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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 40多年來，硫唑嘌呤（AZA）一直被認(rèn)為是誘導(dǎo)和維持自身免疫性肝炎（AIH）反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，治療通常需要終生維持，因?yàn)锳ZA停止后復(fù)發(fā)很常見。因此，需要替代治療方案。既往研究已經(jīng)表明，嗎替麥考酚酯（MMF）可替代硫唑嘌呤（AZA）用于自身免疫性肝炎（AIH）患者的一線治療。但目前還沒有MMF作為一線治療AIH患者長(zhǎng)期反應(yīng)和療效數(shù)據(jù)。2022年9月，發(fā)表在《JHEPreports》的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：與硫唑嘌呤相比，嗎替麥考酚酯治療的無應(yīng)答率似乎更低，同時(shí)能夠誘導(dǎo)更高的生化應(yīng)答率。MMF治療組的不耐受性明顯低于AZA治療組。MMF患者治療后能夠停藥的概率顯著高于AZA患者。因此可以證明MMF是AIH中安全有效的替代一線治療方案。研究人員通過長(zhǎng)達(dá)21年的前瞻性隨訪研究，共納入了292名AIH患者（女性：213人；中位年齡：59[17-85]歲）。與AZA組相比，MMF組在12個(gè)月（86vs.71.8%；p<0.05）和隨訪結(jié)束（96vs.87.2%；p=0.03）時(shí)無應(yīng)答率較低（p=0.02），完全生化應(yīng)答率較高。AZA組的治療變動(dòng)更頻繁（43.7%對(duì)11%；p<0.001），主要是因?yàn)椴荒褪?，而MMF被證明是安全的（嚴(yán)重并發(fā)癥3.8對(duì)18.8%；p=0.0003）。根據(jù)指南，MMF治療組患者更符合停止免疫抑制治療指征（p<0.05）。MMF似乎是AIH的一種有效的替代一線治療方案，與AZA相比，4周無應(yīng)答率較低，12個(gè)月和隨訪結(jié)束時(shí)完全生化應(yīng)答率較高。在本文中，我們發(fā)現(xiàn)嗎替麥考酚酯（MMF）作為替代一線免疫抑制劑的使用在長(zhǎng)期內(nèi)比AZA有效得多，4周無應(yīng)答率較低，12個(gè)月和隨訪結(jié)束時(shí)應(yīng)答率較高。此外，AZA治療的患者更容易因?yàn)椴荒褪芏淖冎委?，而MMF治療的患者更有資格實(shí)現(xiàn)治療退出。MMF被證明是AIH中安全有效的替代一線治療方案。?參考文獻(xiàn)：1.????DalekosGN,ArvanitiP,GatselisNK,GabetaS,SamakidouA,GiannoulisG,RigopoulouE,KoukoulisGK,ZachouK.Long-termresultsofmycophenolatemofetilvs.azathioprineuseinindividualswithautoimmunehepatitis.JHEPRep.2022Sep30;4(12):100601.doi:10.1016/j.jhepr.2022.100601.PMID:36411768;PMCID:PMC9674541.2022年12月12日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 需要預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物來減少藥物性肝炎的發(fā)生嗎？常見肝病分類1、病毒性肝炎由多種肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等）引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。2、脂肪性肝病指脂肪（主要是甘油三酯）在肝臟過度沉積的臨床病理綜合征，分為酒精性和非酒精性脂肪性肝病。酒精性肝?。菏怯捎陂L(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。非酒精性肝?。撼凭推渌鞔_的肝損害因素外所致的脂肪性肝病。3、自身免疫性肝病以肝臟為相對(duì)特異性免疫病理?yè)p傷器官的一類自身免疫性疾病。4、藥物性肝炎還有一種常見且不能忽視的肝病——藥物性肝炎，又名藥物性肝損傷(drug-inducedliverinjury，DILI)，是肝臟受藥物毒性損傷或發(fā)生過敏反應(yīng)所引起的疾病，通常在用藥后5～90天內(nèi)發(fā)生(特異質(zhì)反應(yīng)在5天內(nèi))，嚴(yán)重的藥物性肝損傷可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性腎、腦功能損傷、急性肝衰竭，甚至死亡。在美國(guó)，超過50%的急性肝功能衰竭是由藥物引起的。在我國(guó)，藥物性肝損傷仍是一種常見的藥物不良反應(yīng)，占所有藥物不良反應(yīng)的10%～15%。西藥、中成藥、中草藥、膳食補(bǔ)充劑均可以導(dǎo)致藥物性肝損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)引起肝損傷的藥物主要為各類保健品和傳統(tǒng)中藥（26.81%）、抗結(jié)核藥（21.99%）、抗腫瘤藥或免疫抑制劑（8.34%）。近年來，隨著自服保健品和中草藥的現(xiàn)象越來越多，由此導(dǎo)致的藥物性肝損傷也越來越常見。