嬰兒肝炎綜合征患兒的病史往往是從新生兒期開始的，是在“新生兒黃疸”的診療觀察過程中進行鑒別診斷而得出的結(jié)論，是兒科醫(yī)生在臨床工作中對黃疸并存肝功能異常的嬰幼兒所作出的初步診斷。2008年出版的《兒科學》統(tǒng)編教材第7版把“嬰兒肝炎綜合征”這一診斷名詞定義為：“一組于嬰兒期起病、具有肝細胞性黃疸、肝臟病理體征（肝大、質(zhì)地異常）和肝功能損傷（主要為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高）的臨床癥候群”。嬰兒肝炎綜合征的病因復雜，嬰兒出生前后不良的環(huán)境因素以及遺傳因素都是臨床醫(yī)生需要考慮的致病因素，主要的病因應從宮內(nèi)和圍生期感染、先天性遺傳代謝病和肝內(nèi)外膽管發(fā)育異常三方面來考慮。病因診斷是嬰兒肝炎綜合征患兒臨床診療中很重要的一項工作，是臨床醫(yī)生有效治療的基礎(chǔ)，是影響患兒預后的關(guān)鍵因素。一旦病因明確，就要做出病因診斷，如“乙型肝炎”、“巨細胞病毒性肝炎”、“先天性膽管發(fā)育異常”以及“糖原累積癥”等等。1臨床診斷1.1臨床表現(xiàn)嬰兒肝炎綜合征的主要表現(xiàn)為黃疸，患兒往往因為生理性黃疸持續(xù)不退或退而復現(xiàn)而就診。母孕期可有感染（主要是孕早期病毒感染）、服用藥物、或有早產(chǎn)、胎膜破裂、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等病史?；純荷罂捎懈腥救缒氀?、臀炎、皮膚膿皰瘡、口腔、呼吸道或消化道感染等。亦可出現(xiàn)其他癥狀如發(fā)熱、納差，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，大便色澤正?；蜉^黃。尿色較深，大便由黃轉(zhuǎn)為淡黃，亦可能發(fā)白。可有家族肝病史、低血鈣性抽搐、出血和腹瀉。少數(shù)重癥病程較?？芍赂斡不?、肝功能衰竭?？砂榘l(fā)其他先天畸形（臍疝、腹股溝疝、先天性心臟病、幽門肥厚等）及生長發(fā)育障礙。此外，還有與本綜合征有關(guān)的原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，如消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。1.2輔助檢查1.2.1血常規(guī)檢查可了解患兒有無感染、貧血及出血傾向；如CMV感染時，可有單個核細胞增多、血小板減少、貧血、溶血等變化。1.2.2肝功能檢查①血清膽紅素血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素值均升高，常以結(jié)合膽紅素升高為主。②血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高程度不一，與肝細胞損害程度有關(guān)，當病情恢復時逐漸降至正常。③血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、5’-核苷酸酶（5’-NT）、堿性磷酸酶（AKP）和血清膽汁酸等檢查，在伴有膽汁淤積時明顯升高。④凝血酶原時間能早期反映肝臟功能，當肝細胞損害時凝血酶原時間顯著延長。⑤甲胎蛋白持續(xù)增高則提示肝細胞破壞、再生增加。⑥反映肝細胞合成功能的指標，如凝血因子和纖維蛋白、血清白蛋白等降低。1.2.3病原學檢查①病毒感染標記物檢查，血抗HAV-IgM檢查提示有無甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢查提示有無乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM檢查提示有無巨細胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因為產(chǎn)生IgM抗體的能力較弱，因而會有假陰性存在。此外進行尿液CMV培養(yǎng)，能提高診斷率。②細菌培養(yǎng)血培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)，可提示有無敗血癥和泌尿系感染。③血抗弓形蟲抗體檢查，目的是發(fā)現(xiàn)有無弓形蟲感染。1.2.4疑似遺傳代謝、內(nèi)分泌疾病時，可行血糖測定、尿糖層析、T3、T4、TSB、抗胰蛋白酶、尿有機酸、血、尿氨基酸測定、血氣分析以及特異性酶學、染色體、基因檢查等。1.2.5影像學檢查做肝、膽、脾B超、肝臟CT或肝臟磁共振膽管成像（MRCP）檢查，可顯示相應的畸形或占位病變。