肝動脈灌注化療（HAIC）在肝臟惡性腫瘤的臨床應(yīng)用肝動脈灌注化療(HAIC)定義為采用介入插管法經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈，引入導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，肝動脈造影后超選至靶動脈，通過肝動脈留置導(dǎo)管將化療藥物長時間、穩(wěn)定地泵入肝臟及腫瘤組織的一種治療方法。區(qū)別于TACE的精準(zhǔn)超選擇栓塞，HAIC通過留置導(dǎo)管長時間灌注化療藥物為主。近年來，HAIC治療在肝癌領(lǐng)域進(jìn)入快速發(fā)展階段，其臨床推廣應(yīng)用不斷被探索。HAIC最早由日本提出，已在日本、韓國等多個亞洲國家開展30余年，常用以順鉑為基礎(chǔ)的方案。而在中國，以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX方案目前被證明是最有效的方案。HAIC的作用機(jī)制：?HAIC經(jīng)動脈直接給藥，化療藥物在病灶周圍的濃度是靜脈化療的10-30倍，顯著提高了對腫瘤的殺傷力；?HAIC治療模式下，動脈內(nèi)直接灌注藥物，提高了肝臟首過效應(yīng)，使肝內(nèi)的局部血藥濃度穩(wěn)定地維持在較高水平；?局部動脈給藥，進(jìn)入體循環(huán)的化療藥物少，不良反應(yīng)較全身化療輕微，對人體的免疫功能損害輕；HAIC治療HCC的選擇人群：HAIC治療非HCC的選擇人群：總而言之，HAIC在晚期HCC治療中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX-HAIC治療可作為晚期肝癌一線治療推薦，也可作為其他治療方式無效或失敗的補救治療手段。HAIC在轉(zhuǎn)移性及其他非HCC肝臟惡性腫瘤方面，HAIC目前尚未被指南推薦為一線治療手段，缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照的Ⅲ期臨床研究，可作為標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的一種補充治療選擇。

治療前基本信息：男性，64歲，PS1分主訴：發(fā)現(xiàn)肝臟占位1周現(xiàn)病史：患者1周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，2024.7.20外院增強(qiáng)CT和MRI示：肝臟多發(fā)惡性占位，門靜脈主干及左支癌栓。考慮肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝硬化，脾大，脾靜脈及食管胃底靜脈迂曲。2024.7.25外院行肝臟穿刺活檢，病理示：惡性腫瘤伴片狀壞死，結(jié)合免疫組化，首先考慮肝細(xì)胞性肝癌。外院查AFP＞7萬，患者偶感腹脹不適，為進(jìn)一步診治，門診擬“肝惡性腫瘤”收住院。既往史：乙肝小三陽病史，未正規(guī)抗病毒治療。查體：腹平軟，肝區(qū)輕壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。臨床診斷和分期肝惡性腫瘤（肝左葉+肝V段）BCLCC期CNLCIIIA期門靜脈瘤栓門脈癌栓VP4型乙型肝炎后肝硬化Child-PughB級7分食管胃底靜脈曲張ECOGPS1分脾靜脈曲張脾大肝囊腫治療中2024-08-01第一次橈入路HAIC（mFOLFOX）+TACE，介入栓塞藥物：伊達(dá)比星5mg+碘油5ml（肝右動脈分支+肝左動脈），介入灌注藥物：奧沙利鉑120mg+亞葉酸鈣600mg+5-FU500mg+5-FU3000mg（胃左動脈）；2024-08-15侖伐替尼8mg+第1周期信迪利單抗200mg靶向免疫治療；治療后治療后1月2024.9.04復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT提示：肝V段病灶碘油沉積，肝左葉病灶較前縮小。