肝炎及肝病病人，最最重要的兩件事，一個是控制病毒或者引起肝病的原因，一個就是半年一次的?？企w檢，有利于肝癌的早發(fā)現(xiàn)早治療，小小的時候治療，效果最好，可以顯著提高生存率??！ 這也是廣大肝病病友在和疾病斗爭的過程中，可以為自己爭取到的最重要的事兒。 像這樣大小的腫瘤一定沒有任何癥狀和先兆，只有例行專科體檢，用科學方法才能第一時間發(fā)現(xiàn)，及時治療。

不明原因的腹脹可能有什么原因呢？有的人不明原因出現(xiàn)腹脹，并且越來越嚴重。不要隨便去藥店買藥，建議去醫(yī)院診治。腹脹的原因當然首先想到消化系統(tǒng)的問題，例如飲食不當、消化不良、胃炎、胃癌、胃腸道梗阻、肝炎、肝硬化、慢性膽囊炎等等。但是也不能排除其他系統(tǒng)的問題，例如尿毒癥、糖尿病、心力衰竭、各種原因引起的腹水（例如結核性腹膜炎、卵巢癌、腹膜腔轉移癌等）等等。這些需要臨床醫(yī)生結合問診、查體的發(fā)現(xiàn)，完成適當?shù)幕灪陀跋駥W檢查作出判斷。如果隨便買藥，可能會貽誤病情。

如果不明原因出現(xiàn)惡心、不想吃飯，而沒有其他的不適，可能是怎么回事呢？這個可能的原因很多，可能是消化系統(tǒng)的疾病，也可能是其他系統(tǒng)的疾病。消化系統(tǒng)的疾病例如胃炎、胃癌、肝炎、膽囊炎等等。需要結合病史，檢查各種肝炎指標、肝功、超聲、胃鏡等等。這里的肝炎不一定是乙肝、甲肝等病毒性的肝炎，也可能是嚴重的脂肪肝、某些中藥和西藥引起的藥物性肝炎等等?？紤]胃炎、胃癌等胃部疾患的話，做胃鏡的同時，需要檢查可能的幽門螺桿菌感染。如果檢查發(fā)現(xiàn)沒有幽門螺桿菌感染的話，可能是假陰性，就是其實有感染，但是由于某些原因沒有檢查出來；也可能是其他非感染因素引起的，例如阿司匹林、左氧氟沙星、某些其他藥物等等。有些其他系統(tǒng)的疾病，例如尿毒癥，起始的表現(xiàn)可能也是惡心、沒有食欲，而沒有其他的不適。需要及時進行尿液分析和腎功能檢查等等。沒有得到控制的隱性糖尿病也可能引起惡心、食欲很差。顱腦的疾患早期也可能表現(xiàn)為惡心、食欲差。當然，年輕的女孩也需要考慮到神經(jīng)性厭食?？傊?，不明原因惡心、食欲差的原因比較多，不能排除有比較嚴重的疾患。需要去醫(yī)院找相應專業(yè)的醫(yī)師就診，不要自己抓點中藥，或者去藥店隨便買點藥就對付一下。那樣的話，可能會錯過診治的時機，后悔也晚了。

肝臟是一個功能復雜的器官，承擔了很多生理功能，如合成功能、代謝功能等。當肝細胞受到損傷后，常規(guī)會出現(xiàn)轉氨酶升高，但也可能不出現(xiàn)。比如慢性乙型肝炎一般會有谷丙轉氨酶升高，但當病情發(fā)展到肝硬化階段時，谷丙轉氨酶反倒下降甚至正常了，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為白蛋白下降和膽紅素升高。 這種情況下如果只查谷丙轉氨酶，就無法全面反映肝臟的真實情況。因此，在肝功能檢查中，還應查血清膽紅素、白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原活動度等項目，然后綜合判斷。

