肝炎，顧名思義就是肝臟的炎癥，引起肝炎的病因很多，如病因沒有消除，長此以往就會進展到肝硬化，肝硬化是各種慢性肝炎的共同結(jié)局。目前肝炎最常見的原因為肝炎病毒感染、脂肪性肝炎和自身免疫性肝病等。肝炎病毒又分甲乙丙丁戊5型，如我們常見的乙型肝炎；脂肪性肝炎又分為酒精性和非酒精性，如酒精性脂肪肝、脂肪性肝炎和酒精性肝硬化；自身免疫性肝炎也可細分，如原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝炎等。以上所述肝炎，經(jīng)過急性期后，除丙、戊型病毒性肝炎外，都可以轉(zhuǎn)為慢性，現(xiàn)實生活中我們看到的也以慢性肝炎為主，部分為肝硬化，肝硬化是慢性肝炎的終末病程。在論述本文主題之前，敬告大家的是，關(guān)于肝炎患者的飲食問題，千萬不要只聽信一家之言，不管是電視講座上的知名專家，還是您的經(jīng)治醫(yī)生，就個人而言，不可能面面俱到。網(wǎng)絡上類似文章也很多，魚目混珠，很難讓人辨別其是否正確與可行。奈何奈何，亦將奈之何？問自心。最重要的是您要從自身出發(fā)，從自己的生活常識和經(jīng)驗出發(fā)，結(jié)合別人經(jīng)驗來尋找答案，千萬不要人云亦云，不加分析地執(zhí)行。我曾在門診看過不止一個肝硬化病例，首次來門診時營養(yǎng)狀況很差，大腹便便，一看就有腹腔積液，經(jīng)詢問得知，有人告訴他在肝硬化時不要吃肉和魚。事實上，只有在有肝昏迷前兆或肝昏迷時慎食或禁食高蛋白食物如雞鴨魚肉，一般情況下應適當多食高蛋白食物特別是動物性食品，這樣才有利于肝臟的修復，特別是白蛋白的合成，而體內(nèi)白蛋白下降是肝硬化患者產(chǎn)生腹水的主要原因。肝硬化不可逆轉(zhuǎn)，就是說人的病情一旦發(fā)展到肝硬化，即使去除病因，任何藥物也不可能使之再恢復到正常肝臟形態(tài)，不可能“軟化”，這是主流醫(yī)學的共識。但是，這并不是說肝硬化就沒治了，就必然死亡了，我身邊就有很多朋友，在20～30歲時發(fā)現(xiàn)肝硬化，現(xiàn)在50多歲了，化驗肝功能完全正常，外人看不出，自己也沒有有病的感覺，和別人一樣工作和生活。他們能有今天的狀態(tài)，大都是有正確的飲食觀念。除此之外，還要盡可能地去除肝病病因，嚴格遵守醫(yī)囑，并盡可能少的服用任何藥物。在臨床上，肝炎可分很多型，如急性肝炎、慢性肝炎、重癥肝炎、肝炎肝硬化等，每型肝炎在飲食要求上都不盡相同，但說到肝炎飲食療法的重要性，最重要的應該是肝硬化時期的飲食。肝硬化本身又可分為靜止性和活動性，靜止性肝硬化大都自身癥狀不明顯，化驗肝功能基本正常，只有彩超或CT等影像設備檢查時才能發(fā)現(xiàn)；而活動性肝硬化，本人大都有肝炎癥狀，如腹腔積液所致腹脹，乏力明顯等，化驗肝功能不正常，往往有白蛋白低下、膽紅素升高等表現(xiàn)；本文所敘主要指后者。大家知道，肝臟是我們身體的化工廠，我們吃下的食物首先要通過腸道吸收后經(jīng)門靜脈運輸?shù)礁闻K，通過肝臟的進一步加工才能被身體各個組織器官利用，同時肝臟本身也會生產(chǎn)一些身體必須的物質(zhì)如白蛋白，也就是說，肝臟這個化工廠，即生產(chǎn)原料，又加工零件，也生產(chǎn)成品，而這些產(chǎn)品的基礎原料就是我們吃進的食物。聯(lián)想到肝硬化本身沒有特效治療藥物，我們就會想到飲食對于肝硬化患者是多么的重要。肝硬化階段的飲食原則就是在平衡飲食基礎上，在沒有肝昏迷，且腸道功能允許情況下，較常人適當多進食動物性食品和水果、蔬菜。因為在活動性肝硬化階段，患者往往有消化吸收障礙，肝細胞受損和數(shù)量減少又至肝臟合成能力下降，這就需要在源頭上提供營養(yǎng)素種類齊全、數(shù)量及其相互比例適宜、易被人體消化吸收利用，也就是營養(yǎng)價值高的食物。提到食物的營養(yǎng)價值，人們往往以蛋白質(zhì)的含量做指標。人體攝取蛋白質(zhì)類營養(yǎng)，不僅在于數(shù)量，其種類、質(zhì)量也是非常重要的，即蛋白質(zhì)的構(gòu)成及營養(yǎng)價值如何十分重要。蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價值主要取決于消化度和該種蛋白質(zhì)所含氨基酸的種類及組合。凡易被人體消化、吸收和利用的蛋白質(zhì)，其營養(yǎng)價值就高。從消化的角度分析，植物蛋白質(zhì)因外周有纖維薄膜的包裹而難以消化，故動物蛋白質(zhì)比植物蛋白質(zhì)更易消化和吸收。植物蛋白畢竟是植物中的蛋白，其蛋白的種類和相對數(shù)量與人體的要求也有一定差距。動物蛋白相對與人類的組織結(jié)構(gòu)比較相似，由于來自動物體本身，其蛋白質(zhì)的種類和結(jié)構(gòu)更加接近人體的蛋白結(jié)構(gòu)和數(shù)量。從氨基酸的種類及組合上看，人體蛋白質(zhì)由多種氨基酸組成，大部分氨基酸是人體可以通過自身生化反應合成的，稱為非必需氨基酸；還有8種氨基酸人體不能合成，必須依靠食物提供，稱為必需氨基酸。動物蛋白中，一般都含有人體必需的8種氨基酸，特別是蛋制品和乳制品，故其營養(yǎng)價值比植物蛋白為高。