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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 大家好！心血管王醫(yī)生和大家客觀認(rèn)識(shí)一下膽固醇！我們每天都在罵膽固醇，覺得膽固醇是個(gè)壞東西，膽固醇是引起心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)?！但其?shí)膽固醇并不是一無是處。首先膽固醇包括該高密度和低密度。高密度就是是好膽固醇，稍高一點(diǎn)好；低密度是壞膽固醇，低一點(diǎn)好！這是第一點(diǎn)，高密度脂蛋白本身就是好膽固醇。第二點(diǎn)，也不是說膽固醇低密度脂蛋白為零就好。膽固醇對(duì)人體是油用處的:1)膽固醇 能維持細(xì)胞正常的生理功能。2)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁。3)膽固醇能夠參與合成激素。這樣說可能不是很清楚，我們反過來說，如果人體膽固醇過低，就會(huì)出現(xiàn):1).膽固醇低容易患上抑郁癥，特別是老年人。2).膽固醇低容易引發(fā)腦出血。3).膽固醇低降低免疫力。4).膽固醇低影響智力發(fā)育。膽固醇高了肯定不好，但我們降膽固醇也不是降的越低越好，尤其沒有其他高危因素的老年人，一定的膽固醇含量是必須的！任何事情都是這樣，過猶不及，這也許就是自然法則，也是疾病規(guī)律吧！關(guān)于血脂，請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注心血管王醫(yī)生，如有疑問，請(qǐng)留言或私信。2019年04月22日2282
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高潤(rùn)芳主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 乳腺科 膽固醇高能不能吃肉和雞蛋呢？人們對(duì)膽固醇有哪些誤解？ 2018-10-29 來源 李青 一、血脂與膽固醇 血脂是血液中脂類物質(zhì)的總稱，包括甘油三脂和膽固醇等，膽固醇由高密度脂蛋白，低密度脂蛋白等組成。 膽固醇具有許多生理功能，比如構(gòu)成細(xì)胞膜，組成血漿脂蛋白，也是許多活性物質(zhì)比如維生素D、膽汁酸鹽、激素等的合成原料。也就是說，人體是需要膽固醇的。 膽固醇在血液中的存在形式脂蛋白，包括高密度脂蛋白、低密度脂蛋白（LDL-C）等。 低密度脂蛋白的任務(wù)是將肝臟制造出來的膽固醇運(yùn)送到身體的各個(gè)組織中去，為細(xì)胞組織提供營(yíng)養(yǎng)。從這方面說，適量的低密度脂蛋白不但沒有危害，而且還是有益的。 低密度脂蛋白在動(dòng)脈血管的“旅行”過程中，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜有損傷（比如說高血壓損傷血管內(nèi)膜），就會(huì)停下來進(jìn)行修補(bǔ)，并在該處聚集。聚集的低密度脂蛋白很容易遭到“自由基”的攻擊，被自由基攻擊氧化后，轉(zhuǎn)變成“粥樣物質(zhì)”沉積在血管內(nèi)膜下，堵塞血管管腔形成動(dòng)脈粥樣硬化。從這點(diǎn)說，它的確是有害的。 而高密度脂蛋白是將血液中多余的膽固醇及粘附在血管壁上的膽固醇運(yùn)回肝臟去，使人體中的膽固醇趨于正常，避免動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。因此，高密度脂蛋白對(duì)血管是非常有益的。 所以說，高密度脂蛋白是“好膽固醇”，低密度脂蛋白是“壞膽固醇”，高密度脂蛋白高點(diǎn)好，低密度脂蛋白低點(diǎn)好。 臨床上把甘油三脂TG>1.7mmol/L，膽固醇TC>5.18mmol/L，低密度脂蛋白LDL-C>3.37 mmol/L都稱為高脂血癥，俗稱高血脂。高脂血癥又具體分為單純性高甘油三脂血癥，單純性高膽固醇血癥和混合性高脂血癥。 一般來說，低密度脂蛋白高導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，而甘油三酯升高，最大的威脅是導(dǎo)致急性胰腺炎。 二、高膽固醇血癥不一定是吃出來的 甘油三酯升高與飲食有直接關(guān)系，而低密度脂蛋白升高不一定是吃出來的。 我們血液中的膽固醇有兩個(gè)來源，一個(gè)是飲食攝入，約占三分之一；另一個(gè)是肝臟合成的內(nèi)源性膽固醇，約占三分之二。飲食攝入的膽固醇在小腸吸收入血液，而肝臟合成的膽固醇并不能直接進(jìn)入血液，而是隨著膽汁進(jìn)入小腸，再?gòu)男∧c吸收入血。 因此，血膽固醇水平高低受兩個(gè)因素的影響，即肝臟合成膽固醇的能力和小腸吸收膽固醇的能力。肝臟合成膽固醇的數(shù)量與腸道吸收膽固醇的數(shù)量并不是相互獨(dú)立的兩個(gè)過程，而是互相影響、此消彼長(zhǎng)的關(guān)系。如果飲食攝入膽固醇增多，肝臟合成膽固醇就會(huì)減少；如果飲食膽固醇攝入減少，肝臟合成膽固醇就會(huì)增多。通過這種機(jī)制，將血液中膽固醇維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。因此，一般情況下飲食中膽固醇的含量對(duì)血循環(huán)中膽固醇水平影響并不大。如果您一點(diǎn)膽固醇也不吃，肝臟也會(huì)合成足量的膽固醇。 那么，膽固醇為什么平白無故地增高呢？原因目前還不十分清楚，可能與膽固醇的吸收增多、合成膽固醇的機(jī)能亢進(jìn)或者與膽固醇的分解代謝減少等有關(guān)。 三、我們欠雞蛋一個(gè)道歉 “雞蛋不能多吃，否則會(huì)導(dǎo)致膽固醇升高。”多年來，我們一直生活在這個(gè)理論中，甚至相當(dāng)一部分醫(yī)生對(duì)此也深信不疑。那事實(shí)真的是這樣嗎？人們對(duì)吃雞蛋的恐懼，始于多年前的一項(xiàng)兔子實(shí)驗(yàn)。 1913年，俄羅斯病理學(xué)家尼可拉·阿尼契科發(fā)現(xiàn)，喂食兔子巨量膽固醇，兔子身體會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈粥狀硬化的改變。這是人類史上第一次將膽固醇攝入與心臟病連結(jié)在一起。 1937年，兩位哥倫比亞大學(xué)生物化學(xué)家提出：如果我們能避免攝取蛋黃，就可以預(yù)防膽固醇升高，進(jìn)而遠(yuǎn)離心臟病。于是，1977年美國(guó)膳食指南建議限制高膽固醇食品的攝入，將膽固醇攝入量限制在每天300mg以內(nèi)（相當(dāng)于不能超過1個(gè)雞蛋）。 后來這個(gè)觀點(diǎn)被大量的研究所推翻。比如，安塞·基斯研究發(fā)現(xiàn)，不管志愿者攝入多少膽固醇，甚至是每天2000毫克（相當(dāng)于15個(gè)雞蛋）的巨量膽固醇，對(duì)總膽固醇影響也不大。 同樣，瑞典醫(yī)生鄔非·洛凡斯科夫也曾拿自己做實(shí)驗(yàn)，從一天1個(gè)雞蛋，改成一天吃8個(gè)雞蛋，一周后，他的總膽固醇反而下降12%。 后來有學(xué)者分析，因?yàn)橥米颖緛砭褪遣菔承詣?dòng)物，飲食中不會(huì)吃到任何膽固醇，因此當(dāng)它們吃進(jìn)膽固醇后，身體不會(huì)啟動(dòng)調(diào)控機(jī)制。 但是人類的身體，每天都會(huì)制造1000～2000mg左右的膽固醇，相對(duì)來說，從膳食攝入的比例很低（20%）。而且，人類及其他雜食動(dòng)物，具有調(diào)節(jié)膽固醇水平的能力：攝入得多了，身體就會(huì)少制造一些；攝入得少了，身體就會(huì)多制造一些。 近年來，多項(xiàng)研究結(jié)果更是推翻了這個(gè)結(jié)論： 1.1999年，哈佛大學(xué)教授法蘭克·胡刊登在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》JAMA的論文，調(diào)查了12萬(wàn)人的飲食與心臟病情形，發(fā)現(xiàn)吃蛋與心臟病，沒有具體關(guān)聯(lián)。 2.2013年，《英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊》刊登一項(xiàng)薈萃分析，整合了17份、多達(dá)308萬(wàn)人的研究，發(fā)現(xiàn)雞蛋攝入與心臟病發(fā)生無關(guān)。 3.近期，中國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)2.8萬(wàn)名沒有心血管疾病人群進(jìn)行了近10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，每天一個(gè)雞蛋不增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究組同期進(jìn)行了超過160萬(wàn)人的Meta分析發(fā)現(xiàn)，每天一個(gè)雞蛋似乎可降低9%的中風(fēng)危險(xiǎn)。 