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張昊天主治醫(yī)師 長治和平醫(yī)院 全科醫(yī)療科 這兩種藥都是臨床上最常用的降膽固醇藥物，經(jīng)常有患者問我：“瑞舒伐他汀和阿托伐他汀這兩個降脂藥有什么區(qū)別？”或者問：“為什么他吃的是瑞舒伐他汀，而我吃的是阿托伐他汀呢？”今天我就為大家解開這個疑惑，幫助大家科學(xué)用藥！高膽固醇是心腦血管疾病的“隱形殺手”，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）過高時，容易在血管內(nèi)形成斑塊，導(dǎo)致動脈硬化、心?；蛘吣X梗。為了控制膽固醇，醫(yī)生常會開具“他汀類藥物”。他汀類藥物的核心作用是抑制肝臟合成膽固醇，同時還能穩(wěn)定血管壁上的斑塊，降低破裂風(fēng)險。目前全球有數(shù)億患者長期服用他汀，但不同的他汀“性格”各異。我將從以下4個方面介紹兩種藥物的差別：1.降脂能力：誰更強？瑞舒伐他汀：屬于“高強度他汀”，每日服用10-20mg，可降低LDL-C約50-60%。阿托伐他?。簩儆凇爸懈邚姸人 ?，每日服用40-80mg，降幅約50-55%?？偨Y(jié)：若需快速強效降脂（如冠心病患者），瑞舒伐他汀可能更優(yōu)。2.代謝方式：影響藥物相互作用阿托伐他?。和ㄟ^肝臟的CYP3A4酶代謝，容易與某些藥物“打架”，例如：降壓藥（如氨氯地平）抗生素（如紅霉素）抗真菌藥（如氟康唑）葡萄柚汁（會抑制CYP3A4，增加藥物濃度）。瑞舒伐他?。簝H10%經(jīng)肝臟代謝，90%以原形通過腎臟排出，藥物相互作用較少?？偨Y(jié)：服用多種藥物或愛喝葡萄柚汁的人，瑞舒伐他汀更安全。3.副作用風(fēng)險：關(guān)注肌肉和肝腎肌肉疼痛：兩者均可能導(dǎo)致肌痛，但阿托伐他汀因脂溶性高，更易進入肌肉細胞，引發(fā)不適的風(fēng)險略高。肝功能異常：瑞舒伐他汀可能更易引起轉(zhuǎn)氨酶升高（需定期監(jiān)測）。腎功能影響：瑞舒伐他汀主要通過腎臟排泄，嚴(yán)重腎功能不全者需減量；阿托伐他汀無需調(diào)整劑量，適合腎病患者。瑞舒伐他汀高劑量（如20mg以上）可能增加蛋白尿風(fēng)險。4.用藥靈活性阿托伐他?。簞┝糠秶鷱V（10-80mg），調(diào)整更靈活，適合需要逐步加量的患者。瑞舒伐他?。簛喼奕巳和ǔＦ鹗紕┝繛?-10mg，最高不超過20mg（因副作用風(fēng)險）。三、患者如何選擇？關(guān)鍵看這三點！1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度高危人群（如已患冠心病、糖尿病）：需高強度降脂，優(yōu)先選瑞舒伐他?。?0-20mg）或阿托伐他?。?0-40mg）。中低危人群（僅有高膽固醇）：可選中等劑量阿托伐他?。?0-20mg）或瑞舒伐他汀（5-10mg）。目前市面上有低劑量包裝的藥物售賣，患者可不必掰開藥物服用。2.根據(jù)合并疾病腎功能不全：優(yōu)選阿托伐他?。o需調(diào)整劑量）。肝功能異常：兩者均需謹(jǐn)慎，但瑞舒伐他汀可能更需監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶。合并多種用藥：優(yōu)選瑞舒伐他汀（減少藥物相互作用）。3.根據(jù)個體耐受性部分患者對某種他汀更敏感：若用阿托伐他汀后肌肉酸痛明顯，可嘗試換用瑞舒伐他汀；若用瑞舒伐他汀后肝酶升高，可換用阿托伐他汀并調(diào)整劑量。四、用藥注意事項1.長期監(jiān)測：用藥后4-8周復(fù)查血脂、肝功能和肌酸激酶（CK）。若出現(xiàn)肌肉疼痛、乏力或尿液變深，立即就醫(yī)。2.生活方式配合：低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律運動可增強藥效。3.禁忌人群：孕婦、活動性肝病患者禁用他汀類藥物。五、總結(jié)：沒有“最好”的藥，只有“最適合”的藥瑞舒伐他汀和阿托伐他汀各有優(yōu)劣：瑞舒伐他?。航抵鼜?、藥物沖突少，但需關(guān)注腎臟和肝臟；阿托伐他?。簞┝快`活、腎病患者友好，但需警惕藥物相互作用。最終選擇應(yīng)基于醫(yī)生的綜合評估，患者切勿自行換藥或調(diào)整劑量！科學(xué)用藥+健康生活，才能真正守護心腦血管健康。我是全科張醫(yī)生，歡迎大家留言，我們下期再見！03月09日
