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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門(mén)診部 小羅今年42歲，一直從事藥品銷售工作。2017年12月突然出現(xiàn)大吐血，鮮紅的血液一直從嘴里噴涌出來(lái)，吐了小半臉盆。家里人趕緊撥打了急救電話，到了醫(yī)院，經(jīng)過(guò)輸血、止血等治療，命總算保住了。一系列的檢查結(jié)果很快出來(lái)了：MRI掃描提示肝硬化、脾臟腫大、門(mén)靜脈高壓、大量腹水；乙肝“小三陽(yáng)”，HBVDNA定量小于500拷貝/ml；轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，白蛋白低，白球比例倒置；血小板低、白細(xì)胞低。小羅出院后，經(jīng)朋友介紹到門(mén)診咨詢我。我詳細(xì)詢問(wèn)了小羅的病史。小羅沒(méi)有肝病家族史，他是20年前偶然發(fā)現(xiàn)自己為乙肝“大三陽(yáng)”感染者的，當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，家人建議他吃草藥治療，小羅堅(jiān)持服用了半年苦澀的草藥。此后檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)成了乙肝“小三陽(yáng)”，轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)候會(huì)輕度升高，注意休息或者服用護(hù)肝藥物，轉(zhuǎn)氨酶會(huì)恢復(fù)正常，人自我感覺(jué)不錯(cuò)，偶爾會(huì)感覺(jué)比較疲倦。這20年間，小羅結(jié)婚生育，天天忙于從事藥品銷售，生意做得紅紅火火。但是感染乙肝病毒這件事，一直是小羅的心病。他不喝酒、不抽煙，盡量早睡早起，平時(shí)也注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。每半年小羅會(huì)定期去醫(yī)院檢查，肝功能基本正常，轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)候會(huì)偏高一些，一般不會(huì)超過(guò)80 U/L，HBVDNA定量有時(shí)候低于檢測(cè)下限，有時(shí)候是2次方拷貝，有時(shí)候是3次方拷貝，從來(lái)沒(méi)有到過(guò)4次方拷貝。主治醫(yī)生認(rèn)為他暫時(shí)沒(méi)有達(dá)到抗病毒治療的指針，建議定期復(fù)查就行。小羅其實(shí)是非常典型的HBeAg陰性慢性乙肝（“小三陽(yáng)”肝炎），病毒量時(shí)高時(shí)低、時(shí)陰時(shí)陽(yáng)其實(shí)是常態(tài)，病毒持續(xù)低水平復(fù)制，肝臟炎癥持續(xù)低水平活動(dòng)，輕微的炎癥伴有輕微的纖維化積累，日積月累，持續(xù)了20年，發(fā)展成晚期肝硬化，其實(shí)一點(diǎn)也不稀奇??！我建議小羅做了一次高靈敏的HBVDNA定量和乙肝表面抗原精確定量，結(jié)果提示HBVDNA定量 ２５７ IU/ml （換算成拷貝是1490），乙肝表面抗原精確定量是 1653.491 IU/ml。我建議小羅當(dāng)天晚上就開(kāi)始服用恩替卡韋治療，同時(shí)服用心得安、水林佳等輔助藥物。等病情穩(wěn)定后再做胃鏡檢查，決定是否做血管套扎等治療。不久前，國(guó)際著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀 胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)》在線發(fā)表了一項(xiàng)研究結(jié)果，報(bào)告了2016年全球乙型肝炎的流行率、治療和預(yù)防情況。中國(guó)推算的乙肝表面抗原陽(yáng)性率大約 6.1%，慢性乙肝病毒感染者大約8600.7萬(wàn)，需要治療人數(shù)大約3231.5萬(wàn)，實(shí)際接受抗病毒治療的人數(shù)大約350萬(wàn)，治療率11%，診斷人數(shù)1608.5萬(wàn)，診斷率19%。從這個(gè)數(shù)據(jù)中我們可以得知，大約有7000萬(wàn)人不知道自己是慢性乙肝病毒感染者，大約有2876萬(wàn)慢性乙肝患者沒(méi)有獲得救命的抗病毒治療，有無(wú)數(shù)個(gè)小羅仍然在不知不覺(jué)中耽誤，在自我感覺(jué)良好中走向肝硬化甚至肝癌。對(duì)于中國(guó)的乙肝患者來(lái)說(shuō)，最最關(guān)鍵的是要“脫貧”--需要治療的群體盡快接受規(guī)范的抗病毒治療。最最關(guān)鍵的是要多做宣傳、多做篩查，在明明有很好的治療藥物的情況下，仍然懵懵懂懂地向肝硬化甚至肝癌發(fā)展，實(shí)在是太可惜了??！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月24日
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門(mén)診部 周大哥是“小三陽(yáng)”肝炎，病毒量長(zhǎng)期波動(dòng)在三次方至四次方拷貝之間，轉(zhuǎn)氨酶基本正常，但是彩超提示脾臟越來(lái)越大，肝臟纖維化掃描的結(jié)果是 10.5 Kpa。在我多次勸說(shuō)下，周大哥最終勉強(qiáng)同意服用恩替卡韋治療。周大哥服用恩替卡韋的效果確實(shí)很好，兩個(gè)月后HBVDNA定量低于檢測(cè)下限，一年后彩超提示脾臟腫大明顯縮小，肝臟硬度值下降至7.8Kpa。周大哥在高興之余，又隱隱有些擔(dān)憂，他對(duì)我說(shuō)：“王大夫，我服用恩替卡韋以后，飯量增加了，做事情更有勁了，不會(huì)象原來(lái)那么容易疲倦了。但是體重減輕了五斤左右，大便不成形，經(jīng)常容易腹脹。大家都說(shuō)西藥的毒副作用大，我長(zhǎng)期服用恩替卡韋，會(huì)不會(huì)肝臟變好了，別的臟器出現(xiàn)什么毛??？”