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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 血脂不高，就膽固醇高！需要吃藥嗎？在門診或病房工作中，經(jīng)常會遇到患者提這樣的問題：大夫，我的血脂不高，就膽固醇高，要不要吃藥？在回答這個問題之前，首先要說說什么是血脂？血脂是血液中脂類的總稱， 是人體的生長發(fā)育必需的物質。血脂中的主要成分是甘油三酯和膽固醇，所以甘油三酯和膽固醇其中任何一項的不正常，都視為血脂異常。只是在醫(yī)生的診斷里會寫的更具體詳細些，比如：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥等。在醫(yī)院或查體中心完善的血脂化驗分有幾種：1、最基本的有兩項：總膽固醇、甘油三酯（簡單查體）總膽固醇（TC）指血液中各脂蛋白所含膽固醇之和甘油三酯（TG）是血漿中各脂蛋白所含TG的總和2、進一步包括：甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度基本能反映血液LDL總量，具有致動脈粥樣硬化作用高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）具有抗動脈粥樣硬化作用3、如果在綜合性的大醫(yī)院或血脂代謝病?？凭驮\，還會有項目更多的化驗項目，比如：甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白-a(LP(a))上面各指標數(shù)值因各個醫(yī)療單位采用的檢測方法不同，正常參考可能會有不同。一般情況下，在化驗單上都標有正常參考值，可對比測定的各項指標是否超過了正常范圍。但是這些參考值是“正常參考值”，也就是指正常人群的參考值。如果你是屬于患有疾病的人群，比如有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病，這就不屬于正常人群，那么血脂的化驗結果是否正常，就需要醫(yī)生的幫助來指導判斷正常與否、是否需要治療。01 膽固醇是什么？在生命活動中有什么作用？血脂廣泛存在于人體中。它們是生命細胞的基礎代謝必需物質。其中甘油三酯參與人體內能量代謝，而膽固醇則主要用于合成細胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。類固醇激素主要包括：影響兒童青少年生長發(fā)育的生長激素，對性發(fā)育有影響的性腺激素（雌激素、孕激素、雄性激素）、人體的應急激素（如腎上腺皮質激素）、人體內進行的一系列復雜的生物化學過程需要的酶、輔酶等。脂類的分類、含量、分布及生理功能簡單理解：血脂是生命活動必需的物質，提供能量、參與細胞膜代謝、體內重要激素的原料。沒有血脂，生命活動將不再繼續(xù)。血脂（甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）在身體代謝正常的情況下，在血漿里的水平有一個正常范圍。超出正常范圍，對身體造成不利的影響：比如高膽固醇血癥會導致動脈硬化、特別高的甘油三酯會使胰腺炎的發(fā)生機會增加等等。太低的血脂水平對身體也會產(chǎn)生不利的影響，（多見于營養(yǎng)不良的情況）。02 血脂怎么會出現(xiàn)異常？人體內血脂的來源有兩種途徑，即內源性和外源性。內源性通俗講就是自身合成的。合成地點主要在人體的肝臟、脂肪等組織細胞中合成。外源性血脂是指由食物中攝入的血脂成分，比如肉、蛋、奶等。所以，血脂異常一定是自身合成或外界攝入出現(xiàn)了問題。比如：合成多了、排泄少了、吃的過多，這幾個方面出現(xiàn)問題都會導致血脂出現(xiàn)異常。血脂異常的原因往往是一個綜合性的復雜的問題。內源性血脂是指通過人體自身分泌、合成的一類血清脂類物質。內源性血脂先經(jīng)過肝臟、脂肪細胞，并與細胞結合后釋放到血液中，便可成為供給人體新陳代謝和生命活動的能量來源。（圖片來自網(wǎng)絡）這中間任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會導致血脂出現(xiàn)異常。比如合成過程中出現(xiàn)代謝原料的問題、參與代謝的酶、數(shù)量不夠？工作狀態(tài)不佳？等等的問題都會出現(xiàn)血脂水平發(fā)生變化。相對于內源性血脂而言，來自外界、不能由人體直接合成的血脂稱為外源性血脂，這類血脂大多是人體從攝取的食物中吸收而來的。食物在經(jīng)過胃腸道的消化和吸收后脂類物質進入血液，從而成為血脂。攝入的多少、吸收的好壞也都有可能影響血脂的水平。