1.2.6肝放射性核素掃描正常99mTc-EHIDA靜脈注射后迅速被肝細胞攝取，3～5分鐘肝臟即清晰顯影，左右肝管于5～10分鐘可顯影，15～30分鐘膽囊、總膽管及十二指腸開始出現(xiàn)放射性。充盈的膽囊于脂餐后迅速收縮，肝影于12～20分鐘逐漸明顯消退，在正常情況下，膽囊及腸道顯影均不遲于60分鐘。先天性膽道閉鎖時腸道內(nèi)始終無放射性出現(xiàn)。1.2.7膽汁引流可做動態(tài)持續(xù)十二指腸引流查膽汁常規(guī)、細菌培養(yǎng)、膽汁中膽紅素、膽汁酸檢查。1.2.8肝活體組織病理檢查可經(jīng)皮肝穿刺或腹腔鏡檢查。1.3診斷依據(jù)凡具備嬰兒期發(fā)病、黃疸、病理性肝臟體征和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高四大特點時就可確立嬰兒肝炎綜合征的診斷。根據(jù)患嬰的臨床表現(xiàn)，可作出臨床類型的診斷。鑒于本綜合征為多因性疾病，治療和預后與病因密切相關(guān)，因此應進一步根據(jù)流行病學資料、臨床特點和各種檢查盡可能作出病因診斷。1.4新生兒肝炎綜合征的診斷黃疸是新生兒肝炎綜合征最突出的表現(xiàn)，起病緩慢，于出生后即出現(xiàn)，并持續(xù)不退，常較嚴重。伴吃奶不好，惡心、嘔吐、消化不良、腹脹、體重不增、大便淺黃或灰白色，檢查常可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、肝功能損害等。發(fā)現(xiàn)以上情況應找醫(yī)生檢查，積極尋找病因，及時進行有效治療。新生兒肝炎綜合征最為主要的病因是病毒感染。乙型肝炎等多種病毒均可通過胎盤感染胎兒使肝臟受累，同時也影響其它臟器的功能。新生兒肝炎綜合征還可由多種細菌感染而致病，此外，一部分先天性代謝缺陷疾病的肝臟病變、肝內(nèi)外的膽道閉鎖及膽汁粘稠綜合征所致的肝臟損害等，均屬于新生兒肝炎綜合征范圍。1.5鑒別診斷嬰兒肝炎綜合征的鑒別診斷主要是病因的鑒別診斷。病因診斷是嬰兒肝炎綜合征患兒臨床診療中很重要的一項工作，是臨床醫(yī)生有效治療的基礎(chǔ)，是影響患兒預后的關(guān)鍵因素。嬰兒肝炎綜合征病因的鑒別診斷應綜合考慮患兒的發(fā)病、就診年齡及臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，從宮內(nèi)和圍生期感染、先天性遺傳代謝病和肝內(nèi)外膽管發(fā)育異常三方面來考慮。1.5.1感染多數(shù)由病毒引起，如甲型、乙型及丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、柯薩基病毒、腺病毒、EB病毒等。其中，巨細胞病毒和乙型肝炎病毒最為多見。此外，弓形蟲、螺旋體、細菌(葡萄球菌、大腸桿菌、沙門菌屬、李斯特菌等)亦可引起肝臟病變。1.5.2肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙如先天性肝內(nèi)膽管缺如、膽管發(fā)育不良、膽管囊性擴張、膽道閉鎖和膽汁粘稠癥等。早期鑒別診斷有助于膽道閉鎖手術(shù)治療，同時又可避免對嬰兒肝炎綜合征患兒錯誤手術(shù)而加重病情。膽道閉鎖癥的主要癥狀與體征為進行性黃疸加深，出生后一貫排灰白色大便；肝臟進行性腫大，早期肝功能多屬正常，以后逐漸異常；常于3～4個月發(fā)現(xiàn)膽汁性肝硬化。1.5.3遺傳性代謝缺陷①糖代謝障礙如半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、糖原累積病。②氨基酸代謝障礙如酪氨酸血癥等。③脂類代謝障礙如尼曼-匹克病、高雪病、二羥酸尿癥等。④其他代謝障礙如膽酸代謝異常、遺傳性血色病和α抗胰蛋白酶缺乏癥等。2臨床治療對于嬰兒肝炎綜合征患兒，通常采用綜合治療，如護肝、退黃、防治出血及病因治療。查明原因后，應按原發(fā)疾病的治療原則進行治療，但大多數(shù)病例在疾病早期病因較難確定，臨床上往往以對癥治療為主，包括利膽退黃、護肝、改善肝細胞功能和必要的支持療法。2.1利膽退黃主要應用茵陳、山梔、大黃等中藥經(jīng)行利膽治療，苯巴比妥口服具有改善與提高酶活力及促進膽汁排泄作用。對于嚴重的黃疸患兒，可靜脈應用人血白蛋白。2.2護肝、改善肝細胞功能ATP、輔酶A有保護肝細胞、促進肝細胞新陳代謝的作用，也可輔以B族維生素及維生素C。還可應用促進肝細胞增生的肝細胞生長因子、保肝解毒的葡醛內(nèi)酯、促進肝臟解毒與合成功能的還原型谷胱甘肽、降酶作用顯著的聯(lián)苯雙酯、甘草酸二銨及補充腸道微生態(tài)制劑等。2.3其他處理低蛋白血癥時可用白蛋白制劑；凝血因子缺乏時可用維生素K或凝血酶原復合物；有丙種球蛋白低下及反復感染時可用靜脈丙種球蛋白；可應用維生素D制劑和鈣劑治療低血鈣驚厥和佝僂?。