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高的治療主要包括以下幾個方面：?生活方式干預(yù)?-飲食調(diào)整：-控制總熱量：保持能量攝入與消耗的平衡，避免超重或肥胖，對于有減重需求的人群，可適當(dāng)減少熱量攝取，以每周減重0.5-1千克為宜。-減少飽和脂肪攝入：限制動物脂肪如豬油、牛油等的食用量，少吃富含膽固醇的食物，像動物內(nèi)臟（肝、腎、腦等）、蟹黃、蝦卵等。-增加膳食纖維攝入：多吃全谷物（如燕麥、糙米等）、新鮮蔬菜（如西蘭花、芹菜等）、水果（如蘋果、橙子等），有助于促進腸道蠕動，減少膽固醇吸收。-規(guī)律運動：-有氧運動：每周至少進行150分鐘中等強度的有氧運動，比如快走、慢跑、游泳、騎自行車等，每次運動持續(xù)30分鐘左右，可分5天進行；也可進行75分鐘的高強度有氧運動，像快速跑步等。-力量訓(xùn)練：適當(dāng)結(jié)合力量訓(xùn)練，如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等，有助于增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率，進一步改善血脂代謝情況。-戒煙限酒：-戒煙：吸煙會損害血管內(nèi)皮功能，降低高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”）水平，升高LDL-C等不良血脂指標(biāo)，戒煙有助于血脂改善以及心血管健康的維護。-限酒：過量飲酒會對肝臟等器官產(chǎn)生不良影響，干擾脂質(zhì)代謝，男性每天飲酒的酒精量不應(yīng)超過25克（相當(dāng)于啤酒750毫升、葡萄酒250毫升、38度白酒75克或高度白酒50克），女性減半。?藥物治療?-他汀類藥物：-作用機制：通過抑制膽固醇合成過程中的關(guān)鍵酶，減少肝臟膽固醇合成，進而降低血液中LDL-C水平，同時還具有一定的抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用，對心血管有保護功效。-常用藥物及劑量：例如阿托伐他汀，常用起始劑量為10-20毫克/日；瑞舒伐他汀，常用起始劑量為5-10毫克/日等。具體用藥劑量需要根據(jù)患者的血脂水平、心血管風(fēng)險等因素由醫(yī)生個體化確定。-不良反應(yīng)：部分患者可能出現(xiàn)肝功能異常（如轉(zhuǎn)氨酶升高）、肌痛、肌無力等癥狀，需定期復(fù)查肝功能、肌酸激酶等指標(biāo)。-膽固醇吸收抑制劑：-作用機制：抑制腸道對膽固醇的吸收，與他汀類藥物聯(lián)用可增強降低LDL-C的效果。-代表藥物及用法：依折麥布是常用藥物，一般劑量為10毫克/日，可單獨使用，也常與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用。-不良反應(yīng)：相對比較輕微，常見的有腹痛、腹瀉等胃腸道不適癥狀。-PCSK9抑制劑：-作用機制：通過抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9），增加肝臟表面低密度脂蛋白受體數(shù)量，加速血液中LDL-C的清除，強效降低LDL-C水平。-給藥方式及適用情況：多為皮下注射給藥，通常每2周或每月注射1次。主要用于那些使用他汀類藥物等常規(guī)治療后LDL-C仍不能達標(biāo)，尤其是患有家族性高膽固醇血癥或心血管疾病高危、極高危且血脂控制不佳的患者。-不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)注射部位局部反應(yīng)、上呼吸道感染等，總體耐受性較好。?治療目標(biāo)設(shè)定?-對于普通健康人群，理想的LDL-C水平一般建議控制在3.4mmol/L以下。-對于患有高血壓、糖尿病等心血管疾病危險因素的患者，通常建議將LDL-C控制在2.6mmol/L以下。-而對于已經(jīng)確診冠心病、腦梗死等動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，或者是存在多個心血管疾病高危因素的極高危人群，一般需把LDL-C降低至1.8mmol/L以下，甚至更低（如1.4mmol/L以下），且越低越好，以最大程度降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。?治療過程中需要定期復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶等相關(guān)指標(biāo)，醫(yī)生會根據(jù)檢查結(jié)果及患者具體情況，動態(tài)調(diào)整治療方案。01月07日137
