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尤亞主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肝病科 【右側脅肋疼痛是怎么回事兒？】 我們肝病門診經(jīng)常有人因為右脅肋部位疼痛來就診，這是什么疾??？ 其實這與肝膽有關，肝膽在人體的解剖部位居于右脅處，出現(xiàn)右脅痛，我們要給病人做檢查，所以先要排除肝炎、脂肪肝、肝硬化、膽囊炎、肝膽腫瘤等肝膽系統(tǒng)疾病。但是經(jīng)常有一部分病人沒有查出器質性病變，那么從中醫(yī)角度就能解釋很多情況。 從中醫(yī)講，肝經(jīng)分布于脅肋部，與肝密切相關。脅痛有隱痛、脹痛、刺痛、墜痛、串痛等不同情況。隱痛是隱隱作痛，往往因勞累誘發(fā)，多屬肝陰不足、水不涵木。脹痛是指肝區(qū)既痛又脹，多因肝郁氣滯或濕熱壅滯引起。墜痛是指脅痛伴有沉重下墜感，站久了就出現(xiàn)墜痛感，這多是因為肝木乘脾，脾氣下陷引起。刺痛是指疼痛就像針刺一樣，疼痛有固定部位，多屬氣滯血瘀而成。串痛是指疼痛感在脅肋部不固定，很多與情緒波動有關。 這些是脅痛常見情況，實際還有氣、血、寒、熱、虛、實的差別。 出現(xiàn)右側脅痛癥狀，而且反復發(fā)作，最好去肝病科查一查，明確病因，藥物針對治療。2020年04月04日
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程瑞主治醫(yī)師 長治市第二人民醫(yī)院 消化血液科 大家好，我是陳醫(yī)生呃，今天的話和大家聊一下，如果你經(jīng)常覺得口苦或者口臭，呃，這種情況的話要怎么辦呢，呃，首先的話就是要戒煙，呃，限酒，最起碼是然后呢，要避免一些特別重口味的食物，比如說過辣的過咸的過甜的，呃，過量的含脂肪類的食物，或者是過量的其他刺激性的食物。 呃，那我們需要就是來查一下身體的哪些部位呢，呃，如果你經(jīng)常的會有口苦，口干，第一種原因的話就可能是胃腸動力不好，消化不良導致的呃，胃內容物的一個就是不能及時的消化掉，如洞下去。 呃，甚至是導致一些反流所造成的，這樣子的問題，呃，第二點的話就是見于一些有幽門螺桿菌感染的朋友可能會出現(xiàn)口苦口臭，這個問題呃，所以這種情況下的話要來查一下咱們的呼氣實驗。 呃，來檢測一下是否存在這個幽門螺桿菌呃，另外的話，最好是做一個胃鏡檢查，然后看一下胃的結構上面有沒有存在什么異常，在蠕動上面有沒有胃液，胃酸過多的儲留。 呃，或者說是如果是幽門螺桿菌感染的朋友，他有沒有產生黏膜的損害，比如說出現(xiàn)上消化道黏膜的糜爛或者是潰瘍等等，這樣子的問題。 呃，第三點的話就是，如果有這種情況的病人要最好查一下肝功。 呃，在肝功能異常的情況下，2020年03月03日1177
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閆楨楨主治醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 肝炎患者，常常存在瘙癢的煩惱。有的患者僅僅有皮膚變黃，看不到明顯的皮疹，有的可以從皮膚表面直觀的看到孤立堅實的皮疹，有時因為過于瘙癢的抓撓，而伴隨若干繼發(fā)改變。今天我們就來專門講解一下，與肝炎病毒感染相關的皮膚科一類疾病----癢疹。 癢疹，是一組急性或慢性炎癥性皮膚病的總稱。本病主要的皮疹表現(xiàn)為風團樣丘疹、結節(jié)和繼發(fā)性皮損。一般分為急性、慢性兩大類，常見的有單純性癢疹、結節(jié)性癢疹等?；颊叨嘧杂X劇烈瘙癢，嚴重影響日常生活質量。導致癢疹的原因往往比較復雜，目前尚無定論。多數(shù)認為其與變態(tài)反應有關，有的患者有蕁麻疹、哮喘。有的與蟲咬或藥物、食物過敏有關。此外，肝炎病毒感染同一部分癢疹的發(fā)生也有一定的聯(lián)系。曾有研究發(fā)現(xiàn)，在單純性癢疹和結節(jié)性癢疹中，相當部分的患者同時有HCV的感染。故而推測，HCV感染可能是這部分癢疹患者發(fā)病的原因，其機制可能同HCV患者的循環(huán)免疫復合物沉積有關。 復雜的致病因素使得癢疹的治療存在一定困難。對于蟲咬或藥物、食物過敏者來說，癢疹的治療效果相對較好，對癥處理后往往能較快痊愈。而慢性病灶難以去除，或根本無法明確病因者，在對癥治療的基礎上需要患者更細致的進行自身護理，避免因為瘙癢抓撓進一步加重皮膚損害。尤其是長期治療療效欠佳者，建議詳細記錄病情及用藥，以便于醫(yī)生更換后續(xù)治療方案。2020年02月24日2218