挥懈腥緯r可適當選用抗生素、抗病毒制劑如更昔洛韋、干擾素等。2.4膽汁分流術(shù)及肝移植如為膽道閉鎖及其他原因所致的膽汁淤積、肝纖維化，則應行膽汁分流手術(shù)，待條件允許行肝移植術(shù)。2.5病因治療2.5.1細菌感染所致肝炎根據(jù)標本培養(yǎng)的藥敏試驗選用敏感的抗生素治療。2.5.2遺傳代謝性缺陷病如半糖血癥應停用一切奶類和奶類制品，改用豆?jié){及蔗糖喂養(yǎng)，酪氨酸血癥給予低苯丙氨酸、酪氨酸飲食等。2.5.3病毒感染可應用干擾素、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑。更昔洛韋治療皰疹病毒感染，如EBV感染、巨細胞病毒肝炎等報道越來越多，且有一定療效、雖有付作用，可引起骨髓抑制，但在檢測血細胞動態(tài)變化的情況下仍可作為常規(guī)治療的藥物。對CMV感染的治療方法:①感染期更昔洛韋每次5mg/Kg，靜脈滴注，每天兩次(12小時一次)，每次滴注時間不少于1小時，持續(xù)14～20天。②維持期每次5mg/Kg，靜脈滴注，每天一次，7次/周或者每次6g/Kg，靜脈滴注，5次/周，持續(xù)時間14～60天不等或視病情而定。注意粒細胞及血小板的變化，注意血清肌酐或肌酐清除率等腎功能的測定。2.5.4肝移植對遺傳代謝性、肝纖維化等引起者有條件時可予以肝移植治療。3預后本綜合征的預后與其病因密切相關(guān)，CMV感染引起者多數(shù)預后良好，病情可以完全恢復；遺傳代謝病和肝內(nèi)膽管及間質(zhì)發(fā)育障礙引起者，則病因不除，難能恢復。*此文發(fā)表于中國臨床醫(yī)生雜志,2011,39(5)：13-15.【總結(jié)臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學習的習慣?！?/p>

急慢性肝炎、肝硬化患者都強調(diào)“安靜”，其理由如下：——減輕肝臟負擔：肝臟根據(jù)體內(nèi)需要的糖等能源送往全身。使能源消費變活躍，肝臟工作增加，能量消費產(chǎn)生的廢物處理也是肝臟的工作，安靜將能量消費降至最低?！察o休息肝臟的血流量可以增加：促進壞死的肝細胞再生，修復向肝臟輸入充足的營養(yǎng)，必須確保肝臟的血流量。據(jù)說躺著保持安靜時血流量為100的話，修復的血流量就為70-80，站立運動的話就下降到50-20.因此，特別強調(diào)安靜，是因為活躍工作的胃腸中易吸收血流量。慢性肝炎、肝硬化等在自我家庭，要確保1天7-8小時的睡眠，飯后保持20-30分鐘的安靜。引自“肝臟病”（吉林科學技術(shù)出版社）

重型肝炎（以下簡稱重肝）是肝炎中最嚴重的一種類型，表現(xiàn)為病情嚴重、預后不良的臨床綜合征，死亡率可高達70%以上。在我國，重型肝炎主要由乙肝（HBV）、甲肝（HAV）及丙肝（HCV）病毒感染引起。據(jù)統(tǒng)計，乙型肝炎最為常見，約占81.82%；丙型肝炎次之，占14.88%；甲型肝炎占2.7%。另外，在丁肝（HDV）感染中發(fā)生暴發(fā)型肝炎患者為38%，但因我國為HDV低流行區(qū)，故在暴發(fā)型肝炎中HDV引起者并不多見。重型戊型肝炎多見于妊娠期婦女，占66.1%，病死率高達20%，比甲肝高10倍以上。大量臨床研究證明，兩種或兩種以上肝炎病毒的同時感染或重疊感染也是造成重型肝炎的重要因素。近年來，妊娠、藥物、酒精等因素誘發(fā)的重型肝炎并不罕見，且臨床進展迅速，容易危及生命。凡出現(xiàn)重型肝炎的患者，都需要得到及時、正確的治療。 但是此類病人治療難度大，是病毒性肝炎領(lǐng)域中亟待解決的難題。因而正規(guī)大醫(yī)院早期、及時、有效的治療在這里顯得尤為重要。 重型肝炎的治療原則 作為一個以肝損害為中心的臨床綜合征，重肝的基本治療原則是以支持和對癥治療為核心的綜合治療，預防和治療各種并發(fā)癥，以維持病人生命，促進肝細胞再生。大家都知道，一場劇烈地震對一個城市而言是災難性的，路斷了、樓倒了、人沒了，要恢復城市的生機，就必須要先搶通道路，恢復水、電、氣、通信等基礎(chǔ)設(shè)施。同樣，一次重肝的發(fā)生，對于肝臟而言，就是一場劇烈的地震，大量肝細胞的壞死在臨床上就表現(xiàn)為肝功能衰竭。重肝后肝臟功能的恢復，取決于肝細胞的再生情況。而重肝治療的基本出發(fā)點就是為肝細胞的再生創(chuàng)造良好的條件，爭取必要的時間。 重肝的基本治療原則：第一，早期診斷，早期治療。肝病患者在發(fā)病早期出現(xiàn)重型肝炎的癥狀，如嚴重的消化道癥狀：食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹，高度乏力，明顯黃疸，且進行性加深，此時積極治療，效果較好，而當出現(xiàn)明顯肝功能衰竭的生化指標時，同樣的治療，效果則可能甚微。