類似周大哥的疑問(wèn)，也是很多乙肝患者的擔(dān)心，長(zhǎng)期服用恩替卡韋真的很安全嗎？恩替卡韋是2005年上市的，截止至2017年，迄今已經(jīng)有長(zhǎng)達(dá)十三年的使用時(shí)間，全世界至少有幾百萬(wàn)人（甚至更多）在服用恩替卡韋治療，是全世界各大權(quán)威乙肝指南一致推薦的一線抗乙肝病毒藥物，也是公認(rèn)最安全的抗病毒藥物之一。恩替卡韋在早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)可能會(huì)增加動(dòng)物肺腺瘤的發(fā)生率，引起了醫(yī)生的高度重視，很多醫(yī)生擔(dān)心恩替卡韋在控制肝炎的同時(shí)，是否會(huì)增加肝癌或者其他癌癥的發(fā)生率。歷史上，制藥公司研制出來(lái)用于治病的藥物，后來(lái)在長(zhǎng)期、大量的患者使用過(guò)程中，最后發(fā)現(xiàn)致癌、致畸的例子確實(shí)不少。本著對(duì)廣大乙肝患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，制藥公司啟動(dòng)了長(zhǎng)達(dá)十年的上市后安全性研究觀察。一晃十三年過(guò)去了，迄今的大量臨床和實(shí)驗(yàn)室研究都證實(shí)，恩替卡韋的致癌問(wèn)題不過(guò)是一場(chǎng)虛驚。我自己大約給幾千乙肝患者長(zhǎng)期處方恩替卡韋，經(jīng)常會(huì)詢問(wèn)他們會(huì)有什么不舒服，同時(shí)也會(huì)仔細(xì)分析各種實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期觀察的結(jié)果顯示，恩替卡韋長(zhǎng)期服用的確是非常安全的。曾經(jīng)遇見(jiàn)幾個(gè)患者服用恩替卡韋出現(xiàn)頭痛的，有幾個(gè)患者出現(xiàn)明顯消瘦的，但是這種現(xiàn)象在服用恩替卡韋的人群中發(fā)生概率是很低的。正如我國(guó)著名肝病專家駱抗先教授所說(shuō)：除了擔(dān)心女性服用恩替卡韋的妊娠安全性問(wèn)題以外，恩替卡韋長(zhǎng)期服用絕少不良反應(yīng)。聽(tīng)完我的解釋，周大哥取了藥開(kāi)開(kāi)心心地回家了。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月24日12547
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黎俊主治醫(yī)師 天津市第三中心醫(yī)院 肝內(nèi)消化科 每次出門(mén)診的時(shí)候，總會(huì)有不少患者拿著肝功能檢查單前來(lái)咨詢。患者憂心忡忡的跟我說(shuō)：“大夫，您看我這轉(zhuǎn)氨酶高了，我是不是得了肝炎啊。我可怎么辦啊，我會(huì)不會(huì)傳染給別人呀？”其實(shí)這話說(shuō)對(duì)也對(duì)，說(shuō)不對(duì)也不對(duì)。對(duì)在哪，不對(duì)在哪，且聽(tīng)我細(xì)細(xì)跟您道來(lái)。 所謂轉(zhuǎn)氨酶，是本就存在肝臟一個(gè)個(gè)細(xì)胞里的一種物質(zhì)。當(dāng)某種或多種因素導(dǎo)致肝臟細(xì)胞受到損傷的時(shí)候，肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性被破壞，從而釋放出轉(zhuǎn)氨酶，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，肝細(xì)胞受到損傷，也就是肝炎。所以，這就是我所指患者的話對(duì)的一面。但此肝炎又不同于患者所認(rèn)為的肝炎，這就是不對(duì)的一面。由于我國(guó)乙肝患者眾多，而且多為母嬰遺傳所致，由此導(dǎo)致的肝硬化、肝癌也不在少數(shù)。慢性乙肝的治療雖然取得了很大的進(jìn)展，但目前也只是控制其進(jìn)展，做不到完全治愈，因此人們對(duì)于乙肝甚至到了談虎色變的地步。由于對(duì)其的不了解，很多人將轉(zhuǎn)氨酶升高等同于慢性乙型病毒性肝炎，即乙肝。這是不對(duì)的。 目前常見(jiàn)的病毒性肝炎包括甲肝、乙肝、丙肝和戊肝。其中甲肝和戊肝主要是通過(guò)消化道途徑傳播，多為急性的，得過(guò)以后就好了。乙肝和丙肝主要通過(guò)血液和性接觸等方式傳播，有可能轉(zhuǎn)為慢性。除了病毒性肝炎導(dǎo)致的肝炎外，其它常見(jiàn)因素還包括有：酒精性、藥物性、脂肪肝、自身免疫性等等。而且隨著乙肝傳播的有效控制，因肥胖和飲酒造成的肝炎越來(lái)越多。 轉(zhuǎn)氨酶升高不一定就有傳染性，請(qǐng)先到醫(yī)院驗(yàn)一下肝炎標(biāo)志?？纯词欠裼袥](méi)有病毒性肝炎，如果沒(méi)有，也讓醫(yī)生給您判斷下有可能是什么原因引起的。2017年10月11日3996
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 “Nothing is impossible”是國(guó)際著名體育用品公司阿迪達(dá)斯的經(jīng)典廣告語(yǔ)，中文直譯的意思是“一切皆有可能”，也可理解為“凡事無(wú)絕對(duì)”。在醫(yī)學(xué)中，雖然有“典型疾病”對(duì)應(yīng)“典型癥狀”的許多實(shí)例，但反過(guò)來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)典型癥狀就不一定是其所對(duì)應(yīng)的那種疾病，因此需要仔細(xì)甄別。大多數(shù)肝病患者常有不同程度的肋間疼痛，肋痛可表現(xiàn)為左季肋和右季肋及全季肋區(qū)疼痛，季肋區(qū)就是自劍突水平與肋骨下緣之間的區(qū)域，左季肋區(qū)的重要臟器有脾、胃及胰腺，右季肋區(qū)有肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲，右腎上腺及右腎。正常人仰臥時(shí)肝上緣在右鎖骨中線第5肋間，下緣接近肋緣，在劍突下3~5cm處偶可觸及，整個(gè)范圍就稱為“肝區(qū)”。肝區(qū)疼痛的原因和發(fā)病機(jī)制有以下幾種：1.