許多醫(yī)學文獻報告，肝硬化患者營養(yǎng)不良與飲食中攝入蛋白質(zhì)含量有相關(guān)性，增加飲食中蛋白質(zhì)含量尤其是動物性食品后，幾乎都能改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，病情有所改善。肉類中脂肪較多，膽固醇較高，大家都知道高膽固醇血癥是動脈硬化的罪魁禍首，但肝硬化患者，尤其是病情較重的患者，血液中膽固醇含量往往較低。古話說吃什么補什么，什么與人體相近？當然是動物，動物性食品。但是是否植物蛋白就一無是處？答案當然是否定的。特別是活動性肝硬化患者，因為消化酶類物質(zhì)分泌減少或功能缺陷，多有消化吸收功能障礙，甚至在食用動物性食品時出現(xiàn)腹脹、腹瀉等情況，就更顯出植物性食品的重要性，這時如果同時混合多種食物一起使用,可以提高吸收利用率和營養(yǎng)價值。水果、蔬菜中含有人體必需的氨基酸和微量元素，同時又可以清理腸道，改善消化吸收功能?？傊?，平衡飲食是前提，在這個前提下，肝硬化患者適當較常人多進食一些動物性食品和水果、蔬菜更為有利。

在臨床工作中經(jīng)常會有患者拿著肝功能檢查單到門診就診，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素都明顯升高，而肝炎病毒指標均為陰性，影像學檢查如B超或CT、MRI也沒有發(fā)現(xiàn)任何腫瘤及其他異常，這時應該考慮到藥物性肝損傷的可能性。常見的導致肝損傷的藥物有以下幾種：中藥 雷公藤多苷、何首烏、中藥泡酒、甘草、熟地黃、活血鎮(zhèn)痛膠囊、腸炎寧、開胃健脾丸抗結(jié)核藥物 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗甲亢藥物 丙基硫氧嘧啶、甲硫咪唑、他巴唑、賽治抗生素 頭孢類、氧氟沙星、青霉素心血管藥物 硫普羅寧、他汀類、利血平、硝苯地平抗精神藥物 卡馬西平、氯氮平、奮乃靜、安非他酮抗腫瘤藥 吉西他濱、順鉑、MTX、卡鉑、紫杉醇、奧沙利鉑激素類藥物 甲狀腺激素降血糖藥 二甲雙胍、格列美脲抗風濕藥物 來氟米特其它 別嘌呤，解熱鎮(zhèn)痛藥，農(nóng)藥、秋水仙堿、魚油軟膠囊所以請各位患者朋友一定要注意日常生活中的用藥情況，保護自己的肝臟！

小明和小劉是表兄弟，兩人同時到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部找我診治乙肝。兩人的化驗結(jié)果出來了，小明是“小三陽”，小劉是“大三陽”，兩人的HBVDNA定量都是六次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶都是200左右?？紤]到“小三陽”肝炎使用干擾素后復發(fā)率比較高，我建議小明選擇國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，同時開了護肝藥物天晴甘平膠囊。小劉的E抗原定量是800 S/CO, 乙肝表面抗原精確定量 是 13518 IU/ml,我建議他選擇干擾素治療，小劉擔心干擾素副作用比較大，最終選擇了服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，但是我沒有給他開護肝藥物。小明不解地問我：“我們倆的病毒量和轉(zhuǎn)氨酶水平是一樣的，為什么我要服用護肝藥物，而小劉只要服用恩替卡韋治療。”要回答這個問題，的確需要費一些口舌。小劉是“大三陽”肝炎，雖然谷丙轉(zhuǎn)氨酶有200多，但是谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平基本是正常的，彩超結(jié)果也是正常的，而且小劉發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶以后一直規(guī)范定期檢查，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高是最近3個月的事情，根據(jù)這些可以初步判斷小劉的肝臟纖維化程度是比較輕微的，所以小劉暫時只需要服用恩替卡韋抗病毒治療，一個月后再復查肝功能和病毒量。小明的“小三陽”肝炎已經(jīng)發(fā)病五年左右了，一直服用各種中草藥治療，本次檢查不但轉(zhuǎn)氨酶升高，而且谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶也明顯升高，高達200左右，彩超提示脾臟腫大，肝臟回聲增強、增粗，小明已經(jīng)有肝硬化的傾向了，必須及時控制肝臟炎癥，所以不但要服用恩替卡韋抗病毒治療，而且必須及時使用護肝藥物，盡快控制肝臟炎癥。多數(shù)情況下，如果慢性乙肝患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過了300 以上，應該使用護肝藥物比如甘草酸制劑或者水飛薊素類藥物。如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶在300以內(nèi)，一般只要使用抗病毒藥物就可以了。但是如果患者的總膽紅素明顯升高或者有明顯肝臟纖維化，此時即使谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，也應該使用護肝藥物，盡快控制肝臟炎癥。