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程進(jìn)明副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-四川 中醫(yī)科 在肝病的眾多類型中，藥物性肝炎和自身免疫性肝炎是兩種常見的疾病。盡管它們都可能導(dǎo)致肝臟損傷，但它們的發(fā)病機制、癥狀、診斷和治療方法卻大相徑庭。因此，正確地區(qū)分這兩種疾病對于病人的治療和預(yù)后至關(guān)重要。本文將詳細(xì)介紹藥物性肝炎和自身免疫性肝炎的區(qū)別。首先，我們來了解一下藥物性肝炎。藥物性肝炎是由藥物引起的肝臟炎癥反應(yīng)，這些藥物包括抗生素、抗病毒藥、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥等。藥物性肝炎的發(fā)病機制主要是藥物對肝臟的直接毒性作用，或者是藥物代謝過程中產(chǎn)生的毒性代謝物對肝臟的損害。藥物性肝炎的癥狀包括乏力、食欲不振、惡心、黃疸等，嚴(yán)重的藥物性肝炎可能會導(dǎo)致肝硬化或肝癌。接下來，我們來看看自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎是一種免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊自身肝臟的疾病，導(dǎo)致肝臟炎癥和損傷。自身免疫性肝炎的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與遺傳、環(huán)境因素和免疫系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。自身免疫性肝炎的癥狀包括疲勞、食欲不振、肝區(qū)疼痛、黃疸等，嚴(yán)重的自身免疫性肝炎可能會導(dǎo)致肝硬化或肝癌。那么，如何區(qū)分藥物性肝炎和自身免疫性肝炎呢？以下是一些關(guān)鍵的區(qū)分點：1.病史：藥物性肝炎通常有明確的用藥史，尤其是近期使用過可能引起肝損傷的藥物。而自身免疫性肝炎則沒有特定的用藥史。2.實驗室檢查：藥物性肝炎的血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）通常會升高，且常伴有膽紅素升高。而自身免疫性肝炎的血清轉(zhuǎn)氨酶可能會正?；蜉p度升高，但通常不會出現(xiàn)膽紅素升高。此外，自身免疫性肝炎患者的血清抗核抗體（ANA）和抗平滑肌抗體（SMA）通常會陽性。3.肝臟病理：藥物性肝炎的肝臟病理主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和炎癥，而自身免疫性肝炎的肝臟病理則主要表現(xiàn)為肝臟淋巴細(xì)胞浸潤和肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。4.治療反應(yīng)：藥物性肝炎在停用致病藥物后，肝功能通常會逐漸恢復(fù)。而自身免疫性肝炎則需要長期使用免疫抑制劑進(jìn)行治療?？偟膩碚f，藥物性肝炎和自身免疫性肝炎雖然都是肝臟疾病，但它們的發(fā)病機制、癥狀、診斷和治療方法都有所不同。因此，病人在接受治療前，應(yīng)該接受詳細(xì)的病史詢問、全面的實驗室檢查和精確的病理診斷，以確保得到正確的診斷和有效的治療。2023年11月10日
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2022年09月27日125
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 引起肝炎的原因很多，最常見的原因是病毒和酒精，其它原因包括脂肪肝、藥物性肝炎和自身免疫性肝炎等。公眾最關(guān)注的病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁和戊型，其中危害最大是乙型肝炎和丙型肝炎。統(tǒng)計顯示，全球約3.54億的人患有慢性病毒性肝炎，每年約有100萬人死于乙型肝炎病毒相關(guān)的疾病。今年世界肝炎日給出的最新數(shù)據(jù)是，每30秒會有一人死于肝炎相關(guān)性疾病!為了紀(jì)念乙肝病毒的發(fā)現(xiàn)者，諾貝爾獎得主巴魯克·塞繆爾·布隆伯格教授，提高人們對病毒性肝炎及其所致疾病的認(rèn)識和了解，世界衛(wèi)生組織及合作伙伴自2011年開始把布隆伯格教授的生日7月28日定為世界肝炎日。我國在乙肝病毒的防治中取得了巨大成功。乙肝疫苗的接種率超過了95%，1-4歲乙肝病毒感染率從1992年的9.67%降低到了0.32%。然而，由于我國既往已感染的病人基數(shù)大，目前感染乙肝病毒的人數(shù)仍然高達(dá)8600萬左右，其中2800萬為慢性乙肝，肝硬化和肝癌的人數(shù)約270萬。因此，肝炎不像我們想象的那么遙遠(yuǎn)。今天，7月28日，是第12個世界肝炎日，讓我們一起行動起來，認(rèn)識肝炎，早期檢測，早期預(yù)防。1.病毒性肝炎是怎樣傳播的？