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 好，我們看到有朋友問啊，說女性74歲了啊，總膽固醇5.83，低密度只230.92，瑞為舒發(fā)達林5mg，每天吃半片，可不可以或者不吃他汀啊，好，那這位老人家呢，呃，單純從你的這個血脂情況來看，你的血脂呢，并不低啊，3.92的話呢，呃，也將近4.0的這樣一個水平了啊，并不低啊，如果說你吃著他汀呢，沒有什么不舒服啊，或者說你已經(jīng)吃了一段時間了，也沒有什么不舒服啊，肝腎功能都挺好，我建議你呢，就是長期吃著啊，你沒有必要去停藥啊，沒有必要停藥，因為你如果把這個血脂啊控制的很好，那么對于你的這個啊，心腦血管的這個預(yù)防啊，心腦血管疾病的預(yù)防還是有很大的幫助的啊，那如果說啊，你本身已經(jīng)有這種心血管病了啊叭，如說本身血心臟血管或者腦血管已經(jīng)有狹窄了，你就不更不能停了啊，如果說你去查了啊，心血管腦血管都沒有問題啊，然后呢，這個他汀呢。 你剛剛開始吃啊，也沒有吃多久啊，那么已經(jīng)到了這個年齡段，你也可以不吃啊，也可以不吃，所以呢，我剛才說的啊，不同的情況啊，我們要分清楚啊，你本身的血管到底有沒有問題啊，你吃他的有多久了啊，那么你的這個吃藥物的安全性怎么樣啊，從這幾個角度來判斷啊，你是可不可以停藥，如果李大2024年08月01日80
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 使用過他汀類藥物的患者，往往被告知，要在晚上睡前服用。為什么要在晚上服用這個藥物呢？是不是所有的他汀類藥物都需要在晚上吃呢？這類藥物晚上服用的主要原因是肝臟合成膽固醇是有節(jié)律性的，而夜間0點到3點是合成的高峰時期，因此從這個角度來說，晚上服用他汀類藥物能夠很好降低膽固醇水平。但對于一些特殊的他汀類藥物可以不用在晚上服用。常用的六種他汀類藥物服藥時間如下:1.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，二者半衰期比較長，藥效可以維持24小時，因此，可以在一天中的任何時刻服用。2.普伐他汀和辛伐他汀的普通片劑，由于其半衰期較短，為了能很好的降低夜間膽固醇的水平，需要在睡前服用。3.洛伐他汀的生物利用度會受到食物的影響，空腹會降低其生物利用度，因此，建議在飯后半小時服用。4.匹伐他汀由于存在肝腸循環(huán)，可以在晚飯后服用，以達到比較好的降脂效果。5.氟伐他汀普通劑型半衰期比較短，需要在晚上睡前服用。而其緩釋劑型由于具有緩釋作用，可以在一天中任何時刻服用。2024年07月27日694
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孫成君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 多數(shù)為靜脈血（抽血）檢測，膽固醇中最重要的指標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。低密度膽固醇和進食與否關(guān)系不大，即使不空腹也可檢查。進食主要影響甘油三酯（另一種血脂）。檢測血中的膽固醇，就是當(dāng)下血液中的膽固醇水平。它反映在檢測前的一段時間內(nèi)的膽固醇控制的結(jié)果，指導(dǎo)下一步的調(diào)整。高膽固醇治療的整體目的為：用可以接受的飲食、最少的藥物、最方便合適的方法，把膽固醇降低到合理的范圍。確診家族性高膽固醇血癥的成人：及格：＜1.8mmol/L良好：＜1.4mmol/L確診家族性高膽固醇血癥的兒童：及格：6~8mmol/L較好：＜4.5mmol/L很好：＜3.5mmol/L飲食調(diào)整：2~3個月他?。?-8周（1.5~2個月）依折麥布：6-8周（1.5~2個月）PCSK9單抗（每2-4周一針）:4周（1個月）血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、肌酶、血脂一個成年人體內(nèi)含有約50-60克的膽固醇。膽固醇的代謝較為緩慢，人體膽固醇中的15克每30天更新一次，剩余的35-40克每半年更新一次。膽固醇可以由人體肝臟自行合成，不必須從食物中攝取。一個成年人的肝臟每天大約合成1克膽固醇，成年人正常飲食條件下從腸道每天吸收大約0.7g的膽固醇。膽固醇是人體細胞膜的組成部分（占細胞膜的30%），也是人體制造體內(nèi)多種激素（如：雌激素、雄激素、維生素D）的原材料。2024年07月20日136