研究顯示，23.38%的患者在發(fā)生藥物性肝損傷時(shí)合并有病毒性肝炎、脂肪性肝病等基礎(chǔ)肝病，此類患者的肝損傷表現(xiàn)更為嚴(yán)重，發(fā)生肝衰竭和導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)也更大。當(dāng)遇到一位肝功能異常的患者時(shí)，我們?cè)撊绾闻袛嗥涫撬幬飳?dǎo)致的肝功能異常，而不是其他原因?qū)е碌母喂δ墚惓?？其具體診斷流程可見下圖：藥物性肝損傷（DILI）診斷流程圖（BCS：巴德-基亞里綜合癥；IPH：特發(fā)性門靜脈高壓癥；NRH：結(jié)節(jié)性再生性增生；PH：紫癜性肝??；SOS/VOD：肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病。R=（ALT實(shí)測(cè)值/ULN)/(ALP?實(shí)測(cè)值/ULN)?）停用可疑的肝損傷藥物是最為重要的治療措施。懷疑DILI診斷后立即停藥,約95%患者可自行改善甚至痊愈;少數(shù)發(fā)展為慢性,極少數(shù)進(jìn)展為ALF/SALF。有報(bào)道,肝細(xì)胞損傷型恢復(fù)時(shí)間約(3.3±3.1)周,膽汁淤積型約(6.6±4.2)周。同時(shí)，美國(guó)FDA于2013年制定了藥物臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)DILI的停藥原則，出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮停用肝損傷藥物:(1)血清ALT或AST>8ULN;(2)ALT或AST>5ULN,持續(xù)2周;(3)ALT或AST>3ULN,且TBil>2ULN或INR>1.5;(4)ALT或AST>3ULN,伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多(>5%)上述原則適用對(duì)象為藥物臨床試驗(yàn)受試者,且有待前瞻性系統(tǒng)評(píng)估,因此在臨床實(shí)踐中僅供參考。需要預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物來減少藥物性肝炎的發(fā)生嗎？有人說，保肝藥是一類“讓人聽了名字就忍不住想買的藥物”。病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等均會(huì)表現(xiàn)出肝損害，讓保肝藥物越來越受歡迎。上述這些肝病患者在肝功能正常時(shí)一般不推薦常規(guī)服用保肝藥，但仍有很多肝病患者經(jīng)常提出：“我要不要吃點(diǎn)養(yǎng)肝護(hù)肝的藥？”據(jù)《中國(guó)新聞周刊》報(bào)道，中國(guó)患者一年吃掉百億元保肝藥！在多個(gè)肺結(jié)核患者社群發(fā)現(xiàn)，從水飛薊賓、雙環(huán)醇、谷胱甘肽等化學(xué)藥，到益肝靈、保肝丸、葵花護(hù)肝片等中成藥，一大類被統(tǒng)稱為“保肝藥”的藥物，成為結(jié)核病治療的“標(biāo)配”，貫穿整個(gè)療程，部分患者服用的保肝藥數(shù)量甚至比抗結(jié)核藥還要多。很多患者“久病成醫(yī)”認(rèn)為“吃的抗結(jié)核藥會(huì)造成藥物性肝損害，所以要吃保肝藥啊！”其實(shí)，服用保肝藥，一是預(yù)防肝損害，二是在肝損傷真正發(fā)生時(shí)，用保肝藥來治療。在動(dòng)物模型中，一些藥物被認(rèn)為可以保護(hù)肝細(xì)胞，進(jìn)而改善肝臟生化指標(biāo)，在國(guó)內(nèi)許多肝病治療中被廣泛使用。一些保肝藥物的確具有降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的作用，然而指標(biāo)的降低并不能完全真實(shí)地反映肝功能的改善。目前尚缺乏預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物來降低藥物性肝炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，指南對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗炎保肝藥物的推薦意見級(jí)別為“弱推薦、中等質(zhì)量”。專家意見1．有高危因素（有肝臟基礎(chǔ)疾病、老年人群、營(yíng)養(yǎng)不良）的患者需謹(jǐn)慎選用抗結(jié)核藥物，盡量少用或慎用肝損傷發(fā)生率較高的抗結(jié)核藥物。2.盡可能避免聯(lián)合使用其他損害肝臟的藥物，如唑類抗真菌藥、對(duì)乙酰氨基酚等。3.藥物性肝損傷的首要治療措施是及時(shí)停用導(dǎo)致肝損傷的可疑藥物，對(duì)固有型藥物性肝損傷可酌情減少用藥劑量。比如對(duì)于抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷（DILI）。4．建議對(duì)有高危因素的患者給予預(yù)防性保肝治療，但對(duì)無高危因素的患者常規(guī)給予預(yù)防性保肝治療是否能減少藥物性肝損傷的發(fā)生尚缺乏證據(jù)。專家推薦：（1)僅ALT<3倍正常值上限而無明顯癥狀，酌情停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物(2)ALT≥3倍正常值上限，或總膽紅素≥2倍正常值上限，停用有關(guān)抗結(jié)核藥物，密切觀察下保肝治療(3)ALT＞5倍正常值上限，或ALT≥3倍正常值上限且伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3倍正常值上限，立即停用所有抗結(jié)核藥物，積極保肝治療?