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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 消化內科 1.代謝功能。食物進入消化道后，淀粉和糖類會變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收，肝臟會將一部分葡萄糖儲存為糖原，以備日后利用。同時，食物中的維生素C、D、E、K、B1、B6等，也都在肝臟儲存和代謝，人體95％的維生素A都儲存在肝臟。鐵是組成血紅蛋白的重要成分，肝臟儲藏的鐵比體內全部血液中含有的鐵還要多。體內含量很高的白蛋白也主要在肝臟合成。因此，當肝臟功能長期或明顯受損時，人體各方面代謝會產生異常。2.解毒功能。肝臟是人體的主要解毒器官。某些代謝廢物或腸道細菌的腐敗產物及服用的藥物等，經(jīng)肝臟處理，有毒物質會變成無毒、毒性較小或易溶解的物質被排出體外，這個過程稱為解毒。3.濾過功能。激素合成于內分泌器官，以微量調節(jié)各種人體功能。大多數(shù)激素在肝內發(fā)生化學變化并排出，如甲狀腺激素、雌激素、醛固酮和抗利尿激素都在肝內進行代謝，所以肝病較重時會出現(xiàn)激素水平失衡。4.免疫功能。肝臟是最大的網(wǎng)狀內皮細胞吞噬系統(tǒng)，它能吞噬、 隔離和消除入侵和內生的抗原， 調節(jié)免疫功能。5.凝血功能。肝臟是多種凝血因子的主要合成場所，且在人體凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中起著重要調節(jié)作用。肝臟損傷程度常與凝血障礙程度相平行，嚴重時會導致出血甚至死亡。6.膽汁生成和排泄。肝細胞會生產膽汁，然后將其運送至膽囊蓄存，在膽囊內濃縮之后被排到小腸，幫助脂肪消化和吸收。此外，肝臟還參與人體血容量的調節(jié)、熱量的產生和水、電解質的調節(jié)等功能。臨床中常見的水鈉在體內潴留，出現(xiàn)水腫、腹水等，就是因為肝臟受損后，對鈉、鉀、鐵等電解質調節(jié)失衡引起的。這些信號提示肝不好兩鬢白發(fā)、脫發(fā)、頭皮屑。中醫(yī)認為，“發(fā)為血之余”。當肝血不足，不能滋養(yǎng)頭發(fā)時，就會出現(xiàn)頭發(fā)干枯、斷裂、白發(fā)等現(xiàn)象。肝火大，虛火上升，還會導致頭屑叢生，怎么治療都無效。失眠多夢。不少人睡眠不好，表現(xiàn)為睡眠質量差、多夢，醒來時無精打采，這與肝臟有關。中醫(yī)有“心主神，肝主魂”的說法，睡覺時應該是神魂歸位。若神在魂不在，就是“魂不守神”，因此睡眠就會不好。臉上長斑。前額、顴骨、眼皮上、口腔周圍、上唇、臉頰等部位出現(xiàn)不規(guī)則且兩邊對稱的黃灰褐色斑點，中醫(yī)稱為肝斑。懷孕女性較為常見，一般產后顏色會慢慢減輕，但肝膽代謝差者會一直存在。面色發(fā)青、發(fā)黃、暗淡無光。當一個人體內毒素過多，肝臟解毒凈化血液的能力就會下降，看上去面色發(fā)青、發(fā)黃、暗淡無光。眼痛流淚、視力下降。肝的經(jīng)脈上行于雙目，所以視力有賴于肝氣之疏泄和肝血之營養(yǎng)。如果肝的陰血不足，就會兩眼干澀，甚至出現(xiàn)視力下降、模糊的癥狀；而在肝經(jīng)濕熱等情況下，很容易出現(xiàn)迎風流淚、眼睛腫痛等。此外，肝火過旺者會有眼睛發(fā)紅、眼屎多、麥粒腫等表現(xiàn)。指甲粗糙。中醫(yī)認為，“肝主筋”。指甲是“筋”的一部分，所以毒素在肝臟蓄積時，指甲上會有明顯的信號。肝血充足，則指甲堅韌明亮，紅潤有光澤；若肝血不足，則指甲軟薄，容易脆裂變形。經(jīng)絡不暢。肝血充盈，筋脈才能得其濡養(yǎng)，筋力充足，運動有力，關節(jié)活動靈活自如。