原創(chuàng)： 侯金林 愛肝聯(lián)盟 2018-04-17 肝臟是一個沉默的器官。因為肝臟中感受疼痛的神經(jīng)非常少，所以它不善于“表達”自己的痛苦，即使傷痕累累，也不易被察覺。很多患者都是因為體檢才被發(fā)現(xiàn)肝病的，甚至剛發(fā)現(xiàn)時病情就已經(jīng)很嚴重了。如何打破這種沉默呢？這就需要借助各種檢查手段。 乙肝是一種慢性疾病，需要長期監(jiān)控和管理。正在接受抗病毒藥物治療的患者，需定期監(jiān)測HBV DNA、“乙肝兩對半”、肝功能、血常規(guī)、腹部超聲等指標（每3～6個月一次），用于評估藥物療效及其潛在的副作用。沒有接受抗病毒藥物治療的患者，也需要根據(jù)病情的嚴重程度，每6～12個月監(jiān)測一次，用于評估疾病進展，及時采取干預措施。 隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，肝臟相關檢查逐漸向無創(chuàng)邁進。目前，無創(chuàng)診斷方法已發(fā)展為包括血清相關檢驗指標、影像學檢查指標等在內(nèi)的多手段綜合評估方法，大幅度提高了診斷的準確率。 檢查1：“乙肝兩對半”、HBV DNA 乙肝是由乙肝病毒感染引起的肝臟疾病，針對病毒的“乙肝兩對半”和乙肝病毒定量檢測（HBV DNA）對于診斷疾病至關重要。 “乙肝兩對半”是最常用的監(jiān)測乙肝病毒感染的標志物，包括五項指標，每一項指標代表的意義都有所不同。 我們通常說的“大三陽”是指HBsAg、HBeAg和HBcAb陽性，“小三陽”指HBsAg、HBeAb和HBcAb陽性。一般而言，“大三陽”患者體內(nèi)病毒數(shù)量比“小三陽”患者多，但肝臟損害程度不一定更重。比如，那些肝功能檢驗結果異常的“小三陽”患者，他們發(fā)生肝硬化的可能性，就要比那些肝功能檢驗結果一直正常的“大三陽”患者高。 除此之外，乙肝病毒定量檢測（HBV DNA）也很重要，它可以找到乙肝病毒存在的直接證據(jù)。HBV DNA水平越高，意味著人體內(nèi)的病毒數(shù)量越多。這項指標對乙肝的診斷、治療選擇及治療應答的評估都具有十分重要的意義。但需要強調(diào)的是，并非HBV DNA水平越高，病情就越嚴重；同理，也并非HBV DNA水平越低，病情就越輕。對于病情嚴重程度的評估，還需專科醫(yī)生結合患者自身情況及肝功能、影像學檢查等輔助手段，來進行綜合判斷。 檢查2：肝功能 肝臟是人體最大的化工廠，血液的生化檢驗最能直接反映肝臟狀況，特別是最常用的肝功能檢驗。肝功能檢驗指標主要包括：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）及膽紅素等。ALT可以反映肝臟病變的活動性，水平越高，代表肝臟的炎癥活動越重。但是ALT升高的幅度與肝臟損害的程度并不完全一致，相對于單次檢驗結果，長期監(jiān)測ALT水平對評估病情更有意義。AST反映肝細胞損害的程度，當AST升高的幅度明顯超過ALT升高的幅度時，常常預示著肝臟病變程度較重。膽紅素可以分為直接膽紅素和間接膽紅素，根據(jù)這兩種膽紅素升高的程度不同，可以判斷患者發(fā)生黃疸的原因，醫(yī)生也會根據(jù)不同病因采取不同的治療方案?？傊?，肝功能異常提示肝臟受到了損傷，應當立即引起重視并及時就醫(yī)。 白蛋白、膽堿酯酶、凝血酶原時間等，可以反映肝臟的合成功能。白蛋白和膽堿酯酶是由肝細胞產(chǎn)生的，但是，不僅肝臟疾病會影響這些指標的檢測結果，患者的營養(yǎng)狀態(tài)及是否患有其他疾病也會對這些指標產(chǎn)生影響。因此，當白蛋白或膽堿酯酶異常時，還需要結合其他檢查結果，才能正確判斷病情。凝血酶原時間是由肝臟合成的凝血因子的水平?jīng)Q定的，當肝臟受到損害，凝血因子的合成就會減少，凝血酶原時間就會延長。凝血酶原時間延長能早期提示急性肝衰竭，對判斷疾病預后有較大價值。 