肝衰竭能否逆轉(zhuǎn)，其決定因素是存活肝細胞的數(shù)量多寡及其再生能力。如果肝細胞壞死殆盡，即喪失了再生基礎(chǔ)，任何治療已難以逆轉(zhuǎn)。因此，早期治療對預后有重要的意義。第二，預見性治療。由于重肝進展快，不能像一般疾病那樣過多等待。如發(fā)現(xiàn)感染跡象時，要較早采用強力、廣譜的抗生素，不必等到臨床表現(xiàn)十分明顯時；可針對腸道菌群失調(diào)的采用益生菌治療。針對肝性腦病發(fā)病機制中的血氨、氨基酸失衡、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多等環(huán)節(jié)的抗肝昏迷治療；充分保證有效血容量，從而避免腎功能衰竭的發(fā)生。預見性治療可以防止各種臟器功能逐個受影響，惡性循環(huán)的發(fā)生，為肝細胞的修復贏得時間。第三，個體化治療。由于不同患者可能存在不同的肝臟慢性基礎(chǔ)病變，對具體病情要抓住主要矛盾，進行針對性治療。 一般和支持治療 患者需要絕對臥床休息，實施重癥監(jiān)護，密切觀察病情變化。每日需補充適當?shù)臒崃亢鸵后w，補充足量維生素，輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強支持。維持電解質(zhì)及酸堿平衡。禁用有肝、腎損害的藥物。盡量減少探視，防止院內(nèi)感染。 促進肝細胞再生治療 重型肝炎的形成是肝細胞以不同速度發(fā)生大塊或亞大塊肝壞死。因此，提高肝細胞的再生能力是決定肝衰竭得以糾正的關(guān)鍵。臨床上使用的方案：胰高血糖素（glucagon）＋普通胰島素（insuline）＋10%葡萄糖液 ；肝細胞生長素：從乳豬、牛等肝組織中提取的中分子量物質(zhì)；前列腺素E1。但遺憾的是這些療法或藥物目前尚無特效，多數(shù)時候只能算是多一種選擇。 抗病毒治療 目前對重型肝炎是否應用抗病毒治療仍存在爭議。有學者認為在重型肝炎發(fā)生過程中肝炎病毒只起啟動作用，持續(xù)的病理損傷是病情發(fā)展的關(guān)鍵，因而不必使用抗病毒藥治療；而多數(shù)學者認為在重型肝炎早期，抗病毒治療是終止劇烈的免疫反應的首要而關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，因而在疾病早期及存在病毒活躍復制的中期，應給予起效快、抑制病毒作用強的抗病毒治療。目前臨床使用的主要是拉米夫定，替比夫定和恩替卡韋理論上也可以用，但后二者的臨床研究資料還不夠多。 體外人工肝支持系統(tǒng)治療 人工肝的基本原理是借助體外機械、化學或生物性裝置，暫時或部分替代肝臟功能，從而減輕肝衰竭時肝臟的負擔，清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，為肝細胞的再生創(chuàng)造一個相對良好的環(huán)境。其與一般內(nèi)科藥物治療的最大區(qū)別在于，前者主要通過“功能替代”治病，后者主要通過“功能加強”治病。人工肝支持系統(tǒng)可分為非生物性（機械性或物理性）和生物性二大類。非生物性人工肝的主要機理是通過物理手段利用特有的生物膜和化學物質(zhì)的吸附作用，將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)清除，并補充體內(nèi)所需的物質(zhì)。而生物性人工肝是通過體外的生物反應器，利用人源性或動物源性肝細胞代替體內(nèi)不能發(fā)揮生物功能的肝臟細胞而發(fā)揮代償功能。從這一點講，生物性人工肝更符合“人工肝”這一名稱。但由于生物性人工肝問題多多，遠沒有達到臨床的需要，如應用動物源性的肝細胞有可能使患者感染人畜共患疾病。因此，臨床利用動物來源的肝細胞進行生物性人工肝治療存在很大的局限性，目前人工肝的治療仍是非生物性為主，包括全血灌流、血漿置換等。它們對降低患者血清膽紅素、清除或減少體內(nèi)有毒物質(zhì)、改善機體內(nèi)環(huán)境、爭取時間讓肝細胞再生或為肝移植做準備等起到了至關(guān)重要的作用。有研究表明，病程早期接受人工肝治療者存活率為80%~90%；中期存活率為60%~70% ，而晚期治療者存活率不超過20% 。因此，人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎應盡早施行。生物性人工肝治療是發(fā)展的趨勢，若能克服上述不利因素，則可望該療法如血液透析治療腎功能衰竭一樣，成為今后替代肝細胞功能的主要手段。 