保肝藥物分類保肝機(jī)制代表藥物促肝細(xì)胞再生類促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、多烯磷脂酰膽堿；保肝解毒類葡醛內(nèi)酯、還原型谷胱甘肽、硫普羅寧；緩解膽汁淤積類熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸；保肝降酶類甘草酸類、雙環(huán)醇；抗氧化類水飛薊素。目前暫無證據(jù)顯示2種或以上抗炎保肝藥物對(duì)藥物性肝損傷有更好的療效,?因此尚不推薦2種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用。保肝藥常見用藥誤區(qū)01、盲目選擇保肝藥??保肝藥物的選擇要有的放矢，不能盲目用藥。?應(yīng)在明確肝病類型后有針對(duì)性地保肝治療。02、單一使用保肝藥??保肝藥只能輔助性地治療肝病。??病毒性肝炎患者應(yīng)先進(jìn)行抗病毒治療；酒精性肝病患者應(yīng)先戒酒；藥物性肝病患者應(yīng)立即停用肝毒性藥物并盡快清除體內(nèi)殘留藥物。在此基礎(chǔ)上使用保肝藥才能起到保護(hù)肝臟的作用。單一使用保肝藥物，治療效果往往不佳。特別是病毒性肝病患者若長(zhǎng)時(shí)間、單一地進(jìn)行保肝治療，可能失去抗病毒治療的時(shí)機(jī)。03、過量使用保肝藥有些肝病患者治病心切，可能過量使用某種保肝藥或聯(lián)合使用多種保肝藥。殊不知，保肝藥物進(jìn)入體內(nèi)，也需要在肝臟進(jìn)行代謝，反而加重肝臟負(fù)擔(dān)；而藥物作用機(jī)制可能雷同，聯(lián)合使用不僅會(huì)造成不必要的浪費(fèi)還會(huì)增加不良反應(yīng)，得不償失。藥師建議01、簡(jiǎn)化用藥可選擇1種具有多重作用機(jī)制的藥物（如腺苷蛋氨酸），既能從多條途徑保護(hù)肝細(xì)胞，又具備抗膽汁淤積作用，是較理想的選擇。02、療效確切避免使用療效不明確的保肝藥物03、安全監(jiān)測(cè)肝病患者應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。但過分依賴降酶藥物使轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到正常范圍，造成一種“治好”的假象，也是不可取的。04、優(yōu)化方案保肝藥物不是用得越多越好，要根據(jù)不同的病因、病期、病情，針對(duì)性地選擇1-3種。溫馨提示：由于肝病患者的體質(zhì)和病情不一，具體施治時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免自行用藥和不合理用藥。?生活小貼士少飲酒勿每日大魚大肉，暴飲暴食，要均衡飲食避免熬夜勞累謹(jǐn)慎用藥：特別是成分不明、療效不確切的保健品；中草藥（主要是何首烏、補(bǔ)骨脂、延胡索、大黃、決明子、附子、三七等）定期檢查隨訪，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)常用保肝藥物的臨床應(yīng)用1、維生素及促進(jìn)代謝類藥物?代表藥物：水溶性維生素（如維生素C、復(fù)合維生素B）、輔酶A、輔酶Q10、肌苷、門冬氨酸鳥氨酸?、門冬氨酸鉀鎂等。?臨床應(yīng)用：各種肝病所致的維生素缺乏、物質(zhì)代謝低下、能量代謝低下、凝血功能障礙、肝性腦病。2、促肝細(xì)胞再生類藥物?代表藥物：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、多烯磷脂酰膽堿。?臨床應(yīng)用：急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等。3、解毒保肝類藥物??代表藥物：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、葡醛內(nèi)酯、N-乙酰半胱氨酸、青霉胺等。?臨床應(yīng)用：（1）治療急慢性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝和重金屬中毒性肝損傷；（2）用于食物或藥物中毒。4、降酶類保肝藥?代表藥物：聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇片。?臨床應(yīng)用：慢性肝炎、藥物性肝損傷、非酒精性脂肪肝、酒精性肝病。?用法用量：聯(lián)苯雙酯，口服，每次25-50mg（1-2片），每日3次（肌酐可減少本藥的降酶反跳作用）5、利膽保肝藥物?代表藥物：腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。??臨床應(yīng)用：自身免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等各種膽汁瘀積癥。6、其他?甘草酸甜素制劑（如復(fù)方甘草酸胺、甘草酸二胺、復(fù)方甘草酸苷、異甘草酸鎂注射液）、水飛薊素、苦參素。?臨床應(yīng)用：各型肝炎如病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎的治療。2022年11月07日569