肝臟包膜的伸展?fàn)坷焊闻K炎癥、肝內(nèi)占位性病變，均可出現(xiàn)肝臟腫大，肝包膜上的感覺(jué)神經(jīng)末梢受包膜的牽拉刺激而產(chǎn)生疼痛感。2.肝實(shí)質(zhì)性炎癥：肝實(shí)質(zhì)炎癥刺激了肝內(nèi)膈神經(jīng)的分支而產(chǎn)生疼痛。這種情況可解釋肝臟無(wú)明顯腫大或不腫大的病例產(chǎn)生肝區(qū)疼痛的原因。3.肝周圍炎：肝膿腫、肝癌等可同時(shí)出現(xiàn)肝周圍炎癥，由于炎癥刺激產(chǎn)生右上腹疼痛。4.膽道系統(tǒng)炎癥：膽囊炎、膽石癥、寄生蟲(chóng)感染，膽道內(nèi)結(jié)石嵌頓會(huì)引起膽管括約肌的劇烈收縮，可產(chǎn)生陣發(fā)性疼痛。5.膽道運(yùn)動(dòng)障礙：是自主神經(jīng)或消化道激素的調(diào)節(jié)功能失常，引起膽道功能性運(yùn)動(dòng)障礙，影響膽汁的排泄，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛及消化道癥狀。除了肝膽疾病以外，可引起肝區(qū)疼痛的原因還有：1.肝臟周圍組織或器官的病變：腎臟病變、膈下膿腫等均可引起右肋疼痛。2.胸腔病變：如胸膜炎、氣胸及肺組織炎癥和腫瘤等可刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢引起右肋痛。3.胸壁組織（季肋部）病變：肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、季肋部外傷、不良的學(xué)習(xí)和工作體位導(dǎo)致肋間肌肉神經(jīng)受到擠壓等均可表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛。4.腸道病毒感染導(dǎo)致腸腔積氣擠壓肝包膜導(dǎo)致疼痛。5.帶狀皰疹引起的沿神經(jīng)節(jié)段分布的肝區(qū)痛。肝炎患者大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，但肝區(qū)痛并非肝炎的特有癥狀，其他肝膽管系統(tǒng)疾患及肝臟臨近組織器官的疾變，也可發(fā)生右上腹痛或肝區(qū)疼痛，所以需要仔細(xì)鑒別。診治疾病之所以需要應(yīng)用《鑒別診斷學(xué)》就是因?yàn)樵S多疾病都會(huì)出現(xiàn)相同或類似的癥狀，但出現(xiàn)類似的癥狀不一定都是那種疾病。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月01日4463
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 嬰兒肝功能異常的原因比較多，不一定都以“肝炎”來(lái)定論。由于我國(guó)是“肝炎大國(guó)”，因此，當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常時(shí)，醫(yī)生往往不假思索，而一律按“肝炎”論處。但偏偏有許多患者或患兒家長(zhǎng)對(duì)“肝炎”一詞比較敏感甚至忌諱，所以，建議還是稱“肝功能異常原因待查”更好，這樣患兒家長(zhǎng)也更易接受。 臨床在界定“嬰兒肝炎綜合征”時(shí)，其年齡范圍都是指1歲以內(nèi)，在兒科學(xué)對(duì)于嬰兒期的年齡界定是指出生至1周歲。由于此年齡段的寶寶，肝細(xì)胞及免疫系統(tǒng)的發(fā)育還不健全，例如肝臟分泌的膽汁較少，遺傳因素、代謝障礙、其他感染性疾病(包括病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體感染等)的影響，均可出現(xiàn)肝功能異常，故需要謹(jǐn)慎查明原因，而不是籠統(tǒng)的以“肝炎”2字概括。 常見(jiàn)引起寶寶肝功能異常的原因有以下幾點(diǎn)： 1.營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)不良，當(dāng)體內(nèi)缺乏膽堿及甲硫氨酸時(shí)，可以引起肝細(xì)胞脂肪變性。因?yàn)楦蝺?nèi)脂肪的運(yùn)輸必須先轉(zhuǎn)化為磷脂，而膽堿就是卵磷脂的必需組成部分，甲硫氨酸可以提供合成膽堿的甲基，當(dāng)這些物質(zhì)缺乏時(shí)，脂肪細(xì)胞不能從肝細(xì)胞內(nèi)移除，就造成肝細(xì)胞脂肪變性，肝細(xì)胞如“空泡狀”，因此肝功能異常。 2.膽道阻塞造成膽汁淤積，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可因滯留的膽汁對(duì)肝細(xì)胞造成損傷和肝內(nèi)毛細(xì)膽管擴(kuò)張，對(duì)血竇(維持肝細(xì)胞之間緊密相連的微觀結(jié)構(gòu))造成壓迫引起肝細(xì)胞缺血性損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死。 3.血液循環(huán)障礙：如支氣管肺炎時(shí)因肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致慢性心力衰竭，引起肝組織瘀血，缺氧性損傷。 4.遺傳代謝障礙性疾病：如因6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)缺乏導(dǎo)致的“蠶豆病”等等。 5.嗜肝病毒(如母嬰垂直傳播的HBV感染)、非嗜肝病毒(如柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等)感染等。 當(dāng)嬰兒肝功能異常時(shí)，首要的并非是如何使用保肝降酶藥物，而是必須盡量查明原因。如因?yàn)橹夤芊窝锥槌龈喂δ墚惓＃枰e極治療肺炎，因?yàn)閶雰浩诘姆窝锥嘤捎诓《靖腥緦?dǎo)致毛細(xì)支氣管及肺部炎癥，由于病毒感染造成肺通氣功能障礙及肺泡彌散功能障礙，可能導(dǎo)致循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肝淤血，從而出現(xiàn)肝功能異常，這種肝功能異常，其原發(fā)病變并不在“肝”而在“肺”，故積極治療肺部原發(fā)疾病，即使不用保肝藥物，也可能會(huì)在肺部感染完全恢復(fù)后肝功能能夠自行恢復(fù)。 