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高是肝臟炎癥活動的靈敏指標，同時也是觀察患者自身清除乙肝病毒免疫反應強弱的間接指標。多數(shù)情況下，只要規(guī)范抗病毒治療，短時間的轉(zhuǎn)氨酶升高不會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。對于慢性乙肝患者來說，抗病毒治療就是最好的護肝藥物。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1、與肝炎患者共餐會傳染肝炎病毒性肝炎分五種，甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中甲型和戊型肝炎主要經(jīng)糞-口途徑傳播，乙型、丙型和丁型肝炎主要通過體液接觸傳播。甲型肝炎的傳染源主要是甲型肝炎患者，在甲型肝炎發(fā)病前2周和發(fā)病后1周具有最強傳染性，其傳染性通常持續(xù)至發(fā)病后3周；甲型肝炎患者的唾液沒有病毒，餐前便后洗手即可避免傳播甲型肝炎。戊型肝炎的傳染源包括戊型肝炎患者和多種動物，在戊型肝炎發(fā)病前后10天具有最強傳染性，其傳染性通常持續(xù)至發(fā)病后3周；戊型肝炎患者的唾液沒有病毒，餐前洗手即可避免戊型肝炎傳播；但是，共餐時同食動物來源的食品，如豬肉和雞肉，可能集體或個體獲得戊型肝炎。乙型肝炎患者的唾液含有約一般血液含量的病毒，如果其血液病毒載量超過105 IU/mL，共用同一餐具可能傳播乙型肝炎。雖然丙型肝炎患者唾液中可能存在病毒，但目前很少有流行病學或經(jīng)驗證據(jù)說明丙型肝炎可以通過唾液傳播。丁型肝炎病毒需要與乙型肝炎病毒共存方可傳播，其傳播方式類似于乙型肝炎。2、肝炎患者應限制特定食物病毒性肝炎患者，無論急性或慢性肝炎，在發(fā)病期或活動期，如果有食欲減退或惡心、嘔吐等癥狀，需要暫時限制患者感到厭惡的食物；如果沒有進食相關(guān)的癥狀，應當遵循“跟著感覺走”的原則合理攝食，食物種類不受限制。急性肝炎恢復期，受肝臟代謝功能的限制，不宜過多攝入高熱量食物，否則，可能會發(fā)生脂肪肝；但食物種類不應受限制。長期限制特定食物的后果，會導致某些營養(yǎng)要素特別是人體必須的氨基酸、維生素和微量元素缺乏，造成營養(yǎng)不良，不僅會影響受損肝臟的修復，而且會導致機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能的不穩(wěn)定。因此，病毒性肝炎患者的攝食原則是“跟著感覺走”和“食物多樣化”而非限制特定食物。3、肝炎患者應減少體育鍛煉病毒性肝炎患者的體育鍛煉應遵循“避免超負荷”的原則。急性肝炎需要住院治療，出院后的患者，運動不受限制，但應避免超出自身體力負荷的長期體育鍛煉。慢性肝炎，無論活動期或非活動期，運動均不受限制。但應避免超出自身體力負荷的長期體育鍛煉。注意一個誤區(qū)，慢性肝炎應當避免“過度疲勞”不等于“注意休息”。其實，慢性肝炎患者非活動期患者應視為“健康人”，活動期患者應讓?？漆t(yī)生決定需要住院治療還是繼續(xù)工作。就慢性乙型肝炎而言，不僅要“避免過度勞身”而且要“避免過度勞心”，但不等于“不能勞身”或“不能勞心”。4、肝炎患者應多用保肝藥物保肝藥物是一類緩解肝臟炎癥、促進肝病恢復的藥物，對急性肝炎、慢性肝炎有一定或有限的治療作用，屬于對癥治療之列。雖然病毒性肝炎的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸機制尚未闡明，事實上也不可能最終闡明，但同時其自我恢復或修復機制也未闡明。作為經(jīng)驗醫(yī)學和實驗醫(yī)學的產(chǎn)物，保肝藥物在特定歷史時期發(fā)揮了重要作用，特別是急性自限性肝炎的對癥治療；但它們不能代替有試驗醫(yī)學背景的抗病毒藥物的療效，主要是慢性持續(xù)性乙型和丙型肝炎的病因治療。充分理解慢性持續(xù)性肝炎的自然轉(zhuǎn)歸機制是合理應用護肝藥物的前提。因此，應當在醫(yī)生指導下合理應用而不建議患者自購護肝藥物。5、慢性肝炎宜用免疫增強藥物慢性肝炎慢性化或持續(xù)化的直接原因是機體免疫不能有效清除肝炎病毒，但并不意味著存在免疫功能低下。就慢性乙型肝炎而言，病毒與人體宿主之間存在及其復雜的關(guān)系，至今仍在探究之中，至少人體內(nèi)分泌環(huán)境、腸道為群落構(gòu)成與病毒、免疫之間的“神秘”關(guān)系；事實上，慢性乙型肝炎慢性化只是人體免疫不能有效清除乙型肝炎病毒，而非不能有效清除其他病毒；換言之，慢性肝炎患者并不存在免疫功能低下。因此，濫用對機體免疫的特定環(huán)節(jié)或某個層面有提升作用的免疫增強藥物不僅不利于機體清除病毒，而且可能導致新的免疫不平衡。因此，應當在醫(yī)生指導下合理使用免疫調(diào)節(jié)藥物。6、慢性肝炎均應抗病毒治療抗病毒是治療慢性乙型和丙型肝炎的特效治療，但是，抗病毒藥物的不合理使用不僅會造成資源浪費，而且因耐藥會帶來新的治療問題。慢性乙型肝炎經(jīng)歷免疫耐受、免疫激活、免疫再耐受和免疫再激活四個階段，其中免疫耐受期雖然有最高的病毒載量，但不發(fā)生肝炎或僅存在輕微的肝炎，無需抗病毒治療；免疫再耐受期病毒載量很低，肝炎趨向恢復和肝病趨向修復，也不需抗病毒治療。免疫激活期和再激活才是抗病毒治療的合理階段?？共《局委煹碾y點在于如何把握免疫耐受與免疫激活、免疫再耐受與免疫再激活過渡期的合理使用?？共《舅幬?、免疫調(diào)節(jié)藥物、保肝藥物的合理應用，需要患者自覺接受醫(yī)生隨訪。本文系張占卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