檢查3：甲胎蛋白 甲胎蛋白（AFP）是肝癌的特異性標志物。但是，甲胎蛋白升高并不僅僅見于肝癌患者，較重的慢性肝炎和肝硬化患者，由于肝細胞再生活躍，甲胎蛋白也會有不同程度的升高。一般地說，甲胎蛋白水平會隨著病情加重而升高，但對于早期肝癌的確診，還需要結合影像學檢查。 檢查4：血常規(guī) 對于正在使用干擾素治療的患者，血常規(guī)也是重要的監(jiān)測指標。治療過程中，如果發(fā)現(xiàn)白細胞總數(shù)和血小板有一定程度的降低，常常需要調(diào)整用藥劑量和治療方案。此外，在一些肝纖維化無創(chuàng)診斷的評估中，血小板水平也是重要參數(shù)之一，可用于評估患者是否存在肝硬化。 檢查5：超聲、CT、磁共振 腹部超聲、電子計算機斷層成像（CT）和磁共振（MRI）等影像學檢查可以明確肝臟的質(zhì)地、大小和形態(tài)，幫助判斷肝臟有無腫塊和硬化結節(jié)，有利于肝硬化和肝癌的診斷和篩查。其中，腹部超聲是目前應用最廣泛的一種初步篩查肝臟疾病的方法，對肝囊腫、脂肪肝及肝血管瘤具有確診意義。腹部超聲提示早期肝癌的患者，需要進行CT和磁共振檢查，進一步確診。 檢查6：肝穿刺活檢 作為一種經(jīng)典的肝臟病理診斷方法，肝穿活檢利用穿刺針經(jīng)皮穿刺進入肝臟，獲取少量肝臟組織標本，再對肝臟組織標本進行適當處理后切成組織切片，經(jīng)染色后在顯微鏡下觀察肝臟組織、細胞形態(tài)變化以及特殊成分（抗原、纖維等）的分布，從而對肝臟內(nèi)炎癥、壞死及纖維化、肝硬化的發(fā)生、發(fā)展做出評估。 肝穿刺活檢是目前評估慢性肝病炎癥和纖維化程度的金標準。對于常規(guī)檢查不能確診的肝硬化，往往需要進行肝穿刺活檢進行確認。值得注意的是，這種金標準也是相對的，由于每次穿刺取出的肝組織量少（寬約1毫米，長1～4厘米），若病變分布不均勻，可導致部分患者即使做了肝穿刺活檢，醫(yī)生也無法對疾病進行準確的評估。 檢查7：肝臟彈性檢測 近年來，瞬時彈性成像等肝臟瞬時彈性檢測技術彌補了肝穿刺活檢有創(chuàng)傷性的弊端。肝臟彈性檢測是利用振動控制的瞬時彈性成像技術來評估肝臟的硬度值，單位以千帕(kPa)來表示。彈性數(shù)值越大，表示肝組織硬度值越大。隨著肝纖維化、肝硬化程度的加重，肝臟的硬度也隨之增加。 肝臟彈性檢測可對肝纖維化進行準確分級，具有無創(chuàng)、快速、易于操作、可重復、安全性好等優(yōu)點，對于預測患者預后、決定治療策略及評估治療效果也有重要意義。由于其檢測結果往往會受到肝臟炎癥、膽汁淤積等因素的干擾，且對輕或中度肝纖維化的診斷效果不如重度肝纖維化及肝硬化，因而目前還不能完全取代肝穿刺活檢。部分患者仍需采取無創(chuàng)與有創(chuàng)聯(lián)合檢查的方法，才能對病情進行準確評估。

經(jīng)常有人拿著肝功能化驗單，看著密密麻麻的數(shù)字，不知所措，心情隨著結果升高或降低的箭頭起起落落。肝功能是通過實驗方法檢測與肝臟功能代謝有關的各項指標，以反映肝臟的功能基本狀況，可以判斷肝臟的情況。對于不同的醫(yī)院來說，其肝功能化驗單的所顯示的結果可能會存在著差別，這是由不同的檢測儀器決定的。肝功能項目很多，每一項意義不盡相同，因此有必要解讀一下。一、肝功能主要包括以下項目：1.谷丙轉氨酶ALT和谷草轉氨酶AST（0-40μ/ L）：ALT是最常用的敏感指標，1%的肝細胞發(fā)生壞死時，血清ALT水平即可升高1倍。