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武蘇副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 依舊寫在前面的話：隨著門診兒童家族性高膽固醇血癥（FamilialHypercholesterolemia,FH）兒童患者的增多，而家長普遍對這一疾病以及相關(guān)影響、治療等均比較陌生?？紤]到這個疾病兒童期往往僅有血脂增高，不容易引起家長們的重視，而遠期的心血管并發(fā)癥等又會嚴(yán)重影響成年期的健康，因此，我就產(chǎn)生了對這個疾病進行了系列科普的想法，希望能夠在兒童期就重視并管理好血脂，這樣可以讓孩子擁有一個正常的成年生活。前期我已經(jīng)對家族性高膽固醇血癥這一疾病、相關(guān)基因、飲食干預(yù)、他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑等進行了科普，今天給大家講一講一個新藥ANGPTL3抑制劑（Evinacumab），希望能給大家?guī)ヒ恍椭?。兒童家族性高膽固醇血癥，尤其是純合子型FH，血脂非常高，嚴(yán)重危害患兒的健康。往往這類患兒無法通過使用飲食治療聯(lián)合口服藥物（他汀類及依折麥布）來達到很好的控制效果。而多數(shù)的新型藥物在兒童中應(yīng)用又存在一定的限制，給臨床診療帶來不小的挑戰(zhàn)。1.背景關(guān)于FH，不再贅述，大家可以看我前面的科普內(nèi)容。主要介紹今天的主角——ANGPTL3抑制劑（Evinacumab）。ANGPTL3（血管生成素樣蛋白3）是一種新興的治療靶點，其在脂質(zhì)代謝中起到重要作用。Evinacumab是一種針對ANGPTL3的全人源化單克隆抗體，通過抑制ANGPTL3的功能來降低血漿膽固醇水平。Evinacumab已經(jīng)在成人中顯示出顯著的降脂效果，近年來也開始在兒童FH患者中應(yīng)用，特別是那些對常規(guī)治療無效的病例。2.ANGPTL3抑制劑的作用機制ANGPTL3是一種由肝臟分泌的蛋白質(zhì)，能夠抑制脂蛋白脂肪酶（LPL）和內(nèi)皮脂肪酶（EL）的活性，從而調(diào)節(jié)血漿中的脂質(zhì)水平。通過抑制ANGPTL3的功能，Evinacumab可以增加LPL和EL的活性，促進脂質(zhì)的分解和清除，顯著降低LDL-C、總膽固醇和甘油三酯水平。。3.國內(nèi)外指南對ANGPTL3抑制劑在兒童家族性高膽固醇血癥中的建議國內(nèi)指南：目前，中國的相關(guān)指南尚未明確規(guī)定ANGPTL3抑制劑在兒童FH中的應(yīng)用。國際指南：美國心臟協(xié)會（AHA）和美國兒科學(xué)會（AAP）等國際權(quán)威機構(gòu)對ANGPTL3抑制劑在兒童FH中的應(yīng)用持謹(jǐn)慎樂觀態(tài)度。AHA的指南建議，對于傳統(tǒng)治療無效的兒童FH患者，可以考慮使用新型降脂藥物，如依維蘇單抗。歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）也在其指南中提到，ANGPTL3抑制劑在某些兒童FH病例中具有潛在的治療價值。4.ANGPTL3抑制劑在兒童家族性高膽固醇血癥中的使用經(jīng)驗5歲以上兒童：在5歲及以上的兒童中，Evinacumab的應(yīng)用逐漸增加。臨床研究顯示，Evinacumab可以顯著降低這類患者的LDL-C水平。例如，一項針對5-17歲HoFH兒童的研究發(fā)現(xiàn)，使用Evinacumab治療24周后，LDL-C水平平均降低了約44%。這些研究表明，Evinacumab在這一年齡段的兒童中具有良好的降脂效果和安全性。5歲以下兒童：在5歲以下兒童中的應(yīng)用相對較少，主要由于這部分人群的臨床研究數(shù)據(jù)較少。然而，一些早期研究和個案報告顯示，Evinacumab在嚴(yán)重FH病例中也具有顯著的降脂效果。一項包括15名2-5歲HoFH兒童的研究，Evinacumab治療24周后LDL-C水平平均降低46%。5.ANGPTL3抑制劑使用的注意事項副作用：Evinacumab總體耐受性良好，但也可能引起一些副作用。常見的副作用包括注射部位反應(yīng)（如紅腫、疼痛）、頭痛、流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲勞）和上呼吸道感染等。較少見但需關(guān)注的副作用包括肝功能異常和過敏反應(yīng)。與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項：Evinacumab可以與他汀類藥物、PCSK9抑制劑和其他降脂藥物聯(lián)合使用，以增強降脂效果。