4.今年5月，刊登在《英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊》的研究更是炸鍋了！北大公衛(wèi)學(xué)院教授李立明團(tuán)隊(duì)，與中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、英國(guó)牛津大學(xué)合作的研究發(fā)現(xiàn)，51萬(wàn)名中國(guó)人中，每天攝入雞蛋的人群，心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低11%、缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低12%，出血性腦中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低約四分之一。 基于上述大量的臨床研究，徹底推翻了雞蛋導(dǎo)致膽固醇水平升高，高脂血癥患者不能吃雞蛋的理論。 這么多年，我們欠雞蛋一個(gè)道歉。事實(shí)上，雞蛋和牛奶一樣，是一種高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)蛋白，即使對(duì)慢性腎衰竭嚴(yán)格控制蛋白攝入的患者，對(duì)牛奶和雞蛋都“網(wǎng)開一面”。 精肉（瘦肉）也是優(yōu)質(zhì)蛋白，適量攝入對(duì)膽固醇水平也沒有影響。 四、關(guān)于膽固醇，我們有許多誤區(qū) 膽固醇是把雙刃劍，對(duì)身體有利有弊，正確認(rèn)識(shí)膽固醇有助于更好的保持身體健康。 誤區(qū)一：高脂血癥是吃出來的：上面已經(jīng)詳細(xì)的闡述，飲食對(duì)低密度脂蛋白有一定對(duì)影響，但影響不大。 誤區(qū)二：嚴(yán)格的飲食控制就能夠降膽固醇：既然低密度脂蛋白的升高與飲食關(guān)系不大，所以，單純飲食控制對(duì)低密度脂蛋白的控制效果也不明顯，應(yīng)盡早啟動(dòng)他汀類降脂藥治療。 誤區(qū)三：降脂藥將血脂控制正常后就可以停藥：高低密度脂蛋白血癥的發(fā)生與其代謝障礙密切相關(guān)，這種障礙可能是終身性疾病，所以需要終身用藥治療。停用降脂藥，低密度脂蛋白可能還會(huì)反彈。 誤區(qū)四：降血脂，單靠藥物就可以了：不可否認(rèn)，他汀類降脂藥對(duì)低密度脂蛋白的控制發(fā)揮決定性的作用，但還不能忽視飲食控制的作用。 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生冠心病、腦梗死等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者，還是應(yīng)該適當(dāng)控制飲食中膽固醇的攝入。他汀可以顯著抑制肝臟合成膽固醇，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致腸道吸收膽固醇的能力增強(qiáng)。若不控制飲食中的膽固醇，可能會(huì)使血液膽固醇升高，降低他汀的療效。 五、下列飲食習(xí)慣值得推廣 1.要嚴(yán)格控制動(dòng)物脂肪等富含飽和脂肪酸的食品； 2.鼓勵(lì)攝入β胡蘿卜素及維生素C、維生素E、多酚等抗氧化劑，防止低密度脂蛋白膽固醇的氧化，從而可大大降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生； 3.鼓勵(lì)攝入橄欖油等植物油，可提高高密度脂蛋白和降低低密度脂蛋白； 4.注意飲食的合理搭配，比如油膩的食品吃多了，應(yīng)同時(shí)多攝入富含膳食纖維的食品，可將腸道內(nèi)的膽汁酸帶出體外，起到降低膽固醇的作用。2018年11月11日2090
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 黃老師是一位教齡接近三十年的中學(xué)數(shù)學(xué)老師，一直身體健康，學(xué)校每年安排的體檢都沒有問題?？墒?，這次剛過完五十歲生日，例行的體檢卻提示血脂偏高，建議她去醫(yī)院復(fù)診。黃老師心里犯起了嘀咕，為了保持運(yùn)動(dòng)量，她最近幾年都堅(jiān)持走路上下班，自己體形也不胖，平時(shí)飲食有度，怎么莫名其妙血脂升高了呢？會(huì)不會(huì)體檢搞錯(cuò)了呀？她懷著忐忑不安的心情，找到了她既往的學(xué)生、現(xiàn)在從事心內(nèi)科的小張醫(yī)生。小張醫(yī)生耐心聽黃老師講完了心中的疑惑，問了一個(gè)貌似風(fēng)馬牛不相及的問題，“您的月經(jīng)還正常嗎？”黃老師很奇怪，怎么心血管醫(yī)生會(huì)關(guān)注這個(gè)？不過她還是如實(shí)回答，“我已經(jīng)絕經(jīng)兩年多了?！毙堘t(yī)生隨后跟黃老師解釋，女性在絕經(jīng)前后，確實(shí)血脂水平可能發(fā)生一定的變化。人體的血脂，指的是血清中膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）的總稱。與臨床密切相關(guān)的主要是膽固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，必須與血液中一種特殊的、叫做載脂蛋白的蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白，才能溶解于血液，從而能夠通過血液運(yùn)輸?shù)礁鱾€(gè)臟器組織中去。脂蛋白分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。此外，還有一種脂蛋白（a）?？偠灾?，這些不同類型的脂蛋白的血清濃度，都應(yīng)該控制在正常值范圍內(nèi)，過高或者過低都不好。不過，臨床醫(yī)生和病人最為關(guān)注的血脂指標(biāo)，還是總膽固醇濃度、總甘油三酯濃度以及低密度脂蛋白濃度。醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)確鑿證實(shí)，血清低密度脂蛋白濃度以及總膽固醇濃度升高，會(huì)引發(fā)心臟、大腦等重要臟器的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病和腦梗死等危重心腦血管病變的罪魁禍?zhǔn)?。血清甘油三酯濃度也不容小覷，甘油三酯輕至中度升高時(shí)，冠心病的危險(xiǎn)性就會(huì)增加，重度升高時(shí)，會(huì)伴發(fā)極其兇險(xiǎn)的急性胰腺炎。高脂血癥的危害有目共睹。但在我國(guó)，血脂異?，F(xiàn)象沒有得到很好的控制，參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，我國(guó)每20名成人中，就有1名患有高膽固醇血癥，每8人中，就有一名甘油三酯偏高。中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率超過四成，比例十分驚人。這些數(shù)量龐大的病人中，相當(dāng)一部分對(duì)自己的血脂異常毫不知情。血脂異常的原因很多，不良生活方式（如高能量、高脂和高糖飲食、過度飲酒）、肥胖等因素顯而易見會(huì)引起血脂升高；此外，糖尿病、腎功能衰竭以及肝臟疾病等也會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性血脂升高；不過，很多人不太了解的是，大部分高脂血癥是由于單一或多個(gè)基因突變所致，這些血脂異?；颊呔哂忻黠@的遺傳傾向，也就是說，這些病人即便管住嘴邁開腿，也需要服藥控制血脂。另外，值得注意的是，血脂水平隨年齡和性別各有不同。血清總膽固醇水平常隨年齡而上升，但70歲之后不再上升或有所下降，同年齡的中青年女性低于男性。但是，女性絕經(jīng)之后，其總膽固醇水平往往反而較同年齡男性高。事實(shí)上，像黃老師這樣體形不胖、生活方式健康的女性，絕經(jīng)后血脂突然升高并不少見。這是因?yàn)?，女性絕經(jīng)前后性激素波動(dòng)，雌激素水平逐漸降低。除了出現(xiàn)一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主、伴有神經(jīng)心理癥狀的癥狀之外，血脂也會(huì)升高，對(duì)心血管相關(guān)的保護(hù)作用隨之削弱。所以說，育齡女性的高雌激素水平不但能控制血脂，而且能保護(hù)心血管系統(tǒng)，比如，中青年女性冠心病、心肌梗死的危險(xiǎn)性僅為同齡男性的一半都不到。不過，對(duì)于絕經(jīng)后的血脂變化也不用過于擔(dān)憂。雖然絕經(jīng)之后女性的血脂升高、冠心病等心腦血管發(fā)病率攀升，但可以積極采取有效防治措施，在堅(jiān)持心臟健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重的基礎(chǔ)上，建議絕經(jīng)后女性每年檢測(cè)血脂水平；對(duì)于血脂升高者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)服藥治療，盡量預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。2017年04月07日4348