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鐘嵐主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)科 有然后又有一個(gè)朋友問我了，他說鐘主任您好，我吃風(fēng)濕藥，轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)反復(fù)三次了，但加上護(hù)肝藥一起吃轉(zhuǎn)氨酶維持在60左右可以這樣吃半年吧，就是他可能是吃了抗風(fēng)濕的藥物出現(xiàn)了一個(gè)藥物性的肝損，然后他就現(xiàn)在跟保肝藥一起吃則安沒在維持在60左右，其實(shí)60還是有點(diǎn)偏高的，但是一般如果你的轉(zhuǎn)氨酶沒有超過正常的數(shù)值的兩倍以上的話兩倍以上的話，我們可以不停藥的，那你。 風(fēng)濕藥的話，是不是可以風(fēng)濕藥，因?yàn)楝F(xiàn)在也我不知道你是什么毛病，他現(xiàn)在也有很多一些生物制劑啊等等一些其他新型的藥物是不是可以調(diào)整一下，那我這個(gè)可能還是要需要來呃。 看一下就是來門診看一下。2022年09月17日108
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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 護(hù)肝的藥，嗯，這是沒問題的，你轉(zhuǎn)氨酶高了，提示你肝臟有損傷了，吃點(diǎn)護(hù)肝的藥是沒問題的，但是呢，一定要繼續(xù)找一下原因，到底是什么原因?qū)е碌模绻且粋€(gè)急性的原因啊，比如說你喝了酒了，這兩天感冒了，是一個(gè)這種啊，外界的一個(gè)刺激性的原因?qū)е碌摹? 那么吃了藥好了就好了。 啊，如果是個(gè)慢性的原因，比如你有慢性肝炎啊，你現(xiàn)在吃給你保肝藥，吃了以后肝功正常了，停藥以后肯定會(huì)復(fù)發(fā)的啊。 所以這位朋友呢，要進(jìn)一步檢查檢查原因啊，如果實(shí)在找不到原因呢，也要注意定期復(fù)查啊，停藥以后復(fù)查一段時(shí)間啊。 如果說。 復(fù)查以后他沒再反復(fù)，那那可能是個(gè)急性的，那問題不大，如果反反復(fù)復(fù)的話，一定要重視，嗯，咱們還是要就是找到引起轉(zhuǎn)氨酶異常的原因，因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶異常它只是一個(gè)結(jié)果。 咱們得把原因給他解決了，后期他才不會(huì)反反復(fù)復(fù)的這樣升高。 這位朋友說他57歲，轉(zhuǎn)氨。2022年09月05日190
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 在我國(guó)慢乙肝是最常見的引起慢性肝損害的疾病，但近年來，自身免疫性肝病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，自身免疫性肝病通常分為三種：自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），另外還有由上述幾種疾病重疊和變化引起的重疊變異綜合癥等。下面先就常見的AIH做一下闡述，以便讓懷疑或確診此病的患者，對(duì)該病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后有一個(gè)初步的的認(rèn)識(shí)，更好的配合相關(guān)的檢查和治療，以取得更好的療效。一、概述：1950年Waldenstrom首先發(fā)現(xiàn)一種特殊類型的慢性肝炎，主要見于女性，伴有黃疸、丙種球蛋白明顯升高及閉經(jīng)，后期常發(fā)展成肝硬化。由于本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡存在某些相似的臨床表現(xiàn)和自身抗體，后來Mckey即將其命名為“狼瘡樣肝炎”（lupoidhepatitis）。以后發(fā)現(xiàn)本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人在臨床表現(xiàn)和自身抗體上有明顯差別。1992年，國(guó)際會(huì)議將“自身免疫性肝病”和“自身免疫性慢性活動(dòng)性肝炎”統(tǒng)稱為“自身免疫性肝炎”（autoimmunehepatitis；AIH），并取消了病程6個(gè)月以上的限制，確定本病為非病毒感染性的自身免疫性疾病。二、定義：是一種病因不明的，以高球蛋白血癥、有多種自身抗體和肝臟慢性壞死性炎癥為特點(diǎn)的疾病?；静±砀淖兪歉涡∪~周圍有碎屑?jí)乃?，亦可出現(xiàn)橋樣壞死，并有明顯的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。三、流行病學(xué)：在西歐和北美國(guó)家的人群中，AIH的患病率為0.1~1.2/10萬人。在日本約為0.015~0.08/10萬人。我國(guó)尚未見有關(guān)報(bào)道。病因還不清楚，有以下幾種學(xué)說：自身免疫功能異常（ＣＴＬ、ＡＤＣＣ）、遺傳因素（HLA-DR3、HLA-DR4）、病毒感染(分子模擬學(xué)說)、藥物因素、食物添加劑大量食用包裝或處理的薯片、薯?xiàng)l、玉米和小麥類零食，各種軟飲料等四、分型：通常非為三型三種AIH亞型的特點(diǎn)類型AIH1型AIH2型AIH3型標(biāo)記性抗體ANA，SMA抗LKM-1抗SLA/LPANA＞1:160(%)67229SMA＞1:160(%)62074血γ-球蛋白增高程度+++++女性患者比例(%)70不一定90高發(fā)年齡段(歲)10~30、45~702~1430~50對(duì)糖皮質(zhì)激素的療效反應(yīng)良好中等良好發(fā)展成肝硬化的機(jī)會(huì)(%)458275五、常見的自身抗體：抗核抗體(anti-nuclearantibody,ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smoothmuscleantibody,SMA)、抗肝腎微粒體抗體-1(anti-liverandkidneymicrosomeantibody-1,LKM-1抗體)、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)蛋白1抗體(antibodiestolivercytosolicproteintype1,LC-1抗體)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophilcytoplasmic)、抗肝胰自身抗體(autoantibodiestoliver-pancreas,LP)和抗可溶性肝抗原抗體(anti-solubleliverantigenantibodies,SLA)、抗人唾液酸化糖蛋白受體抗體ASGPR抗體(anti-humanasiaglycoproteinrecepterantibodies)六、病理改變：典型的慢性活動(dòng)性肝炎的改變，伴有明顯的匯管區(qū)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)(界板性肝炎，interfacehepatitis),有較少量的嗜酸及中性粒細(xì)胞。一般可見碎屑?jí)乃?PN)，相鄰的PN成橋樣壞死（ bridgingnecrosis)和全腺泡／小葉性壞死(panacinarnecrosis),嚴(yán)重的病例相鄰的全腺泡壞死相互融合為亞大塊和大塊肝壞死（submassive,massivenecrosis)。脂肪變較少見。常在發(fā)病后2年由高度活動(dòng)性病變向肝硬化過渡。最后發(fā)展成大結(jié)節(jié)性肝硬化。七、臨床表現(xiàn)1．起病和病程：常呈慢性遷延性病程。多數(shù)患者起病比較緩慢，隨著病情的進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)肝硬化和門脈高壓癥。起病時(shí)多無特異性癥狀，易誤診為其他疾病，等到出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，并經(jīng)肝功能和血清自身抗體的檢測(cè)后，才診斷本病。部分患者亦可急性起病，大約有25%左右的病人發(fā)病時(shí)類似急性病毒性肝炎。2．性別和年齡：多見于女性，男女之比為1:4~6。此病多見于青少年，大約50%的患者年齡介于10~20歲之間。部分病人則發(fā)病于絕經(jīng)期婦女。3．主要癥狀和體征：患者癥狀與慢性肝炎相似，常見的癥狀有乏力、食欲減退、惡心、厭油膩食物、腹脹等。有時(shí)可有低熱、上腹或肝區(qū)疼痛。女性患者月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)者比較常見。黃疸比較常見，多為輕度或中度，深度黃疸比較少見。大約有20%的患者可以沒有黃疸?？砂橛懈纹⒋?、蜘蛛痣和肝掌。在進(jìn)展到肝硬化時(shí)，還可出現(xiàn)腹水和下肢浮腫。肝外表現(xiàn):關(guān)節(jié)疼痛：對(duì)稱性、游走性、反復(fù)發(fā)作，無關(guān)節(jié)畸形；皮損：皮疹、皮下出血點(diǎn)或瘀斑、毛細(xì)血管炎；血液學(xué)改變：輕度貧血、白細(xì)胞和血小板減少，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性的溶血性貧血少見，少數(shù)可伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多；胸部病變：胸膜炎、肺不張、肺間質(zhì)纖維化或纖維性肺泡炎、肺動(dòng)靜脈瘺、肺動(dòng)脈高壓；腎臟病變：腎小球腎炎、腎小管酸中毒。內(nèi)分泌失調(diào)：類似Cushing體征、橋本甲狀腺炎、粘液性水腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病，男性乳房增大、女性月經(jīng)不調(diào)。AIH患者伴有風(fēng)濕病者并不少見，如SS、SLE、RA等。部分病人可有潰瘍性結(jié)腸炎。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能試驗(yàn)：血清膽紅素常輕度或中度增高，以血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和堿性磷酸酶也（ALP）升高。γ-球蛋白明顯增高，這是AIH的特點(diǎn)之一。免疫血清學(xué)檢查：AIH患者的血清中可以測(cè)出多種自身抗體，這是本病的特征性的臨床表現(xiàn)，也是診斷的主要依據(jù)。5.歸納起來共有如下特點(diǎn)：多見于女性。多數(shù)患者的起病比較隱襲緩慢。血清γ-球蛋白水平顯著增高，以IgG為主。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度增高。血清中可檢測(cè)出滴度較高的ANA、SMA、LKM、SLA/LP等自身抗體。病毒性肝炎的標(biāo)記物均為陰性。肝組織病理檢查顯示慢活肝的組織學(xué)改變，如匯管區(qū)碎屑樣壞死或小葉中央?yún)^(qū)與匯管區(qū)之間的橋樣壞死，伴有明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。無膽管損傷。排除其他原因的肝病，如病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、藥物對(duì)肝臟的損害、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、酒精性肝病、其他自身免疫性疾病等。