肝移植、肝細胞移植 有關(guān)肝移植支持治療重型肝炎的報道不斷增多，該治療對亞急性重型肝炎和后起病的肝衰竭都有一定療效，特別是在早期應用，能使存活率提高至55%~75%，為重型肝炎終末期患者帶來希望。但不是每一個重型肝炎患者都適合做肝移植。緊急肝移植的指征包括：凝血酶原時間>50秒；血清膽紅素>300μmol/L；年齡40歲；出現(xiàn)黃疸與肝性腦病間隔時間>7天；血清促肝細胞生長素水平>10ng/L。肝移植手術(shù)的絕對禁忌證包括：1.存在難以控制的感染(包括細菌、真菌、病毒感染)者；2.艾滋病病毒感染(HIV)者；3.難以戒除的酗酒或藥物依賴者；4.患有不可逆腦組織損害者；5.肝外存在難以根治的惡性腫瘤；6.有難以控制的心理障礙或神經(jīng)病。相對禁忌證包括：1.受體年齡≥65歲或、細菌感染以及肝功能減退引起的血中縮血管物質(zhì)的增加等?？股芈?lián)合白蛋白可將單用抗生素治療時肝腎綜合征的發(fā)生率由33%降低到10%。在酒精性肝炎患者，應用己酮可可堿治療肝腎綜合征的機制可能與其抑制干擾素α的產(chǎn)生有關(guān)。 早期、小劑量應用多巴胺和酚妥拉明可選擇性擴張腎血管、降低門靜脈壓、增加腎血流量、改善腎功能。八肽加壓素、鳥氨酸加壓素和甘氨酸加壓素或稱特利加壓素的這些人工合成的短肽類縮血管藥物，可升高動脈血壓，提高腎灌注壓，增加腎小球濾過率，進而改善腎功能。重型肝炎合并肝腎綜合征出現(xiàn)高鉀血癥、肺水腫時，應考慮行血液透析。頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是應用介入放射技術(shù)建立門靜脈-肝靜脈分流，對于提高腎小球濾過率，改善腎功能有肯定療效，是沒有條件接受肝移植者延長生存時間的替代措施。肝移植術(shù)可使腎功能完全恢復，仍是提高患者生存率的最有效方法。 感染的防治 重型肝炎患者免疫力低下，極易合并感染，因此必須加強護理，嚴格消毒隔離。感染多發(fā)生于膽道、腹膜、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等。一旦出現(xiàn)，應及早根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗選擇抗菌藥物，積極控制感染。膽道及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見，可選用頭孢菌素類、或喹諾酮類，腹膜感染者尚可試用腹腔內(nèi)注射抗生素。肺部感染懷疑革蘭氏陽性球菌可選用去甲萬古霉素。厭氧菌可用甲硝唑或替硝唑。嚴重感染可選用強效廣譜抗生素如第三、四代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟等），亞胺培南，或聯(lián)合用藥。但要警惕二重感染的發(fā)生，有真菌感染時，可選用氟康唑等。亦可使用胸腺肽等增強機體抵抗力。 自發(fā)性細菌性腹膜炎是重型肝炎的常見并發(fā)癥。原因是重型肝炎患者腸道抗感染力下降，腸道菌群失調(diào)或條件致病菌的移位都會導致感染的發(fā)生，而抗生素不合理應用亦會導致細菌耐藥性的增加。其治療可分為三個方面：預防性治療、控制活動性感染、防止復發(fā)。早期診斷并及時給予敏感的抗生素是治療腹腔感染的重要措施之一。 出血的處理 重肝患者由于肝臟合成凝血因子的能力顯著下降，很容易發(fā)生出血，尤其是上消化道和顱內(nèi)出血是重型肝炎最直接的死亡原因之一。預防出血可使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、奧美拉唑等；補充維生素K、C；輸注凝血酶原復合物、新鮮血液或血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等；降低門脈壓力，如心得安等。出血時可口服凝血酶或去甲腎上腺素或云南白藥，應用垂體后葉素，生長抑素、安絡(luò)血、必要時在胃鏡下直接止血（血管套扎、電凝止血、注射硬化劑等）。肝硬化門脈高有引起出血還可手術(shù)治療，如頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。出血搶救時應消除患者緊張情緒，必要使用鎮(zhèn)靜藥物，并給氧。出血是其他嚴重并發(fā)癥（如感染）的常見誘因，治療出血時應同時預防其他并發(fā)癥的發(fā)生。