治療后40天2024.9.09第二次TACE+PSE治療，患者肝硬化脾亢引起血小板顯著下降，故行部分脾動脈栓塞術(shù)（PSE）。介入栓塞藥物：肝左+胃左動脈伊達(dá)比星10mg+碘油10ml，明膠海綿顆粒（350-560um），脾臟栓塞面積約30%治療后80天2024.10.18上腹部增強(qiáng)CT示：肝左葉和肝V段病灶伴碘油沉積，范圍較前縮小，脾臟栓塞后改變。治療后84天2024.10.24第三次TACE治療，介入栓塞藥物：肝左+胃左動脈伊達(dá)比星5mg+碘油8ml，明膠海綿膠漿栓塞至腫瘤血管血流停滯治療后100天2024.12.11復(fù)查上腹部增強(qiáng)MRI示：肝左葉和肝V段病灶較前縮小，病灶強(qiáng)化不明顯，呈現(xiàn)大片壞死改變。上腹部CT示：肝左葉和肝V段病灶較前縮小，部分病灶碘油沉積致密。治療后6月該患者治療6月后腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白從9萬多降至陰性水平，異常凝血酶原從967ng/ml降至陰性，肝功能Child-Pugh評分改善為A級5分，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ECOG體力評分降低至0分，不良反應(yīng)可耐受。

患者男性，45歲，2022年1月，發(fā)現(xiàn)右肝巨大腫瘤并肝內(nèi)子灶，肝門部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，外科評估手術(shù)難度風(fēng)險大，暫不建議外科手術(shù)，遂先行介入治療。下圖是術(shù)前CT。造影見腫瘤巨大但是染色并不明顯，考慮碘油難以滿意沉積，故選擇100-300um載藥微球栓塞治療，右圖是栓塞后再次造影未見腫瘤血管染色。術(shù)后CT腫瘤基本壞死，AFP從673下降到70，我們對子灶先做根治性消融治療，一月后對大腫瘤也做了一次微波消融治療，由于腫瘤和腸道粘連，未追求完全消融，患者同時聯(lián)合靶向及免疫治療，也同時采取中藥治療。消融后復(fù)查AFP37，腫瘤明顯縮小，外科再次評估，認(rèn)為有手術(shù)指征，22年5月在寶安中心醫(yī)院肝膽外科行行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理提示肝細(xì)胞癌并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這個案例我們沒有采取當(dāng)時主流HAIC的方案，因為HAIC需要多次長時間灌注化療藥，對肝功能及全身的影響較大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融聯(lián)合靶免實現(xiàn)快速轉(zhuǎn)化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的損傷。術(shù)后患者密切隨診并行TACE治療，2022年11月發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE加微波消融術(shù)，術(shù)后病灶局部完全滅活。右肝復(fù)發(fā)腫瘤消融治療后完全滅活。2023年2月發(fā)現(xiàn)胸部轉(zhuǎn)移灶，緊貼升主動脈，考慮消融治療風(fēng)險較大，行粒子植入治療，粒子植入術(shù)后多次復(fù)診，局部腫瘤完全滅活。主動脈弓旁腫瘤。粒子準(zhǔn)確釋放在腫瘤內(nèi)，主動脈無損傷，多次隨訪局部腫瘤完全滅活。2023年8月肝內(nèi)腫瘤再次復(fù)發(fā)，行TACE治療，但無碘油沉積，遂行微波消融治療。術(shù)后病灶完全滅活。右肝膈頂部復(fù)發(fā)腫瘤消融后，多次隨診腫瘤無復(fù)發(fā)，術(shù)后無氣胸及胸腔積液。2023年10月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及肝門區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，行TACE治療，效果不理想。