為什么現(xiàn)在入學(xué)和入職體檢不讓檢查乙肝？不同肝炎病毒的傳播途徑是不同的。甲肝和戊肝是糞口傳播，可以通過污染的手、食物或水源傳播；乙肝、丙肝和丁肝則主要通過母嬰、血液和血制品、破損的皮膚黏膜及性接觸傳播。甲肝病毒可在環(huán)境中長期存在，注意個人衛(wèi)生可以降低感染風(fēng)險，接種甲肝疫苗也能避免感染。戊型肝炎的傳播途徑主要是污染的水源。乙肝患者日常生活工作中與同事握手，同桌共餐等是不會傳播給他人的，因此，既往入學(xué)和入職體檢檢測乙肝是不合適的。平常正常體檢和單位體檢鼓勵檢測乙肝，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期檢測和早期治療。2.乙肝的癥狀有哪些？肝炎的早期癥狀主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、進(jìn)食后腹脹，沒有饑餓感，特別是厭吃油膩食物等。一般不會有劇烈的腹痛，可以有上腹部不適。當(dāng)肝細(xì)胞進(jìn)一步受損時，會出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色發(fā)黃，皮膚瘙癢等。病程遷延的慢性乙肝病人還會出現(xiàn)皮膚晦暗，牙齦容易出血。進(jìn)入肝硬化期的，則會出現(xiàn)蜘蛛痣、腹水、消化道出血以及肝性腦病等嚴(yán)重癥狀和并發(fā)癥。3.乙肝病毒攜帶、乙肝大三陽和小三陽是怎么回事？慢性乙肝病毒攜帶者是指乙肝病毒表面抗原為陽性，無慢性肝炎癥狀，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上血清轉(zhuǎn)氨酶均無異常，且肝組織學(xué)檢查正常者。篩查乙肝最常用的是乙肝5項，而大三陽和小三陽是一種通俗的說法。當(dāng)乙肝表面抗原，E抗原和核心抗體都陽性時，表示病毒復(fù)制，有較強的傳染性，如果伴有肝功能異常，需要根據(jù)專家建議選擇抗病毒治療。小三陽指的是乙肝表面抗原，E抗體，核心抗體都陽性，表示病毒復(fù)制活動及傳染性較弱。由于病毒可能存在變異，即便是“小三陽”，病毒仍進(jìn)行復(fù)制，因此，應(yīng)進(jìn)一步檢測乙肝病毒的水平(HBV-DNA)來做出判斷。4.注射乙肝疫苗后產(chǎn)生的保護(hù)性抗體會一直存在嗎？乙肝表面抗體是乙肝表面抗原刺激人體免疫系統(tǒng)后產(chǎn)生的抗體。這一抗體的水平和體內(nèi)持續(xù)的時間與每個人的免疫反應(yīng)有關(guān)。因此，隨著時間的增長，這一抗體水平會減低，甚至消失。乙肝疫苗的最主要的意義是保護(hù)未成年人。胎兒、新生兒一旦感染乙肝病毒，約有90%～95%成為慢性病毒攜帶者；兒童感染乙肝病毒，約有20%成為慢性乙肝病毒攜帶者；成人感染乙肝病毒，只有3%～6%發(fā)展為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)。對于乙肝抗體轉(zhuǎn)陰的成年人，也不需要過于擔(dān)心；對于有顧慮、免疫力低下的，可以選擇再次注射乙肝疫苗。5.哪些人容易感染丙型肝炎？有丙肝疫苗嗎？丙肝高危人群包括：靜脈內(nèi)注射過毒品者，尤其是共用注射器者；不安全性行為者；1992年前使用過血液制品或者器官移植的；使用不潔工具紋身或紋眉者；HIV感染者；接受過手術(shù)、輸血、血液透析或介入性治療患者；感染丙肝病毒的母親所生的新生兒；接觸丙肝病毒的醫(yī)護(hù)人員，特別是有針刺傷的人員；1945年-1965年出生的人（這個時期的丙肝感染率最高）等。與乙肝病毒不同，丙肝病毒的分型多，疫苗研發(fā)困難大，目前仍沒有有效的丙肝疫苗。6.什么是酒精性肝炎？乙肝感染者可以飲酒嗎？酒精性肝炎是酒精性肝病的一個階段。酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。早期沒有特殊癥狀，疾病進(jìn)展后期可以出現(xiàn)黃疸、腹水和消化道出血等。長期飲酒史指的是，飲酒超過5年，折合乙醇量男性≥40克/天，女性≥20克/天，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80克/天。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，酒精相關(guān)疾病造成的死亡占全球所有疾病的死亡原因的6%，約50%的肝硬化的原因與飲酒有關(guān)。因此，病毒性肝炎的病人如果飲酒，無疑是雪上加霜。7.什么是藥物性肝炎?哪些藥物最容易引起肝損害？藥物性肝損傷指的是由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見的包括非甾體抗炎藥、抗感染藥物（含抗結(jié)核藥）、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和中草藥、天然藥、保健品以及膳食補充劑等。不同藥物可以導(dǎo)致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導(dǎo)致不同類型的肝損傷。