無酗酒，新近沒有用過肝毒性藥物。對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療有效八、治療治療目的是迅速緩解病情和使患者處于持續(xù)的緩解期。1.一般治療：適當(dāng)限制體力活動(dòng)和休息。忌酒。進(jìn)食低脂、高蛋白和含維生素豐富膳食。避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。2.藥物治療：2.1腎上腺皮質(zhì)激素：常用的制劑是潑尼松或潑尼松龍。多數(shù)病人經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后，除了臨床癥狀減輕、肝功能化驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)外，肝臟的病理組織學(xué)也會(huì)有不同程度的改善，不過，多數(shù)學(xué)者追隨觀察的結(jié)果顯示，最終發(fā)展為肝硬化的幾率并無明顯降低。常用劑量為每天口服潑尼松或潑尼松龍40~60mg，療程宜長(zhǎng)，待臨床癥狀和肝功能生化指標(biāo)改善，病情獲得緩解后，劑量可以減少，但減量必須要慢，過早減量或停藥，病情容易再次加重或復(fù)發(fā)。如果單用腎上腺皮質(zhì)激素治療不能使病情緩解，則可以考慮與硫唑嘌呤等免疫抑制劑聯(lián)合治療。腎上腺皮質(zhì)激素最好選用潑尼松龍，因?yàn)榭诜娔崴珊?，須在肝?nèi)轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才能發(fā)揮治療作用，當(dāng)肝功能受損的病人，這種轉(zhuǎn)化作用可能存在障礙。腎上腺皮質(zhì)激素的副作用有滿月臉、痤瘡、多毛、骨質(zhì)疏松、體重增加、血壓增高、誘發(fā)糖尿病、容易繼發(fā)感染等。2.2硫唑嘌呤:單用硫唑嘌呤治療AIH的療效較差，通常在腎上腺皮質(zhì)激素治療中因療效不理想、腎上腺皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較大或經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后病情已趨緩解，外加硫唑嘌呤聯(lián)合治療。常用劑量為每日潑尼松龍30~40mg和硫唑嘌呤75~100mg。硫唑嘌呤的副作用主要是抑制骨髓的增生，大劑量和長(zhǎng)療程應(yīng)用時(shí)必須重視，應(yīng)該觀察血象的變化。此外，也可以出現(xiàn)粘膜潰瘍、惡心、食欲減退、脫發(fā)等副作用。2.3其他保肝護(hù)肝藥物：如甘草酸制劑、水飛薊制劑、有保肝護(hù)肝作用的各類中藥、熊去氧膽酸等。3.單一治療還是聯(lián)合治療：3.1單一治療：兒童，年輕女性已妊娠或意欲妊娠者；惡性腫瘤患者；白細(xì)胞明顯減少者；對(duì)硫唑嘌呤失耐受者（如硫唑嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏）3.2聯(lián)合治療：成年AIH，無應(yīng)用硫唑嘌呤禁忌癥者，如白細(xì)胞減少、藥物性淤膽等；停經(jīng)后婦女，肥胖、情緒不穩(wěn)定者；糖尿病、不穩(wěn)定性高血壓、骨質(zhì)疏松、痤瘡等。單一治療聯(lián)合治療第一周潑尼松60mg/d潑尼松30mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第二周潑尼松40mg/d潑尼松20mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第三周潑尼松30mg/d潑尼松15mg/d，硫唑嘌呤50mg/d第四周潑尼松30mg/d潑尼松15mg/d，硫唑嘌呤50mg/d維持量潑尼松20mg/d潑尼松10mg/d，硫唑嘌呤50mg/d3.3免疫抑制劑療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解①癥狀顯著改善或基本消失。②肝功能改善。③肝活組織學(xué)恢復(fù)正常，或顯示病變活動(dòng)度最低。部分緩解治療至12個(gè)月時(shí)，肝功能不能恢復(fù)至正常；或者肝功能雖恢復(fù)正常，但肝組織學(xué)仍顯示炎癥持續(xù)存在。無效不論癥狀有無改善，有下列情況之一者為無效：①治療至6個(gè)月時(shí)無進(jìn)一步改善。②肝活組織學(xué)治療前后無顯著改善。治療失敗即使提示疾病活動(dòng)性的指標(biāo)有所改善，但癥狀加重，病情惡化。復(fù)發(fā)經(jīng)治療完全緩解后，ALT／AST又回升至正常上限2倍以上，肝活組織學(xué)顯示病變?cè)俣然顒?dòng)。九、肝移植經(jīng)藥物治療無效、病程進(jìn)入晚期的患者，可考慮肝移植治療。肝移植手術(shù)后，AIH仍會(huì)復(fù)發(fā)，所以必須繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療，以降低AIH的復(fù)發(fā)率。自身抗體持續(xù)陽(yáng)性與AIH復(fù)發(fā)無明確的關(guān)系。停藥后復(fù)發(fā)的患者，仍可恢復(fù)開始時(shí)的誘導(dǎo)治療方案，一般仍可再次誘導(dǎo)完全緩解。鑒于多次復(fù)發(fā)的患者，對(duì)免疫抑制劑不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，誘導(dǎo)治療達(dá)到緩解后（臨床癥狀消失，ALT／AST恢復(fù)至正常上限2倍以下），應(yīng)用低劑量的免疫抑制劑維持治療，長(zhǎng)期用藥以維持緩解。硫唑嘌呤單一用藥不能誘導(dǎo)緩解，但可維持緩解。AIH患者對(duì)免疫抑制劑治療的反應(yīng)已知與基因背景有關(guān)，HLA-DR3陽(yáng)性患者完全緩解者少?gòu)?fù)發(fā)者多，陰性則相反。十、預(yù)后自身免疫性肝炎的預(yù)后與炎癥活動(dòng)嚴(yán)重程度及宿主遺傳素質(zhì)有關(guān)，重癥患者不經(jīng)治療10年死亡率為90％。經(jīng)過恰當(dāng)?shù)拿庖咭种浦委?，在高度活?dòng)性的自身免疫性慢性肝病患者中約60%在3年內(nèi)病變靜止，5年的存活率平均為90%。2022年02月21日1163