如果是嬰兒黃疸，需要鑒別是生理性黃疸還是病理性黃疸，生理性黃疸一般通過(guò)大量飲水，保持大便通暢，積極哺喂等非藥物措施可以自然恢復(fù)；病理性黃疸的診治請(qǐng)參閱本人網(wǎng)站《有關(guān)新生兒黃疸診治的問(wèn)題》《小兒肝臟疾病特點(diǎn)及診治策略》《什么是嬰兒肝炎綜合征》等文章，均有詳細(xì)論述，恕不再贅述。 如果是單純轉(zhuǎn)氨酶升高，同樣需要首先查明原因，例如是否存在HBV感染或其他病原微生物感染(如衣原體、支原體、腸道病毒)等，在病因未能明確時(shí)，均可考慮使用聯(lián)苯雙酯滴丸或雙環(huán)醇治療。聯(lián)苯雙酯滴丸的優(yōu)點(diǎn)是降酶作用迅速，起效快，缺點(diǎn)是停藥后有反跳作用，故需要慢慢減量停藥。如果覺(jué)得減量停藥比較麻煩或難以把握，可以考慮口服雙環(huán)醇片，該藥實(shí)際是聯(lián)苯雙酯的衍生物(即化學(xué)結(jié)構(gòu)類似)，具有降酶作用穩(wěn)定，反跳率低的特點(diǎn)，唯一的麻煩就是片劑不如顆粒劑容易吞服，需要家長(zhǎng)配合。 俗話說(shuō)“治療肝病，三分治，七分養(yǎng)”，對(duì)于嬰兒肝功能異常同樣適用。與成人相比，嬰兒因?yàn)樯L(zhǎng)代謝更加旺盛，其肝細(xì)胞也會(huì)有強(qiáng)大的代償能力及再生能力，又因?yàn)閷殞毟渭?xì)胞的發(fā)育還不成熟，所以自然修復(fù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，需要家長(zhǎng)對(duì)此保持足夠的耐心及信心，而不是“逼”著醫(yī)生加強(qiáng)藥物，請(qǐng)記住“是藥三分毒”！關(guān)于是否能夠用中藥治療的問(wèn)題，個(gè)人意見(jiàn)：不贊成。 本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月31日16428
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門(mén)診部 小劉今年28歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽(yáng)”慢性感染十多年，初中時(shí)發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)輕度升高，多數(shù)在50---100之間，曾經(jīng)注射過(guò)半年普通干擾素，后來(lái)又服用過(guò)一年左右的阿德福韋酯就停藥了。停藥后病毒量很快反彈至四次方拷貝左右，但是肝功能基本正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)候會(huì)輕度升高，一般不會(huì)超過(guò)60。小劉的女兒一周歲了，乙肝五項(xiàng)結(jié)果是2、4、5陽(yáng)性，有醫(yī)生告訴小劉：你的女兒可能被你感染了。小劉帶著女兒心急火燎地到門(mén)診咨詢我，我仔細(xì)看了她女兒的化驗(yàn)單：乙肝表面抗體陽(yáng)性 188.720 IU/ml,乙肝E抗體和核心抗體陽(yáng)性。我明確告訴小劉，她的女兒是健康的，而且獲得了保護(hù)性的抗體，乙肝E抗體和核心抗體陽(yáng)性是她在懷孕時(shí)通過(guò)胎盤(pán)輸送給女兒的，以后會(huì)慢慢消失。聽(tīng)了我的解釋，小劉緊鎖的眉頭一下子舒展開(kāi)了，露出了如釋重負(fù)的笑容。我仔細(xì)看了小劉帶來(lái)的一大疊自己的檢查單，很快診斷她是“小三陽(yáng)”肝炎（HBeAg 陰性慢性乙肝），建議她及時(shí)、規(guī)范抗病毒治療，并且推薦了兩種治療方案：一、如果最近有生育二胎的打算，可以在孕后期或者產(chǎn)后再開(kāi)始抗病毒治療；二、如果最近3年內(nèi)不打算生育二胎，建議現(xiàn)在就及時(shí)開(kāi)始服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋治療，病毒量低于檢測(cè)下限后鞏固治療三年，停藥后在密切觀察下備孕，如果病毒量反彈（概率很高），盡量在孕后期再服用替諾福韋。如果擔(dān)心病毒反彈，也可以換用替諾福韋三個(gè)月后再備孕，孕期全程服用替諾福韋。小劉告訴我：王大夫，我已經(jīng)停用阿德福韋酯五年多了，肝功能一直很正常，人感覺(jué)也很好，只是病毒量一直在四次方拷貝左右，這種情況我咨詢過(guò)南昌、上海和北京的專家，他們都告訴我不需要治療，等谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高后再抗病毒治療。我沒(méi)有繼續(xù)解釋，建議她在我們醫(yī)院做了一系列的檢查，結(jié)果很快出來(lái)了：肝功能正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶26）、 甲胎蛋白正常、丙肝抗體陰性、血糖和血尿常規(guī)等都正常，彩超正常(門(mén)靜脈 1.1厘米，脾臟長(zhǎng)度8.2厘米，厚度2.8厘米，很正常），肝臟硬度值5.8 Kpa,脂肪衰減163，也很正常。乙肝表面抗原精確定量（雅培試劑）2985 IU/ml,HBVDNA定量（高靈敏）1.51E+5IU/ml（87萬(wàn)5800 拷貝/ml）。小劉家族內(nèi)沒(méi)有肝硬化或者肝癌的患者，綜合分析小劉目前的這些資料，按照我國(guó)2015年版慢性乙肝指南的抗病毒治療建議，小劉的確暫時(shí)是沒(méi)有治療的指針。但是指南推薦就一定靠譜嗎？指南每五年就會(huì)更新，2015年的指南一般要管五年，如果指南在這一方面沒(méi)有明確建議或者建議不準(zhǔn)確，類似小劉的情況就會(huì)被耽誤五年，偌大的中國(guó)，會(huì)被耽誤出多少乙肝肝硬化患者呢？小劉的情況不會(huì)自己恢復(fù)，肝臟炎癥會(huì)持續(xù)或者間歇隱匿活動(dòng)，肝臟纖維化會(huì)持續(xù)緩慢進(jìn)展，5年、十年后發(fā)展成肝硬化的概率還是比較高的。