按照以往的醫(yī)學觀點，對于那些肝功能正常的慢性乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性者和慢性丙肝病毒抗體陽性者稱為“健康攜帶者”，他們的血清抗原持續(xù)陽性6個月以上，沒有肝炎病史，沒有明顯的癥狀和體征，肝功能化驗正?；蚧菊?。對于這些患者往往采取觀察、等待的做法，不主張用藥治療。在臨床上，這類人群占相當數(shù)量，盡管大部分人預后并不是很差，可以照常生活、學習和工作，并且少數(shù)乙肝表面抗原攜帶者隨著機體免疫力的增強可以發(fā)生抗原自然轉(zhuǎn)陰，但這并不是真正意義上的“健康人”。乙肝、丙肝病毒在人們的肝細胞中可持續(xù)存在數(shù)年、數(shù)十年，甚至終生，并且有病毒復制和傳染他人的可能性。另外，隨著醫(yī)學的發(fā)展，通過肝臟穿刺病理檢查發(fā)現(xiàn)一部分乙肝表面抗原攜帶者和丙肝病毒攜帶者的肝組織中存在不同程度的炎癥和纖維化。其中丙肝病毒攜帶者80％以上存在這種病理變化。因此“健康攜帶者”這一名詞，逐漸被“無癥狀慢性乙型或丙型肝炎病毒感染者（或攜帶者）”所取代。再說，在臨床上相當一部分肝硬化病人可無明確的乙肝或丙肝病史，由“無癥狀肝炎病毒攜帶者”發(fā)展而來，他們平時的癥狀和體征不明顯，也未注意定期復查，若干年后進行體檢，或者癥狀、體征明顯時才進行檢查，此時已經(jīng)發(fā)展成了肝硬化。所有這一切，不是能靠“健康”二字解釋得了的。由此可見，無論是“健康攜帶者”，還是“無癥狀肝炎病毒攜帶者”，他們都不健康，是介于肝炎現(xiàn)癥病人和正常人之間的一種情況。那么，該怎樣對待“無癥狀肝炎病毒攜帶者”呢？唯一的辦法是每半年到一年復查一次腹部B超、肝功能、乙肝七項或丙肝抗體、HBV-DNA或HCV-RNA、肝纖維化指標，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療慢性肝炎、肝纖維化和早期肝硬化，以免發(fā)展為終末期肝硬化、甚至肝癌。當然，對“無癥狀肝炎病毒攜帶者”有無潛在病變的檢測最準確的是肝臟穿刺病理檢查，但由于這是一種創(chuàng)傷性檢查，往往不被人們所接受。要知道，它對那些肝病患者及“無癥狀肝炎病毒攜帶者”的早期診斷價值是其他任何檢查無法替代的。只要病理組織學檢查有炎癥和纖維化，就應該抗炎和抗纖維化治療，可選用甘利欣、丹參注射液等等靜脈滴注。一旦病理或血清檢查HBV-DNA或HCV-RNA陽性，就應該抗病毒治療，可選用干擾素、拉咪呋定、阿的福韋等等。本文系伏新順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

乙肝病毒感染人體后，是否會引起肝炎，不僅僅取決于乙肝病毒，而且更重要的是要看人體免疫系統(tǒng)對乙肝病毒的反應。如果沒有藥物等外在作用，一般會經(jīng)歷四個階段。第一階段：免疫耐受期乙肝病毒感染人體后，主要在肝細胞內(nèi)生存。這一時期，人體的免疫監(jiān)控系統(tǒng)還沒有識別乙肝病毒，會把它誤認為是“自己人”，跟它和平共處，所以不會對乙肝病毒進行清除。這些病毒可以在肝細胞內(nèi)自由復制，暫時不影響肝細胞的正常功能，肝臟也沒有炎癥表現(xiàn)。乙肝攜帶者就處于這種免疫耐受狀態(tài)。第二階段：免疫清除期乙肝病毒在人體內(nèi)潛伏一段時間后（每個人的潛伏時間不同），我們的免疫監(jiān)控系統(tǒng)也會慢慢發(fā)現(xiàn)“敵情”，并啟動免疫反應，產(chǎn)生相應的免疫細胞和抗體等免疫物質(zhì)。這些抗體能夠識別出乙肝病毒的抗原，并與之結(jié)合，形成免疫復合物。這些免疫復合物會被體內(nèi)的吞噬細胞吞噬，然后排出到細胞外。我們可以將肝細胞想象成一間屋子，乙肝病毒是溜進來的一群小偷，人體的免疫系統(tǒng)是屋子里面的監(jiān)控器，免疫物質(zhì)就是警察。當監(jiān)控系統(tǒng)報警時，就會從屋子的各個方向涌來一批警察。警察和小偷打起來了，屋子里面的門窗家具就容易被打破。因此，處于免疫清除期的肝細胞會出現(xiàn)炎癥反應，就是因為病毒和免疫系統(tǒng)“打架”，把肝細胞里打得一片狼藉。肝細胞“受傷”了，就會出現(xiàn)炎癥反應。這時候，肝細胞的細胞膜通透性會發(fā)生改變甚至被損壞，細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶就會進入血液。做肝功能檢查時會發(fā)現(xiàn)血清里的轉(zhuǎn)氨酶明顯變多了（也就是ALT水平升高），這是一個信號，告訴我們肝炎可能發(fā)作了，攜帶者可能發(fā)展為乙肝患者了。此時就應該考慮抗病毒治療。第三階段：非活動期經(jīng)過激烈的戰(zhàn)斗，會有一部分乙肝病毒被免疫系統(tǒng)清除掉，或者通過積極的藥物治療也可能將病毒清除。所謂病毒清除，是指血液里已經(jīng)查不到乙肝病毒的DNA，但是肝臟內(nèi)可能還會有部分病毒殘留。這一時期，乙肝病毒處于非活動性攜帶狀態(tài)，復制能力受到抑制，病毒含量低，因此暫時不會興風作浪。第四階段：再活動期處于非活動期的患者，在某些誘因下，比如免疫力下降、做化療等，乙肝病毒可能會再次活躍，肝臟也可能會再次出現(xiàn)炎癥反應，也就是肝炎再次發(fā)作。也就是說，處于第二階段和第四階段的乙肝病毒感染者才是需要治療的肝炎患者，而處于第一階段和第三階段的人，暫時不需要治療，只要定期復查，按時監(jiān)測乙肝病毒和肝臟的情況就可以了。本文系閆杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