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張聞多主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H）是一種常染色體顯性遺傳性疾病。本癥的發(fā)病機(jī)制是細(xì)胞膜表面的LDL受體缺如或異常，導(dǎo)致體內(nèi)LDL代謝異常，造成血漿總膽固醇(TC)水平和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平升高 [1-3]。FH分為雜合子FH和純合子FH，在美國(guó)，雜合子FH發(fā)病率約1/500，在特定的人群中發(fā)病率稍高些；純合子FH非常罕見，在美國(guó)發(fā)病率為1/百萬(wàn)[4-7]。歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）治療雜合子家族性高膽固醇血癥漏診和治療不足的新共識(shí)文件[8]對(duì)雜合子FH的病理生理學(xué)和遺傳學(xué)進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹， Nordestgaard表示，寫作組僅能找到20個(gè)國(guó)家和地區(qū)的診斷率數(shù)據(jù)；使用能接受的FH估計(jì)發(fā)病率（1/500），實(shí)際確診的病例數(shù)：荷蘭33 000例（FH診斷率71％），美國(guó)68 000例，加拿大620 000例，診斷率<1％。一項(xiàng)copenhagen研究對(duì)69000名大眾人群進(jìn)行了篩查，發(fā)現(xiàn)明確或可能患有fh的患病率要高得多：每篩查200人就有1例。基于這一發(fā)現(xiàn)，nordestgaard說，全世界未確診的fh病例在1370萬(wàn)至3430萬(wàn)之間。歐洲為180萬(wàn)-450萬(wàn)。< p="">FH者早發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)很高（50歲男性風(fēng)險(xiǎn)＞50%，60歲女性風(fēng)險(xiǎn)＞30%）。未經(jīng)治療的患者其冠心病癥狀男性在40歲時(shí)出現(xiàn)，女性推遲10～15年。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)支持應(yīng)用他汀降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平可以降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[9]。鑒于FH患者LDL-C的高水平導(dǎo)致相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，所以沒有有關(guān)他汀用于FH人群的隨機(jī)安慰劑對(duì)照的終點(diǎn)研究（由于倫理原因），盡管如此，有觀察性研究證實(shí)了他汀可以改變這類疾病的臨床進(jìn)程[10]。因此，對(duì)于FH的患者不論男女強(qiáng)化血脂管理是非常重要的，目的是預(yù)防或延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。一、篩查和診斷（一）、歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）小組決定，如果滿足以下條件之一，兒童，成人和家庭應(yīng)進(jìn)行FH篩查，家庭成員應(yīng)進(jìn)行FH 篩查。1.成年人血漿中的膽固醇> 8 mmol/L (>310 mg/dL)2.兒童血漿中的膽固醇>6 mmol/L (>230 mg/dL)6毫摩爾/升3.早發(fā)性冠心病4.肌腱黃色瘤5.突然心臟過早死亡（二）鼓勵(lì)醫(yī)生制定“家族譜系”對(duì)年齡、低密度脂蛋白水平、有或無FH進(jìn)行追蹤，使用確診患者后代作為索引病例，并開始進(jìn)行串聯(lián)篩查。（三）主要流行的三個(gè)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)分別來自于英國(guó)西蒙標(biāo)準(zhǔn) [10]，美國(guó)的 MEDPED 標(biāo)準(zhǔn) [11]，以及荷蘭的臨床監(jiān)測(cè)指南（DLCN）。共識(shí)推薦根據(jù) DLCN 進(jìn)行臨床診斷，若評(píng)分＞ 8 分，則可確診 FH ；若評(píng)分為 6 ～ 8 分，則極可能為 FH ；若評(píng)分為 3 ～ 5 分，則可能為 FH；若評(píng)分為 0 ～ 2 分，則不太可能是 FH。每組指標(biāo)只能選擇評(píng)分最高的因素。評(píng)分＞5分，黃色瘤患者及早發(fā)冠心病的高膽固醇血癥患者推薦其進(jìn)行基因?qū)W檢測(cè)。評(píng)分因素得分家族史一級(jí)親屬早發(fā)冠心病 (男<55歲; 女性<60 歲years)一級(jí)親屬有肌腱黃色瘤和或臉黃瘤，或18歲以內(nèi)兒童血LDLc大于正常上限的95%可信區(qū)間 1 2病人有早發(fā)冠心病病史 (男<55歲; 女性<60 歲years)2病人有早發(fā)腦卒中和外周血管病史(男<55< span="">歲; 女性<60 歲years)1體檢發(fā)現(xiàn)肌腱黃色瘤645歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)臉黃瘤4膽固醇水平 (mmol/L)LDLC, ≥8.5LDLC, 6.5–8.4LDLC, 5.0–6.4LDLC, 4.0–4.98531LDL受體功能性基因突變的測(cè)定為陽(yáng)性8（四）我國(guó) FH 臨床診斷主要來源于1998 年出版的《臨床冠心病學(xué)》提出的標(biāo)準(zhǔn) [12]：成人血清總膽固醇＞ 7.8 mmol/L，16 歲以下兒童總膽固醇＞ 6. 7 mmol/L或成人LDL-C ＞4.4 mmol/L，患者或親屬有肌腱黃色瘤者診斷為純合子家族性高膽固醇血癥，未達(dá)純合子標(biāo)準(zhǔn)者診斷為雜合家族性高膽固醇血癥。缺乏分子生物學(xué)診斷。因此，亟需開展我國(guó)自己的 FH 研究，并制定相應(yīng)的規(guī)范化管理策略。二、治療目標(biāo)就治療目標(biāo)而言，一旦確診為 FH，患者必須立即接受治療。與 ESC/EAS血脂異常指南提出血脂控制目標(biāo)一致，共識(shí)所推薦的 FH 治療首要目標(biāo)仍是 LDL-C 達(dá)標(biāo)。成人患者＜ 2.5 mmol/L（＜ 100 mg/dl），伴冠心病或糖尿病患者則為＜ 1.8 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C較基線水平至少下降50%。FH兒童（8-10歲）的LDL控制目標(biāo)為<3.5 mmol/L (<135 mg/dL)，比成人更“寬松”，因?yàn)橐紤]兒童的正常生長(zhǎng)。然而，不論是成人 FH 或兒童 FH 患者，現(xiàn)有治療手段下，這一目標(biāo)值很難實(shí)現(xiàn)。降低 LDL-C 可顯著降低心血管事件發(fā)生率，并降低總死亡率。LDL-C 每降低1 mmol/L，5 年內(nèi)心血管死亡率降低 22%，總死亡率降低12%。三、治療措施（一）生活方式改善：有效的飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是治療FH患者的前體條件。通過飲食和改善生活方式降低LDL-C的水平變異很大，取決于患者的初始飲食、依從性以及遺傳反應(yīng)性。多數(shù)患者LDL-C下降10%～15%[13,14]。強(qiáng)調(diào)低脂飲食，食物脂肪應(yīng)限制在每日25～35g左右、膽固醇每日<300mg。對(duì)于純合子型fh，目前常用反復(fù)換血來降低血清ldl水平。鼓勵(lì)臨床醫(yī)生將fh患者轉(zhuǎn)給注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或其他有資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和建議，使得ldl-c達(dá)到飲食控制所能達(dá)到的最大降幅。