這就好比您家里有一個(gè)小火星，我們都知道這個(gè)火星大多數(shù)時(shí)候不會(huì)自己熄滅，會(huì)持續(xù)燃燒，但是估計(jì)五年甚至十年內(nèi)都不會(huì)釀成大火，短時(shí)間不會(huì)出現(xiàn)大的危害。指南告訴您暫時(shí)不需要撲滅火星，等它火苗更大一些（肝臟炎癥更嚴(yán)重），燒著的東西更多一些（肝臟纖維化更明顯），再去控制它。這種推薦靠譜嗎？我個(gè)人覺(jué)得有點(diǎn)荒謬??！小三陽(yáng)肝炎診斷有時(shí)候比較困難，尤其在肝功能和彩超、肝臟硬度值都正常的情況下，更容易漏診。小三陽(yáng)肝炎經(jīng)過(guò)干擾素或者核苷（酸）類似物治療后停藥，病情表現(xiàn)會(huì)更隱蔽，更難獲得明確診斷和及時(shí)有效的治療。的確要感謝小劉對(duì)我的信任，她最終接受了我的建議，開(kāi)始服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療。服用完五盒恩替卡韋（35天后），小劉來(lái)復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶由治療前的26下降至 9，HBVDNA定量下降至2次方拷貝。恩替卡韋沒(méi)有降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶的作用，唯一的解釋是：病毒受到明顯抑制后，肝臟炎癥減輕了，所以轉(zhuǎn)氨酶開(kāi)始下降。有的讀者也許會(huì)覺(jué)得我小題大做，谷丙轉(zhuǎn)氨酶26和谷丙轉(zhuǎn)氨酶9有區(qū)別嗎？我可以認(rèn)真地、負(fù)責(zé)任地告訴你，有區(qū)別，有很大區(qū)別！多出來(lái)這15的轉(zhuǎn)氨酶，往往說(shuō)明肝臟有輕微的炎癥，炎癥持續(xù)必然伴有肝臟纖維化緩慢積累，5年、10年、15年、20年......水滴甚且會(huì)穿石呢，多年以后出現(xiàn)肝硬化甚至肝癌也就不稀奇了！目前大多數(shù)的乙肝指南對(duì)于小三陽(yáng)肝炎的診斷和治療重視不夠，推薦意見(jiàn)模糊或者不恰當(dāng)，但是我堅(jiān)信，類似小劉的情況，以后的乙肝指南一定會(huì)做出明確的抗病毒治療建議的。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月06日3851
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門(mén)診部 一、肝功能基本正常，怎么就成了肝硬化？林老師是玉山縣的一名中學(xué)教師，今年43歲。林老師讀初中時(shí)一次體檢發(fā)現(xiàn)是“小三陽(yáng)”患者，以后每年定期體檢肝功能都是正常的，自我感覺(jué)很好，沒(méi)有用過(guò)相關(guān)藥物。2011年4月林老師到我們醫(yī)院綜合門(mén)診部做檢查，結(jié)果提示：肝功能正常、甲胎蛋白正常、HBVDNA定量小于100拷貝、彩超正常、血糖、血尿常規(guī)正常。我診斷其為非活動(dòng)性乙肝表面抗原攜帶者，不需要任何藥物治療，但是叮囑他一定要每半年定期復(fù)查一次，觀察其動(dòng)態(tài)變化情況。林老師每半年定期來(lái)檢查，肝功能等一切正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般波動(dòng)在25---36之間，HBVDNA定量有時(shí)候低于100拷貝，有時(shí)候是三次方拷貝，從來(lái)沒(méi)有達(dá)到過(guò)四次方拷貝，肝臟硬度值 6.4 Kpa。2016年8月林老師來(lái)復(fù)查，我建議他同時(shí)做了國(guó)產(chǎn)試劑的HBVDNA定量和進(jìn)口試劑的病毒量（檢測(cè)下限小于20 IU/ml），國(guó)產(chǎn)試劑檢測(cè)的結(jié)果是 1050 拷貝/ml，進(jìn)口試劑檢測(cè)的結(jié)果是5610 IU/ml （換算成拷貝是32538），二者之間相差了30倍??！我建議林老師及時(shí)做一次肝臟穿刺活檢，結(jié)果提示肝硬化??！林老師自從發(fā)現(xiàn)是“小三陽(yáng)”患者后，最近20多年每半年都到醫(yī)院定期檢查，肝功能持續(xù)正常，彩超持續(xù)正常，病毒量用國(guó)產(chǎn)試劑檢測(cè)從沒(méi)有達(dá)到過(guò)四次方拷貝，肝臟纖維化掃描結(jié)果正常，人自我感覺(jué)一直很好，怎么做肝活檢就是肝硬化了呢？比較合理的解釋是，在各種所謂“檢查結(jié)果正?！钡难谏w下，林老師肝臟的炎癥一直在持續(xù)活動(dòng)，纖維化一直在積累和發(fā)展，5年、十年、20年...最終進(jìn)展至肝硬化！“小三陽(yáng)”肝炎，有時(shí)候真的很隱蔽！！林老師開(kāi)始服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，一個(gè)月后復(fù)查HBVNA定量小于100拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至20 ，此后從沒(méi)有超過(guò)25 。我建議他每半年定期復(fù)查彩超和甲胎蛋白等，仍然要警惕肝癌的發(fā)生。二、乙肝小三陽(yáng)，攜帶者還是肝炎？小三陽(yáng)，肝功能正常，究竟是肝炎還是攜帶者，短時(shí)間是比較難以判斷的，必須要綜合分析和長(zhǎng)期定期復(fù)查。如果用進(jìn)口試劑檢測(cè)HBVDNA定量，多次達(dá)到或者超過(guò) 2000 IU/ml，必須高度警惕是“小三陽(yáng)”肝炎??！目前用進(jìn)口試劑做高靈敏的HBVDNA定量，價(jià)格一般在500元左右（最近降價(jià)了，大約320元做一次），比較貴，但是對(duì)于肝功能正常的小三陽(yáng)肝炎患者的診斷，非常必要，是最重要的診斷依據(jù)。乙肝小三陽(yáng)患者，病毒量可以有較大幅度的波動(dòng)，或者可以較長(zhǎng)時(shí)間處于病毒量低值(＜2000 IU/ml），間歇性升高，所以長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察是非常必要的。