最近，我管的床位上有這樣一個病人。患兒，男，1歲5月，急性起??；因“發(fā)熱3天”入院，體溫反復，最高體溫為40.2℃，有鼻塞、流涕，偶咳嗽；查體：咽充血，雙肺呼吸音粗，心腹無異常；門診查血常規(guī)+CRP大致正常；在當?shù)蒯t(yī)院用過多種退熱藥及抗生素（具體不詳）治療。入院后予喜炎平及維生素輸液，口服柴黃顆粒對癥；完善相關(guān)檢查：呼吸道病毒抗原陰性；肺炎支原體衣原體四項正常；肝功能ALT421U/L，AST368U/L。按醫(yī)療常規(guī)，建議完善相關(guān)引起肝臟損傷的病原學檢查，完善相關(guān)影像學檢查，并予護肝治療。但患兒父母親均20歲，母親無業(yè)，父親打散工，并且這是第二次住院，外面衛(wèi)生所實在不能退熱才住的院。于是和家人充分溝通后，我作出了決定，未再做任何檢查及治療，患兒體溫正常36小時后總住院4天予簽字出院。出院后1周復查肝功能轉(zhuǎn)氨酶2項，ALT81U/L，AST70U/L。是什么讓我做出這個決定，是我的仁心仁術(shù)和我對肝功能損害的理解。我的理解：1、ALT，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，正常參考值為0～40U/L，多為可溶性胞漿ALT；2、ALT是一種蛋白質(zhì)，主要存在于肝細胞漿內(nèi)，細胞內(nèi)濃度高于血清中100倍以上，只要肝臟輕微受損，就可以使血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；3、血漿ALT的半衰期為37~57小時；肝細胞的凋亡時間為1年左右，即半衰期為180天左右，與感染、中毒、環(huán)境、飲食、勞累、心理因素等相關(guān)；4、肝臟具有極強的再生和恢復的能力，只留五分之一健康肝臟時，肝功能檢查可以正常，切除75%的肝臟，約4月后肝臟可自行修復；5、肝細胞損傷可引起ALT升高；同時血液里由于某種因素致“ALT”這種蛋白質(zhì)升高的話，ALT同樣升高，但與肝臟損傷無關(guān)；6、肝功能檢查包括：酶學檢查、合成功能檢查、分泌排泄功能檢查、肝再生功能等。所以我們碰到肝功能異常時，我們不應該首先想到護肝，而是要想到去除引起肝功能損害的因素。因為肝臟的功能真的很強大，只要去除了病因，肝臟很快就會自我修復的，至于用不用護肝藥意義真的不大。結(jié)合此病人：1、我翻看上次3月前住院檢查，ALT是正常的，首先我暫時先不考慮先天、遺傳、基因、代謝等原因引起，但非100%排除，有些起病年齡不同的。2、再次尋問用藥情況，有用過尼美舒利（瑞芝清）、布洛芬、對乙酰氨基酚等退熱，用過希舒美、頭孢克肟抗感染，及其他中成藥。所以我考慮藥物性肝損傷可能性大；3、患兒發(fā)熱，為高熱，血常規(guī)+CRP正常，考慮病毒感染可能性大?？赡転橐鸷粑栏腥镜牟《疽鸶螕p害。4、患兒一般情況良好，查體肝臟不大，除ALT升高，余肝臟功能白蛋白（合成功能）、總膽紅素（分泌排泄功能）、AFU（肝再生功能）均正常，單純ALT升高，說明肝細胞破壞不嚴重。所以我首先去除可疑的藥物因素，病毒感染多為自限性，該因素也自動去除；去除因素后，體內(nèi)ALT經(jīng)5個半衰期（37×5÷24＝7.7），約8天會降至正常；ALT421U/L，通過計算約5%肝細胞受損，再計算自我更替5%損傷肝細胞約需半月；肝臟有如此強大的再生和恢復的能力，去除因素后肝功能會很快恢復的。當然，我也和家人簽了字的，如ALT無好轉(zhuǎn)需再次住院完善檢查。最后證明我的判斷是對的，“神醫(yī)”就是這樣練成的。本文系林國模醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

生活中，我們自己或者身邊的親朋經(jīng)常會出現(xiàn)惡心，腹脹，腹痛等“胃病”的情況，很多人都以為是吃壞東西，或是受涼等原因?qū)е碌南兰膊?，并沒有多少人在意，經(jīng)常就是自己扛過去或者是口服一些胃藥來緩解癥狀。但是這些癥狀真的僅僅是消化道疾病的表現(xiàn)嗎？事實上，引發(fā)胃部不適的原因有很多，肝病就是其中常見的原因之一，統(tǒng)計顯示，約37%的肝病患者患病初期都誤以為是“胃病”而不加以重視，最終有可能演變成肝癌，從而錯過最佳的治療時機。肝癌是世界上發(fā)病率最高的十大腫瘤之一，統(tǒng)計顯示我國肝癌的死亡率居惡性腫瘤死亡率的第二位（僅次于胃癌）。肝癌起病隱匿，早期可能僅出現(xiàn)食欲不振、惡心、腹痛、腹脹等消化道癥狀，極易與胃病相混淆，一旦出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)時，通常已是中晚期，錯過了最佳治療時機。