隨訪注意事項：在Evinacumab治療過程中，定期隨訪和監(jiān)測非常重要。醫(yī)生應(yīng)每3-6個月評估患者的血脂水平，以確保治療目標(biāo)的達成。此外，還應(yīng)監(jiān)測肝功能和其他潛在的不良反應(yīng)。對于長期使用Evinacumab的兒童，應(yīng)關(guān)注其生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況，確保全面健康管理。6.總結(jié)ANGPTL3抑制劑在兒童家族性高膽固醇血癥的治療中展現(xiàn)了顯著的降脂效果，特別是在他汀類藥物和PCSK9抑制劑治療無效或不耐受的情況下。盡管在兒童中的應(yīng)用數(shù)據(jù)相對有限，但現(xiàn)有研究和臨床經(jīng)驗表明其在降低LDL-C水平方面具有良好的效果和安全性。目前該藥在國內(nèi)尚未上市，期待未來能夠給兒童家族性高膽固醇血癥孩子更多選擇。（圖片均來源于網(wǎng)絡(luò)）2024年06月14日703
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陳婷婷主管藥師 上海中山醫(yī)院 藥劑科 大家好，我是陳默，一個想裝進所有藥學(xué)知識的臨床藥師。在藥物咨詢門診，有位患者拿著一盒藥（瑞舒伐他汀鈣片）來問我：藥師，這個藥一定要晚上吃嗎？我今天搞糊涂了，早上和其他藥一起吃了，會不會影響它的效果啊？看著她焦慮的表情，我解釋道：這個藥可以在一天中的任意時間點服用，不會影響您的降脂效果的，但是固定好每一天的服藥時間是很好的習(xí)慣。針對患者的這個問題讓我想到了臨床上常被問到的：他汀一定要睡前服用嗎？先說結(jié)論：非也。不同的他汀對于這一點有不同的要求，要結(jié)合他們的藥動學(xué)來看。目前明確說明可以在任意時間點服用的他汀是：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。他汀類藥物是目前應(yīng)用最為廣泛的降脂藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開放酸部分，與肝細胞內(nèi)3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）極為相似，對膽固醇生物合成的限速酶——HMG-CoA還原酶有特異的競爭性抑制作用，從而有效抑制了內(nèi)源性膽固醇的產(chǎn)生。這與肝臟膽固醇合成具有晝夜節(jié)律性有關(guān)。實驗研究證實，膽固醇生物合成隨時間變化，在夜間(午夜至凌晨5點)達到峰值。因此，對于半衰期短的他汀，睡前服用，理論上可以達到更好的降脂效果。但是，他汀類藥物那么多，也有可以不考慮服藥時間的他汀。按照降脂的作用時間可以分為：長效他汀和短效他汀。（為方便理解，會列舉出原研藥的商品名）長效他汀：阿托伐他?。⑵胀祝⑷鹗娣ニ。啥ǎ⑵シニ。η逯?、國外還有辛伐他汀控釋制劑、氟伐他汀緩釋制劑。短效他汀：辛伐他?。ㄊ娼抵?、洛伐他汀、普伐他?。腊贅锋?zhèn)）、氟伐他?。▉磉m可）。各個他汀的半衰期如下圖所示：根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究、meta分析等的結(jié)果，對于短效他汀，確實應(yīng)在晚上給藥，而長效他汀類藥物可在一天中的任何時間給藥，這有助于提高患者的依從性。盡管有相關(guān)的研究和論文背書，但目前在說明書上明確寫著"可以在一天中任意時間服用"的他汀只有：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。（辛伐他汀控釋制劑、氟伐他汀緩釋制劑，小編在NMPA上沒找到相應(yīng)的信息，不作討論～）同樣屬于長效他汀的匹伐他汀，中國版的說明書上的描述是：成人1日1次，晚飯后口服。國外的說明書描述的是：每天同一時間口服一次匹伐他汀，可與食物同服或不與食物同時服用。食物會增加洛伐他汀的吸收，降低匹伐他汀和普伐他汀的吸收，對于其他的他汀影響可忽略。最后用一張表格來匯總不同他汀的服藥時間。以上便是今天的全部內(nèi)容，如果覺得這篇文章對您有用的話，歡迎關(guān)注、點贊、點在看、分享至朋友，更多臨床用藥問題，我們下期再會。2024年05月12日92
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2024年03月22日60