一次或者多次的病毒量較低，并不能準(zhǔn)確判斷究竟是肝炎還是攜帶者。除了HBVDNA定量的檢查結(jié)果，細(xì)致地分析這些資料很重要：比如男性；超過(guò)30歲以上；谷丙轉(zhuǎn)氨酶經(jīng)常在參考高值（男性30以上，女性19 以上）；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶或者堿性磷酸酶在參考高值；曾經(jīng)有過(guò)轉(zhuǎn)氨酶等升高，以后又恢復(fù)正常；乙肝表面抗原精確定量超過(guò)1000 IU/ml；家族內(nèi)有肝硬化或者肝癌的患者；脾臟有逐漸增大的趨勢(shì)；血小板有逐漸下降的趨勢(shì)；肝臟硬度值有增高的趨勢(shì)...必要的時(shí)候，必須做肝活檢。小三陽(yáng)，肝功能持續(xù)正常的患者中，還是攜帶者居多，因此不必過(guò)于擔(dān)心。但是心存警惕總還是好的，畢竟我國(guó)的肝硬化和肝癌大多數(shù)是從“小三陽(yáng)肝炎”耽誤而來(lái)的。三、韓國(guó)學(xué)者發(fā)表的最新相關(guān)研究最近韓國(guó)學(xué)者發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，乙肝小三陽(yáng)或者小二陽(yáng)（HBeAg陰性慢性乙肝病毒感染者），肝功能正常，但是HBVDNA定量超過(guò)2000 IU/ml，這些患者發(fā)生肝癌和死亡/肝臟移植風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)顯著超過(guò)轉(zhuǎn)氨酶升高、接受了核苷（酸）類似物治療的活動(dòng)期慢性乙肝患者。（2019年5月 資料來(lái)源 北京張福奎博士 肝訊達(dá) 微信號(hào)）四、謝謝這位網(wǎng)友的評(píng)論！下面是一位來(lái)自福州市的網(wǎng)友的評(píng)論，我猜測(cè)他（她）應(yīng)該是一位非常高水平的臨床醫(yī)生，非常感謝他（她）的評(píng)論和指教。其中的一些觀點(diǎn)，我有一些不同的看法，供探討。評(píng)論中指出：臨床病例中，DNA小于3次方而肝功長(zhǎng)期在正常高值的患者，肝炎可能性很大，這種情況要排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶正常高值，比如脂肪肝等。評(píng)論中指出DNA在4次方而肝功長(zhǎng)期在正常低值的患者，肝炎可能性不大，按照我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，國(guó)產(chǎn)試劑反復(fù)多次達(dá)到四次方拷貝，肝功能正常的患者，做肝活檢，80%以上需要抗病毒治療。游客(來(lái)自福建省福州市的網(wǎng)友) 2017-05-24這個(gè)病例至少給患者和醫(yī)生3點(diǎn)啟示： 1.國(guó)產(chǎn)普通DNA定量不可信。主要的問(wèn)題還不是試劑，而是DNA提取方法，傳統(tǒng)加熱法提取DNA的數(shù)量有時(shí)還不到磁珠法的十分之一。這個(gè)DNA測(cè)不準(zhǔn)的問(wèn)題，造成大量的漏診和誤診。 2.彈性硬度不可信。臨床上甚至有硬度不到6KPA的肝硬化病例。彈性硬度的彈性范圍過(guò)大，如用于評(píng)估個(gè)體不準(zhǔn)確，比較盲目。 3.肝功很重要，肝穿不可少。有的專家認(rèn)為小三陽(yáng)主要看DNA而不是肝功，這個(gè)觀點(diǎn)值得商確。臨床病例中，DNA小于3次方而肝功長(zhǎng)期在正常高值的患者，肝炎可能性很大，相反，DNA在4次方而肝功長(zhǎng)期在正常低值的患者，肝炎可能性不大，說(shuō)明不同個(gè)體對(duì)病毒的免疫能力有很大差異。建議40歲以上的屬于上述這2種情況的患者，都要肝穿評(píng)估。2017年05月16日23601
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范曉鵬主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 肝病科 1.肝炎都有傳染性嗎？ 答：不，肝炎大體上可分為三大類型，他們是： （1）中毒性肝炎 最常見(jiàn)到的是酒精性肝炎和藥物性肝炎； （2）免疫性肝炎 最常見(jiàn)到的是狼瘡性肝炎和自身免疫性肝炎； （3）病毒性肝炎 比如我們常提到的乙型肝炎。 前兩型都沒(méi)有傳染性，即使是在病毒性肝炎中，也只有其中一部分有傳染性。 2.為什么說(shuō)病毒性肝炎只有一部分人有傳染性呢？ 答：我們常說(shuō)到的病毒性肝炎可以分為好幾種，其中大家最熟悉的是甲、乙、丙、戊四型肝炎。在這四型中甲、戊型肝炎都是急性病程，只有很短的傳染期，而且是通過(guò)食物和水傳播的，不處于傳染期的急性病毒性肝炎是不具有傳染能力的。而乙、丙型肝炎因?yàn)榇嬖诓糠致愿窝谆颊叨箓魅酒陲@得很長(zhǎng)了，但是即使是這些慢性肝炎患者，也不是個(gè)個(gè)都有傳染性的，所以說(shuō)病毒性肝炎只有一部分人有傳染性。 3.乙肝病毒感染者哪些人具有傳染性？ 答：乙肝病毒感染者有一項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)叫做HBV-DNA，他代表了病毒繁殖的活躍程度。一般來(lái)說(shuō)，HBV-DNA越高，傳染能力就越強(qiáng)。 4.乙肝病毒是不是很容易被傳染上？ 答：即使是有傳染性的患者或攜帶者，也要通過(guò)比如血液接觸的方式傳染，還要發(fā)生在那些沒(méi)有免疫能力的人群中間。要完成傳染的過(guò)程，傳染源、傳播途徑、易感者三個(gè)環(huán)節(jié)缺一不可，所以，乙肝病毒并不是很容易被傳染上的。 5.日常生活中怎樣殺死乙肝病毒？ 答：你是要問(wèn)消毒的事吧，以前，因?yàn)閷?duì)乙肝病毒了解的不夠透徹，誤以為乙肝病毒很“頑固”。其實(shí)經(jīng)過(guò)近些年來(lái)的研究結(jié)果表明，乙肝病毒比一般的細(xì)菌還“嬌氣”，普通的消毒劑足以消滅它，這一點(diǎn)在最新版的《消毒手冊(cè)》已經(jīng)更改。當(dāng)然，有的書(shū)上還停留在舊的標(biāo)準(zhǔn)上。 