腹膜后及第一肝門處腫瘤復(fù)發(fā)，患者出現(xiàn)疼痛及納差消瘦。行介入治療但效果不滿意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治療，兩個位置穿刺難度均非常大，小心翼翼，克服各種困難，終于把粒子釋放在滿意的位置。腹膜后腫瘤分別采取前入路及后入路兩次釋放粒子才達(dá)到滿意效果，肝門腫瘤緊靠小腸，采取側(cè)方入路進(jìn)針釋放粒子，最后兩個部分粒子均比較準(zhǔn)確釋放，沒有發(fā)生棘手并發(fā)癥。術(shù)后多次隨診，腫瘤均控制良好，但是患者身體逐漸衰弱，納差消瘦乏力。2024年6月開始患者出現(xiàn)胸腔反復(fù)積液，肺部感染，后來出現(xiàn)咯膽汁，右肝膿腫，多家醫(yī)院保守治療效果不佳，2024年8月行右肝膿腫置管引流。患者出現(xiàn)膽汁支氣管瘺行置管引流減輕癥狀。2024年9月行ERCP植入膽道支架減輕膽汁支氣管瘺。2024年11月，患者因全身衰竭去世。點評：患者2022年1月發(fā)病，2024年11月去世，總生存34個月，對于一個IIIB期肝癌患者而言，總體生存期算基本滿意。這個患者累計住院二十余次，雖然每次治療都采用相對便宜的器械，但是醫(yī)療總費用其實還是比較高昂。患者后面半年身體虛弱，且反復(fù)胸腔積液，肺部感染及支氣管膽汁瘺導(dǎo)致生活質(zhì)量較差，這是有點令人遺憾的地方。這個患者不但采取了手術(shù)治療，還做了多次介入治療，四次粒子植入，四次微波消融治療，也聯(lián)合了靶向和免疫治療，整個治療過程也有中醫(yī)治療保駕護(hù)航，是一個綜合了各種手段治療的案例。一個醫(yī)生即使技術(shù)手段達(dá)到極高的水平，就算每次手術(shù)都做到盡善盡美，依然無法讓每個癌癥患者都一直長期生存，總會面臨我們的技術(shù)無能為力的一天，作為患者更加要能接受這個結(jié)局，根據(jù)自己的實際情況選擇自己能接受的治療方案，盡量避免最后階段的無效醫(yī)療。

患者男性60歲，發(fā)現(xiàn)肝占位一個月，多家醫(yī)院求診決定放棄外科手術(shù)治療，從某市到深圳找我們治療。術(shù)前CT右肝膈頂強(qiáng)化結(jié)節(jié)考慮原發(fā)性肝癌。患者肝功能A級，有外科手術(shù)指征，和患者反復(fù)溝通后患者拒絕外科手術(shù)治療，遂行TACE術(shù)。tace術(shù)后病灶區(qū)域可見碘油沉積。Tace術(shù)后在CT引導(dǎo)下行肝癌微波消融治療，可見微波消融針準(zhǔn)確穿刺病灶，并進(jìn)行消融治療。術(shù)后多次復(fù)查可見病灶完全滅活，繼續(xù)密切隨診。點評：此病灶常規(guī)一般可選擇外科手術(shù)治療，但是由于患者對手術(shù)風(fēng)險有顧慮，拒絕外科手術(shù)治療。其實對于各種肝癌介入栓塞聯(lián)合消融也是很好的選擇。此病灶較大，且位于膈頂部，消融治療存在一定難度，需要選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位治療，患者多方咨詢后決定找我們治療，我們每個步驟充分準(zhǔn)備，細(xì)心操作，最后取得滿意療效。隨著更多醫(yī)生掌握疑難病灶的消融技術(shù)，可能未來會有更多患者選擇這個治療模式。

肝癌是全球第六大診斷癌癥和第三大癌癥相關(guān)死亡原因。亞洲占新增確診病例的近72.5%，死亡病例的72.4%。2020年，中國有超過41萬人新患肝癌，有超過39萬人死于肝癌，死亡人數(shù)直逼新發(fā)病人數(shù)。同時，這也意味著，每11位新確診癌癥的人中有1位患肝癌，幾乎每8個因癌癥死亡的病人中就有1個死于肝癌。肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）通常占所有肝癌病例的近85%。HCC的預(yù)后仍然令人沮喪，最長5年生存率估計為18%，因此在全球范圍內(nèi)造成了沉重的健康負(fù)擔(dān)。對于肝癌患者而言，延長生存時間和提高生存質(zhì)量是迫在眉睫的問題。