如果肝血不足，筋失所養(yǎng)，常會出現(xiàn)手足震顫、肢體麻木、屈伸不利等癥狀。月經(jīng)紊亂。肝主藏血，女性肝血不足會使經(jīng)期紊亂，如經(jīng)期延長、經(jīng)期推后，且月經(jīng)量少。而肝不藏血，會促使經(jīng)血下行，造成經(jīng)期提前。性功能下降。男性肝血不足，還會影響性功能，如性功能下降、陽痿、早泄等。易怒。肝的剛強之性，主要體現(xiàn)在肝氣上。如果肝氣生發(fā)太過，則急躁易怒；若肝血不足，不能制約肝陽，稍有刺激，也容易大怒。這些行為很傷肝暴飲暴食、睡眠不足、過量飲酒、藥物濫用、病毒性肝炎等是肝臟的“殺手”，久而久之造成肝功能損傷，部分患者還會出現(xiàn)肝硬化，甚至發(fā)展為肝癌。愛肝護肝最好的辦法就是養(yǎng)成良好的生活習慣，少抽煙喝酒、少熬夜、多運動，定期到醫(yī)院進行肝臟的檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。遠離四類食物，傷肝！高脂食物。肝臟是脂肪運輸?shù)臉屑~。消化吸收后的一部分脂肪進入肝臟，之后再轉變?yōu)轶w脂貯存起來。饑餓時，貯存的體脂先被運送到肝臟，然后進行分解。吃太多高脂油膩食物，容易導致脂肪代謝紊亂，使脂肪堆積于肝臟內形成脂肪肝。除了少吃五花肉、肥牛、肥羊等食物，在外就餐，盡量不點油炸、油煎、香酥、干鍋、水煮之類的菜肴，多選擇蒸、煮、燉、涼拌的。火腿腸、臘肉、培根等加工肉制品脂肪含量也很高，盡量少吃。霉變食物。研究表明，發(fā)霉的食物常被霉菌污染，產生有致癌作用的霉菌毒素（如黃曲霉毒素），對肝臟傷害最大，極易誘發(fā)肝癌。在很多人眼里，現(xiàn)在經(jīng)濟條件好了，發(fā)霉的食物離我們很遠。其實不然，在梅雨季節(jié)的江南、常年潮濕的華南，很多谷物如果儲存不當，兩三天就可能發(fā)霉。最易受霉菌污染的食物有花生、玉米、大米、高粱和花生油。一些生活節(jié)儉的人把面包、水果等食物發(fā)霉部分去掉，剩下的繼續(xù)吃，這種做法并不可取，因為霉菌產生的細胞毒素會在食物里擴散，光憑肉眼很難估計擴散范圍有多大。酒。酒精進入人體后只有10%自胃腸道排出，90%在肝臟中代謝。酒精的主要成分是乙醇，乙醇進入肝細胞后經(jīng)氧化成為乙醛。乙醇和乙醛都具有直接刺激、損害肝細胞的毒性，能使肝細胞發(fā)生脂肪變性甚至壞死。因此，長期大量飲酒會導致酒精性肝病。在我國，酒精已成為繼肝炎病毒后導致肝損害的第二大病因。如果酒精和肝炎病毒共同存在，兩種因素會協(xié)同加速肝損傷的發(fā)生和進展。半生不熟的食物。研究發(fā)現(xiàn)，醉蝦、生蠔和半生不熟的貝類常帶有細菌和肝吸蟲等寄生蟲，容易引發(fā)急性胃腸炎、痢疾，可能導致肝病惡化，甚至誘發(fā)肝昏迷。食物內的寄生蟲很難通過肉眼識別，最簡單的方法是把食物煮熟、煮透后食用。2020年01月09日1477
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 肝掌是一種體征，是指手掌大魚際、小魚際處皮膚出現(xiàn)片狀充血，或是紅色斑點、斑塊，加壓局部皮膚后可以變成蒼白色，是慢性肝炎、肝硬化的重要體征之一，但也可見于少數(shù)健康人群。因此，有肝掌不一定都表示肝臟有病變。 臨床上有許多疾病都會出現(xiàn)特征性癥狀及體征，例如麻疹可以出現(xiàn)費科氏斑及全身分布的紅色斑丘疹，但有全身性紅色斑丘疹不一定都是麻疹?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)生很容易犯的錯誤是：僅僅根據(jù)某個特征性體征或化驗結果就武斷的診斷某種疾病。這是不對的，疾病本身是復雜的，1種疾病可以同時表現(xiàn)為多個癥狀，多種疾病也可以出現(xiàn)同一種癥狀。近日受理的咨詢，情況如下：患兒劉某，女，6歲，于近日家長發(fā)現(xiàn)其手掌大魚際、小魚際潮紅，掌心發(fā)白懷疑肝掌，繼而懷疑肝炎而檢查了肝功能、B超，都沒有問題，但還是懷疑有病。