國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（ncep）第三次成人治療建議（atp< span="">Ⅲ）治療性生活方式改變（TLC）所要求的飲食，對(duì)于FH患者，建議限制總脂肪（占能量攝入的25%～35%），飽和脂肪酸（占能量攝入＜7%＝，以及膽固醇（＜200 mg/d＝的攝入。還需指導(dǎo)患者輔助攝入植物固醇／甾烷醇酯2 g/d以及可溶性纖維10～20 g/d，上述兩者均可以減少膽固醇的吸收[15,16]。除了遵從TLC飲食建議外，F(xiàn)H患者需要通過體育鍛煉以及合適的熱量攝入以達(dá)到并保持健康體重。如果患者超重或肥胖，顯著減輕體重可以改善血脂水平。每減輕1公斤體重可以實(shí)現(xiàn)LDL-C濃度下降大約0.8 mg/dl[17]。并建議限制飲酒以及戒煙。已知戒煙可以升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平[18]以減少FH患者除高脂血癥之外的心血管危險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)。接受藥物治療的FH患者不能忽視飲食調(diào)整的作用，因?yàn)樗梢暂o助降脂藥物直接降低LDL-C濃度[19-21]。需要對(duì)FH患者強(qiáng)調(diào)飲食管理對(duì)于治療高膽固醇血癥的重要性，而且需要全面解釋吸煙的不良影響。（二）藥物治療FH患者會(huì)經(jīng)常制定生活方式改善計(jì)劃，但通常來講，僅僅改善生活方式對(duì)于LDL-C達(dá)標(biāo)往往是不夠的[22]。由于在妊娠以及哺乳期間某些藥物可能有害。本節(jié)FH的治療建議主要針對(duì)沒有禁忌證或非懷孕女性。1.他汀類藥物：FH一旦確診（除外引起高膽固醇血癥的繼發(fā)因素），成年FH患者初始即需要接受高效力他汀的治療（像阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他?。沟肔DL-C較基線下降≥50%（其中匹伐他汀、辛伐他汀使LDL-C較基線水平下降50%的可能性較小）[6,7,23]。一般來講，低效力的他?。ㄏ穹ニ ⒙宸ニ∫约捌辗ニ。┎贿m宜用于FH患者的初始治療。他汀抑制HMGCoA還原酶，即膽固醇合成的限速酶，使得肝臟膽固醇合成減少，以及肝臟LDL受體上調(diào)。LDL受體活性增加使得循環(huán)中LDL-C濃度降低。雜合子FH患者50%LDL受體具有功能，所以他們對(duì)他汀的反應(yīng)良好。甚至有些純合子FH患者其LDL受體基因發(fā)生突變，但其LDL受體活性足以使他們對(duì)他汀治療反應(yīng)良好。不過總體而言還不足以使LDL-C達(dá)標(biāo)[24,25]。在高膽固醇血癥患者中，他汀應(yīng)用到最大允許劑量時(shí)可使LDL-C降低50%～60%[26-28]。2.非他汀類藥物：他汀對(duì)于那些不能使用他汀的患者，應(yīng)建議聯(lián)合應(yīng)用其他降低LDL-C的藥物。在那些不能耐受高效力他汀的最大允許劑量時(shí)，也可考慮加用一種或多種非他汀的降膽固醇藥物，以使LDL-C下降≥50%。(1)依折麥布：特異性地抑制膽固醇以及植物醇的吸收，通過與小腸上皮細(xì)胞結(jié)合，干擾NPC1CL1甾固醇類的轉(zhuǎn)運(yùn)。膽固醇從腸道到肝臟的重吸收減少會(huì)導(dǎo)致肝臟LDL受體代償性增加，從而增加肝臟對(duì)循環(huán)LDL以及其他脂蛋白顆粒的攝取。依折麥布單獨(dú)使用或者與他汀聯(lián)合使用時(shí)可以降低LDL-C約15%～20%，因此對(duì)于不能耐受他汀的FH患者，依折麥布可以與其他降脂藥物聯(lián)合使用[32-37]。(2)膽酸螯合劑（鹽酸考來維侖、消膽胺考來烯胺、考來替泊）：是陰離子交換化合物，阻止膽汁酸在腸道的重吸收。它們可降低LDL-C濃度達(dá)20%[38]，用于經(jīng)他汀治療的FH患者需進(jìn)一步降低LDL-C的聯(lián)合治療[39]。由于它們不被系統(tǒng)吸收，所以通常認(rèn)為較其他降脂藥物安全。消膽胺考來烯胺、考來替泊可出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，尤其是便秘以及多種藥物間相互作用。市場(chǎng)上最新的膽汁酸螯合劑是鹽酸考來維侖。與消膽胺考來烯胺、考來替泊相比，它的胃腸道不良反應(yīng)以及藥物間相互作用少，而且在較低劑量即發(fā)揮效應(yīng)，因此它在臨床使用時(shí)患者依從性更好。它還被美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于改善2型糖尿病患者的血糖控制。因此，推薦鹽酸考來維侖作為用于FH患者治療的膽酸螯合劑。鹽酸考來維侖與他汀聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)20%[39]。(3)煙酸：煙酸是一種水溶性B族維生素，可以降低極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）以及LDL-C，同時(shí)升高HDL-C，但由于其擴(kuò)張血管，存在一些不良反應(yīng)如潮紅等[40-42]。煙酸分為速釋、緩釋以及恒速釋放三種劑型。緩釋產(chǎn)品最常用，恒速釋放劑型由于其潛在肝毒性而不被推薦。推薦煙酸緩釋劑（劑量不超過2 g/d）與穩(wěn)定劑量他汀聯(lián)合，可以有效降低LDL-C[43,44]，煙酸雖然可以降低LDL-c，但2013年公布的 HPS2-THRIVE研究結(jié)果顯示其在他汀治療的基礎(chǔ)上加用煙酸并不能改善預(yù)后；其發(fā)生副作用（尤其感染和出血）的幾率遠(yuǎn)大于預(yù)計(jì)的概率，達(dá)3%；其在中國(guó)人群中肌病的發(fā)生率要高于其他人群。(4)普羅布考：為強(qiáng)烈的抗氧化劑，有利于抑制AS的形成與發(fā)展，可使黃色瘤減輕或消退，能使患者血漿TC降低25%，LDL-C降低10%～15%，與他汀類藥物聯(lián)合使用效果較好。但在治療家族性高膽固醇血癥尚無臨床研究證實(shí)其效果。貝特類（吉非羅齊、非諾貝特酸以及非諾貝特）降低甘油三酯，升高HDL-C，但不降低LDL-C，而且貝特類可以增加他汀誘發(fā)的肌病風(fēng)險(xiǎn)[45]，因此貝特類應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。不過非諾貝特酸是FDA批準(zhǔn)與低劑量他汀聯(lián)合應(yīng)用的貝特類藥物。如果同時(shí)存在甘油三酯水平升高，也可以應(yīng)用反式omega-3脂肪酸酯。(5)新藥：目前主要在研或新上市的其他藥物中，能夠明顯降低LDL-c，且有較多臨床試驗(yàn)證實(shí)的有以下三種：抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌酶/kexin9(PCSK9)的單克隆抗體；載脂蛋白B合成抑制劑Mipomersen；微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白(MTP) 抑制劑。靶向PCSK9抗體降低他汀類藥物不耐受的患者的LDL膽固醇水平；該類藥物的應(yīng)用是安全的；但就其改善臨床終點(diǎn)事件還需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。（6）其他：除了植物甾醇（石烯醇）和可溶性纖維這些作為TLC飲食的輔助治療之外，其他非藥物調(diào)脂物質(zhì)像大豆、紅曲以及綠茶，對(duì)于一些高膽固醇血癥的患者有幫助[14,80-82]。但這些物質(zhì)在已接受多種藥物治療的FH患者中應(yīng)用需謹(jǐn)慎：大豆（具有FDA批準(zhǔn)用于降低膽固醇的適應(yīng)證，但近期研究表明其效應(yīng)非常弱）；紅曲（某些產(chǎn)品包含洛伐他汀活性成分，所以應(yīng)當(dāng)按照洛伐他汀應(yīng)用，而且不能與其他他汀合用）；綠茶（對(duì)于其降膽固醇作用僅有流行病學(xué)資料建議，而缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)）。3.聯(lián)合治療：在選擇聯(lián)合治療時(shí)需考慮的另一項(xiàng)重要因素是潛在的藥物間相互作用。他汀的藥物間相互作用與細(xì)胞色素P450代謝、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體以及酸化有關(guān)。因此，他汀與以下藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎，包括貝特類（主要是吉非羅齊）、抗真菌藥物（除了可與他汀聯(lián)合應(yīng)用的特比萘芬）、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、抗心律失常藥物、環(huán)孢素、蛋白酶抑制劑。經(jīng)常飲用西柚汁的患者服用他汀也需謹(jǐn)慎。