6.人和人之間怎樣防乙肝？ 答：你是要問(wèn)隔離的事吧，有傳染性的媽媽把病毒傳給孩子是最主要的，其次是血液污染，夫妻之間的性傳播也有一些，但并不普遍。人們常說(shuō)到的呼吸、吃飯，一般的日常接觸比如握手、擁抱、共用洗臉盆、桌子、筆等并不傳染。 7.乙肝媽媽能把病傳給孩子，是叫遺傳吧？ 答：不是，傳染和遺傳不是一樣的。舉個(gè)例子，我們中國(guó)人黑頭發(fā)黃皮膚，這個(gè)是遺傳，掌管這個(gè)特征的關(guān)鍵是DNA，在受精卵階段就定型了?？蓩寢寕饕腋谓o孩子并不是這樣。有一些是在懷孕時(shí)病毒通過(guò)了胎盤(pán)的屏障侵入小寶寶身體，還有一些是在小寶寶出生后被傳染上的，所以，遺傳和傳染是有根本區(qū)別的。 8.蚊子和臭蟲(chóng)的叮咬會(huì)傳播乙肝病毒嗎？ 答：從道理上講，并不是絕對(duì)不可能的，但至今為止還沒(méi)發(fā)現(xiàn)有力的證據(jù)證明肯定有類似的事件發(fā)生。事實(shí)上，這種事件發(fā)生的概率很小，小到可以忽略不計(jì)。 9.夫妻之間怎樣防止乙肝病毒的傳播？ 答：乙肝和丙肝與艾滋病一樣，除了垂直傳播作為相同的主要傳播途徑以外，在水平傳播方面，與丙肝和艾滋病相比較，乙肝就樂(lè)觀多了。在實(shí)際工作中夫妻雙方均是慢性乙肝感染者的病例并不常見(jiàn)，原因是：①經(jīng)過(guò)多年的乙肝疫苗注射，部分人群中已有乙肝表面抗體，而人群廣泛不具備抵抗丙肝與艾滋病病毒感染的能力。②經(jīng)水平傳播感染的人群以急性、亞臨床感染為主，造成慢性化的只是其中的很少一部分。 10.我們究竟是怎樣被傳上乙肝病毒的？ 答：確切的說(shuō)不能完全肯定一個(gè)人究竟是何時(shí)何地、如何被傳染上乙肝病毒的，但根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料表明，一個(gè)人感染乙肝病毒與家庭因素關(guān)系最大，其次才是醫(yī)源性感染和普通人群間的水平傳播。在家庭因素中，來(lái)源于母親的感染高于父親，其次才是夫妻。常常有這樣的例子，一個(gè)人首先因乙肝就診，當(dāng)進(jìn)行家庭集體體檢時(shí)，才發(fā)現(xiàn)是“乙肝家庭”。 選自“《專家解析乙肝病毒攜帶》2017年05月14日10073
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馬曉軍主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 肝病?？?/a> 近年來(lái)，越來(lái)越多的慢性乙肝病友接受了核苷類似物口服藥物進(jìn)行抗病毒治療，取得了比較好的效果，病情很快穩(wěn)定。定期檢查，持續(xù)用藥治療是使乙肝長(zhǎng)期穩(wěn)定的必要措施。然而，在臨床實(shí)踐中，可以看到，很多朋友被病情暫時(shí)的穩(wěn)定麻痹了思想，常常出現(xiàn)下面的治療誤區(qū)：抗病毒治療后可以喝酒許多病友，以前有飲酒的習(xí)慣或工作的需要。肝炎發(fā)作時(shí)，不敢喝酒了。自從用上核苷類似物抗病毒后，很快不舒服的癥狀都消失了，乙肝病毒也檢測(cè)不出來(lái)了。喝點(diǎn)酒沒(méi)事吧？吃飯時(shí)老板在，朋友勸酒也不喝不好吧？我不多喝，每天只一點(diǎn)點(diǎn)，不會(huì)對(duì)肝病有影響的。僥幸心理非常嚴(yán)重。4月27日的文章“乙肝患者飲食宜忌”中已經(jīng)說(shuō)明：“乙肝患者，不僅僅是白酒、啤酒，最好是含酒精的飲料都禁忌”。飲酒會(huì)讓肝炎雪上加霜的！慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素之一就是。Are you get it？HBVDNA轉(zhuǎn)陰就停藥在6~12個(gè)月的口服藥物抗HBV治療后，血中HBVDNA多數(shù)情況下就會(huì)轉(zhuǎn)陰，伴隨肝功能正常。想想“是藥三分毒”古訓(xùn)，開(kāi)始擔(dān)心長(zhǎng)期服藥會(huì)不會(huì)對(duì)身體帶來(lái)影響？于是乎，吃了一年藥物就自行宣布：乙肝已經(jīng)治好啦，啪！停藥了！一年后發(fā)現(xiàn)，肝功能ALT又高了，HBVDNA出現(xiàn)了。趕緊又看醫(yī)生……抗HBV治療后乙肝可以治好中國(guó)乙肝防治指南提出了核苷類似物抗病毒治療的療程至少是4年。但每個(gè)病友的治療結(jié)果并不一樣，可能獲得銅牌（HBVDNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰）、銀牌（“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”），極少數(shù)可能獲得金牌（乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰）。獲得金牌意味著乙肝的臨床治愈。事實(shí)上，獲得銅牌或銀牌，表示肝炎進(jìn)展被控制，還需要持續(xù)長(zhǎng)期服藥才能確保病情穩(wěn)定。不能認(rèn)為乙肝被治好了。用一個(gè)不確當(dāng)?shù)谋扔鳎阂腋尾《揪拖袷且粋€(gè)重囚犯，被關(guān)在肝細(xì)胞內(nèi)，抗病毒藥物就是警察，時(shí)刻看守著，如果哪天不用藥了，警察離開(kāi)了，很快囚犯就會(huì)重新猖狂肆虐了。所以親愛(ài)的患者朋友們，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，珍愛(ài)生命，不能隨意停藥，克制自己的飲酒習(xí)慣!!!2017年05月08日3394