其上傳的圖片如下：根據(jù)這張圖片，孩子的手指末端發(fā)紅，大魚際與小魚際部位潮紅但沒有斑點，根據(jù)圖片來看，的確是肝掌，但我要說的是：肝掌≠慢性肝炎，更≠乙肝，事實是孩子的乙肝檢測是正常的。也許有人會問：乙肝五項正常，會不會有HBVDNA陽性這一類病毒變異的情況？對于1個6歲的兒童來說，這種可能性不大，因為2000年以后，各地對兒童乙肝疫苗的預防免疫工作都執(zhí)行的很好，基本可排除HBV感染的情況。除了慢性肝病以外，是否還有其他出現(xiàn)類似肝掌的情況呢？有的，肝掌的病理機制是雌性激素的滅活障礙，雌性激素有個作用就是降低血管通透性，促進末梢毛細血管擴張，而女性的雌性激素水平是高的（注：男性同樣含有雌性激素，只是以雄性激素為主），這樣就會表現(xiàn)為肝掌，某些患有肝硬化的男性患者會有肝掌、蜘蛛痣、乳房腫大的體征，原理就是：由于肝功能不良導致雌激素的滅活障礙！臨床體檢發(fā)現(xiàn)有許多健康的女性其手掌都有像肝掌的表現(xiàn)，但她們并沒有慢性肝?。òㄒ腋危?，所以，當發(fā)現(xiàn)肝掌時，不一定都考慮為慢性肝病，更不要“自己嚇唬自己”是否感染了乙肝或丙肝。而實際上，肝臟的慢性病變不僅僅局限于乙肝、丙肝，例如脂肪肝，酒精性肝病等等都可以表現(xiàn)為慢性肝炎，都可以出現(xiàn)肝掌。慢性肝病常常會有肝掌，但肝掌≠慢性肝病。 總結：許多疾病都具有特征性癥狀及體征，但有特征性癥狀、體征而無該種疾病的流行病學特征，就不一定是您所認為的那種疾病，數(shù)學中1+1=2，反之亦然，但在臨床醫(yī)學中就不一定。2019年12月26日20890
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肝功能檢查是通過抽血檢查獲得，是檢測與肝臟功能代謝相關的各項指標，它一般可以反映肝臟的基本狀況。肝功能主要包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球蛋白比值、總膽紅素、直接膽紅素。肝功能正常只能說明肝臟解毒、合成、分泌、代謝等功能正常，但肝臟具有異常強大代償能力，往往只需要很小的一部分就能維持肝功能的完全了。所以，肝功能正常不代表肝臟完全健康，不代表沒有任何疾病，不少慢性病毒性肝炎、肝硬化代償期和肝癌晚期的病人肝功能都能維持在正常水平。 肝區(qū)疼痛通常指的是右上腹部疼痛，這個位置除了肝臟之外，還有胰腺、膽囊、膽管、結腸肝曲等器官。所以肝區(qū)疼痛需要考慮多方面的原因2019年12月26日1859
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2019年12月23日6749
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤免疫（I-O，Immuno-Oncology）治療是指應用免疫學原理和方法，提高腫瘤細胞的免疫原性，激發(fā)和增強機體抗腫瘤免疫應答，從而抑制腫瘤的生長。由于其毒副作用小、療效明顯等特點，腫瘤免疫治療成為繼手術、化療、放療和靶向治療后，腫瘤治療領域的一場革新1、什么是免疫檢測點抑制劑（ICIs）治療相關的肝炎？免疫檢測點抑制劑阻斷T細胞負性調控信號解除免疫抑制，增強T細胞抗腫瘤效應的同時，也可能異常增強自身正常的免疫反應，導致免疫耐受失衡，累積到正常組織時表現(xiàn)出自身免疫樣的炎癥反應，稱為免疫相關的不良反應（immune-related adverse events, irAEs）。累積到肝臟，則出現(xiàn)免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎，簡稱免疫性肝炎，是一種少見的不良反應。2、免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎發(fā)生率？免疫性肝炎的發(fā)生率在使用不同的藥物時會有差別，CTLA-4抑制劑出現(xiàn) AST/ALT升高的發(fā)生率在 10%以內， PD-L1/PD-1抑制劑發(fā)生率約 5%以內， 大多數(shù)免疫性肝炎都是輕度的，3~4級 ALT/AST升高發(fā)生率約為 1%~2%。