由于瑞舒伐他汀不像阿托伐他汀以及辛伐他汀，它不經(jīng)過細(xì)胞色素P450 3A4途徑代謝，所以它與其他藥物間產(chǎn)生相互作用的可能性較小。膽酸螯合劑尤其是消膽胺考來烯胺、考來替泊可以減少其他藥物的吸收。依折麥布通過特殊的作用機(jī)制抑制膽固醇的吸收，因此不干擾其他藥物的吸收。在選擇聯(lián)合治療時(shí)需考慮的其他主要因素還包括血脂其他成分異常情況以及合并其他疾病情況，特別是高血壓、糖尿?。?型或2型）以及肥胖這些可增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)的疾病。除了治療高膽固醇血癥，對(duì)于FH患者還需強(qiáng)調(diào)診治其他心血管危險(xiǎn)因素。FH患者的預(yù)后主要依賴于LDL-C所降低的程度，但治療其他可改變的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病以及吸煙等，可以進(jìn)一步降低心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。4.洗脫治療：對(duì)于通過飲食以及最大劑量藥物治療（6個(gè)月后）LDL降低幅度仍不能達(dá)標(biāo)的患者以及不能耐受藥物治療或有禁忌者，可以考慮采用洗脫LDL的治療方案，建議用于以下患者：純合子FH，LDL-C≥300 mg/dl（或非HDL-C≥330 mg/dl）；雜合子FH患者LDL-C≥300 mg/dl（或非HDL-C≥330mg/dl）合并0～1個(gè)危險(xiǎn)因素；雜合子FH患者LDL-C≥200 mg/dl（或非HDL-C≥230 mg/dl）及高危特征如合并≥2個(gè)危險(xiǎn)因素或脂蛋白（a）≥50 mg/dl；④雜合子LDL-C≥160 mg/dl（或非HDL-C≥190 mg/dl）及合并極高危特征（確診的冠心病，其他心血管疾病，或者糖尿?。Ｏ疵揕DL是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的一種方法，通過應(yīng)用硫酸右旋糖酐纖維素或肝素進(jìn)行體外沉淀選擇性地從循環(huán)中去除ApoB顆粒[49-52]。這一過程需要每1～2周重復(fù)一次。在一次操作中，洗脫LDL通?？梢匀コ辽?0%ApoB所含的脂蛋白[51]?；€血脂水平越高，對(duì)洗脫LDL治療的反應(yīng)越好。鑒于ApoB合成和循環(huán)的周期性特性，通常在大約12～13天時(shí)高膽固醇血癥復(fù)發(fā)[53]。同時(shí)應(yīng)用他汀可以增強(qiáng)洗脫LDL的效果[54]。長(zhǎng)期治療可以使LDL-C下降20%～40%[55]。幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了洗脫LDL可以預(yù)防并延緩心血管疾病進(jìn)展[48,56-62]，可以改善內(nèi)皮功能[63]，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[63]，改善微循環(huán)[64]以及心肌灌注[65]。洗脫LDL還可以促使脂黃瘤的消退[51]，改善血管性疾病相關(guān)的標(biāo)記物，包括脂蛋白（a）[66]。洗脫LDL是惟一可以使脂蛋白（a）持續(xù)下降超過50%的治療方案[67]。盡管洗脫LDL對(duì)于阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展是有效的，而且對(duì)于純合子FH是惟一可以選擇的治療方案，但該方案費(fèi)時(shí)（每1～2周需要花3小時(shí)以上）而且非常昂貴[68,69]。(三)妊娠期女性他汀、依折麥布以及煙酸不能用于懷孕或哺乳期女性。FH女性患者應(yīng)該接受懷孕前建議或在取消避孕措施前停用他汀、依折麥布以及煙酸至少4周，在妊娠以及哺乳期不能服用上述藥物。建議妊娠期女性根據(jù)內(nèi)科醫(yī)生建議來服用其他的降脂藥物。對(duì)于那些意外懷孕的FH女性患者，應(yīng)立即終止他汀、依折麥布以及煙酸治療并盡早咨詢醫(yī)生。妊娠期的治療選擇：妊娠期LDL-C濃度會(huì)由于激素變化而升高[70-72]。由于膽固醇對(duì)于胚胎以及胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是必需的，所以認(rèn)為在非FH患者這種變化是有益的。但對(duì)于FH女性患者，激素引起的膽固醇增加以及為防止出生缺陷而停用他汀（X類）、依折麥布（C類）和煙酸（C類）等因素會(huì)導(dǎo)致患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。鹽酸考來維侖是妊娠期B類降脂藥物，因而當(dāng)適應(yīng)證明確時(shí)可以應(yīng)用。不過妊娠期無法進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)。如果存在明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病或者是純合子FH，那么在妊娠期間可考慮進(jìn)行洗脫LDL治療。盡管沒有明確推薦，但病例性研究已經(jīng)提供了有關(guān)FH女性患者妊娠期間進(jìn)行洗脫LDL治療的安全性證據(jù)[73]。（四）難于管理的患者在高膽固醇血癥患者中，有一部分患者的LDL-C不能達(dá)到NCEP ATPⅢ的目標(biāo)值[74,75]。他們當(dāng)中很多是FH患者以及那些不愿接受降脂治療的患者。這些難于管理的患者，特別是純合子FH，應(yīng)用當(dāng)前可用的藥物不能使LDL-C達(dá)標(biāo)，因而需要改變治療方法來降低膽固醇[76]。對(duì)于那些不能耐受藥物治療或者不能耐受洗脫LDL的方法，其他可選擇的治療方案包括部分回腸旁路術(shù)以及肝臟移植術(shù)。肝臟移植術(shù)由于可以提供正常LDL受體所以通常會(huì)導(dǎo)致LDL水平明顯下降，但由于移植風(fēng)險(xiǎn)高而非常少用。部分回腸旁路術(shù)也很少應(yīng)用來治療FH。基因治療是另一種治療選擇，由于其潛在不良反應(yīng)以及長(zhǎng)期安全性有待解決，所以目前仍處于考察階段[77-80]。（五）.心理治療：FH往往在兒童時(shí)發(fā)病，發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病時(shí)間短且危害大，容易給患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①被貼上了疾病的標(biāo)簽（心理壓抑）；②生活和工作沒有保障；③直系親屬的道德責(zé)難；④對(duì)后代的擔(dān)憂[81]。所以對(duì)FH患者及其家族成員進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)也有很重要的作用。（六）.基因治療：對(duì)于雜合子型FH，可以通過藥物來刺激LDLR的表達(dá)，使LDL水平下降。但對(duì)于純合子型FH，僅用藥物治療難以達(dá)到治療的目的。近年來隨著分子克隆、人類基因組計(jì)劃的完成和基因轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)的發(fā)展，遺傳性疾病的基因治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)展?；蛑委熓荈HC的根本治療。短短的幾年時(shí)間內(nèi)，科學(xué)家們已建立了FHC基因治療的動(dòng)物模型：WHH兔[82]（Watanbe heritable hyperlipidemic rabbits）及LDLR基因敲除大鼠[83]。Pakkanen M 等用WHH兔為動(dòng)物模型，采用在體內(nèi)將基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入肝臟的已經(jīng)改進(jìn)了的方法來研究其降低血漿膽固醇水平的療效。具體方法是：將鼠白血病病毒—獲得性逆轉(zhuǎn)錄病毒（包含了LDLR-cDNA）反復(fù)注入門靜脈，并同時(shí)行部分（10%）肝臟切除術(shù)及用質(zhì)粒/脂質(zhì)體介導(dǎo)的胸腺嘧啶激酶基因轉(zhuǎn)移后用ganciclovir（9-1;3-二羥-2-丙氧甲基鳥嘌呤）治療來刺激肝臟細(xì)胞增生。治療2～3月之后，血漿LDL水平最大下降了35%，并仍有20%的WHH兔在隨后的52周的隨訪期內(nèi)LDL水平有持續(xù)的下降，而且其中50%的WHH兔的甘油三脂也有下降[84]。在上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上已經(jīng)證實(shí)了這種基因治療的安全性，早在1992年Grossman等就開始將其應(yīng)用于臨床。操作步驟大致相同，包括切除部分肝臟，分離肝細(xì)胞及培養(yǎng)肝細(xì)胞并經(jīng)過至少一個(gè)周期的細(xì)胞分裂期后，用重組的包含LDL受體cDNA的逆轉(zhuǎn)錄病毒感染肝細(xì)胞。第二天，把轉(zhuǎn)染的肝細(xì)胞通過導(dǎo)管注入到腸系膜下靜脈并同時(shí)切除肝臟。但是這種治療方法也存在著一定的局限性，如需要手術(shù)切除肝臟及需要在體外培養(yǎng)大量的肝細(xì)胞，而且很難對(duì)移植的肝細(xì)胞進(jìn)行定量[85]。2014年06月25日11782