我國人口基數(shù)大，人群不規(guī)范用藥較為普遍，一項研究顯示，中國大陸藥物性肝損傷的發(fā)生率為每年23.8/10萬，因此不能忽視。大多數(shù)藥物性肝損傷臨床表現(xiàn)為急性過程，停藥1～2個月可以恢復(fù)正常，少數(shù)患者(約占10％～15％)肝損傷嚴(yán)重，可進(jìn)展為肝衰竭，需要肝移植挽救生命。亦有部分患者(6%～20%)發(fā)病6月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持續(xù)異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)，臨床診斷為慢性肝損傷。8.如何早期發(fā)現(xiàn)肝癌？原發(fā)性肝癌是指從肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤；一項調(diào)查顯示，我國每年約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡人數(shù)的45％。慢性肝病是原發(fā)性肝癌的最主要原因，包括乙肝病毒和丙肝病毒感染引起的慢性病毒性肝炎、黃曲霉毒素B1引起的慢性肝損害、酒精性肝病。對于高風(fēng)險人群建議6個月或1年檢查腹部超聲以及血清甲胎蛋白是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的重要手段。其中，監(jiān)測甲胎蛋白(AFP)尤其重要。在亞洲成人中，約70%的原發(fā)性肝癌患者血清中出現(xiàn)AFP升高。血清甲胎蛋白及其異質(zhì)體AFP-L3是臨床上應(yīng)用最廣泛和特異性最強的原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物，國內(nèi)常用于肝癌患者的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測和隨訪。對于甲胎蛋白≥400ng/ml超過1個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病的患者，應(yīng)高度考慮肝細(xì)胞癌，其診斷特異性高達(dá)99%，而敏感性僅為17%。研究顯示，在甲胎蛋白不升高的情況下，有34.3%的肝癌患者，在確診1年前即出現(xiàn)AFP-L3升高。當(dāng)以10%為AFP-L3的臨界值時，其對早期肝細(xì)胞癌的檢測敏感性為22%～33%，特異性為93%～94%。對于甲胎蛋白陰性（＜20ng/ml）肝細(xì)胞肝癌患者，AFP-L3的檢測敏感性為12%～21%，特異性為97%～98%。2005年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)將AFP-L3監(jiān)測應(yīng)用于肝細(xì)胞肝癌的預(yù)警，并把AFP-L3≥10%作為診斷肝細(xì)胞癌的高特異性指標(biāo)。參考文獻(xiàn)：1.ACGClinicalGuideline:AlcoholicLiverDisease.AmJGastroenterol.2018,113(2):175-194.doi:10.1038/ajg.2017.469.2.Asian-PacificclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofhepatitisB:a2015update.HepatolInt(2016)10:1-98.DOI10.1007/s12072-015-9675-4.3.HepatitisCGuidance2018Update:AASLD-IDSARecommendationsforTesting,Managing,andTreatingHepatitisCVirusInfection.ClinicalInfectiousDiseases,2018,67(10):1477-92.4.HepatitisBVirus:AdvancesinPrevention,Diagnosis,andTherapy.ClinMicrobiolRev,2020,33:e00046-19.https://doi.org/10.1128/CMR.00046-19.5.藥物性肝損傷診治指南.中華肝臟病雜志，2015,23(11):810-820.6.劉毓鍵,馬明洋.血清標(biāo)志物在肝細(xì)胞肝癌早期診斷中的研究進(jìn)展及應(yīng)用前景.醫(yī)學(xué)綜述,2020,26(7):1325-1336.7.Hepatocellularcarcinomasurveillance:Anevidence-basedapproach.WorldJGastroenterol,2019,25(13):1550-1559.2022年07月28日1632
