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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉今年23歲，一直是乙肝大三陽慢性感染者，每半年都會(huì)到我們醫(yī)院復(fù)查一次，最近六年的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直波動(dòng)在30~~55之間。健康女性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不超過19，而且小劉體重適中、不飲酒、也很少使用各種藥物和保健品，所以小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可以確定是慢性乙肝發(fā)病了。小劉曾經(jīng)問我：“王大夫，您不是說估計(jì)我的乙肝已經(jīng)發(fā)病六年左右了，為什么不建議我治療呢？”小劉沒有肝硬化和肝癌的家族史，肝臟硬度值一直在7.0 Kpa以內(nèi)，彩超沒有提示明顯肝病進(jìn)展的跡象（比如脾臟逐漸增大），肝功能檢測(cè)中除了谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，GGT和ALP一直比較低，病毒量和HBeAg定量都比較高（往往提示免疫耐受明顯）。這種情況下，小劉肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)比較低而且緩慢；因?yàn)槿匀淮嬖诒容^明顯的免疫耐受，估計(jì)抗病毒治療的效果不佳。再者考慮到小劉尚未結(jié)婚生育，所以我建議她每4—6個(gè)月定期復(fù)查，盡量在孕后期再啟動(dòng)替諾福韋抗病毒治療，甚至是第二胎的孕后期再治療。是否啟動(dòng)抗病毒治療，轉(zhuǎn)氨酶和病毒量的高低是重要參考指標(biāo)，還要綜合考慮患者長(zhǎng)期服藥的依從性、對(duì)于疾病的認(rèn)知程度、是否生育、不良肝病家族史、年齡和性別、伴隨疾病等諸多因素，在動(dòng)態(tài)觀察的基礎(chǔ)上，反復(fù)權(quán)衡利弊，準(zhǔn)確把握最合適的治療時(shí)機(jī)。2019年08月30日
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2019年07月10日20472
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2019年06月20日1063
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李楠副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 眾所周知肝癌是癌中之王，生存期短、預(yù)后差，如何避免肝癌的發(fā)生，是廣大肝炎攜帶者最關(guān)心的。一般而言，中國的肝癌患者大部分合并乙型肝炎，因此阻斷乙肝病毒的傳播，控制病毒復(fù)制，是最重要的減少肝癌發(fā)生的手段。需要提醒的是許多乙肝病毒攜帶者，肝功能正常，在沒有發(fā)生肝硬化前往往不會(huì)重視，也不做抗病毒治療，但如果患者的肝臟有炎癥改變（肝穿刺確定），也應(yīng)該積極的應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋抗病毒治療，從而減少肝纖維化、肝硬化、肝癌的發(fā)生。目前的觀點(diǎn)對(duì)核苷類似物抗病毒治療的應(yīng)用更加積極更加主動(dòng)，提倡患者更早的應(yīng)用抗病毒藥物，把肝癌發(fā)生的概率降到最低。2019年06月12日1718
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2019年04月03日2764
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李楠副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝炎患者在中國大陸是個(gè)龐大的群體，尤其是乙型肝炎患者在中國大陸超過9000萬，這些患者的疾病管理尤其重要。 對(duì)于乙型肝炎病毒的控制目前已有直接有效的辦法，規(guī)范化的核苷類似物的抗病毒治療能夠最大程度的控制病毒復(fù)制，抑制病毒對(duì)肝臟的持續(xù)損害，延緩肝纖維化，改善肝功能，減少肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于肝炎患者的生存時(shí)間至關(guān)重要。 規(guī)范化的核苷類似物抗病毒治療最重要的一點(diǎn)是“規(guī)范”?！耙?guī)范”就意味著嚴(yán)格遵循抗病毒治療的指南，堅(jiān)持首選一線用藥：恩替卡韋（ETV）或替諾福韋（TDF及TAF）；堅(jiān)持長(zhǎng)程，嚴(yán)格遵循抗病毒治療使得病毒正常后再繼續(xù)鞏固36個(gè)月（無肝硬化患者）；對(duì)于已經(jīng)有肝硬化的患者更要堅(jiān)持長(zhǎng)期服用；堅(jiān)持定期復(fù)查，就是要堅(jiān)持在抗病毒治療的最初階段，病毒降到正常檢查值以前，每月復(fù)查乙肝病毒指數(shù)和肝功能，病毒正常以后，每3個(gè)月復(fù)查病毒指數(shù)，如發(fā)現(xiàn)病毒反彈，立即篩查病毒變異位點(diǎn)，根據(jù)變異位點(diǎn)的不同選取合適的抗病毒藥物。另外在隨訪監(jiān)控病毒指數(shù)的同時(shí)定期檢查AFP、PIVKA、B超，預(yù)防及排查腫瘤。 醫(yī)生與醫(yī)院的選擇也非常重要，建議選擇當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的感染科或肝病科，固定一位口碑好的醫(yī)生或?qū)＜?，定期隨診，建立醫(yī)療檔案，有規(guī)律有計(jì)劃的檢查和治療。 以上建議僅供大家參考，如有問題歡迎大家隨時(shí)聯(lián)系我的好大夫微信號(hào)。2019年02月06日2380