AST持續(xù)升高，數(shù)值超過ALT往往提示肝實質(zhì)損害嚴重，是慢性化程度加重的標志；ALT的特異性比AST好，當ALT>正常10倍，肯定有肝損害（如慢性乙肝）；膽道疾病時ALT、AST升高，但是<正常8倍；AST/ALT的比值：（1）估計肝臟損害程度：越大，損害越嚴重；（2）鑒別肝?。壕凭?2,慢乙肝>1可能有肝纖維化或肝硬化2. 堿性磷酸酶ALP：30-90u/L（1）ALP>正常4倍：膽汁淤積綜合征（2）ALP>正常2.5倍，ALT、AST<正常8倍：90%為膽汁淤積（3）ALP>正常2.5倍，ALT、AST>正常8倍：90%為病毒肝炎3. 谷氨酰轉肽酶（GGT）：小于40單位90%肝膽疾病病人有GGT升高，GGT>正常10倍，多有酒精肝、肝內(nèi)、外淤膽，原發(fā)性肝癌4. 前白蛋白(PA)：對早期發(fā)現(xiàn)重癥肝炎及慢性肝損害有一定意義。病愈重值愈低。5. 總蛋白TP：60-80克/L；白蛋白A：40-55克/L：肝臟是合成白蛋白的唯一場所，血清白蛋白水平是反映慢性肝損傷的很好的指標之一。血清白蛋白水平降低見于：營養(yǎng)攝入不足，合成障礙，消耗過多，丟失增多。球蛋白G：20-30克/L；白蛋白A/球蛋白G：1.5-2.5：16. 總膽紅素：1.71-17.1μmol/L(1－10mg/L)；間接膽紅素1.7-13.7μmol/L；直接膽紅素：1.71-7μmol/L(1－4mg/L)(1) 血清總膽紅素、直接及間接膽紅素均升高見于肝細胞性黃疸，如急、慢性肝炎、肝硬化、肝壞死等；(2) 血清總膽紅素及間接膽紅素升高見于溶血性黃疸，如溶血性貧血、溶血性輸血反應等；(3) 血清總膽紅素及直接膽紅素升高見于梗阻性黃疸，如膽石癥、膽管癌、肝癌、胰頭癌等，其升高程度與病情呈正相關，癌性梗阻高于良性梗阻。7. 甲胎蛋白(AFP)：腫瘤指標之一，肝炎，肝癌均會升高。8. 膽汁酸(TBA)：是肝排泄的主要有機陰離子，其代謝主要受肝臟控制，當肝功能損害時，其升高往往比膽紅素早而明顯，因此能更敏感地反映肝損害。二、怎樣才能保護好我們的肝？中國是個“肝病大國”，每12個中國人里，就有一個人有肝病。近些年來，脂肪肝、酒精肝、甲肝、乙肝、肝硬化，甚至肝癌等肝病的人也越來越多。如何保肝？1.平時要注意休息，避免勞累；對肝最好的方式，就是每天找時間休息。肝主藏血，“人臥則血歸于肝”，足夠的睡眠，肝臟才可以得到完全的修復。以中醫(yī)而言，晚上11點至凌晨3點，血液流經(jīng)肝膽，此時應讓身體得到完全的休息，否則肝的修復功能受到影響，體力無法恢復，連帶思考能力也會變得遲緩。晚上不適宜從事太過耗損腦力的工作，容易影響睡眠品質(zhì)。2.避免飲食油膩，飲食清淡，營養(yǎng)均衡；要注意蛋類、奶制品、肉類、水果、蔬菜等營養(yǎng)物質(zhì)的合理攝入，避免使用刺激、油膩、生硬、霉變的食物。天然原味的綠色青菜和水果，不會增加肝臟負擔，又富含抗氧化物，對肝細胞的修補有很大幫助。要懂得去平衡，吃得油膩點，便改吃些涼性食物如絲瓜、高麗菜，或是蔬果多一點。3.情緒調(diào)節(jié)，緩解壓力；“怒則傷肝”，情緒起伏過大，很容易影響到肝。通常自我要求高、急躁的人，較容易產(chǎn)生焦慮、不安，在中醫(yī)屬于較易產(chǎn)生肝火的體質(zhì)。4.戒煙戒酒，酒精會加重肝臟的損傷；5.不亂吃藥，避免藥物對肝臟的損傷；不要盲目吃保肝的藥物，服太多的藥物，不但起不到護肝的作用，還有可能增加肝病患者肝臟的負擔。6.適當鍛煉，制定科學的鍛煉方案；7.定期進行檢查；肝病患者需要做到定期檢查肝功能、肝炎病毒DNA、B超，甲胎蛋白等項目。