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孫永安主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一．什么是家族性高膽固醇血癥？人體內(nèi)的脂類物質(zhì)主要分為兩大類。一類是脂肪，是人體內(nèi)含量最多的脂類；另一類叫類脂，其中一種叫膽固醇。膽固醇又分為HDL膽固醇和低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）膽固醇。前者對(duì)心血管有保護(hù)作用，通常稱為“好膽固醇”；后者偏高，冠心病的危險(xiǎn)性就會(huì)增加，通常稱之為“壞膽固醇”。膽固醇的作用有：1.形成膽酸、2.構(gòu)成細(xì)胞膜、3.合成激素。家族性高膽固醇血癥（Familial Hypercholesterolemia, 以下簡(jiǎn)稱FH）是一種常染色體顯性遺傳性疾病。其臨床表現(xiàn)為高膽固醇血癥，特征性黃色瘤，如肌腱黃色瘤、皮膚黃色瘤；角膜弓；早發(fā)冠心病和陽(yáng)性家族史等。上世紀(jì)30年代后期，挪威醫(yī)生最早描述了FH的臨床表現(xiàn)。1974年，國(guó)外研究人員發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞膜表面的LDL受體，并證實(shí)FH的發(fā)病機(jī)制是細(xì)胞膜表面的LDL受體基因突變，導(dǎo)致的LDL受體功能缺陷或異常, LDL代謝異常、生成增加和分解減慢，使得患者體內(nèi)膽固醇和LDL堆積，水平升高。而膽固醇和LDL水平升高則會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，心肌缺血，心肌重構(gòu)，直至出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死或心源性猝死。根據(jù)患者LDL受體的數(shù)目，F(xiàn)H分為兩種類型：純合子型和雜合子型。純合子型FH患者癥狀明顯，而且極其罕見，發(fā)病率為百萬(wàn)分之一。這類患者由于從父母各遺傳獲得一個(gè)異常的LDL受體基因，所以患者幾乎沒有正常的LDL受體，血清總膽固醇水平很高，一般在18.l～31.1mmol／L之間。雜合子型FH患者癥狀則較輕，在人群中并不少見，發(fā)病率為1/500。這類患者LDL受體數(shù)目?jī)H為正常數(shù)目的一半左右，故其膽固醇水平較正常人明顯升高，大部分患者膽固醇水平為6.8～15.8mmol／L。患者常常過早發(fā)生冠心病，但癥狀較輕。FH主要為常染色體顯性遺傳，其次為多基因遺傳。父母任何一方均可遺傳給男女后代，雜合子的父母至少一個(gè)是該病患者，而純合子的雙親必定都是患者。二．如何治療家族性高膽固醇血癥？目前，F(xiàn)H的治療策略是，早期加強(qiáng)對(duì)FH患者的控制，改善飲食，改變生活方式和藥物治療。使患者膽固醇和LDL水平得到有效降低，減緩或部分消除血管病變的發(fā)展，降低發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)，改善患者預(yù)后和生活治療。但是，藥物治療主要對(duì)雜合子FH有效；純合子FH藥物治療效果較差。FH往往在兒童時(shí)發(fā)病，容易給患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：⑴被貼上了疾病的標(biāo)簽（心理壓抑）；⑵學(xué)習(xí)，生活和工作沒有保障；⑶直系親屬的道德責(zé)難；⑷對(duì)后代的擔(dān)憂。所以對(duì)FH患者及其家族成員進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)也有很重要的作用。任何藥物治療FH，都必須以改善生活方式和控制飲食為基礎(chǔ)，包括加強(qiáng)鍛煉，保持合理的體重指數(shù)，戒煙限酒，低鹽低脂飲食，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。FH控制飲食的目的在于在保證人體正常代謝需要的營(yíng)養(yǎng)的前提下，盡量降低膽固醇和LDL水平，減輕患者癥狀?？刂骑嬍车淖畹湍繕?biāo)是血膽固醇，LDL水平低于治療前水平，理想目標(biāo)是患者LDL<2.86mmol/L(110mg/dl)，膽固醇<4.42mmol/L(170mg/dl)。低膽固醇食物，有鰻魚、娼魚、鯉魚、豬瘦肉、牛瘦肉、羊瘦肉、鴨肉等；中度膽固醇食物，有草魚、鯽魚、鰱魚、黃鱔、河鰻、甲魚、蟹肉、豬排、雞肉等；高膽固醇食物，有豬腎、豬肝、豬肚、蚌肉、蛀肉、蛋黃、蟹黃等。高膽固醇血癥的患者應(yīng)盡量少吃或不吃高膽固醇的食物。治療FH的首選藥物是他汀類(Statin)降脂藥。他汀對(duì)FH治療作用包括降低膽固醇和LDL水平，改善血管內(nèi)皮功能，治療血管炎癥等。他汀類降脂藥有很好的安全性和耐受性，對(duì)青少年生長(zhǎng)發(fā)育無明顯影響，可用于所有8至18歲青少年的FH治療。但是，由于純合子及部分雜合子FH病人膽固醇及LDL非常高，單用任何一種降脂藥不能達(dá)到理想的降脂目標(biāo)。臨床上常采用其他藥物與他汀聯(lián)合使用，以更好地控制膽固醇和LDL水平。這些藥物主要包括下面這些：煙酸能夠增加膽汁中膽固醇的排泄，促進(jìn)LDL的分解。貝特(或稱苯氧芳酸類)能抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，增強(qiáng)LDL受體活性。普羅布考(Probncol)又名丙丁酚，其調(diào)節(jié)血脂機(jī)制至今未明。它是一種強(qiáng)烈的抗氧化劑，有助于抑制動(dòng)脈粥樣硬化，改善FH患者癥狀和預(yù)后。依折麥布(ezetimibe)是一種新的調(diào)血脂藥物,強(qiáng)效抑制小腸吸收膽固醇，減少肝臟合成膽固醇。依折麥布不影響其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收, 不增加膽汁酸的分泌, 而且胃腸道不良反應(yīng)少。有研究證實(shí), 依折麥布與他汀聯(lián)合使用治療純合子FH，可額外降低21%的LDL。這種聯(lián)合治療方案是目前降低LDL水平效果最強(qiáng)的藥物組合。對(duì)于雜合子FH，可以通過藥物來刺激LDL受體的表達(dá)，使LD-C水平下降。但對(duì)于純合子FH及嚴(yán)重雜合子FH患者，僅用藥物治療難以達(dá)到治療的目的。對(duì)于藥物治療效果不佳患者，可使用LDL凈化療法。此治療方法采用免疫吸附或肝素沉淀等方法清除血液中的膽固醇和LDL，一次治療可使LDL下降65%～70%，有效的延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。已有患者接受此種治療超過十年的報(bào)道，這些患者童年時(shí)期血漿膽固醇水平高達(dá)25mmol/L(985mg/dl), 但30年后仍無冠心病的表現(xiàn)。FH是一種遺傳性疾病，因而基因治療應(yīng)該是最為直接和有效的治療方法。近年來隨著分子克隆、人類基因組計(jì)劃的完成和基因轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)的發(fā)展，遺傳性疾病的基因治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，有望從根本上解決患者遺傳缺陷。但是，總體來看，基因治療要應(yīng)用到臨床仍需要很長(zhǎng)時(shí)間。三、病例介紹曾某，女，17歲，因發(fā)現(xiàn)皮膚黃色瘤10余年，活動(dòng)后胸痛1年入院?；颊哂?0年前無明顯誘因臀部出現(xiàn)黃色散在腫塊，大小不一，具體數(shù)目不詳，未予重視。患者腫塊進(jìn)行性發(fā)展，由臀部發(fā)展至雙肘關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，無壓痛，紅腫，破潰，流膿?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)劇烈活動(dòng)后胸痛，活動(dòng)較常人減少，無暈厥，心悸等不適，休息5至6分鐘后自行緩解，未予以重視。