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2019年01月04日2821
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 門診經(jīng)常有患者體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，查了很多化驗(yàn)檢查也找不到原因，例如我們通常所想到的病毒性肝炎、藥物性、酒精性、脂肪性肝病等，這是我們應(yīng)該考慮到有自身免疫性肝炎的可能性。今天我們就聊一聊這個(gè)容易被忽視的引起肝功能損傷的疾病--自身免疫性肝炎。什么是自身免疫性肝炎（AIH）？自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）是以小葉性肝炎和匯管區(qū)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、高γ球蛋白血癥和自身抗體為特征的慢性肝細(xì)胞性炎癥，主要發(fā)生于中、青年女性（男/女比例約為1:3.6），如不采取治療可快速進(jìn)展至肝硬化或肝功能衰竭。自20世紀(jì)50年代研究人員首次描述該病特征，名稱經(jīng)過不斷演化，至1992年國際自身免疫性肝炎小組正式將其命名為自身免疫性肝炎。AIH有哪些臨床表現(xiàn)？約25％的AIH患者沒有明顯的癥狀，只是體檢發(fā)現(xiàn)ALT或AST異常，但有30％患者診斷時(shí)已經(jīng)是肝硬化了。超過40％患者至少并發(fā)一種其他的自身免疫性疾?。ㄗ钪饕氖羌谞钕偌膊』蝾愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。AIH常見的伴發(fā)疾病包括：溶血性貧血、免疫性血小板減少癥(ITP)、1型糖尿病、甲狀腺炎或潰瘍性結(jié)腸炎。有些患者首診的臨床表現(xiàn)可能僅僅是關(guān)節(jié)炎或皮疹，患者多是去了風(fēng)濕免疫科或皮膚科后才發(fā)現(xiàn)此病。AIH常有易疲勞、惡心、納差、體重減輕、瘙癢、腹部不適或疼痛等非特異性癥狀。已經(jīng)發(fā)生肝硬化的患者可有腹脹、黃疸等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出凝血障礙、肝性腦病等表現(xiàn)。AIH在化驗(yàn)檢查上有哪些異常?血生化檢查表現(xiàn)為肝臟各種酶譜的升高，如ALT、AST、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶等。幾乎所有AIH患者都存在一種或多種高滴度的自身抗體，表現(xiàn)為血清中總IgG水平或γ-球蛋白水平升高，大約70％～80％的患者呈抗核抗體(ANA)和/或抗平滑肌抗體(SMA)血清學(xué)陽性。這里要指出的是，血清生化和自身抗體指標(biāo)的高低均不能反映AIH的嚴(yán)重程度，肝活檢對(duì)于診斷AIH并且明確其嚴(yán)重程度非常重要。因此除非有明確的肝活檢的禁忌證，對(duì)于懷疑AIH的患者應(yīng)該積極進(jìn)行肝活檢。AIH特征性的組織學(xué)表現(xiàn)是界面性肝炎，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥，炎癥始于匯管區(qū)，然后破壞肝界板，進(jìn)而引起門管周圍慢性漸進(jìn)性單個(gè)或小簇肝細(xì)胞壞死。因此，在排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因后，應(yīng)綜合血液生化檢查、免疫學(xué)檢查及組織學(xué)的特異特征性表現(xiàn)才能做出AIH的診斷。自身免疫性肝炎如何治療？AIH的主要治療方法是免疫抑制治療，常用藥物為糖皮質(zhì)激素。初始治療常選擇聯(lián)合用藥，以盡量減少糖皮質(zhì)激素的副作用。糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療可有效降低死亡率。大多數(shù)病例治療可能是長(zhǎng)期甚至是終生性的，因此要注意藥物副作用的防治。即使藥物治療有效，仍有約40%患者會(huì)在十年內(nèi)出現(xiàn)肝硬化，AIH發(fā)展到晚期肝硬化、肝功能失代償時(shí)只能行肝移植手術(shù)治療。因此，在發(fā)現(xiàn)肝功能異常，同時(shí)又合并有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病時(shí)，我們應(yīng)在排除病毒性肝炎以及藥物性、酒精性、脂肪性肝病等常見病因后考慮到AIH的可能。此時(shí)，患者應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)自身免疫性肝病抗體，必要時(shí)行肝穿刺活檢以明確診斷，從而能盡早治療，延緩肝硬化的進(jìn)展。2018年11月07日6145