那么除了消化道的表現(xiàn)以外，還有哪些癥狀需要提醒我們肝癌找上了門？1肝區(qū)疼痛：這是肝癌的最常見表現(xiàn)，主要是在劍突下或者右肋部，表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性鈍痛或者刺痛，呼吸時加重或者急腹癥。如腫瘤位于肝右葉膈頂部，則可能出現(xiàn)右肩或者右背部的放射痛。2乏力，消瘦：主要見于中晚期肝癌，因為腫瘤在成長過程中不斷和人體爭搶營養(yǎng)，患者的體重明顯下降。3發(fā)熱：多在37.5-38℃左右，少數(shù)也可達到39℃。4出血傾向：主要表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑等等。既然早期的肝癌癥狀與胃病癥狀不易區(qū)分，那如何早期發(fā)現(xiàn)肝癌呢？肝癌又是通過什么檢查確診的呢？我在前邊的文章中講過，體檢是目前發(fā)現(xiàn)早期肝癌的主要途徑，不論有沒有癥狀，每年一次的定期體檢都是必要的，尤其是既往有肝炎病毒感染史、肝硬化病史、肝癌家族史、輸血史、酗酒史等肝癌的高發(fā)人群更應該重視。確診肝癌除了常規(guī)的肝功能檢查、病毒性肝炎（主要是乙肝，丙肝)的標記檢查以外，還需要檢查：1.腫瘤標記物(AFP、CEA、CA199)：其中甲胎蛋白（AFP）是目前最好的肝癌早期診斷方法之一，可在臨床癥狀出現(xiàn)前6-12個月做出診斷，是反映病情變化和療效的敏感指標。尤其是多次檢查持續(xù)升高或是超過200μg/L，那就要高度懷疑有肝癌的存在。2.超聲檢查：是肝癌最常用的定位檢查。目前可以檢測出小于25px的小肝癌，并能明確肝癌的血供情況，對治療方法和手術(shù)的選擇有一定的指導作用。3.CT或磁共振（MRI）檢查：目前已成為肝癌診斷的常規(guī)檢查，它可以明確肝癌的位置、大小、數(shù)量等信息，為肝癌診斷和治療提供全面信息。肝癌的診斷方法還有很多，以上是平時最常用的檢查手段。目前認為肝炎病毒（尤其是乙肝，丙肝病毒）、黃曲霉素、飲水污染是肝癌的主要病因，此外還有研究表明，吸煙、酗酒、遺傳等也與肝癌的發(fā)病相關(guān)。所以日常生活中還需要注意：1.飲水安全：不要飲用未經(jīng)凈化處理的自來水。2.飲食安全：不食用發(fā)生霉變的食物，尤其是花生、玉米。3.預防肝炎：尤其是乙肝的預防，乙肝預防需要從娃娃抓起，及時接種乙肝疫苗。4.其他：還需要注意戒煙、限酒、補充微量元素（如硒）等。肝癌只要早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，是有可能治愈的，所以經(jīng)常出現(xiàn)“胃病”癥狀的人群，尤其是既往有肝炎病毒感染史、肝硬化病史、肝癌家族史、酗酒史的人群，切莫自行用藥，一定要到及時到醫(yī)院進行徹底檢查除外早期肝病，以免貽誤治療時機。

患者提問：待孕女性患者，干擾素治療E抗原轉(zhuǎn)陰后，抗病毒選擇方案病情描述：女，33歲。我是母嬰傳播，4歲時發(fā)現(xiàn)表抗陽性；轉(zhuǎn)氨酶升高住院治療到轉(zhuǎn)氨酶正常后出院。30年來毎年查肝功能一直正常.。2012年因婦科炎癥用藥后不知什么時候引起的肝損害。2013年6月1號單位體檢查出谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高78，谷草轉(zhuǎn)氨酶56，未處理。7月13號復查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高81，谷草轉(zhuǎn)氨酶83，HBV DNA1.99F10+7+，乙肝三對是1.3.5陽性。后來吃了降酶護肝藥效果不佳，10月5日ALT176.1，AST95.8 。2014年1月24號化驗乙肝表抗原225，表面抗體5.19，乙肝E抗原15.89，E抗體0.01，核心抗體3.52，HBV-DNA1.10E+07，谷丙轉(zhuǎn)氨酶214.4，谷草轉(zhuǎn)氨酶106.4。2014年2月在湖南省湘雅醫(yī)學院附二醫(yī)院注射長效干擾素進口派羅欣，毎周一次，毎次一支180Ug，注射了一年。2015年2月停藥，用藥期間轉(zhuǎn)氨酶一直未降到正常值；直到停藥后2015年4月份化驗：谷丙轉(zhuǎn)氨酶31.4，谷草轉(zhuǎn)氨酶29.5， 5月份也正常，ALT32，AST29，7月1號又升高了；谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高175.0，谷草轉(zhuǎn)氨酶101.2；HBV.DNA10+6+次方，表抗陽性，E抗原陰性，E抗體陽性，核心抗體陽性；未注射干擾素之前是大三陽，現(xiàn)在轉(zhuǎn)成小三陽了。7月28號又做了肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高240，谷草轉(zhuǎn)氨酶131?，F(xiàn)在停干擾素已有半年了，這次醫(yī)生開了恩替卡韋和復方益肝靈囊，8月1號開始吃復方益肝靈囊。8月11號吃的恩替卡韋，8月25號做肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35，谷草轉(zhuǎn)氨酶40，HBVDNA的檢查結(jié)果還沒出來，現(xiàn)在恩替只吃了20天。