2007年1月18日患者于某大醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)血膽固醇19.1mmol/L，LDL15.56mmol/L。診斷為“家族性高膽固醇血癥”，予以阿托伐他汀20mg/d等藥物治療，定期醫(yī)院復(fù)檢?，F(xiàn)加服普羅布考0.5，每日二次，依折麥布10 mg/d等藥物治療，為求進(jìn)一步診治入院。患者母親膽固醇7.99mmol/L(2007.2.6)。父親膽固醇8.60mmol/L。兩個(gè)弟弟中，一弟弟膽固醇3.9mmol/L, 另一弟弟于2005年10月因發(fā)現(xiàn)黃色瘤近10年，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)膽固醇20.1mmol/L，2006年12月于溜冰時(shí)猝死（14歲）。尸檢證明死因?yàn)榧毙孕募」Ｋ馈Ｆ溆嗉易宄蓡T體鍵，無特殊傳染病及遺傳病史。陽(yáng)性體征：患者雙肘關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈伸面，兩側(cè)臀部，雙指間關(guān)節(jié)，雙踝關(guān)節(jié)可見散在分布，突出皮膚表面黃色腫塊，大小如黃豆大小，質(zhì)中，無壓痛，無出血點(diǎn)及皮疹，其余檢查均正常?；颊哐瑱z查（2007.6.30）：膽固醇 13.49mmol/L，LDL 10.85mmol/L，TG 1.06mmol/L， HDL-C 0.59mmol/L入院診斷：1、家族性高膽固醇血癥；2、胸痛查因：冠心??？ 治療方案：1、低脂飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、控制體重。 2、聯(lián)合降脂治療：聯(lián)合使用多種調(diào)脂藥物：阿托伐他汀20mg，每天一次；依折麥布 10mg。每天一次；普羅布考0.5，每日二次；定期復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶。3、其他治療: 阿司匹林 0.1，每天一次。加用β受體阻滯劑。四、病例點(diǎn)評(píng) 該患者符合典型的FH診斷：（1）典型臨床表現(xiàn):高膽固醇血癥、特征性黃色瘤、早發(fā)冠心病；（2）陽(yáng)性家族史；（3）血脂表現(xiàn)為L(zhǎng)DL和膽固醇升高。 這類患者的主要危險(xiǎn)為動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病如冠心病等，可在年輕時(shí)死于急性心肌梗死或心臟性猝死。治療上主要以降低膽固醇和LDL為主，并強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診治。該患者10年前曾發(fā)現(xiàn)“黃色瘤”，但因其未予重視，延誤了早期診治的時(shí)機(jī)，已發(fā)生冠心病。 若無禁忌證，他汀類藥物被推薦為治療FH的首選降脂藥。該藥主要降低LDL，并能有效降低膽固醇。從現(xiàn)有研究和用藥經(jīng)驗(yàn)來看，在治療FH時(shí)，他汀開始用藥時(shí)必須用足劑量，以使LDL和膽固醇降低至目標(biāo)值。對(duì)成人患者而言，若無冠心病危險(xiǎn)因素，建議將LDL和膽固醇控制在合適水平，即LDL≤3.4mmol/L(130 mg/dL)和膽固醇≤5.2mmol/L(200 mg/dL)。一旦患者出現(xiàn)了冠心病或冠心病等危癥，則需進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，要求將LDL控制在2.6mmol/L(100 mg/dL)以下。2012年09月22日11139
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李美珍主任醫(yī)師 東營(yíng)市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 關(guān)于高膽固醇血癥:一、高脂血癥血液中包括膽固醇、磷脂、甘油三酯和脂肪酸等，均是血液中的脂質(zhì)物質(zhì)。膽固醇和其他血漿脂質(zhì)在血液中是以和載脂蛋白形成復(fù)合物的形式存在，但脂肪酸是與白蛋白結(jié)合的。通常所說的高脂血癥主要是指血膽固醇和/或甘油三酯升高。高脂血癥是人體脂肪代謝異常的表現(xiàn)。主要分為三類：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、和混合性高脂血癥。當(dāng)我們拿著化驗(yàn)結(jié)果看哪幾項(xiàng)指標(biāo)來判斷自己是否患有高脂血癥呢？主要看血清膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）這幾項(xiàng)指標(biāo)。以下是這幾項(xiàng)指標(biāo)的正常水平、臨界水平、需要治療水平的參考表。患高脂血癥在未并發(fā)其它疾病時(shí)一般沒有什么明顯的癥狀，因此不宜引起重視，往往是在體檢或其它檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。二、脂蛋白膽固醇、甘油三酯都是脂肪類，就像油一樣，不能溶于血液中。為了使膽固醇能夠在血液中運(yùn)輸，不溶于水的脂質(zhì)與蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成脂蛋白而溶于血液中。血液中有幾種主要的脂蛋白形式，分別叫高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白。 高脂血癥檢查指標(biāo)參考表血脂名稱 正常水平(毫克％)（毫克分子％） 臨界水平(毫克％)（毫克分子％） 需藥物治療水平 (毫克％)（毫克分子％）膽固醇 ＜200 ＜5.17 200～239 5.17～6.12 ≥240 ≥6.18甘油三酯 ＜130 ＜1.47 130～159 1.47～1.80 ≥160 ≥1.81低密度脂 蛋白——膽固醇 ＜130 ＜3.36 130～159 3.36～4.13 ≥160 ≥4.14高密度脂 蛋白——膽固醇 ＞45 ＞1.16 36～45 0.93～1.16 ≤35 ≤0.91（一）低密度脂蛋白低密度脂蛋白主要攜帶膽固醇，可用來合成細(xì)胞膜和固醇類激素。低密度脂蛋白膽固醇也被稱為“壞膽固醇"，因?yàn)榈兔芏戎鞍资侵饕聞?dòng)脈粥樣硬化的微粒，氧化的或被化學(xué)修飾的LDL-膽固醇不能被組織利用和被肝臟清除，就會(huì)沉積到動(dòng)脈管壁上形成斑塊，引起動(dòng)脈粥樣硬化。健康人血液循環(huán)中2/3的LDL微粒被肝臟的LDL受體清除,如長(zhǎng)期攝入高脂肪和高膽固醇的食物就會(huì)抑制LDL受體的活性,而使LDL-膽固醇水平升高。大量的動(dòng)物和人類試驗(yàn)研究資料均顯示LDL-膽固醇升高可引起冠心病的發(fā)生，降低LDL-膽固醇可降低冠心病的危險(xiǎn)。血中總膽固醇的水平一般可反應(yīng)LDL-膽固醇的水平。臨床試驗(yàn)結(jié)果總膽固醇每減少1％，可減少2～3％的冠心病的事件。LDL-膽固醇可以通過公式來計(jì)算：LDL-膽固醇(毫克%)＝總膽固醇－甘油三酯/5－HDL-膽固醇(毫克%)LDL-膽固醇(毫克分子%)＝總膽固醇－甘油三酯/2.2－HDL-膽固醇(毫克分子%)如果你的LDL-膽固醇小于130毫克%,即理想范圍,你應(yīng)每5年復(fù)查一次,同時(shí)保持健康的飲食習(xí)慣,經(jīng)常的體育活動(dòng),并控制體重,可使你的LDL-膽固醇水平在正常范圍內(nèi)。如果你的LDL-膽固醇大于或等于160毫克%,你需要看醫(yī)生服用藥物,攝入低飽和脂肪酸和低膽固醇食物,經(jīng)常作體育活動(dòng),控制體重以降低你的膽固醇水平。如果你的LDL-膽固醇水平在130～159毫克%之間,要根據(jù)你是否存在冠心病的其它危險(xiǎn)因素而決定是否服藥,主要要采用降低膽固醇膳食,經(jīng)常的體育活動(dòng)和控制體重措施。（二）高密度脂蛋白高密度脂蛋白主要由小腸和肝分泌,含有較少的膽固醇。剛分泌出的高密度脂蛋白前體攝取更新的細(xì)胞膜上的未酯化的膽固醇,將膽固醇酯化而成為成熟的高密度脂蛋白。高密度脂蛋白可將周圍組織的膽固醇轉(zhuǎn)送到肝臟而排除，從而使膽固醇不能沉積到動(dòng)脈管壁上形成斑塊，起到了保護(hù)心血管的作用。因此稱高密度脂蛋白膽固醇為“好膽固醇"，體內(nèi)高密度脂蛋白膽固醇水平越高，則預(yù)示身體清除膽固醇的能力越強(qiáng)，患心血管疾病的危險(xiǎn)性越小。正常HDL-膽固醇水平應(yīng)大于45毫克，男性平均HDL-膽固醇水平約為45毫克，女性約為55毫克，HDL-膽固醇水平小于35毫克者患冠心病的危險(xiǎn)性較高。怎么樣提高HDL-膽固醇的水平呢？主要是靠運(yùn)動(dòng)，每周鍛煉3～5次，每次30分鐘，就可提高HDL-膽固醇的水平。