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何看懂血脂報告單？如何降低膽固醇？一、哪項血脂對動脈粥樣硬化、心肌梗死和腦梗塞負(fù)主要責(zé)任膽固醇，不是甘油三酯。尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）。如下圖歲月累積下的動脈血管壁里的黃色粥樣物質(zhì)（也稱動脈粥樣硬化）是膽固醇。甘油三酯與動脈粥樣硬化及心腦血管疾病關(guān)系較小，主要與胰腺炎、脂肪肝等相關(guān)。四項：總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇?？偰懝檀迹═C）總膽固醇簡單來說就是血液中所有脂蛋白所載膽固醇的總和，約80%由人體自身合成，故總膽固醇的升高受到飲食的影響較小。甘油三酯（TG）血中甘油三酯含量過高可導(dǎo)致血液黏稠。飲食中的糖類是升高甘油三酯的“主犯”，通常，對于僅甘油三酯高而膽固醇正常的患者，控制糖類包括碳水的攝入，甘油三酯就可能迅速降下來，所以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是有利于降低甘油三酯的。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）由于低密度脂蛋白更容易沉積在血管內(nèi)壁，引起動脈粥樣硬化，所以又被稱作“壞”膽固醇。低密度脂蛋白的升高是影響動脈粥樣硬化的主因，所以臨床上也主要用低密度脂蛋白膽固醇的值來評估動脈粥樣硬化心血管疾病的風(fēng)險。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高密度脂蛋白被看作是“好”膽固醇，高密度脂蛋白可以減少膽固醇在血管壁沉積，通常來說，略高于檢查推薦范圍是理想的狀態(tài)。二、怎么閱讀血脂報告化驗單上的上下箭頭往往和醫(yī)生說的出入很大，大家經(jīng)常體會到明明化驗單上說甘油三酯（TG）高，醫(yī)生卻不以為然；明明化驗單上沒說低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高，醫(yī)生卻說不合格。以核心指標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為例，其化驗單上的正常范圍僅針對低危心血管風(fēng)險的青年人。真正適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)范圍是由病人所處的心血管風(fēng)險程度決定的。三、如何進行心腦血管風(fēng)險分層？注：ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管病；ACS，急性冠狀動脈綜合征；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；a其他危險因素包括：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)≥28kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史。ASCVD包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、心肌梗死病史、穩(wěn)定性冠心病、冠狀動脈血管重建術(shù)后、動脈粥樣硬化源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、外周動脈疾?。≒AD）或血管重建術(shù)后等。四、怎么降膽固醇？（1）先確立目標(biāo)：在大多數(shù)情況下根據(jù)病人的心血管風(fēng)險分層，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為目標(biāo)確定降膽固醇目標(biāo)。大多數(shù)情況下總膽固醇（TC）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）是與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相稱的。因此先確立目標(biāo)（參考圖1），有了目標(biāo)再談怎么降。（2）用什么藥降膽固醇：首選他汀，其它也包括膽固醇吸收抑制劑依折麥布，和PCSK9抑制劑，以及中成藥如脂必泰、脂必妥和血脂康等。必要時上述藥物可以進行不同組合，因為它們的作用機制不同。推薦順序，參考臨床試驗的證據(jù)、指南的推薦強度、性價比，依次是他汀、依折麥布、前述中成藥和依洛尤單抗。其它藥物均不推薦。