正常情況下，外源性血脂和內源性血脂相互制約，二者此消彼長，共同維持著人體的血脂代謝平衡。當人體從食物中攝取了脂類物質后，腸道對于脂肪的吸收量便會隨之增加，此時血脂水平就會有所升高；但由于外源性血脂水平的升高，肝臟內的脂肪合成便會受到一定的抑制，從而使內源性血脂分泌量減少。相反，如若在進食中減少對外源性脂肪的攝取，那么人體的內源性血脂的合成速度便會加快，從而可以避免血脂水平偏低，這樣能使人體的血脂水平始終維持在相對平衡、穩(wěn)定的狀態(tài)。而正是由于這種制約關系的存在，人體的血脂水平才能夠良好地維持在穩(wěn)定狀態(tài)。若是長期受到不良因素的影響，如高脂肪、高熱量飲食等，則會造成血脂升高，誘發(fā)疾病如動脈粥樣硬化、冠心病、心肌梗死等。03管住“壞膽固醇”是預防心梗的核心2021年09月06日
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呂志勤主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內科 隨著人民生活水平提高和物質供應的極大豐富，現(xiàn)在的人們已經(jīng)逐漸進入小康社會，飲食結構和過去大不相同。由于經(jīng)常性過多攝入高熱量的食物，加上社會節(jié)奏加快、競爭加強、得不到充分休息和鍛煉、精神緊張等因素共同作用，在很多中老年人甚至年輕群體中，以膽固醇增高為特征的高血脂狀態(tài)已屢見不鮮。由于長期的高血脂，勢必造成心腦血管的過早過快發(fā)生動脈粥樣硬化，現(xiàn)實里的中國早已成為世界上靠前的心腦血管病大國了。 為了盡快控制高血脂的發(fā)生，醫(yī)務工作者一直尋找解決的辦法，其中行之有效的就是使用藥物來降低膽固醇的含量。他汀類就是目前主要廣泛使用的藥物之一。它們屬于從紅曲菌中提取的3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，后加以人工改良合成的藥物，能降低體內膽固醇的合成，達到治療的作用。他汀類是一個大家族，主要用于臨床的有7~8種，按代謝方式分有水溶性和脂溶性，如瑞舒伐他汀就是水溶性的，其他是脂溶性的；按作用力分的有強力和中度降脂的，如瑞舒伐他汀和阿托伐他汀就屬強力的，其他屬于中度的，如普伐、洛伐、氟伐他汀等。這些他汀在我國已經(jīng)有了十多年的應用，為廣大患者防止動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展起到重要作用。 很可惜，現(xiàn)在很多患者由于受一些宣傳的影響，要么對他汀使用產(chǎn)生的不良反應過度恐慌，不敢堅持使用，導致血脂波動，療效不佳，使得心腦血管病的發(fā)生沒有起到應有的防治作用；要么覺得自己身體偏瘦，降脂是胖人的事與己無關；少數(shù)更是談虎色變，堅決不用他汀，造成治療上的缺憾。 不可否認，他汀類藥物也和其他藥物一樣，有治療作用也有不良反應，但是只要合理遵醫(yī)囑使用，就會利大于弊。1、使用他汀類藥物有適應癥，需要到醫(yī)院就診化驗，的確有血脂（主要是LDL—C）增高，由醫(yī)生診斷并選擇合適的他汀就可以，切忌自行加減量或隨意中斷治療。2、服用他汀可以從半量開始，定期復查血脂改變，根據(jù)化驗結果調整劑量，一般間隔3月到半年復查比較合適。復查時應同時觀察血糖、肝功能和肌酶。3、服用他汀注意自己的身體狀況，有沒有肌肉疼痛，乏力，食欲變化等。藥物一般睡前服用比較好。4、對于重度膽固醇增高或家族性膽固醇增高者，單一治療效果不佳，可以輔助依折麥布進行治療，依折麥布屬于腸道膽固醇吸收抑制劑。5、對于他汀無法耐受者（如引起轉氨酶增高、肌酶增高、血糖增高），盡快就醫(yī)更換依折麥布等藥物治療。6、摒棄錯誤認識，在治療期間還要配合飲食控制和身體鍛煉，防止暴飲暴食，盡量忌煙酒和攝入過多熱量。 如能做到上述，相信很快就可以控制住血脂的增高和預防動脈粥樣硬化的過早發(fā)生。其實健康離我們并不遠，就在每個人的身邊，就看我們能否抓住了。2021年05月05日1273
