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李照主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 門診經(jīng)常有患者體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，查了很多化驗檢查也找不到原因，例如我們通常所想到的病毒性肝炎、藥物性、酒精性、脂肪性肝病等，這是我們應該考慮到有自身免疫性肝炎的可能性。今天我們就聊一聊這個容易被忽視的引起肝功能損傷的疾病--自身免疫性肝炎。什么是自身免疫性肝炎（AIH）？自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）是以小葉性肝炎和匯管區(qū)淋巴漿細胞浸潤、高γ球蛋白血癥和自身抗體為特征的慢性肝細胞性炎癥，主要發(fā)生于中、青年女性（男/女比例約為1:3.6），如不采取治療可快速進展至肝硬化或肝功能衰竭。自20世紀50年代研究人員首次描述該病特征，名稱經(jīng)過不斷演化，至1992年國際自身免疫性肝炎小組正式將其命名為自身免疫性肝炎。AIH有哪些臨床表現(xiàn)？約25％的AIH患者沒有明顯的癥狀，只是體檢發(fā)現(xiàn)ALT或AST異常，但有30％患者診斷時已經(jīng)是肝硬化了。超過40％患者至少并發(fā)一種其他的自身免疫性疾病（最主要的是甲狀腺疾病或類風濕性關節(jié)炎）。AIH常見的伴發(fā)疾病包括：溶血性貧血、免疫性血小板減少癥(ITP)、1型糖尿病、甲狀腺炎或潰瘍性結(jié)腸炎。有些患者首診的臨床表現(xiàn)可能僅僅是關節(jié)炎或皮疹，患者多是去了風濕免疫科或皮膚科后才發(fā)現(xiàn)此病。AIH常有易疲勞、惡心、納差、體重減輕、瘙癢、腹部不適或疼痛等非特異性癥狀。已經(jīng)發(fā)生肝硬化的患者可有腹脹、黃疸等表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)出凝血障礙、肝性腦病等表現(xiàn)。AIH在化驗檢查上有哪些異常?血生化檢查表現(xiàn)為肝臟各種酶譜的升高，如ALT、AST、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶等。幾乎所有AIH患者都存在一種或多種高滴度的自身抗體，表現(xiàn)為血清中總IgG水平或γ-球蛋白水平升高，大約70％～80％的患者呈抗核抗體(ANA)和/或抗平滑肌抗體(SMA)血清學陽性。這里要指出的是，血清生化和自身抗體指標的高低均不能反映AIH的嚴重程度，肝活檢對于診斷AIH并且明確其嚴重程度非常重要。因此除非有明確的肝活檢的禁忌證，對于懷疑AIH的患者應該積極進行肝活檢。AIH特征性的組織學表現(xiàn)是界面性肝炎，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥，炎癥始于匯管區(qū)，然后破壞肝界板，進而引起門管周圍慢性漸進性單個或小簇肝細胞壞死。因此，在排除其他可能導致肝損傷的病因后，應綜合血液生化檢查、免疫學檢查及組織學的特異特征性表現(xiàn)才能做出AIH的診斷。自身免疫性肝炎如何治療？AIH的主要治療方法是免疫抑制治療，常用藥物為糖皮質(zhì)激素。初始治療常選擇聯(lián)合用藥，以盡量減少糖皮質(zhì)激素的副作用。糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療可有效降低死亡率。大多數(shù)病例治療可能是長期甚至是終生性的，因此要注意藥物副作用的防治。即使藥物治療有效，仍有約40%患者會在十年內(nèi)出現(xiàn)肝硬化，AIH發(fā)展到晚期肝硬化、肝功能失代償時只能行肝移植手術治療。因此，在發(fā)現(xiàn)肝功能異常，同時又合并有風濕免疫系統(tǒng)疾病時，我們應在排除病毒性肝炎以及藥物性、酒精性、脂肪性肝病等常見病因后考慮到AIH的可能。此時，患者應進一步檢測自身免疫性肝病抗體，必要時行肝穿刺活檢以明確診斷，從而能盡早治療，延緩肝硬化的進展。2018年11月07日6132
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