請問王大夫我現(xiàn)在能否可以停藥。希望提供的幫助：因為吃恩替的時間不長，想停藥以后能懷孕。我在網(wǎng)上看到很多人吃幾年了都不能停藥，我打干擾素后現(xiàn)在巳轉(zhuǎn)成小三陽了；小三陽比大三陽吃抗病毒藥是不是時間會更長。我怕我吃藥時間長了影響我的生育時間，我現(xiàn)在33歲了，象我這種情況您能不能幫我制定一個最優(yōu)的治療方案，早點把我的病治好呢，而且還不影響生育。希望您在百忙中給我?guī)停x謝！所就診醫(yī)院科室：湖南省湘雅附二 肝病科；湖南永州江華縣人民醫(yī)院 內(nèi)三科解放軍302醫(yī)院肝病內(nèi)科王冶回復： 因考慮到懷孕的問題，建議選用替諾夫韋酯或替比夫定患者提問：王大夫您好，感謝您在百忙中給我的回復。請問我打派羅欣一年，2015年2月停藥，停藥以后肝功能降到正值常，大三陽（1.3.5）轉(zhuǎn)成了小三陽（1.4.5）。7月1號夏查時又升高。是不是我的干擾素沒用夠療程，所以轉(zhuǎn)氨酶又升高了，剛停藥時轉(zhuǎn)氨酶還沒到正常直，谷丙轉(zhuǎn)氨酶90，谷草轉(zhuǎn)氨酶79，只有e抗原轉(zhuǎn)換了，醫(yī)生沒有叫我再繼續(xù)干擾素了。現(xiàn)在我再重新來用恩替卡韋抗病毒治療。是不是意味著從小三陽開始抗病毒治療，要用藥到表抗轉(zhuǎn)陰才能停藥。我是母嬰傳播。表抗能轉(zhuǎn)陰嗎，表抗不能轉(zhuǎn)陰，藥又不能停，那我不是要永遠吃下去了。急?。?！ 我把我這次住院的情況再向你匯報一下，報告單上傳給您看看。 2015年7月1號檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶175.0，谷草轉(zhuǎn)氨101.2，紅細胞計數(shù)5.34，未染色大細胞百分比5.4，平均紅細胞體積68.0，平均紅細胞血紅蛋白22.7。7月28號又復查了肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶240，谷草轉(zhuǎn)氨酶131，乙肝三對1.4.5陽性。于是醫(yī)生開了恩替卡偉和復方益肝靈囊吃，我8月1號先吃了15天復方益肝靈囊，后才吃的恩替只吃了10天。8月24號住院治療。25號早上抽血化驗，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35，谷草轉(zhuǎn)40，HBVDNA＜5.000+02，這次未測乙肝三對，王大夫請問我這次轉(zhuǎn)氨酶升高只吃了25天復方益肝靈囊，10天恩替卡韋，肝功能和病毒量都降下來了呢，干擾素48周都沒有降到正常，是不是有點不可思義。我今后的治療該怎么進行呢，請您給我分析病情。幫我治定一個好的方案吧。謝謝了！化驗單已上傳。解放軍302醫(yī)院肝病內(nèi)科王冶回復： 第一，目前階段如果不考慮懷孕，使用恩替卡韋是可以的，但如果考慮到懷孕，使用恩替卡韋是不合適的，按我之前提供的意見，應當選用替比夫定或者替諾福韋酯，這樣規(guī)避妊娠風險更好； 第二，前期的干擾素治療在一定程度上達到了治療的目的，即使得血清的E抗原發(fā)生了轉(zhuǎn)換，抗體出現(xiàn)了，大三陽變成了小三陽——從長遠意義上講，炎性活動的程度和頻率會因此而減弱，肝損傷會減輕。但對于乙型肝炎患者來說，炎癥活動并非僅僅限于大小三陽的問題——HBVDNA的復制更有其直接的影響，所以說，從這個角度上來講，干擾素停藥后HBVDNA的活動加劇也說明了這次干擾素治療并沒有達到完整的目的，可以說干擾素的療程應該拉長，或者應該加上抗病毒藥物同時進行可能結(jié)果會更平穩(wěn)——當然，這屬于馬后炮了，現(xiàn)在再來評價已經(jīng)沒有助益了。 第三、鑒于目前的情況，您是在病情再度活動后、HBVDNA復制再度活躍后，加用了恩替卡韋和復方益肝靈軟膠囊，病情如期達到控制，這個結(jié)果畢竟還是令人欣喜的，顯然，在這一段的治療中，起到主力軍作用的并非是復方乙肝令軟膠囊——這只是個保肝降酶的輔助治療，降酶效果也不是最強——如果沒有恩替卡韋對病毒復制的壓制，僅僅靠益肝靈藥，是達不到目前對療效的。 第四，說一下后邊的安排吧，我只能說提供我個人的意見——對于湘雅醫(yī)學院，我尊重并認可。經(jīng)過以上的合理和缺憾，我建議您抗病毒的治療應當考慮把孕產(chǎn)安全性作為首要確保目標，而把抗病毒效果作為重點治療方向，如此說來，能夠選擇的抗病毒方案其實很是局限：1.再度選用干擾素已不可取，無論是療程安排和對懷孕的影響，都不宜把它再提到日程上來；2.恩替卡韋、阿德福韋酯因其孕產(chǎn)需求的不確定安全性不應再考慮——畢竟您已經(jīng)33歲，進入高齡孕產(chǎn)階段，如果選用這兩種藥物，無法選擇帶藥懷孕，只能是停藥之后（3-5年）再加半年的藥物清除期才可以考慮懷孕，這對您來說是個無法選擇的方案；3.可選的治療一是替比夫定，抗病毒療效中等但藥費和醫(yī)保報銷較為滿意；二是替諾福韋酯，藥效很好但藥費很貴（1500元/月）且醫(yī)保無法報銷，還有就是屬于臨床二線托底的藥物，一旦選擇了之后，后期治療方案就面臨背水一戰(zhàn)的形勢。但有什么辦法呢，您受限于年齡和孕產(chǎn)需求的急迫性，也只能這么選擇。 