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 ????大多數(shù)人都不太了解自身免疫性肝炎是怎么一回事！????從前在臨床工作中，常有一些病因不明、肝功能反復(fù)異常的肝病患者，難以明確診斷并給予相應(yīng)治療，為臨床醫(yī)師帶來較大的困惑，患者亦承受嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這部分患者往往在完善了相關(guān)檢查，且排除了細(xì)菌、病毒、藥物、酒精、寄生蟲、代謝因素造成的肝臟損害后，仍不能明確診斷的，應(yīng)高度警惕自身免疫性肝炎。????自身免疫性肝炎是肝病中的一種特殊類型，與自身免疫紊亂有直接關(guān)系。????自身免疫肝炎的表現(xiàn)與病毒性肝炎極為相似。????首先就是肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶上升；其次就是可能出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者會導(dǎo)致肝硬化，出現(xiàn)腹水、上消化道出血等癥狀。因此，常常與病毒性肝炎混淆，與病毒性肝炎相比，自身免疫肝病是非常有個性的。01?對年齡在15至40歲的年輕女性“情有獨鐘”。????據(jù)統(tǒng)計，該病80%以上為年輕女性。當(dāng)年輕女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高而又找不到常見的肝炎病因時，應(yīng)高度懷疑該病。02?自身免疫肝炎善于偽裝，可以不動聲色地吞噬肝細(xì)胞，患者難于覺察。????它發(fā)病一般比較慢，初期只是覺得乏力，檢查為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)展到一定時期會有黃疸。此后再發(fā)現(xiàn)可能已發(fā)展為重癥肝炎甚至肝硬化，治療上大多為時已晚。03?在癥狀方面，肝臟首當(dāng)其沖，由于免疫細(xì)胞“亂砍亂殺”，其它器官也飽受株連、難逃厄運。????自身免疫肝炎常常伴有其它病變，比如關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸炎、腎炎、心肌炎、皮肌炎、干燥綜合癥等等，這些病變醫(yī)學(xué)上稱為肝外表現(xiàn)。因此，有經(jīng)驗的醫(yī)生會從肝外表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)線索，順藤摸瓜，從而發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎。????由于自身免疫肝炎和遺傳因素密切相關(guān)，還難于明確制定切實可行的預(yù)防方案。該病雖難以預(yù)防但卻是可以控制的，所以及早發(fā)現(xiàn)及時治療更為重要。2022年04月15日1457
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 世界衛(wèi)生組織2021年發(fā)文表示，每30秒鐘就有一人死于肝炎相關(guān)疾病。而據(jù)中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會等發(fā)布的《中國肝癌一級預(yù)防專家共識2018》顯示，2012年全世界約有78.2萬例新發(fā)肝癌患者，74.6萬例肝癌死亡。其中，我國新發(fā)肝癌占50.5%，肝癌死亡占51.3%。其實在發(fā)生肝癌前，身體給過提醒，只不過我們沒有在意。肝癌發(fā)生與乙肝病毒、丙肝病毒感染密切相關(guān)，50%-80%以上的肝癌因持續(xù)的乙肝病毒感染所致，25%因持續(xù)的丙肝病毒感染。我國慢性乙肝患者中，經(jīng)過慢性發(fā)展，約25%-40%最終發(fā)生嚴(yán)重的肝硬化或合并肝癌。肝炎有多種致病因素，由于病因不同肝炎可分多種類型，包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎等。其中，只有病毒性肝炎具有傳染性，病毒性肝炎又包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五種。乙肝、丙肝患者是肝癌的高危因素，一定要引起足夠重視，接受正規(guī)治療。一、從肝炎到肝癌僅三步從肝炎到肝癌的演變過程，是典型的三部曲，即肝炎-肝硬化-肝癌。第1步：肝炎感染了乙肝病毒，病毒在體內(nèi)增殖會激活機體免疫，在清除病毒的過程中，會造成免疫損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，進(jìn)而形成肝臟炎癥。第2步：肝硬化乙肝病毒增殖會刺激機體免疫系統(tǒng)清除病毒，兩者間不斷斗爭，會導(dǎo)致肝損傷、肝臟炎癥的持續(xù)存在。肝臟受損后只能做到瘢痕修復(fù)，表現(xiàn)為肝纖維化，纖維化緩慢進(jìn)展，漸漸使肝臟失去彈性，慢慢變硬，就成了肝硬化。第3步：肝癌肝硬化之后，有的患者可能伴有糖尿病、肥胖、高血脂，內(nèi)分泌紊亂，人體的內(nèi)環(huán)境和免疫系統(tǒng)的功能異常，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)監(jiān)督腫瘤發(fā)生的功能下降，不能清除變異的肝細(xì)胞，就可能會發(fā)生癌變。