三、保肝的食物1.姜黃素對保護肝臟有很好的作用；咖喱是含姜黃素最豐富的食物之一。已經(jīng)有許多研究證實，姜黃素有很高的保健價值，對預防老年癡呆，抗擊某些癌癥有顯著效果。2. 蛋白質(zhì)、脂肪，碳水化合物的比例每天吃的食物中，脂肪和蛋白質(zhì)的比例最好分別占20%，剩下的60%為碳水化合物，也就是主食等；3. 蛋白質(zhì)能修復肝臟正常人每天攝取優(yōu)質(zhì)蛋白應多于90克，對于肝功能受損害以及減弱的人來說，適當多吃高蛋白有利于肝臟恢復健康。4. 維生素A可抗肝癌人每天需要維生素A為：男性800微克，女性750微克，千萬不要超過3000微克，以免損害肝臟。每天食用一根胡蘿卜、65克雞肝、200克金槍魚罐頭或一杯牛奶就可以滿足。番茄、胡蘿卜、菠菜、動物肝臟、魚肝油及乳制品中也含有大量維生素A。5. B族維生素是肝臟“加油站” 豬肉、黃豆、大米、香菇等食物中含有豐富的B族維生素，但若想全部攝取比較困難，可以適當選擇一些補充劑。6. 肝臟喜歡綠色食物“青色入肝經(jīng)”，綠色食物能有益肝氣循環(huán)、代謝，還能消除疲勞、舒緩肝郁，多吃些深色或綠色的食物能起到養(yǎng)肝護肝的作用，比如西蘭花、菠菜、青蘋果等。

臨床將多種保肝藥物用于預防和治療各種原因所導致的肝損傷，但關于如何使用保肝類藥物仍存爭議，對于藥物種類和療程選擇等具體問題缺乏統(tǒng)一認識。各種媒介中也出現(xiàn)過五花八門的保肝藥分類，但證據(jù)選擇和評估標準欠規(guī)范，存在誤導臨床應用的情況。為此，筆者匯總了中華醫(yī)學會等組織發(fā)布的肝病相關診療/防治指南和專家共識，便于更準確的指導臨床保肝藥物的應用。 抗炎保肝藥物分類 由中華醫(yī)學會感染病分會、肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會于2014年發(fā)布的《肝臟炎癥及其防治專家共識》中對臨床中常用的抗炎保肝藥物進行了明確分類： 抗炎保肝藥物的選擇 由中華醫(yī)學會肝病學分會藥物性肝病學組于2015年發(fā)布的?藥物性肝損傷診治指南?中對保肝藥物的使用做了如下描述： 由中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組于2010年發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中指出建議根據(jù)疾病活動度和病期以及藥物效能和價格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物，療程通常需要6～12個月以上。 慢性乙型肝炎臨床路徑（2016年版）明確指出：保肝藥物選擇包括還原型谷胱甘肽、多烯磷酸膽堿、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，用藥時間視病情定。 藥物性肝損傷臨床路徑（2016年版）明確指出：根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。 非酒精性脂肪性肝病臨床路徑（2016年版）明確指出：應用保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化。保肝抗炎藥物：合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素(賓) 、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S2腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種藥。 