（3）是單用他汀，用什么劑量他汀，還是聯(lián)合降膽固醇？根據(jù)病人現(xiàn)在的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平和目標(biāo)水平的差距，決定需要選用何種強度的降膽固醇藥物或組合。（4）什么是中等強度他汀和高強度他?。褐械葟姸人≈赴⑼蟹ニ?0mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，或氟伐他汀緩釋片80mg每天等。高強度他汀指阿托伐他汀40mg每天及以上，瑞舒伐他汀20mg每天及以上。（5）2019ＣＣＥＰ建議的真正意義？以明確被診斷為心腦血管疾病的病人為例，其１０年心血管風(fēng)險分級至少是極高危，甚至部分反復(fù)發(fā)生心腦血管疾病的病人會被列為超高危。那低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）就分別是1.8mmol/L和1.４mmol/L。國人平均低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在2.8-3.0mmol/L。以1.8mmol/L為目標(biāo)，需要下降35%－40%，平均需要至少中強度他汀，對于效果欠佳的一半病人是需要增加到高強度他汀或依折麥布的。而東亞人群多不耐受高強度他汀，那說明對于這部分病人至少一半是需要聯(lián)用依折麥布的。以1.４mmol/L為目標(biāo)，需要下降超過50%，這意味著應(yīng)用高強度他汀或中強度他汀聯(lián)用依折麥布仍會接近一半的病人不能達標(biāo)。說明在這組病人有一半可能需要應(yīng)用ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤單抗。（6）不用他汀，用其它降膽固醇藥有沒有心血管保護作用？理論上是有的。目前學(xué)界較為認(rèn)可“膽固醇學(xué)說”，即認(rèn)為降膽固醇而取得心血管保護作用來自于降膽固醇本身，而非他汀這類特殊的藥物。但目前主要的大型的臨床試驗均是在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上取得的，因此他汀作為基石是勿容置疑的。（7）他汀是不是副作用很大？現(xiàn)用他汀在常用中強度劑量下副作用均不大。主要副作用是肝酶升高和肌肉無力、疼痛或肌酶升高等。發(fā)生率均不到5%。而且一是可以監(jiān)測，二是在停藥后可逆。這些副作用與正作用比起來是微不足道。正作用是每降低1%的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），心腦血管風(fēng)險降低1%。（8）服用他汀后什么時候監(jiān)測？一般在首次服用后4-6周左右監(jiān)測血脂、肝功、肌酶。如無問題，以后半年一次就行。（9）飲食管理對膽固醇影響大嗎？影響既大也不大。整體通過腸道吸收的膽固醇占血液中總膽固醇的20%-30%，更多的是體內(nèi)自身合成的。而且也做不到完全不攝入，而且隨著攝入減少，吸收率會增高。因此建議避免大油大肉，但無需完全素食，適可而止。五、什么時候降甘油三酯（TG）？目前認(rèn)為甘油三酯也是心腦血管疾病的危險因素，但沒有膽固醇重要。目前更多的證據(jù)來自于流行病學(xué)，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示高甘油三酯有較差的心血管預(yù)后。但沒有高質(zhì)量的干預(yù)研究顯示降甘油三酯能帶來心血管保護。在亞組分析和小規(guī)模研究中有獲益的證據(jù)。因此大家看下面的流程圖，只有甘油三酯大于5.6mmol/L時才會被積極處理，因為這時胰腺炎風(fēng)險高。而在1.7mmol/L-2.3mmol/L僅建議生活方式改變。在2.3mmol/L-5.6mmol/L時紅圈部分顯示只有當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）達標(biāo)時，才能繼續(xù)往下走流程，否則不是加用降甘油三酯藥物，而是繼續(xù)加大他汀或是聯(lián)用其它降膽固醇的藥物。六、用什么藥降甘油三酯？貝特類如非諾貝特或部分有證據(jù)的魚油（EPA）。如需要與他汀合用，目前指南較認(rèn)可非諾貝特和EPA。尤其是后者，主要理由是聯(lián)用后肝損害的風(fēng)險較低。來源康享薈專家端邊波2024年03月07日597
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