二、養(yǎng)肝護(hù)肝不可忽視1、睡眠充足《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“春三月,此謂發(fā)陳,天地俱生,萬物以榮,夜臥早起,……，此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也?！敝嗅t(yī)講究夜間11點至凌晨3點是經(jīng)脈運行到肝膽的時間。睡眠過程中，人體會進(jìn)入自我修復(fù)模式，如果經(jīng)常熬夜導(dǎo)致睡眠不足，身體抵抗力就會下降，肝臟無法排毒，影響其夜間的自我修復(fù)。2、合理飲食“五味入五臟”，“五色入五臟”，青色入肝,多吃綠色蔬菜適宜養(yǎng)肝：其可適量吃一些甘味食物,如山藥、薏苡仁、白扁豆等,補益脾氣,氣血生化之源充足,肝血亦足。酸味入肝,具收斂之性,過食酸辣之品不利于陽氣的升發(fā)和肝氣的疏泄,忌酸忌辣,少飲酒，少吃火鍋、羊肉、燒烤、油炸食品等。3、心態(tài)平和肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，因此容易生悶氣的人常肝氣郁結(jié)，易怒者則會肝氣橫逆、肝陽上亢，這兩類不良情緒都會傷肝。因此我們需要學(xué)會釋放不良情緒，可以多培養(yǎng)興趣愛好，多與朋友交流。4、適度活動春季的早上，我們應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)某科疱憻?，從而調(diào)達(dá)肝氣，生發(fā)陽氣，我們可以選擇八段錦、十指梳頭、敲打大腿內(nèi)外側(cè)等方法。2022年03月25日1438
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肖瀟副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 自身免疫性肝炎（AIH）好發(fā)于20-30歲的女性,大多數(shù)患者都有生育的需求。AIH會對胎兒造成影響嗎？懷孕會導(dǎo)致病情惡化嗎？懷孕期間可以停藥嗎？已經(jīng)懷孕了，應(yīng)該怎么吃藥？這些都是患者經(jīng)常問的問題。下面就來和大家一起聊聊AIH女性患者懷孕的那些事。AIH患者如果維持病情穩(wěn)定超過1年，可以正常懷孕和分娩。對于病情尚未得到有效控制或是已進(jìn)展至肝硬化階段的患者則建議采取避孕措施，待病情穩(wěn)定后再懷孕。大部分AIH患者在懷孕期間可以維持病情穩(wěn)定甚至緩解，但是分娩后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此患者需要在妊娠后期及產(chǎn)后密切隨訪AIH的相關(guān)臨床指標(biāo)。然而，已有肝硬化或門脈高壓的患者在孕期出現(xiàn)肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險明顯增加，懷孕后需要在產(chǎn)科和肝病醫(yī)生的共同監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。AIH患者的妊娠不良事件發(fā)生概率較正常人群增加，如早產(chǎn)、流產(chǎn)等。但是維持病情穩(wěn)定超過1年后再妊娠的患者發(fā)生不良事件的概率則明顯降低。潑尼松屬B類妊娠用藥，因為難以透過胎盤而被推薦為AIH患者妊娠期間的首選。建議AIH患者妊娠期間在肝病醫(yī)生的隨訪下將潑尼松減至最小劑量維持治療。潑尼松經(jīng)母乳排泄量少,小劑量服用時可以常規(guī)哺乳。但當(dāng)劑量較大時(>20mg/天)，應(yīng)在服藥后4小時哺乳，以減少嬰兒攝入量。雖然硫唑嘌呤是D類妊娠用藥，但是目前尚無孕婦口服硫唑嘌呤導(dǎo)致胎兒畸形的報道。因此普遍認(rèn)為當(dāng)病情需要時仍然可以在妊娠期間口服小劑量硫唑嘌呤(<2mg/kg/天)維持治療。2022年03月18日755
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 在我國慢乙肝是最常見的引起慢性肝損害的疾病，但近年來，自身免疫性肝病的發(fā)病呈上升趨勢，自身免疫性肝病通常分為三種：自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），另外還有由上述幾種疾病重疊和變化引起的重疊變異綜合癥等。下面先就常見的AIH做一下闡述，以便讓懷疑或確診此病的患者，對該病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后有一個初步的的認(rèn)識，更好的配合相關(guān)的檢查和治療，以取得更好的療效。一、概述：1950年Waldenstrom首先發(fā)現(xiàn)一種特殊類型的慢性肝炎，主要見于女性，伴有黃疸、丙種球蛋白明顯升高及閉經(jīng)，后期常發(fā)展成肝硬化。