在不同的免疫檢測點抑制劑聯(lián)合使用（CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1）時發(fā)生率會增加，ipilimumab聯(lián)合nivolumab時，免疫性肝炎的發(fā)生率增加至30%。3、使用免疫檢測點抑制劑治療后，多久會發(fā)生免疫性肝炎？免疫性肝炎可發(fā)生于首次免疫檢測點抑制劑用藥后的任何時間，最長發(fā)生的一般為開始治療后6-14周，但是這個發(fā)生時間在不同的腫瘤和不同的藥物時間會有所不同。4、為了更好的識別免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎，治療前您需要配合醫(yī)生完善哪些檢查了？5、當您的身體出現(xiàn)哪些異常，提示您可能出現(xiàn)免疫檢測點抑制劑相關的肝炎？免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)有很大的差異，大多數(shù)情況下您可能沒有任何癥狀，僅在血液學檢查是發(fā)現(xiàn)肝功能的異常，可能是轉氨酶的升高，也可能是膽紅素的升高，或者兩者均有升高，堿性磷酸酶升高也是一個值得關注的指標?；蛘吣赡軙霈F(xiàn)一些非特異性的癥狀。6、出現(xiàn)以上情況，是否就一定是免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎呢？首先您需要協(xié)助醫(yī)生排除其他原因導致的上訴情況？1.疾病進展：是否肝臟腫瘤或轉移病灶出現(xiàn)了進展2. 急性感染：EBV病毒、巨細胞病毒、甲肝、乙肝、丙肝感染3. 藥物性肝損傷：對乙酰氨基酚、抗生素、他汀類藥物、靶向治療、化 療、呋喃妥因、甲基多巴、中草藥等4. 癌癥轉移引起的血管栓塞：門靜脈栓塞、肝竇阻塞綜合征等。5. 自身免疫性肝炎6. 酒精肝損傷7. 肌炎也會出現(xiàn)AST、ALT的顯著升高，一般伴有肌肉疼痛和嚴重疲勞7、免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎有輕有重，該如何進行嚴重程度分級了？目前采用不良事件通用術語標準(CTCAE)對免疫相關不良事件的嚴重性進行分類，同時肝功能的Child-Pugh分級（肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間）的變化在評估免疫性肝炎上應作為重要參考指標。8、一旦確診為免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎，醫(yī)生會對您的不良反應如何處理了？首先免疫性肝炎的診斷和治療，需要多學科醫(yī)生的共同參與，主要包括熟悉免疫治療的腫瘤科專家，肝病科專家、肝臟病理學專家等。出現(xiàn)免疫性肝炎，皮質類固醇，也就是我們通常所說的激素，將會是您主要的治療方法，醫(yī)生將會根據(jù)您的嚴重程度給與您不同的治療方法。不同的指南（CSCO、ASCO、NCCN、SITC）在處理上會稍有差異，您需要和您的醫(yī)生充分溝通，決定如何治療，共性的意見總結在下表中。9、如果您同時合并乙肝病毒感染或者丙肝病毒感染，您是否可以用免疫檢測點抑制劑來治療腫瘤？腫瘤合并病毒性肝炎（如HBV、 HCV）的患者使用ICIs，在全程管理病毒性肝炎的前提下， ICIs相關肝臟毒性是可控的，療效與未感染者無顯著差別。對于合并 HBV感染的患者，需要先抗病毒治療，在HBV-DNA＜2000IU/mL后再開始ICIs治療。即使HBV-DNA定量不高，如果HBsAg（+）和/或HBcAb（+），也推薦在首次ICIs使用前開始給予抗病毒治療（推薦核苷類似物，如恩替卡韋或替諾福韋酯），并定期監(jiān)測 HBV-DNA和乙肝表面抗原和抗體；對于合并 HCV感染者，無需在ICIs治療的同時接受DAAs或干擾素抗病毒治療，但仍需定期監(jiān)測HCV-RNA。2019年12月21日1684
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