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劉敬禹副主任醫(yī)師 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院 影像介入科 中國(guó)是肝癌大國(guó)，提到肝癌的病因就不能不提肝炎。現(xiàn)在大眾很多都聽說過肝炎，也知道肝炎最終可能會(huì)導(dǎo)致肝癌，但是肝炎是怎么得的？對(duì)肝臟會(huì)產(chǎn)生什么影像？會(huì)出現(xiàn)什么癥狀？應(yīng)該看哪個(gè)科室？做什么檢查？怎么治療？等等。這一系列的問題估計(jì)能盡數(shù)說清的就沒幾個(gè)人了。下面結(jié)合本人10年的工作經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)資料，對(duì)以上問題進(jìn)行闡述。2021年09月27日746
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吳小兵副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 保肝藥物主要有以下幾類，作用機(jī)理各不相同。請(qǐng)按需選取。 1）：抗炎類藥物。主要是甘草酸類制劑。非特異性抗炎作用可改善肝功能。已發(fā)展到第四代，有異甘草酸鎂注射液，甘草酸二銨腸溶膠囊。 2）：抗氧化類藥物。有水飛薊素類和雙環(huán)醇。 3）：解毒類保肝藥物。代表藥物為谷胱甘肽。可從多方面保護(hù)肝細(xì)胞，可參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，從而促進(jìn)糖，脂肪，及蛋白質(zhì)代謝，并能影響細(xì)胞的代謝過程，可減輕組織損傷促進(jìn)修復(fù)。 4）：肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑。代表藥有多稀磷脂酰膽堿。可從多個(gè)方面保護(hù)肝細(xì)胞免受損害，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，降低炎癥反應(yīng)，防治肝纖維化。 5）：利膽類藥物。有s-腺苷蛋氨酸類如丁二磺酸腺苷蛋氨酸。還有熊去氧膽酸。促進(jìn)肝內(nèi)淤積膽汁的排泄，從而達(dá)到退黃，降酶，及減輕癥狀的作用。多用于伴有肝內(nèi)膽汁淤積的各種肝病。 用得好保肝，用不好傷肝。保肝要慎重，用藥要合理。2020年02月28日2403
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高秀梅主治醫(yī)師 西安市第八醫(yī)院 感染科 我們經(jīng)常在臨床中看到有些患者有肝掌蜘蛛痣，這個(gè)就其實(shí)您的這個(gè)肝臟的滅火功能很差。 啊，那怎么治療呢，那還是歸結(jié)歸結(jié)于在肝臟的治療，這個(gè)情況下就要去醫(yī)院做一個(gè)肝臟的評(píng)估狀態(tài)，看肝臟目前被啊，不管是什么原因損害的程度是到哪一個(gè)階段，如果是在肝炎狀態(tài)，那我們就只需要保肝降酶啊，抗纖維化預(yù)防進(jìn)一步的肝纖維化治療。 如果在肝纖維化，肝硬化狀態(tài)，在以上的基礎(chǔ)上要進(jìn)行加強(qiáng)肝纖維化治療，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 呃，在整個(gè)肝臟治療的過程中啊，隨著肝臟的好轉(zhuǎn)，他肝臟的程度也會(huì)減輕。 希望能夠幫到你。2019年09月11日4288
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 臨床將多種保肝藥物用于預(yù)防和治療各種原因所導(dǎo)致的肝損傷，但關(guān)于如何使用保肝類藥物仍存爭(zhēng)議，對(duì)于藥物種類和療程選擇等具體問題缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。各種媒介中也出現(xiàn)過五花八門的保肝藥分類，但證據(jù)選擇和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范，存在誤導(dǎo)臨床應(yīng)用的情況。為此，筆者匯總了中華醫(yī)學(xué)會(huì)等組織發(fā)布的肝病相關(guān)診療/防治指南和專家共識(shí)，便于更準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床保肝藥物的應(yīng)用。 