由于本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡存在某些相似的臨床表現(xiàn)和自身抗體，后來Mckey即將其命名為“狼瘡樣肝炎”（lupoidhepatitis）。以后發(fā)現(xiàn)本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人在臨床表現(xiàn)和自身抗體上有明顯差別。1992年，國際會議將“自身免疫性肝病”和“自身免疫性慢性活動性肝炎”統(tǒng)稱為“自身免疫性肝炎”（autoimmunehepatitis；AIH），并取消了病程6個月以上的限制，確定本病為非病毒感染性的自身免疫性疾病。二、定義：是一種病因不明的，以高球蛋白血癥、有多種自身抗體和肝臟慢性壞死性炎癥為特點的疾病?；静±砀淖兪歉涡∪~周圍有碎屑壞死，亦可出現(xiàn)橋樣壞死，并有明顯的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。三、流行病學(xué)：在西歐和北美國家的人群中，AIH的患病率為0.1~1.2/10萬人。在日本約為0.015~0.08/10萬人。我國尚未見有關(guān)報道。病因還不清楚，有以下幾種學(xué)說：自身免疫功能異常（ＣＴＬ、ＡＤＣＣ）、遺傳因素（HLA-DR3、HLA-DR4）、病毒感染(分子模擬學(xué)說)、藥物因素、食物添加劑大量食用包裝或處理的薯片、薯條、玉米和小麥類零食，各種軟飲料等四、分型：通常非為三型三種AIH亞型的特點類型AIH1型AIH2型AIH3型標(biāo)記性抗體ANA，SMA抗LKM-1抗SLA/LPANA＞1:160(%)67229SMA＞1:160(%)62074血γ-球蛋白增高程度+++++女性患者比例(%)70不一定90高發(fā)年齡段(歲)10~30、45~702~1430~50對糖皮質(zhì)激素的療效反應(yīng)良好中等良好發(fā)展成肝硬化的機會(%)458275五、常見的自身抗體：抗核抗體(anti-nuclearantibody,ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smoothmuscleantibody,SMA)、抗肝腎微粒體抗體-1(anti-liverandkidneymicrosomeantibody-1,LKM-1抗體)、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)蛋白1抗體(antibodiestolivercytosolicproteintype1,LC-1抗體)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophilcytoplasmic)、抗肝胰自身抗體(autoantibodiestoliver-pancreas,LP)和抗可溶性肝抗原抗體(anti-solubleliverantigenantibodies,SLA)、抗人唾液酸化糖蛋白受體抗體ASGPR抗體(anti-humanasiaglycoproteinrecepterantibodies)六、病理改變：典型的慢性活動性肝炎的改變，伴有明顯的匯管區(qū)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(界板性肝炎，interfacehepatitis),有較少量的嗜酸及中性粒細(xì)胞。一般可見碎屑壞死(PN)，相鄰的PN成橋樣壞死（ bridgingnecrosis)和全腺泡／小葉性壞死(panacinarnecrosis),嚴(yán)重的病例相鄰的全腺泡壞死相互融合為亞大塊和大塊肝壞死（submassive,massivenecrosis)。脂肪變較少見。常在發(fā)病后2年由高度活動性病變向肝硬化過渡。最后發(fā)展成大結(jié)節(jié)性肝硬化。七、臨床表現(xiàn)1．起病和病程：常呈慢性遷延性病程。多數(shù)患者起病比較緩慢，隨著病情的進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)肝硬化和門脈高壓癥。起病時多無特異性癥狀，易誤診為其他疾病，等到出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，并經(jīng)肝功能和血清自身抗體的檢測后，才診斷本病。部分患者亦可急性起病，大約有25%左右的病人發(fā)病時類似急性病毒性肝炎。2．性別和年齡：多見于女性，男女之比為1:4~6。此病多見于青少年，大約50%的患者年齡介于10~20歲之間。部分病人則發(fā)病于絕經(jīng)期婦女。3．主要癥狀和體征：患者癥狀與慢性肝炎相似，常見的癥狀有乏力、食欲減退、惡心、厭油膩食物、腹脹等。有時可有低熱、上腹或肝區(qū)疼痛。女性患者月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)者比較常見。黃疸比較常見，多為輕度或中度，深度黃疸比較少見。大約有20%的患者可以沒有黃疸?？砂橛懈纹⒋?、蜘蛛痣和肝掌。