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席菁樂副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 腫瘤科 首先強調一個問題：在血脂化驗單中，最重要的是低密度脂蛋白膽固醇（簡稱LDL-C）。是否需要使用他汀治療，主要參照這個指標。 有三種情況是一定要吃他汀的： 1. 所有確診動脈粥樣硬化性心血管病的人（包括冠心病[無論有無心絞痛]、急性或者陳舊性心肌梗死、急性或者陳舊性腦梗死、一過性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病[例如頸動脈或者下肢動脈狹窄超過50%]等情況）。這樣的患者不管膽固醇是多少、無論高還是不高，都需要用他汀治療； 2. 低密度脂蛋白膽固醇超過4.9 mmol/L的人； 3. 年齡40歲以上、且低密度脂蛋白膽固醇超過1.8 mmol/L的糖尿病病人。 除了以上三類人外，其他人是否需要他汀治療則需要更細致的判斷： 例如高血壓患者，確診后應該首先進行生活方式干預（就是少吃多動減體重、戒煙限酒常放松）。經(jīng)過上述措施后如果低密度脂蛋白膽固醇超過3.4 mmol/L，就要咨詢醫(yī)生是否需要吃他汀了；如果高血壓病人同時存在肥胖、吸煙等危險因素，只要低密度脂蛋白超過2.6 mmol/L就要咨詢醫(yī)生了。 由于膽固醇是形成動脈粥樣斑塊的“原料”，是導致心腦血管疾病的重要因素之一，所以將其控制的低一些、心腦血管就會安全一些。無論是誰，低密度脂蛋白膽固醇盡量不要超過3.4 mmol/L。只要超過這個數(shù)值，就要注意加強飲食控制以及運動鍛煉了。具體是否需要吃藥，需要由醫(yī)生綜合判斷，不要自己擅自決定。2021年04月11日1846
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段飛副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽病科 大家好，我是肖兒科段醫(yī)生，這期有跟大家講膽固醇高一定要吃藥嘛，其實生活中啊，大部分人通過飲食、運動、合理作息三管齊下，一般都能較好的控制膽固醇，但是如果經(jīng)過嚴格非藥物調節(jié)后，血脂還是沒有得到明顯的改善，那么就需要使用藥物治療了。比如說以下三類人群膽固醇高，就必須采取藥物降膽固醇，首先就是心腦血管疾病的朋友，本身有心腦血管疾病的這些患者的血液中膽固水平異常，就會增加心梗、腦梗等風險，應該積極的關注自己的膽固水平，定期檢查血脂狀況，還要在醫(yī)生的指導下服用膽固醇治療膽固醇的藥物。其次是低密度脂蛋白水平高的朋友，低密度脂蛋白膽固醇他也就是我們說的壞膽固醇，當壞膽固醇水平升高時，會損傷血管，使這個脂肪沉積在血管壁，在血管壁上形成脂質斑塊及動脈粥樣硬化斑塊，最后會逐漸增大，堵住血管，從而引發(fā)冠心病和腦卒中。心腦血管疾病低病的診斷的朋友，如果說發(fā)生膽固醇質病高，那么一定要在醫(yī)生指導下服用合理的降低膽固醇的藥。 好了，謝謝大家。2021年01月16日1423
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動脈硬化 經(jīng)典的家族性高膽固醇血癥（FH）是一種常染色體（共）顯性遺傳病，其主要臨床表現(xiàn)為血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平明顯升高，以及皮膚/腱黃色瘤。中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化及冠心病學組、中華心血管病雜志編輯委員會組織制定《家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識》，旨在提高我國臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)FH患者的能力，促進FH的早期診斷和治療，規(guī)范FH的臨床管理。篩查流程和內容篩查可分為針對所有人群的普遍篩查和局限于某些重點人群的選擇性篩查，本共識建議采用后者。根據(jù)我國人群血清膽固醇水平的特點以及FH的臨床表現(xiàn)，為確定FH可疑人群，促進FH患者早期診斷和早期治療，建議符合下列任意1項者要進入FH的篩查流程：（1）早發(fā)ASCVD（男性<55歲或女性<65歲即發(fā)生ASCVD）；（2）成人血清LDL-C≥3.8 mmol/L（146.7 mg/dl），兒童血清LDL-C≥2.9 mmol/L（112.7 mg/dl），且能除外繼發(fā)性高脂血癥者；（3）有皮膚/腱黃素瘤或脂性角膜弓（<45歲）；（4）一級親屬中有上述3種情況。篩查需要完成以下內容：（1）家族史：詢問早發(fā)ASCVD及FH家族史，家族成員（特別是一級親屬）的血清LDL-C水平，以及是否存在黃素瘤和脂性角膜弓等FH特征性的臨床表現(xiàn)。（2）臨床病史：是否為早發(fā)ASCVD患者，除關注冠心病的發(fā)病外，不要忽略卒中和外周動脈粥樣硬化病史；同時要詢問是否存在可使LDL-C水平繼發(fā)增高的疾病，例如甲狀腺功能減低、腎病綜合征以及某些藥物等，特別要注意除外和FH臨床表型相似性較大的谷固醇血癥。（3）體格檢查：除規(guī)范的全身查體外，要特別關注有無黃色瘤和脂性角膜弓。