作為介入放射學(xué)的支柱技術(shù)，經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）在HCC的治療中發(fā)揮著重要作用。TACE理論基礎(chǔ)肝臟有雙重血供，肝動脈占20%-25%，門靜脈占75%-80%,而肝細(xì)胞肝癌的血供95%以上來自動脈。因而栓塞腫瘤供血動脈能使肝癌缺血壞死，而正常肝組織損傷?。煌?，經(jīng)肝動脈灌注化療藥比靜脈化療更有效。這就是TACE治療HCC的理論基礎(chǔ)。TACE是通過導(dǎo)管選擇性對腫瘤灌注高濃度細(xì)胞毒性藥物，同時對腫瘤動脈栓塞，以增加腫瘤的缺血壞死程度。對于≤3cm的單結(jié)節(jié)、無血管侵犯的HCC患者，TACE術(shù)后的5年總生存率與肝切除和射頻消融相同。對于早期或晚期肝癌以及術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌，TACE同樣安全有效。精細(xì)TACE：依據(jù)患者具體情況確立合理的治療目標(biāo)，不僅是術(shù)中精細(xì)操作，還包括全面的術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備，積極謹(jǐn)慎的術(shù)后處理以及全病程密切隨訪，做到全程管理。M-TACE是以三段式栓塞理論為基礎(chǔ)的TACE，包含microsphere-TACE與mixedembolization含義。先予適量碘化油乳劑行超末梢栓塞，再以小粒徑微球為主要栓塞材料行遠(yuǎn)端末梢動脈栓塞，最后再輔以較大粒徑顆粒栓塞近端動脈，做到不同級別（腫瘤組織、門靜脈分支、微動脈側(cè)支、腫瘤供血動脈）及不同管徑腫瘤供血動脈多層次全程栓塞，以提高TACE療效。

肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見轉(zhuǎn)移部位，50%病人為“可根治轉(zhuǎn)移性腸癌”，通過局部治療可實現(xiàn)腫瘤一定時間內(nèi)的完全治愈（NED狀態(tài)）和長期生存；另外50%病人為“不可根治轉(zhuǎn)移性腸癌”，以全身治療為主，整體預(yù)后差別很大。如何讓50%不可根治的病人轉(zhuǎn)化為50%可根治的病人是腸癌肝轉(zhuǎn)移治療重要目標(biāo)。今天就和大家一起看下張阿姨的治療過程：腸癌肝轉(zhuǎn)移：如何從不能根治的50%成為可根治的50%，并成功根治治愈，無瘤健康生活5年。張阿姨2019年確診腸癌肝轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，最大10公分，屬于50%“非根治轉(zhuǎn)移性腸癌”。記得很清楚第一次來門診，我也覺得治療棘手：不能直接根治，后續(xù)有沒有機(jī)會根治也不確定。治療目標(biāo)很明確：轉(zhuǎn)化成可以根治。評估下來：肝轉(zhuǎn)移雖然大，但動脈血供很好，可以先接受介入（TACE+HAIC），爭取肝轉(zhuǎn)移快速縮小再爭取完全根治性消融機(jī)會。和家屬溝通后采納這一治療方案。2次介入后復(fù)查CT腫瘤就從10公分縮小到7公分，效果明顯，第3次介入后復(fù)查CT：肝轉(zhuǎn)移縮小一半，只有5公分，效果很好，為根治性消融爭取到機(jī)會。2020年4月接受肝轉(zhuǎn)移微波消融術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查磁共振，肝轉(zhuǎn)移病灶完全沒有活性，完全滅活。消融術(shù)后到現(xiàn)在4年時間里，間斷口服化療、中藥調(diào)理，治療反應(yīng)輕，經(jīng)常打打麻將出去旅游，生活質(zhì)量很好。定期復(fù)查，一直都很穩(wěn)定，2024年4月，消融后整整4年復(fù)查結(jié)腸癌和肝轉(zhuǎn)移瘤依然完全消滅，繼續(xù)維持無瘤治愈狀態(tài)。不能根治腸癌肝轉(zhuǎn)移治療目標(biāo)：轉(zhuǎn)化為可根治狀態(tài)；治療策略：借助介入栓塞、化療、靶向治療等多種治療方法，爭取轉(zhuǎn)化為可根治狀態(tài)，再接受手術(shù)、消融等根治性治療。