一般來說，肝炎的預后大多數(shù)是良好的，患了急性肝炎可以順利恢復，但確有不少乙型肝炎病人長期不愈，部分發(fā)展成肝硬化，極少數(shù)病人則發(fā)展為肝癌。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化中75％～80％是由慢性乙型肝炎發(fā)展來的。國外有報道慢性乙肝表面抗原攜帶者發(fā)生肝癌危險性比非攜帶者高200倍以上。有的學者認為，既然乙肝病毒是罪魁禍首，那么防治乙型肝炎就可減少肝癌的發(fā)生，持不同意見的科學家則認為，肝癌發(fā)生的因素非常復雜，乙肝病毒只是始動原因。因為許多人感染了乙肝病毒，但畢竟發(fā)展成肝硬化、原發(fā)性的肝癌的人僅僅是少數(shù)。預防治療乙型肝炎非常重要，但是采取單一措施未必能解決問題，應該通過綜合的措施預防肝炎慢性化，防止癌變的發(fā)生。 1、患了乙肝應盡早到專科醫(yī)院接受系統(tǒng)規(guī)范的治療； 2、定期進行肝功能、病毒學指標、肝纖維化指標、甲胎蛋白、超聲等檢查； 3、避免使用損害肝臟的藥物； 4、避免有害的物理因子刺激，減少Ｘ線和放射性物質(zhì)對肝臟的照射； 5、盡可能減少和及早治療各種感染，避免各種創(chuàng)傷和手術(shù)； 6、避免接觸和食用有毒有害的食物、礦物； 7、養(yǎng)成良好的生活起居習慣，適當?shù)纳硇腻憻?，保持樂觀情緒； 8、注意營養(yǎng)，飲食應清淡，并應富有維生素及蛋白質(zhì)等。

（1）肝炎時，B超可見肝區(qū)內(nèi)光點密集，但邊緣光滑。CT顯示：病毒性肝炎早期，CT平掃顯示肝臟腫大，并呈低密度。重癥肝炎肝功能衰竭可見脾腫大，腹水形成。 （2）肝硬化時：B超可見早期肝臟稍腫大，光點密集。中、晚期肝臟體積常縮小，表明凹凸不平，回聲增密，雜亂不均，管道結(jié)構(gòu)模糊，可見到圓形或稍不規(guī)則的回聲減低區(qū)（肝內(nèi)結(jié)節(jié)）。各型肝硬化又具有其本身的特征。 門脈性肝硬化還可見門脈主干擴張，大于1.3厘米；脾臟腫大，脾臟回聲光點增強、增密，脾門區(qū)脾靜脈內(nèi)徑增寬，大于2厘米；腹水及側(cè)枝循環(huán)形成。 壞死后性肝硬化肝內(nèi)結(jié)節(jié)較大，可見到多個直徑大于5厘米的結(jié)節(jié)，應與肝癌、肝內(nèi)血管瘤鑒別。 膽汁性肝硬化因肝內(nèi)膽汁淤積，使肝臟有所腫大，肝內(nèi)毛細膽管管徑擴張，肝外膽管阻塞時可見膽管系統(tǒng)擴張征像。 肝硬化的CT檢查顯示：可見肝臟各葉大小比例失常、肝葉外形改變，肝臟密度下降，肝門增寬移位，脾臟腫大，腹水及側(cè)枝循環(huán)形成。

絕大多數(shù)感冒藥中都含有對乙酰氨基酚這種解熱鎮(zhèn)痛藥，對乙酰氨基酚是一種使用很久、也很有效的感冒藥，其實就是大家俗知的撲熱息痛，現(xiàn)在市場上使用很多的白加黑、百服寧、日夜百服寧、速效傷風膠囊、快克、可立克等，其主要起作用的其實就是對乙酰氨基酚(但價格已超出撲熱息痛不知多少倍了)。作為治療感冒的主要藥物成份，對乙酰氨基酚功不可沒，她讓多少人減少了被感冒折磨的痛苦。但她畢竟是一種化學藥物，不是所有感冒的人都可以使用的，尤其容易被肝病患者忽視。有些肝病患者甚至因為服用了一、兩次這樣的藥物而導致肝功能衰竭丟了性命的。因此，肝病患者感冒了是斷不可服用這類感冒藥的。那么，肝病患者患了感冒，又該怎么辦呢？首先，要淡定。感冒是一種自限性疾病，一般7天左右多可自愈。因此，不能著急，不能病急亂服藥。更不能幾種感冒藥一起服。其次，多喝水。如果沒有發(fā)高熱等明顯不適癥狀，則注意多休息，多喝開水，多吃些含有維生素C的水果、蔬菜等，等待感冒自愈即可；如果高熱，或乏力等癥狀明顯，則可先服些中成藥試試，如小柴胡沖劑、正柴胡飲、清開靈沖劑、銀黃顆粒、板藍根沖劑等。這里一定提醒大家注意的是，有些感冒藥看起來貌似中成藥，其實是中西藥復方制劑，其主要成份仍是對乙酰氨基酚，斷要看清，不可誤服了。第三，抗感染。如果有咽痛、咳嗽、咯痰等明顯感染癥狀，或驗血常規(guī)提示白細胞總數(shù)增高，則要盡早使用抗生素。因為肝病患者如有感染，則可致肝細胞遭受二次打擊，而導致肝損加重(推薦肝病患者選擇左氧氟沙星抗生素)。第四，不能拖。如果感冒沒有好轉(zhuǎn)跡象，或者感冒久緾不去，則建議盡早找醫(yī)生診治。一般可以考慮加用中藥湯劑、輸液等方法治療，以促進感冒早愈。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我爸爸得了重型肝炎，他現(xiàn)在的情況就是嗜睡乏力，食欲不振，胸悶不發(fā)燒，沒出血，沒昏迷。從發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在已經(jīng)到醫(yī)院治療一個星期了，現(xiàn)在想想半個月前他就開始食欲不好了，酒也不想喝，但到現(xiàn)在不見起色，轉(zhuǎn)氨酶由開始的很高現(xiàn)在開始降低，谷草和谷丙轉(zhuǎn)氨酶分別是兩百多和七百多，膽紅素現(xiàn)在升到236.8，凝血酶原時間減慢到30點幾不到31秒，請問他現(xiàn)在這種情況至于的希望大嗎，現(xiàn)在錯過了治療的最佳期限嗎，治療的最佳期限是什么時候 在當?shù)孛刻齑笠恍┤S的藥，還有一些其他的藥我不太清楚 請問他現(xiàn)在這種情況至于的希望大嗎，現(xiàn)在錯過了治療的最佳期限嗎，治療的最佳期限是什么時候邯鄲市傳染病醫(yī)院肝科秦書梅： 重癥肝炎的評判，需要臨床綜合判斷，三天復查一次生化全項。