在進(jìn)展到肝硬化時，還可出現(xiàn)腹水和下肢浮腫。肝外表現(xiàn):關(guān)節(jié)疼痛：對稱性、游走性、反復(fù)發(fā)作，無關(guān)節(jié)畸形；皮損：皮疹、皮下出血點或瘀斑、毛細(xì)血管炎；血液學(xué)改變：輕度貧血、白細(xì)胞和血小板減少，Coombs試驗陽性的溶血性貧血少見，少數(shù)可伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多；胸部病變：胸膜炎、肺不張、肺間質(zhì)纖維化或纖維性肺泡炎、肺動靜脈瘺、肺動脈高壓；腎臟病變：腎小球腎炎、腎小管酸中毒。內(nèi)分泌失調(diào)：類似Cushing體征、橋本甲狀腺炎、粘液性水腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病，男性乳房增大、女性月經(jīng)不調(diào)。AIH患者伴有風(fēng)濕病者并不少見，如SS、SLE、RA等。部分病人可有潰瘍性結(jié)腸炎。4．實驗室檢查：肝功能試驗：血清膽紅素常輕度或中度增高，以血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和堿性磷酸酶也（ALP）升高。γ-球蛋白明顯增高，這是AIH的特點之一。免疫血清學(xué)檢查：AIH患者的血清中可以測出多種自身抗體，這是本病的特征性的臨床表現(xiàn)，也是診斷的主要依據(jù)。5.歸納起來共有如下特點：多見于女性。多數(shù)患者的起病比較隱襲緩慢。血清γ-球蛋白水平顯著增高，以IgG為主。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度增高。血清中可檢測出滴度較高的ANA、SMA、LKM、SLA/LP等自身抗體。病毒性肝炎的標(biāo)記物均為陰性。肝組織病理檢查顯示慢活肝的組織學(xué)改變，如匯管區(qū)碎屑樣壞死或小葉中央?yún)^(qū)與匯管區(qū)之間的橋樣壞死，伴有明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。無膽管損傷。排除其他原因的肝病，如病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、藥物對肝臟的損害、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、酒精性肝病、其他自身免疫性疾病等。無酗酒，新近沒有用過肝毒性藥物。對腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療有效八、治療治療目的是迅速緩解病情和使患者處于持續(xù)的緩解期。1.一般治療：適當(dāng)限制體力活動和休息。忌酒。進(jìn)食低脂、高蛋白和含維生素豐富膳食。避免使用對肝臟有損害的藥物。2.藥物治療：2.1腎上腺皮質(zhì)激素：常用的制劑是潑尼松或潑尼松龍。多數(shù)病人經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后，除了臨床癥狀減輕、肝功能化驗指標(biāo)好轉(zhuǎn)外，肝臟的病理組織學(xué)也會有不同程度的改善，不過，多數(shù)學(xué)者追隨觀察的結(jié)果顯示，最終發(fā)展為肝硬化的幾率并無明顯降低。常用劑量為每天口服潑尼松或潑尼松龍40~60mg，療程宜長，待臨床癥狀和肝功能生化指標(biāo)改善，病情獲得緩解后，劑量可以減少，但減量必須要慢，過早減量或停藥，病情容易再次加重或復(fù)發(fā)。如果單用腎上腺皮質(zhì)激素治療不能使病情緩解，則可以考慮與硫唑嘌呤等免疫抑制劑聯(lián)合治療。腎上腺皮質(zhì)激素最好選用潑尼松龍，因為口服潑尼松后，須在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才能發(fā)揮治療作用，當(dāng)肝功能受損的病人，這種轉(zhuǎn)化作用可能存在障礙。腎上腺皮質(zhì)激素的副作用有滿月臉、痤瘡、多毛、骨質(zhì)疏松、體重增加、血壓增高、誘發(fā)糖尿病、容易繼發(fā)感染等。2.2硫唑嘌呤:單用硫唑嘌呤治療AIH的療效較差，通常在腎上腺皮質(zhì)激素治療中因療效不理想、腎上腺皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較大或經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后病情已趨緩解，外加硫唑嘌呤聯(lián)合治療。常用劑量為每日潑尼松龍30~40mg和硫唑嘌呤75~100mg。硫唑嘌呤的副作用主要是抑制骨髓的增生，大劑量和長療程應(yīng)用時必須重視，應(yīng)該觀察血象的變化。此外，也可以出現(xiàn)粘膜潰瘍、惡心、食欲減退、脫發(fā)等副作用。2.3其他保肝護(hù)肝藥物：如甘草酸制劑、水飛薊制劑、有保肝護(hù)肝作用的各類中藥、熊去氧膽酸等。3.