l(fā)性肝炎，需要用皮質(zhì)激素一樣。但是，在一般情況下，乙肝病毒造成肝臟損傷，是人體是通過(guò)自身的免疫系統(tǒng)，通過(guò)破壞感染病毒的肝細(xì)胞，消滅乙肝病毒。這個(gè)過(guò)程和干擾素的機(jī)理一樣。這個(gè)時(shí)候，不需要保護(hù)藏有HBV的肝細(xì)胞。3，有的“降酶藥”是通過(guò)抑制酶的活性降酶。如中藥五味子及其制劑。正常人ALT的數(shù)值在25-40之間。服用五味子及其制劑的患者，ALT可以低到正常值以下，經(jīng)常是5以下。轉(zhuǎn)氨酶在肝臟有正常的功能。過(guò)分抑制肝臟的功能，其實(shí)是肝臟“中毒”的表現(xiàn)。4，服用“降酶藥”，“保肝藥”會(huì)造成疾病“痊愈”的假象，影響對(duì)疾病的正確判斷。如，判定恩替卡韋有效的指標(biāo)是轉(zhuǎn)氨酶正常，DNA轉(zhuǎn)陰。有時(shí)我們碰到這樣的檢測(cè)結(jié)果：ALT正常，DNA一直不轉(zhuǎn)陰。后來(lái)經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)該患者已經(jīng)耐藥，但是一直服用“降酶藥”，轉(zhuǎn)氨酶一直正常，造成了對(duì)病情的誤判！這樣的例子是很多的。所以，我們經(jīng)常提醒，不要盲目使用“降酶藥”?！氨８嗡帯?！這就是為什么不建議你服用“凱因甘樂(lè)”。本文系孫南雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

小三陽(yáng)肝炎科普系列100篇 一、小三陽(yáng)肝炎危害巨大劉老師今年65歲，發(fā)現(xiàn)自己是“小三陽(yáng)”攜帶者已經(jīng)30多年了，每次檢查肝功能基本正常，有時(shí)候轉(zhuǎn)氨酶偏高一些，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為要超過(guò)80以上才有意義，總是讓他定期復(fù)查。劉老師自我感覺(jué)良好，就一直不把它當(dāng)回事。六年前，劉老師因?yàn)槲覆坎皇娣结t(yī)院做胃鏡，胃鏡室醫(yī)生提醒他：你的胃炎不嚴(yán)重，但是食管胃底靜脈曲張比較明顯，可能有肝硬化。劉老師到門(mén)診找我診治，我建議他完善相關(guān)檢查，診斷為乙肝肝硬化，建議他開(kāi)始長(zhǎng)期服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋治療。劉老師治療前的化驗(yàn)結(jié)果：ALT是谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST是谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALP是堿性磷酸酶ALT 35（7—40） AST45 ALP106 HBVDNA 1.550 E+06拷貝劉老師服用恩替卡韋一個(gè)月后的化驗(yàn)結(jié)果：ALT 17（7—40） AST33ALP65 HBVDNA 3.810 E+03拷貝前后對(duì)比不難看出，服用恩替卡韋一個(gè)月后，不但病毒量下降了一千倍，各種酶的數(shù)值也明顯下降。此后劉老師的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直穩(wěn)定在20以下，服用恩替卡韋兩年后復(fù)查胃鏡，曲張的食管胃底靜脈基本恢復(fù)了。谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)超過(guò)80以上診斷肝炎，這種標(biāo)準(zhǔn)更適合于“大三陽(yáng)”肝炎，不適合作為“小三陽(yáng)”肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2015年版的美國(guó)乙肝指南提出的抗病毒指針，可能更適合于診斷“小三陽(yáng)”肝炎：只要血清HBVDNA達(dá)到 2000 IU/ml (10000 拷貝），ALT升高和（或）有任何程度的肝臟纖維化，均建議抗病毒治療。這里的ALT升高是指男性 超過(guò)30，女性 超過(guò)19，并且要仔細(xì)排除其他可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高的干擾因素比如脂肪肝、藥物、飲酒、合并其他病毒感染等。我個(gè)人覺(jué)得，如果按照美國(guó)指南的標(biāo)準(zhǔn)給我國(guó)年輕的“大三陽(yáng)”患者抗病毒治療，可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)答不佳的情況，多數(shù)情況未必合適。但是以此為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷“小三陽(yáng)”肝炎，卻是非常合理的，可以使“小三陽(yáng)”肝炎患者獲得及時(shí)、有效地抗病毒治療，從而大大降低我國(guó)肝硬化、肝癌的發(fā)病率。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。