少量飲用葡萄酒也可以升高HDL-膽固醇的水平，但飲酒過多會(huì)導(dǎo)致血壓升高和肝臟損害，因此積極運(yùn)動(dòng)是提高HDL-膽固醇的最好措施。（三）甘油三酯我們身體的脂肪主要以甘油三酯的形式儲(chǔ)存在脂肪組織中。只有小部分甘油三酯在血流中。單獨(dú)甘油三酯高不一定引起動(dòng)脈粥樣硬化，但是一些富含甘油三酯的脂蛋白同時(shí)也含有膽固醇，會(huì)引起冠心病的危險(xiǎn)性升高。三、影響血膽固醇水平的因素身體的膽固醇水平不僅與飲食有關(guān)，還決定于自身膽固醇的合成與代謝能力。實(shí)際上，我們自身合成的膽固醇足以滿足身體的需要，不必要再攝取膽固醇。引起血膽固醇升高的主要因素有：（一）遺傳因素人體基因?qū)ρ懝檀妓降挠绊懭Q于膽固醇合成和清除的速度。每500個(gè)人中大約有一個(gè)患家族性高膽固醇血癥，常常過早地發(fā)生冠心病。即使你沒有特異的高膽固醇的基因，基因?qū)δ愕哪懝檀妓饺云鹱饔?。（二）膳食因素膳食中影響血膽固醇的因素包括飽和脂肪酸、不飽和脂肪酸、膽固醇和總熱量，其中最主要的是飽和脂肪酸和膽固醇。根?jù)實(shí)驗(yàn)室研究的結(jié)果總結(jié)的用膳食攝入推算血膽固醇水平公式為：血膽固醇=1.26(S-P)+1.5(100C/E)其中：S飽和脂肪酸占總熱量百分比P多不飽和脂肪酸占總熱量百分比C膽固醇（毫克）E總熱量（卡路里/日）飽和脂肪酸和膽固醇的攝入是升高血膽固醇的主要原因，而飽和脂肪酸和膽固醇都主要來源于動(dòng)物食品。(三)體重超重或肥胖均會(huì)增加低密度脂蛋白膽固醇的濃度，減少體重可減少低密度脂蛋白膽固醇的濃度，同時(shí)也可減少甘油三酯的濃度，提高高密度脂蛋白膽固醇。(四)體力活動(dòng)經(jīng)常的體力活動(dòng)可降低低密度脂蛋白膽固醇的濃度，升高高密度脂蛋白膽固醇的水平。(五)年齡和性別血總膽固醇的水平隨年齡的增長(zhǎng)而增加，婦女在絕經(jīng)前，總膽固醇的水平通常低于同年齡的男性，絕經(jīng)后低密度脂蛋白膽固醇逐漸增加，高密度脂蛋白膽固醇降低。婦女在50歲以后，總膽固醇水平高于男性。(六)酒酒的攝入可增加高密度脂蛋白膽固醇，但是不降低低密度脂蛋白膽固醇。過度飲酒可損害肝臟和心肌，導(dǎo)致高血壓，并升高甘油三酯的水平。由于以上原因，飲酒不被推薦為預(yù)防心臟病的措施。(七)精神壓力許多研究都證明長(zhǎng)時(shí)間的精神壓力可引起血膽固醇的升高，另一方面，有些人往往吃許多高脂肪食物來對(duì)付壓力，這也是血膽固醇升高的重要因素。三、影響血膽固醇水平的因素身體的膽固醇水平不僅與飲食有關(guān)，還決定于自身膽固醇的合成與代謝能力。實(shí)際上，我們自身合成的膽固醇足以滿足身體的需要，不必要再攝取膽固醇。引起血膽固醇升高的主要因素有：（一）遺傳因素人體基因?qū)ρ懝檀妓降挠绊懭Q于膽固醇合成和清除的速度。每500個(gè)人中大約有一個(gè)患家族性高膽固醇血癥，常常過早地發(fā)生冠心病。即使你沒有特異的高膽固醇的基因，基因?qū)δ愕哪懝檀妓饺云鹱饔?。（二）膳食因素膳食中影響血膽固醇的因素包括飽和脂肪酸、不飽和脂肪酸、膽固醇和總熱量，其中最主要的是飽和脂肪酸和膽固醇。根?jù)實(shí)驗(yàn)室研究的結(jié)果總結(jié)的用膳食攝入推算血膽固醇水平公式為：血膽固醇=1.26(S-P)+1.5(100C/E)其中：S飽和脂肪酸占總熱量百分比P多不飽和脂肪酸占總熱量百分比C膽固醇（毫克）E總熱量（卡路里/日）飽和脂肪酸和膽固醇的攝入是升高血膽固醇的主要原因，而飽和脂肪酸和膽固醇都主要來源于動(dòng)物食品。(三)體重超重或肥胖均會(huì)增加低密度脂蛋白膽固醇的濃度，減少體重可減少低密度脂蛋白膽固醇的濃度，同時(shí)也可減少甘油三酯的濃度，提高高密度脂蛋白膽固醇。(四)體力活動(dòng)經(jīng)常的體力活動(dòng)可降低低密度脂蛋白膽固醇的濃度，升高高密度脂蛋白膽固醇的水平。(五)年齡和性別血總膽固醇的水平隨年齡的增長(zhǎng)而增加，婦女在絕經(jīng)前，總膽固醇的水平通常低于同年齡的男性，絕經(jīng)后低密度脂蛋白膽固醇逐漸增加，高密度脂蛋白膽固醇降低。婦女在50歲以后，總膽固醇水平高于男性。(六)酒酒的攝入可增加高密度脂蛋白膽固醇，但是不降低低密度脂蛋白膽固醇。過度飲酒可損害肝臟和心肌，導(dǎo)致高血壓，并升高甘油三酯的水平。由于以上原因，飲酒不被推薦為預(yù)防心臟病的措施。(七)精神壓力許多研究都證明長(zhǎng)時(shí)間的精神壓力可引起血膽固醇的升高，另一方面，有些人往往吃許多高脂肪食物來對(duì)付壓力，這也是血膽固醇升高的重要因素。2010年08月09日13908
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張美和主任醫(yī)師 北京樂高康智診所 小兒內(nèi)分泌科 Familial Hypercholesterolemia (FH)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院張美和 李時(shí)蓮 申昆玲病歷摘要患兒男，10歲6個(gè)月，河南省籍。因自幼皮膚黃色瘤于2003年9月9歲時(shí)來我院就診。患兒出生后1歲多開始在足部皮膚出現(xiàn)黃色瘤，先是點(diǎn)和線狀，9歲來診時(shí)逐漸融合成條索狀和片狀，分布在雙側(cè)手背、肘、膝、足跟和臀部。既往史 無其他先天性疾患病史。家族史 否認(rèn)近親結(jié)婚和家族遺傳性病史。有2歲弟弟，于出生后1歲多時(shí)，皮膚出現(xiàn)黃色瘤，分布在臀部、足跟、手背處，呈點(diǎn)和線狀。門診查體 身高136厘米，體重 27公斤，體重和身高生長(zhǎng)曲線位于25%和50%，精神可，神智清，肘、膝、臀部、足跟、手背處可見條索狀和片狀、質(zhì)地硬、突出皮膚表面的黃色瘤，雙足跟腱可觸及厚度為13毫米結(jié)節(jié)狀黃色瘤，雙手指關(guān)節(jié)變形（見圖1-4）。心臟聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞Ⅲ級(jí)收縮期雜音。無肝脾腫大。輔助檢查血液檢查結(jié)果（見表1）。表1. 患兒治療中各項(xiàng)血液檢測(cè)結(jié)果初診時(shí)治療兩個(gè)月后治療8個(gè)月后正常參考值TC（ mmol/L）12.2523.420.861.80-5.20TG（ mmol/L）1.161.760.870.40-1.70HDL-C（ mmol/L）2.41.391.331.00-1.55LDL-C（ mmol/L）12.3221.2219.130.00-3.36apoA1（g/L）1.00.8未測(cè)到1.0-1.6apoB100（g/L）3.22.83.00.8-0.9AST（1U/L）21.12010年01月07日10755
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黃燕主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 心血管科 一、膽固醇直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成，可導(dǎo)致冠心病、中風(fēng)等，因此 高膽固醇血癥危害大；二、膽固醇有“好”“壞”之分“好”膽固醇：高密度脂蛋白-膽固醇 （HDL-C），可將多余的膽固醇運(yùn)出動(dòng)脈，運(yùn)回肝臟。因此，它可以防止動(dòng)脈粥樣硬化，降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。“壞”膽固醇：低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C），盡管身體需要一定LDL-C，但多余的LDL-C會(huì)鉆入動(dòng)脈壁，沉積成斑塊，形成動(dòng)脈粥樣硬化。三、每個(gè)人的具體情況不同，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一樣 ，應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況來判斷自己是否有高膽固醇血癥；壞膽固醇(LDL-C)水平（mmol/L）總膽固醇(TC)水平（mmol/L）急性冠脈綜合癥，介入術(shù)后、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病LDL-C≥2.1TC≥4.2冠心病、糖尿病、卒中、高血壓+3個(gè)危險(xiǎn)因素LDL-C≥2.6TC≥4.2有2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素（高血壓、肥胖、吸煙、家族史、高齡指男﹥55歲，女﹥65歲）LDL-C≥3.4TC≥5.20-1個(gè)危險(xiǎn)因素LDL-C≥4.2TC≥6.22009年09月17日25316
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