單一治療還是聯(lián)合治療：3.1單一治療：兒童，年輕女性已妊娠或意欲妊娠者；惡性腫瘤患者；白細(xì)胞明顯減少者；對硫唑嘌呤失耐受者（如硫唑嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏）3.2聯(lián)合治療：成年AIH，無應(yīng)用硫唑嘌呤禁忌癥者，如白細(xì)胞減少、藥物性淤膽等；停經(jīng)后婦女，肥胖、情緒不穩(wěn)定者；糖尿病、不穩(wěn)定性高血壓、骨質(zhì)疏松、痤瘡等。單一治療聯(lián)合治療第一周潑尼松60mg/d潑尼松30mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第二周潑尼松40mg/d潑尼松20mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第三周潑尼松30mg/d潑尼松15mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第四周潑尼松30mg/d潑尼松15mg/d，硫唑嘌呤50mg/d維持量潑尼松20mg/d潑尼松10mg/d，硫唑嘌呤50mg/d3.3免疫抑制劑療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解①癥狀顯著改善或基本消失。②肝功能改善。③肝活組織學(xué)恢復(fù)正常，或顯示病變活動度最低。部分緩解治療至12個月時，肝功能不能恢復(fù)至正常；或者肝功能雖恢復(fù)正常，但肝組織學(xué)仍顯示炎癥持續(xù)存在。無效不論癥狀有無改善，有下列情況之一者為無效：①治療至6個月時無進(jìn)一步改善。②肝活組織學(xué)治療前后無顯著改善。治療失敗即使提示疾病活動性的指標(biāo)有所改善，但癥狀加重，病情惡化。復(fù)發(fā)經(jīng)治療完全緩解后，ALT／AST又回升至正常上限2倍以上，肝活組織學(xué)顯示病變再度活動。九、肝移植經(jīng)藥物治療無效、病程進(jìn)入晚期的患者，可考慮肝移植治療。肝移植手術(shù)后，AIH仍會復(fù)發(fā)，所以必須繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療，以降低AIH的復(fù)發(fā)率。自身抗體持續(xù)陽性與AIH復(fù)發(fā)無明確的關(guān)系。停藥后復(fù)發(fā)的患者，仍可恢復(fù)開始時的誘導(dǎo)治療方案，一般仍可再次誘導(dǎo)完全緩解。鑒于多次復(fù)發(fā)的患者，對免疫抑制劑不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，誘導(dǎo)治療達(dá)到緩解后（臨床癥狀消失，ALT／AST恢復(fù)至正常上限2倍以下），應(yīng)用低劑量的免疫抑制劑維持治療，長期用藥以維持緩解。硫唑嘌呤單一用藥不能誘導(dǎo)緩解，但可維持緩解。AIH患者對免疫抑制劑治療的反應(yīng)已知與基因背景有關(guān)，HLA-DR3陽性患者完全緩解者少復(fù)發(fā)者多，陰性則相反。十、預(yù)后自身免疫性肝炎的預(yù)后與炎癥活動嚴(yán)重程度及宿主遺傳素質(zhì)有關(guān)，重癥患者不經(jīng)治療10年死亡率為90％。經(jīng)過恰當(dāng)?shù)拿庖咭种浦委?，在高度活動性的自身免疫性慢性肝病患者中約60%在3年內(nèi)病變靜止，5年的存活率平均為90%。2022年02月21日1163
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鄭亞新主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 家人得了肝癌，自己會不會中招？大家要知道，肝癌是一種癌變的細(xì)胞，它不是細(xì)菌，不是病毒，它沒有辦法在人與人之間細(xì)胞傳播。我們不必?fù)?dān)心接觸了肝癌的病人就會得肝癌，我們要擔(dān)心的是不要被病毒所感染，也就是乙肝病毒或者丙肝病毒。為什么說要特別警惕肝炎病毒的感染呢？因為我們國家肝癌的主要來源就是乙肝病毒或者丙肝病毒的感染者乙肝病毒。 是怎么傳播的呢？最最常見的就是母嬰傳播，就是媽媽有肝炎病毒攜帶，生孩子的時候就把這個病毒傳給了他生的每一個孩子，現(xiàn)在我們新出生的新生兒無一例外的都打了乙肝病毒疫苗，有效的阻斷了母嬰傳播，因此母嬰傳播在我們現(xiàn)代社會已經(jīng)不是肝炎傳播的一個主要方式，現(xiàn)在的主要方式就是日常生活當(dāng)中的病毒傳播，這個乙肝病毒或者丙肝病毒只有一個傳播途徑。 就是進(jìn)血液或者體液傳播，比如說接觸了有病毒的物體或者液體或者體液，你正好又有皮膚或者黏膜的破損，這些病毒就通過破損的黏膜和皮膚傳播給你，所以日常生活當(dāng)中要注意的不是用共用用碗筷。 要注意的就是不要有那些個讓自己皮膚和粘膜破損的東西去接觸到自己，比如說是共用牙刷，比如說是分享剃須刀，這一點稍微注意就不會有乙肝病毒傳播了，今天就和大家聊2022年01月25日1587
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