凝血四項。如果不好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)加重，生存希望就渺茫。治療半個月還不見好，就危險了。特重的一周也挺不過去。如果一次比一次好就大有希望。總之需要及時動態(tài)觀察才能正確判斷病情。最佳治療時期，一旦確診馬上治療，越快越好。前一周是危險期。順便附上 佑安醫(yī)院孟慶華教授講重肝治療的一小部分內(nèi)容：“重癥肝炎，一天總膽紅素上升17毫摩爾時，病人一般情況好沒有嚴重的臟器并發(fā)癥，需要用激素頓挫病情時，但是病人有高血壓、或有糖尿病，或有胃潰瘍的，怎么辦？你可以控制好血壓，用胰島素控制好血糖，用胃粘膜保護劑，同時用激素沒問題的。用激素時一定要1、補鉀一天7克。2、抗感染。3、補鈣防止骨質(zhì)疏松。4、用胃粘膜保護劑。（給B族維生素，整腸生或給酸奶）（2010-11-21聽孟老師講課）”

(1)、每日能量控制在2000~2500千卡。適量的能量可以節(jié)約蛋白質(zhì)的消耗，增強體力，促進肝細胞的再生與修復；但能量過高會造成體重增加，導致脂肪肝。 （2）、蛋白質(zhì)的提供要充足。一般應高于健康人。由蛋白質(zhì)提供的能量占全日總能量的15%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白宜占50%。在保肝療法中給予高蛋白飲食,一般為每日供給蛋白質(zhì)97.5-130克。若有血氨增高者,則應限制蛋白質(zhì)的攝入量; 應供給產(chǎn)氨低的蛋白質(zhì)食物為宜,食物中奶類產(chǎn)氨最少，蛋類次之，肉類較多。大豆蛋白質(zhì)中含支鏈氨基酸較多，與動物蛋白混用，更能發(fā)揮其互補作用和減少氨的來源；還應注意供給蛋氨酸,膽堿,卵磷脂等抗脂肪肝物質(zhì),故每天要適量進食含量豐富的動物蛋白和蛋氨酸的食物,如淡菜,魷魚,瘦肉,蛋,魚,豆類及豆制品等（3）、適量供給脂肪。飲食中的脂肪不應過分限制，以免影響機體熱能供給和降低食欲。但對油膩的食物應當避免，特別是黃疽尚未消退者。肝炎患者膽汁合成和分泌減少，脂肪消化和吸收功能減弱。因此，脂肪供給過多時會出現(xiàn)脂肪瀉，而供給量太少會影響患者的食欲和脂溶性維生素的吸收。脂肪60g／天左右，或占總熱能20％；烹調(diào)用植物油為宜。 （4）、碳水化合物的提供要適當提高。應占全日總能量的60%~70%，以利于肝糖元的儲備，保護肝臟，維持肝臟的功能，可適量地補充純糖食品如白糖，葡萄糖，糖果。肝炎患者不宜大量吃糖及高熱量的食物；食用過多的果糖和甜點心，可影響胃腸消化道酶的分泌，降低食欲；糖發(fā)酵產(chǎn)氣又可加重胃腸的脹氣。 高糖,高熱量的飲食造成營養(yǎng)過剩,促使體內(nèi)脂類物質(zhì)增多而易發(fā)生高血脂與脂肪肝,從而加重肝炎病變,使之遷延不愈 （5）、維生素，尤其是B族維生素，維生素C，維生素A的供給要豐富。提供富含維生素A的食物,如帶喝牛奶,多吃蛋黃,動物肝臟,胡蘿卜,韭菜,空心菜,金針菜,菠菜,青蒜,小白菜等;多吃富含維生素B1的食物:如全麥,豆芽,豌豆,花生,新鮮蔬菜,水果等;含維生素B2的食物有小米,大豆,豆瓣醬,蛋,乳類等;含維生素B6的有動物肝臟,腰子,瘦肉等;含維生素C的食物有柿子椒,蒜苗,油菜,野莧菜,山楂等;由于患肝病時膽汗分泌受到障礙,對維生素K的吸收有一定的影響(特別是K1,K2),故應多供給菠菜,圓白菜,菜花,花生油等富含維生素K的食物（6）、選用新鮮無污染的綠色食品，慎用食品添加劑，杜絕霉變(如發(fā)霉花生，大米)及各種腐敗變質(zhì)食品。（7）、.宜用蒸，煮，燴，燉，氽，炒等烹調(diào)方法。不宜吃炸，煎，熏，烤食品。（8）、.采用少量多餐的飲食方式，一日三餐外，適量加餐。飲食要定時定量。（9）、飲食要清淡，易于消化。戒煙戒酒。(10)、肝炎病人可以吃毛蛤等食物。但要注意：原料要鮮活，無變質(zhì)，無污染；清洗干凈；徹底加熱；適量，不宜太多。