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馬曉軍主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 肝病?？?/a> 近年來，越來越多的慢性乙肝病友接受了核苷類似物口服藥物進(jìn)行抗病毒治療，取得了比較好的效果，病情很快穩(wěn)定。定期檢查，持續(xù)用藥治療是使乙肝長(zhǎng)期穩(wěn)定的必要措施。然而，在臨床實(shí)踐中，可以看到，很多朋友被病情暫時(shí)的穩(wěn)定麻痹了思想，常常出現(xiàn)下面的治療誤區(qū)：抗病毒治療后可以喝酒許多病友，以前有飲酒的習(xí)慣或工作的需要。肝炎發(fā)作時(shí)，不敢喝酒了。自從用上核苷類似物抗病毒后，很快不舒服的癥狀都消失了，乙肝病毒也檢測(cè)不出來了。喝點(diǎn)酒沒事吧？吃飯時(shí)老板在，朋友勸酒也不喝不好吧？我不多喝，每天只一點(diǎn)點(diǎn)，不會(huì)對(duì)肝病有影響的。僥幸心理非常嚴(yán)重。4月27日的文章“乙肝患者飲食宜忌”中已經(jīng)說明：“乙肝患者，不僅僅是白酒、啤酒，最好是含酒精的飲料都禁忌”。飲酒會(huì)讓肝炎雪上加霜的！慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素之一就是。Are you get it？HBVDNA轉(zhuǎn)陰就停藥在6~12個(gè)月的口服藥物抗HBV治療后，血中HBVDNA多數(shù)情況下就會(huì)轉(zhuǎn)陰，伴隨肝功能正常。想想“是藥三分毒”古訓(xùn)，開始擔(dān)心長(zhǎng)期服藥會(huì)不會(huì)對(duì)身體帶來影響？于是乎，吃了一年藥物就自行宣布：乙肝已經(jīng)治好啦，啪！停藥了！一年后發(fā)現(xiàn)，肝功能ALT又高了，HBVDNA出現(xiàn)了。趕緊又看醫(yī)生……抗HBV治療后乙肝可以治好中國乙肝防治指南提出了核苷類似物抗病毒治療的療程至少是4年。但每個(gè)病友的治療結(jié)果并不一樣，可能獲得銅牌（HBVDNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰）、銀牌（“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”），極少數(shù)可能獲得金牌（乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰）。獲得金牌意味著乙肝的臨床治愈。事實(shí)上，獲得銅牌或銀牌，表示肝炎進(jìn)展被控制，還需要持續(xù)長(zhǎng)期服藥才能確保病情穩(wěn)定。不能認(rèn)為乙肝被治好了。用一個(gè)不確當(dāng)?shù)谋扔鳎阂腋尾《揪拖袷且粋€(gè)重囚犯，被關(guān)在肝細(xì)胞內(nèi)，抗病毒藥物就是警察，時(shí)刻看守著，如果哪天不用藥了，警察離開了，很快囚犯就會(huì)重新猖狂肆虐了。所以親愛的患者朋友們，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，珍愛生命，不能隨意停藥，克制自己的飲酒習(xí)慣!!!2017年05月08日3401
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孫南雄主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 感染內(nèi)科 患者提問：為什么不建議服用凱因甘樂呢南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科孫南雄回復(fù)：1，所有“降酶藥”，“保肝藥”，基本不改變肝炎的病理過程。特別是，已經(jīng)開始抗病毒治療的情況下，服用與不服用的組別對(duì)照，其恢復(fù)時(shí)間沒有區(qū)別。2，不同的“降酶藥”有不同的降酶機(jī)理，不一定對(duì)患者都是有利的。如，你用的“凱因甘樂”是甘草的提取物質(zhì)。中藥甘草具有類皮質(zhì)激素的作用，可以緩解免疫反應(yīng)。在重癥肝炎，肝細(xì)胞過度損傷，需要緩解炎癥，此時(shí)是可以用的，就像我們?cè)趽尵缺┌l(fā)性肝炎，需要用皮質(zhì)激素一樣。但是，在一般情況下，乙肝病毒造成肝臟損傷，是人體是通過自身的免疫系統(tǒng)，通過破壞感染病毒的肝細(xì)胞，消滅乙肝病毒。這個(gè)過程和干擾素的機(jī)理一樣。這個(gè)時(shí)候，不需要保護(hù)藏有HBV的肝細(xì)胞。3，有的“降酶藥”是通過抑制酶的活性降酶。如中藥五味子及其制劑。正常人ALT的數(shù)值在25-40之間。服用五味子及其制劑的患者，ALT可以低到正常值以下，經(jīng)常是5以下。轉(zhuǎn)氨酶在肝臟有正常的功能。過分抑制肝臟的功能，其實(shí)是肝臟“中毒”的表現(xiàn)。4，服用“降酶藥”，“保肝藥”會(huì)造成疾病“痊愈”的假象，影響對(duì)疾病的正確判斷。如，判定恩替卡韋有效的指標(biāo)是轉(zhuǎn)氨酶正常，DNA轉(zhuǎn)陰。有時(shí)我們碰到這樣的檢測(cè)結(jié)果：ALT正常，DNA一直不轉(zhuǎn)陰。后來經(jīng)過仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)該患者已經(jīng)耐藥，但是一直服用“降酶藥”，轉(zhuǎn)氨酶一直正常，造成了對(duì)病情的誤判！這樣的例子是很多的。所以，我們經(jīng)常提醒，不要盲目使用“降酶藥”?！氨８嗡帯?！這就是為什么不建議你服用“凱因甘樂”。本文系孫南雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年02月24日9295
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