就像張阿姨的成功治療過程：首先切除結(jié)腸原發(fā)病灶，巨塊肝轉(zhuǎn)移灶先介入栓塞縮小后爭取到根治性治療機(jī)會，再接消融手術(shù)，實現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移根治性治療，最終實現(xiàn)了腸癌肝轉(zhuǎn)移的根治?；ㄓ缽?qiáng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)治療中心/中西醫(yī)結(jié)合治療中心主任醫(yī)師擅長：胰腺癌/肝癌/膽囊癌和轉(zhuǎn)移性肝癌(腸癌/胃癌肝轉(zhuǎn)移)等消化系統(tǒng)腫瘤微創(chuàng)精準(zhǔn)/中西醫(yī)整合診療，精專于穿刺活檢（肝穿刺/胰腺穿刺）/消融（射頻/微波/冷凍/海扶刀）/血管介入（HAIC/TACE/TAI）微創(chuàng)局部治療，年手術(shù)量1500臺以上，同時結(jié)合靶向/免疫/化療/中醫(yī)藥等全身治療及新藥臨床研究，以“立爭根治，保證延長生存期，提高生活質(zhì)量”為治療目標(biāo)。師從全國/上海市名中醫(yī)劉魯明教授，劉魯明名中醫(yī)工作室主要成員。專家門診：徐匯院區(qū)（每周三上午，門診樓6樓615診室）浦東院區(qū)（每周二上午，門診樓3樓G205診室）

???原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重地威脅人民的生命和健康。伴隨介入治療在臨床中取得的長足進(jìn)步與發(fā)展，中國約61.9%的肝癌患者接受過介入治療，有關(guān)肝癌介入科普的傳遞至關(guān)重要。????2022年3月，在中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會會長滕皋軍教授的帶領(lǐng)下，中國肝癌介入MDT聯(lián)盟正式啟動“健康中國2030”肝癌介入科普行動。目前，項目組在大力推動《肝癌介入微創(chuàng)患者治療手冊》的制定，全方位指導(dǎo)患者的介入術(shù)后自我管理、協(xié)助介入科醫(yī)生的患者管理工作。為了使《肝癌介入微創(chuàng)患者治療手冊》成為一本科學(xué)、實用的患者手冊，項目組收集了關(guān)于肝癌介入術(shù)后患者常關(guān)心的問題，整理成為手冊大綱，并以圖文結(jié)合的形式呈現(xiàn)專業(yè)、科學(xué)的知識。????“小肝人”本期感言：特別感謝朱海東老師和李楓老師為7種“武器”的命名配圖一起出謀劃策，希望大家可以喜歡介入武俠風(fēng)喲～

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重地威脅人民的生命和健康。伴隨介入治療在臨床中取得的長足進(jìn)步與發(fā)展，中國約61.9%的肝癌患者接受過介入治療，有關(guān)肝癌介入科普的傳遞至關(guān)重要。2022年3月，在中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會會長滕皋軍教授的帶領(lǐng)下，中國肝癌介入MDT聯(lián)盟正式啟動“健康中國2030”肝癌介入科普行動。目前，項目組在大力推動《肝癌介入微創(chuàng)患者治療手冊》的制定，全方位指導(dǎo)患者的介入術(shù)后自我管理、協(xié)助介入科醫(yī)生的患者管理工作。為了使《肝癌介入微創(chuàng)患者治療手冊》成為一本科學(xué)、實用的患者手冊，項目組收集了關(guān)于肝癌介入術(shù)后患者常關(guān)心的問題，整理成為手冊大綱，并以圖文結(jié)合的形式呈現(xiàn)專業(yè)、科學(xué)的知識?！靶「稳恕北酒诟醒裕郝嫷?節(jié)發(fā)布后，收到了好多微友的積極反饋，于是我們信心滿滿地帶著第2節(jié)再次登場啦。你們的熱愛是我們持續(xù)更新的動力喲～

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