湖北省中醫(yī)院肝病中心的程良斌教授指出：提到肝炎，人們很自然會想到乙肝。其實，乙肝（乙型病毒性肝炎）僅是病毒性肝炎這一類中最常見的一種而已，在肝炎大家族里，還有酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎等幾大類。其中，危害甚廣、卻不為人們所重視，而患病人數(shù)決不亞于乙型肝炎的還有藥物性肝炎。據(jù)統(tǒng)計，藥物性肝損害的病例，約占所有藥物反應病例的10%～15%，其發(fā)生率僅次于皮膚粘膜損害和藥物熱。急性藥物性肝衰竭一兩周內(nèi)可死亡藥物性肝炎的臨床不盡相同，有急性肝炎、慢性肝炎、肝纖維化和肝硬化等，輕者沒有明顯的病狀，僅血中轉(zhuǎn)氨酶升高，重者可危及生命。最危險的是爆發(fā)性肝炎（又稱急性肝衰竭），肝臟細胞突然大量死亡，病情急轉(zhuǎn)直下，病人可在一二周內(nèi)就死亡。武漢市新洲區(qū)52歲的童女士就有這樣的經(jīng)歷：5個多月前，童女士因為腳痛，其有個開診所的親戚說是痛風病，給予消炎痛（非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥）口服，疼痛好轉(zhuǎn)，見有效，童女士一吃就是4個月。結(jié)果，1個月前突然全身發(fā)黃、身體急劇下降，幾天后惡心嘔吐不能進食。急從當?shù)刳s來漢口的一家大醫(yī)院診斷為“急性藥物性肝衰竭”，住院一周，血清總膽紅素升至600多，主管醫(yī)生勸其家人回家準備“后事”。抱著死馬當活馬醫(yī)的態(tài)度，轉(zhuǎn)來我院肝病科住院治療，我們經(jīng)過3次人工肝，配合中西藥結(jié)合搶救治療。1個多月后，病情奇跡般的好轉(zhuǎn)、逐漸恢復出院。吃藥也能吃出肝炎來嗎？是的！道理很簡單：肝臟是人體最重要的代謝器官,藥物大多經(jīng)肝臟代謝, 假如藥物具有毒副作用，首當其沖受到損害的必然是肝臟。因此，凡是用藥不慎、濫用藥物都可引起肝損害，即所謂藥物性肝炎。 藥物性肝炎的臨床表現(xiàn)很像急性病毒性肝炎，如果不注意病人用藥情況，誤診為病毒性肝炎住入隔離病房者屢見不鮮。應用不當，中草藥也會引發(fā)藥物性肝炎很多人以為中草藥安全性高，毒副作用少，很少引起肝損害。可近年來中草藥所致的不良反應逐年增多，引起肝損害的病例也隨之逐年增多。有一位來自江夏48歲的劉先生，因肝硬化頑固性腹水原因不明，由當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)來我科住院。查甲乙丙丁戊等肝炎標志物均為陰性，無大量飲酒史，也排除了血吸蟲病等。追問病史，患者3月前曾因腰部外傷，在當?shù)卦\所以土大黃泡酒飲用治療1月余，進一步行B超及CT等檢查，最后診斷為草藥土大黃導致的“肝小靜脈閉塞病”。終因病情診治不及時，演變成肝硬化，療效不佳，只得回家慢慢治療。程教授介紹：有關(guān)統(tǒng)計資料表明，目前約有11類200余種藥物可不同程度地對肝臟有損害作用。藥物引起肝臟損害，根據(jù)藥物的藥理作用及代謝過程，可以分為預見性和非預見性的兩大類。臨床上非預見性的藥物性肝病比預見性的更為多見，原來對非預見性的藥物導致的肝臟損害歸咎于個體差異或特異性變態(tài)反應，其實是藥物在肝內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化過程中產(chǎn)生了對肝臟有毒性的代謝產(chǎn)物，從而引起了肝臟疾病，例如氯丙嗪、撲熱息痛、異煙肼等。由于各種藥物的代謝途徑和速率存在差異，如細胞色素P450活性的不同，使某些個體易發(fā)生肝臟損害。另外遺傳基因、年齡、性別、藥物之間的相互作用和環(huán)境因素均可以引起藥物的代謝和排泄發(fā)生異常，從而產(chǎn)生藥源性肝損害。如何預防藥物性肝炎呢？程教授強調(diào)：每個患者在藥物治療期間，特別是應用新的藥治療時，要注意觀察各種藥物的不良反，并定期測定血、尿常規(guī)和肝、腎功能。對既往有藥物過敏史或過敏體質(zhì)的患者，用藥時應特別注意。對肝、腎病患者，新生兒，老年人和營養(yǎng)障礙者，藥物的使用劑量應審慎。一旦出現(xiàn)肝功能異?；螯S疸，應立即終止治療，并及時到正規(guī)醫(yī)院就診。對有藥物性肝損害史者，應避免再服相同或化學結(jié)構(gòu)相似的藥物。

飲食原則：①少量多餐，食易消化、少脂肪、低鹽食物；②不宜高蛋白飲食，因在蛋白質(zhì)的代謝過程中會產(chǎn)生許多有害的毒素，會加重肝損傷；③進食富含維生素的食品：維生素在物質(zhì)代謝、轉(zhuǎn)化、合成過程中可作為輔基、輔酶，每天補充一定量的維生索有利于肝病康復；④以新鮮、天然、平衡飲食為主；⑤少吃或不吃辛辣或其他刺激性的食品；⑥補充水分：以幫助毒性物質(zhì)及膽紅素排出體外。 飲食建議：①每天適量牛奶，以酸牛奶為佳；② 每天可吃0.5-1個雞蛋；③ 每周可吃1—2次魚；④ 以鴨肉代替豬肉和雞肉；⑤增加豆制品攝人量；⑥ 進食易消化的新鮮蔬菜、水果；⑦菌菇類食品不可少。