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張占卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽內(nèi)科 1、與肝炎患者共餐會(huì)傳染肝炎病毒性肝炎分五種，甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中甲型和戊型肝炎主要經(jīng)糞-口途徑傳播，乙型、丙型和丁型肝炎主要通過(guò)體液接觸傳播。甲型肝炎的傳染源主要是甲型肝炎患者，在甲型肝炎發(fā)病前2周和發(fā)病后1周具有最強(qiáng)傳染性，其傳染性通常持續(xù)至發(fā)病后3周；甲型肝炎患者的唾液沒(méi)有病毒，餐前便后洗手即可避免傳播甲型肝炎。戊型肝炎的傳染源包括戊型肝炎患者和多種動(dòng)物，在戊型肝炎發(fā)病前后10天具有最強(qiáng)傳染性，其傳染性通常持續(xù)至發(fā)病后3周；戊型肝炎患者的唾液沒(méi)有病毒，餐前洗手即可避免戊型肝炎傳播；但是，共餐時(shí)同食動(dòng)物來(lái)源的食品，如豬肉和雞肉，可能集體或個(gè)體獲得戊型肝炎。乙型肝炎患者的唾液含有約一般血液含量的病毒，如果其血液病毒載量超過(guò)105 IU/mL，共用同一餐具可能傳播乙型肝炎。雖然丙型肝炎患者唾液中可能存在病毒，但目前很少有流行病學(xué)或經(jīng)驗(yàn)證據(jù)說(shuō)明丙型肝炎可以通過(guò)唾液傳播。丁型肝炎病毒需要與乙型肝炎病毒共存方可傳播，其傳播方式類似于乙型肝炎。2、肝炎患者應(yīng)限制特定食物病毒性肝炎患者，無(wú)論急性或慢性肝炎，在發(fā)病期或活動(dòng)期，如果有食欲減退或惡心、嘔吐等癥狀，需要暫時(shí)限制患者感到厭惡的食物；如果沒(méi)有進(jìn)食相關(guān)的癥狀，應(yīng)當(dāng)遵循“跟著感覺(jué)走”的原則合理攝食，食物種類不受限制。急性肝炎恢復(fù)期，受肝臟代謝功能的限制，不宜過(guò)多攝入高熱量食物，否則，可能會(huì)發(fā)生脂肪肝；但食物種類不應(yīng)受限制。長(zhǎng)期限制特定食物的后果，會(huì)導(dǎo)致某些營(yíng)養(yǎng)要素特別是人體必須的氨基酸、維生素和微量元素缺乏，造成營(yíng)養(yǎng)不良，不僅會(huì)影響受損肝臟的修復(fù)，而且會(huì)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能的不穩(wěn)定。因此，病毒性肝炎患者的攝食原則是“跟著感覺(jué)走”和“食物多樣化”而非限制特定食物。3、肝炎患者應(yīng)減少體育鍛煉病毒性肝炎患者的體育鍛煉應(yīng)遵循“避免超負(fù)荷”的原則。急性肝炎需要住院治療，出院后的患者，運(yùn)動(dòng)不受限制，但應(yīng)避免超出自身體力負(fù)荷的長(zhǎng)期體育鍛煉。慢性肝炎，無(wú)論活動(dòng)期或非活動(dòng)期，運(yùn)動(dòng)均不受限制。但應(yīng)避免超出自身體力負(fù)荷的長(zhǎng)期體育鍛煉。注意一個(gè)誤區(qū)，慢性肝炎應(yīng)當(dāng)避免“過(guò)度疲勞”不等于“注意休息”。其實(shí)，慢性肝炎患者非活動(dòng)期患者應(yīng)視為“健康人”，活動(dòng)期患者應(yīng)讓?？漆t(yī)生決定需要住院治療還是繼續(xù)工作。就慢性乙型肝炎而言，不僅要“避免過(guò)度勞身”而且要“避免過(guò)度勞心”，但不等于“不能勞身”或“不能勞心”。4、肝炎患者應(yīng)多用保肝藥物保肝藥物是一類緩解肝臟炎癥、促進(jìn)肝病恢復(fù)的藥物，對(duì)急性肝炎、慢性肝炎有一定或有限的治療作用，屬于對(duì)癥治療之列。雖然病毒性肝炎的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸機(jī)制尚未闡明，事實(shí)上也不可能最終闡明，但同時(shí)其自我恢復(fù)或修復(fù)機(jī)制也未闡明。作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，保肝藥物在特定歷史時(shí)期發(fā)揮了重要作用，特別是急性自限性肝炎的對(duì)癥治療；但它們不能代替有試驗(yàn)醫(yī)學(xué)背景的抗病毒藥物的療效，主要是慢性持續(xù)性乙型和丙型肝炎的病因治療。充分理解慢性持續(xù)性肝炎的自然轉(zhuǎn)歸機(jī)制是合理應(yīng)用護(hù)肝藥物的前提。因此，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用而不建議患者自購(gòu)護(hù)肝藥物。5、慢性肝炎宜用免疫增強(qiáng)藥物慢性肝炎慢性化或持續(xù)化的直接原因是機(jī)體免疫不能有效清除肝炎病毒，但并不意味著存在免疫功能低下。就慢性乙型肝炎而言，病毒與人體宿主之間存在及其復(fù)雜的關(guān)系，至今仍在探究之中，至少人體內(nèi)分泌環(huán)境、腸道為群落構(gòu)成與病毒、免疫之間的“神秘”關(guān)系；事實(shí)上，慢性乙型肝炎慢性化只是人體免疫不能有效清除乙型肝炎病毒，而非不能有效清除其他病毒；換言之，慢性肝炎患者并不存在免疫功能低下。因此，濫用對(duì)機(jī)體免疫的特定環(huán)節(jié)或某個(gè)層面有提升作用的免疫增強(qiáng)藥物不僅不利于機(jī)體清除病毒，而且可能導(dǎo)致新的免疫不平衡。因此，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用免疫調(diào)節(jié)藥物。6、慢性肝炎均應(yīng)抗病毒治療抗病毒是治療慢性乙型和丙型肝炎的特效治療，但是，抗病毒藥物的不合理使用不僅會(huì)造成資源浪費(fèi)，而且因耐藥會(huì)帶來(lái)新的治療問(wèn)題。慢性乙型肝炎經(jīng)歷免疫耐受、免疫激活、免疫再耐受和免疫再激活四個(gè)階段，其中免疫耐受期雖然有最高的病毒載量，但不發(fā)生肝炎或僅存在輕微的肝炎，無(wú)需抗病毒治療；免疫再耐受期病毒載量很低，肝炎趨向恢復(fù)和肝病趨向修復(fù)，也不需抗病毒治療。免疫激活期和再激活才是抗病毒治療的合理階段。抗病毒治療的難點(diǎn)在于如何把握免疫耐受與免疫激活、免疫再耐受與免疫再激活過(guò)渡期的合理使用?？共《舅幬?、免疫調(diào)節(jié)藥物、保肝藥物的合理應(yīng)用，需要患者自覺(jué)接受醫(yī)生隨訪。本文系張占卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月29日23279
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