綜上意見，我認為，如果您經(jīng)濟條件許可，首選替諾福韋酯，經(jīng)濟情況差強人意的話，那就選擇替比夫定。本文系王冶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、對肝炎傳播途徑認識的誤區(qū)。 甲戊型肝炎通過消化道傳播，而乙、丙型肝炎通過血液、體液、母嬰垂直、創(chuàng)傷性醫(yī)療器械等傳播，日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計算機等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、共同用餐、共用廁所等無血液暴露的接觸一般不傳播乙肝和丙肝。二、對“小三陽”、“大三陽”認識的誤區(qū)。 普遍認為“小三陽”好而“大三陽”不好，這完全是一種錯誤的想法。所謂大、小三陽指的是乙肝免疫指標中e抗原陽性還是e抗原陰性，陽性者為大三陽，陰性者為小三陽，它只反映機體的乙肝免疫標志物狀態(tài)，并不代表病情輕重或傳染性大小。病情輕重要看肝臟功能各項指標及肝臟影像、病理等指標，傳染性大小要看血中病毒載量。 無論是“大三陽”還是“小三陽”，都存在慢性乙肝攜帶者和慢乙肝患者，如果是攜帶者，意味著病情相對穩(wěn)定，基本沒有明顯的肝功能損害，可以承受正常的工作、學習任務；如果是慢性活動性或肝硬化患者，就必須進行治療。三、對定期復查認識不足。 有些患者明知自己是HBsAg (+)攜帶者，并不定期復查也不就醫(yī)。 慢性病毒性肝炎疾病進展大多數(shù)是在“沒有感覺”的情況下造成的，病毒潛伏于肝細胞內(nèi)，在日積月累中靜悄悄地引起肝細胞損害、肝硬化甚至肝癌。因此對這個過程，患者本人和?？漆t(yī)生要密切監(jiān)護，及時使用抗病毒藥物，阻止病毒造成量變到質(zhì)變的過程。 對于已經(jīng)用上抗病毒治療的患者，定期復查，與醫(yī)生建立良好的醫(yī)患關(guān)系更為重要。通過定期復查肝功能及病毒學各項指標，觀察抗病毒的療效，及時發(fā)現(xiàn)抗病毒治療的不良反應，如干擾素治療的副作用和核苷類口服藥的耐藥發(fā)生，及時調(diào)整和更改治療方案，從根本上達到阻止病情進展，改善生活質(zhì)量，延長生命的目的。四、對肝炎抗病毒治療的認識誤區(qū)。 慢性肝炎之所以發(fā)展成慢性，最關(guān)鍵一點是病毒不能被機體免疫系統(tǒng)清除而長期潛伏于體內(nèi)，反復破壞肝細胞而導致慢性活動甚至肝纖維化、肝硬化。當病毒破壞肝細胞時，肝細胞壞死裂解，細胞漿或者線粒體內(nèi)的各種酶釋放到血液中，引起血液中酶水平的升高，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等。酶的升高反映的是肝細胞受損，降酶治療是一種對癥治療，轉(zhuǎn)氨酶降至正常也并不等于慢性肝炎治愈，病毒仍然潛伏于肝細胞內(nèi)，隨時可能引起再次出現(xiàn)肝損害及轉(zhuǎn)氨酶升高。因此，抗病毒治療才是各種治療的最重要的治療，只有把病毒抑制甚至清除，才能解決肝細胞反復受損、肝炎反復活動，轉(zhuǎn)氨酶反復升高的現(xiàn)象。 對于治療慢性乙型肝炎，要樹立只要有適應癥就需要抗病毒治療的基本觀念，也要樹立長期治療，與病毒持久作戰(zhàn)的觀念，千萬不能迷信“江湖游醫(yī)”和一些虛假廣告所謂的“多長時間乙肝轉(zhuǎn)陰”、“轉(zhuǎn)陰率百分之百”之類的宣傳。也許在您的周圍的確有HBsAg轉(zhuǎn)陰的“特例”和“個案”，但極可能那是急性乙型肝炎。急乙肝是一種自限性疾病，其自然陰轉(zhuǎn)率在90%以上，而慢乙肝表面抗原很難陰轉(zhuǎn)，自然陰轉(zhuǎn)率在1～3%，是需要長期治療的。 但并不是只要有乙肝就抗病毒治療，有適應癥才抗病毒治療，才能達到治療效果。對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應答的患者(如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期)，特別是當這些患者＜30歲時，不宜開始抗病毒治療，尤其是不宜使用核苷 (酸)類藥物治療。同時，抗病毒治療并不是病毒控制了就停藥，而是要達到一定的時間要求。一般而言，干擾素治療為半年～2年，核苷（酸）類治療3～5年甚至更長時間。對失代償期肝硬化患者需要長期服藥治療。 也不能聽信別人“哪種抗病毒藥好”，今天換這種，明天換那種。有臨床研究結(jié)果顯示，因?qū)δ骋缓塑?酸)類藥物發(fā)生耐藥而先后改用其他苷(酸)類藥物治療，可篩選出對多種苷(酸)類耐藥的變異株。因此，應避免單藥序貫治療。五、因為是HBsAg (+)攜帶者，放棄生育要求。 某些慢性乙肝病毒攜帶者，因為害怕把孩子傳染上，就放棄生育要求，甚至有些青年拒絕談對象，拒絕結(jié)婚，這種現(xiàn)象也比較普遍。近些年隨著疫苗普及，新生兒及兒童HBsAg (+)攜帶率明顯下降，母嬰阻斷成功率也在90%以上。因此，HBsAg (+)攜帶者只要有生育條件，完全可以象正常人一樣生育出健康的寶貝，但千萬記住一定要去婦產(chǎn)科及肝病專科咨詢就診，進行母嬰阻斷策略。 湖南省人民醫(yī)院 肝病內(nèi)科 感染科 賀新春博士