抗炎保肝藥物分類 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)、肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)專家委員會(huì)于2014年發(fā)布的《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》中對(duì)臨床中常用的抗炎保肝藥物進(jìn)行了明確分類： 抗炎保肝藥物的選擇 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組于2015年發(fā)布的?藥物性肝損傷診治指南?中對(duì)保肝藥物的使用做了如下描述： 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組于2010年發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中指出建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種中西藥物，療程通常需要6～12個(gè)月以上。 慢性乙型肝炎臨床路徑（2016年版）明確指出：保肝藥物選擇包括還原型谷胱甘肽、多烯磷酸膽堿、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，用藥時(shí)間視病情定。 藥物性肝損傷臨床路徑（2016年版）明確指出：根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細(xì)胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。 非酒精性脂肪性肝病臨床路徑（2016年版）明確指出：應(yīng)用保肝抗炎藥物防治肝炎和纖維化。保肝抗炎藥物：合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素(賓) 、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E、熊去氧膽酸、S2腺苷蛋氨酸和還原型谷胱甘肽等1～2種藥。 抗炎保肝藥物應(yīng)用方法及注意事項(xiàng) 1.主要用藥原則 （1）對(duì)于抗炎保肝藥應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)的原則選用，以提高療效。 （2）不宜同時(shí)應(yīng)用過多特別是同類抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及藥物間相互作用。 （3）用藥期間應(yīng)定期觀察患者的癥狀、體征和肝功能變化，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整用藥方案。 （4）部分藥物有一定不良反應(yīng)，如硫普羅寧可致發(fā)熱、皮疹等，用于肝衰竭時(shí)尤應(yīng)謹(jǐn)慎并注意鑒別，以免誤判誤診。 2.聯(lián)合用藥 不同藥物其作用機(jī)制和作用位點(diǎn)不同，合理搭配有望更好地起到保肝作用。保肝藥物不是用得越多越好，而應(yīng)根據(jù)患者不同的病因、病期和病情，針對(duì)性地選擇2~3種聯(lián)用。 3.用藥療程 一般認(rèn)為，已取得療效者，應(yīng)根據(jù)病情逐漸減量、維持治療，然后緩慢停藥，以免病情反復(fù)。推薦應(yīng)用抗炎保肝藥物4~12周后根據(jù)肝功能監(jiān)測(cè)結(jié)果酌情調(diào)整用法、劑量及療程。 參考文獻(xiàn) 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)專家委員會(huì).《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組.《藥物性肝損傷診治指南》 3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.《非酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)》 4.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委. 《慢性乙型肝炎臨床路徑（2016年版）》、《非酒精性脂肪性肝病臨床路徑（2016年版）》、《藥物性肝損傷臨床路徑（2016年版）》 本文由 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 劉梅教授 原創(chuàng)投稿，肝膽相照平臺(tái)長(zhǎng)期有獎(jiǎng)?wù)鞲澹瑲g迎投稿至郵箱：tougao@igandan.com2019年09月11日2091
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侯爭(zhēng)飛主治醫(yī)師 內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科 轉(zhuǎn)氨酶150多，這個(gè)水平的話，能不能恢復(fù)能不能自動(dòng)恢復(fù)，這個(gè)要看情況，如果是熬夜，喝酒這些。 生理因素造成的情況，那么就有可能會(huì)自動(dòng)恢復(fù)，但是這種情況的可能性不是很大，因?yàn)檫@個(gè)水平往往是可能是肝損傷的比較重，這個(gè)時(shí)候才會(huì)超過100所以這個(gè)水平建議最好還是用一些護(hù)肝的藥進(jìn)行治療。 再結(jié)合休息，適當(dāng)?shù)腻憻?，注意休息，不要熬夜，如果有肝炎達(dá)到治療的情況，還得抗肝炎治療。2019年09月09日5030
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