抗炎保肝藥物應用方法及注意事項 1.主要用藥原則 （1）對于抗炎保肝藥應按照循證醫(yī)學的原則選用，以提高療效。 （2）不宜同時應用過多特別是同類抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及藥物間相互作用。 （3）用藥期間應定期觀察患者的癥狀、體征和肝功能變化，必要時及時調(diào)整用藥方案。 （4）部分藥物有一定不良反應，如硫普羅寧可致發(fā)熱、皮疹等，用于肝衰竭時尤應謹慎并注意鑒別，以免誤判誤診。 2.聯(lián)合用藥 不同藥物其作用機制和作用位點不同，合理搭配有望更好地起到保肝作用。保肝藥物不是用得越多越好，而應根據(jù)患者不同的病因、病期和病情，針對性地選擇2~3種聯(lián)用。 3.用藥療程 一般認為，已取得療效者，應根據(jù)病情逐漸減量、維持治療，然后緩慢停藥，以免病情反復。推薦應用抗炎保肝藥物4~12周后根據(jù)肝功能監(jiān)測結果酌情調(diào)整用法、劑量及療程。 參考文獻 1.中華醫(yī)學會感染病學分會,肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.《肝臟炎癥及其防治專家共識》 2.中華醫(yī)學會肝病學分會藥物性肝病學組.《藥物性肝損傷診治指南》 3. 中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.《非酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)》 4.國家衛(wèi)生計生委. 《慢性乙型肝炎臨床路徑（2016年版）》、《非酒精性脂肪性肝病臨床路徑（2016年版）》、《藥物性肝損傷臨床路徑（2016年版）》 本文由 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 劉梅教授 原創(chuàng)投稿，肝膽相照平臺長期有獎征稿，歡迎投稿至郵箱：tougao@igandan.com

小劉今年23歲，一直是乙肝大三陽慢性感染者，每半年都會到我們醫(yī)院復查一次，最近六年的谷丙轉氨酶一直波動在30~~55之間。健康女性的谷丙轉氨酶一般不超過19，而且小劉體重適中、不飲酒、也很少使用各種藥物和保健品，所以小劉的谷丙轉氨酶輕度升高可以確定是慢性乙肝發(fā)病了。小劉曾經(jīng)問我：“王大夫，您不是說估計我的乙肝已經(jīng)發(fā)病六年左右了，為什么不建議我治療呢？”小劉沒有肝硬化和肝癌的家族史，肝臟硬度值一直在7.0 Kpa以內(nèi)，彩超沒有提示明顯肝病進展的跡象（比如脾臟逐漸增大），肝功能檢測中除了谷丙轉氨酶輕度升高，GGT和ALP一直比較低，病毒量和HBeAg定量都比較高（往往提示免疫耐受明顯）。這種情況下，小劉肝病進展的風險比較低而且緩慢；因為仍然存在比較明顯的免疫耐受，估計抗病毒治療的效果不佳。再者考慮到小劉尚未結婚生育，所以我建議她每4—6個月定期復查，盡量在孕后期再啟動替諾福韋抗病毒治療，甚至是第二胎的孕后期再治療。是否啟動抗病毒治療，轉氨酶和病毒量的高低是重要參考指標，還要綜合考慮患者長期服藥的依從性、對于疾病的認知程度、是否生育、不良肝病家族史、年齡和性別、伴隨疾病等諸多因素，在動態(tài)觀察的基礎上，反復權衡利弊，準確把握最合適的治療時機。