對存在跟腱黃素瘤，或脂性角膜弓（<45歲）的患者要高度懷疑FH。（4）檢測血清LDL-C水平：是篩查的必檢項目。雖然基因檢測是FH診斷的金標準，但無論基因突變檢查有無異常發(fā)現(xiàn)，對可疑人群均需進行血LDL-C水平檢測。本共識建議一旦發(fā)現(xiàn)FH患者，應盡可能開展針對FH患者一級親屬的級聯(lián)式篩查（cascade screening）。診斷標準作為遺傳性疾病，檢測到LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因致病性突變是診斷FH的金標準，但未發(fā)現(xiàn)上述基因突變并不能除外FH。早期FH的診斷主要根據(jù)皮膚/腱黃素瘤，但隨著對疾病認識的不斷深入，血LDL-C水平和早發(fā)ASCVD也成為FH重要的臨床診斷依據(jù)。我國對FH的研究起步較晚，沒有統(tǒng)一的FH診斷標準。根據(jù)中國人群血LDL-C水平和FH的特點，并借鑒國外的經(jīng)驗，本共識建議成人符合下列標準中的2項即可診斷為FH:（1）未接受調脂藥物治療的患者血清LDL-C水平≥4.7 mmol/L（180 mg/dl）；（2）有皮膚/腱黃色瘤或<45歲的人存在脂性角膜弓；（3）一級親屬中有FH或早發(fā)ASCVD，特別是冠心病患者。兒童FH的診斷標準：未治療的血LDL-C水平≥3.6 mmol/L（140 mg/dl）且一級親屬中有FH患者或早發(fā)冠心病患者。對于LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因檢測到致病突變者也可診斷為FH。FH的篩查與臨床診斷流程見圖1。鑒別診斷在確診FH前需要除外一些可能引起血LDL-C水平升高的疾病。1．繼發(fā)性高膽固醇血癥：甲狀腺功能減退、腎病綜合征等因素可出現(xiàn)繼發(fā)性高膽固醇血癥。2．植物固醇血癥（sitosterolemia/phytosterolaemia）：FH和植物固醇血癥都以早發(fā)冠心病及全身黃色瘤為典型表現(xiàn)，植物固醇血癥也是由基因突變所致，但二者的致病基因不同。通過血清植物固醇水平測定或基因檢測可以鑒別。治療1治療目標合并與不合并ASCVD的成人FH患者血LDL-C的目標值分別為<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和<2.6 mmol/L（100 mg/dl）；兒童FH患者血LDL-C的目標值<3.4 mmol/L（130 mg/dl）。若難以達到上述目標值，建議至少將血清LDL-C水平降低50%。2治療性生活方式改善健康科學的生活方式是FH治療的基礎措施，要鼓勵患者戒煙，進食低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食。控制體重，建議患者積極參加體育鍛煉。但由于嚴重的動脈粥樣硬化和主動脈瓣狹窄等可能會導致心絞痛、暈厥，乃至猝死，所以建議FH患者在體育活動開始之前仔細評估心血管風險，特別是冠狀動脈、主動脈和顱內動脈受累情況。3藥物治療FH診斷后應立即啟動降膽固醇藥物治療。如臨床診斷的FH未發(fā)現(xiàn)已知基因的致病突變仍建議給予積極的降低膽固醇治療。建議成人FH的治療方案如下：（1）他汀類藥物：為首選藥物，不僅可降低血LDL-C水平，還可改善FH患者的預后。建議使用最大耐受劑量的強效他汀。（2）聯(lián)合治療：FH患者常需聯(lián)合調脂治療。對他汀類藥物單藥治療效果不好或因藥物不良反應不能耐受大劑量他汀類藥物的患者，可聯(lián)合使用不同類別調脂藥物。他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布是聯(lián)合治療的首選推薦。（3）PCSK9抑制劑：能直接阻止循環(huán)中PCSK9與LDLR相結合，減少PCSK9介導的LDLR的分解，加強其對LDL-C的清除能力。本共識建議對經(jīng)上述治療仍不達標者可加用PCSK9抑制劑。FH治療流程見圖2。4其他治療FH的其他治療方法包括：（1）脂蛋白血漿置換：若藥物聯(lián)合治療效果欠佳，可考慮血漿置換。血漿置換主要用于HoFH患者，對伴有冠心病的高危HeFH患者或對他汀類藥物不耐受或藥物治療下血LDL-C水平仍較高的HeFH患者也可以采用。（2）肝臟移植和外科手術：肝臟是清除血膽固醇的主要器官，通過肝移植糾正肝細胞上LDLR、PCSK9、Apo B等基因的的分子缺陷，雖然可以降低LDL-C水平，但由于移植后手術并發(fā)癥和死亡率高，以及供體匱乏等因素難以作為主要的FH治療手段。部分回腸旁路或血管腔分流術曾是FH的治療方法之一，但目前已不建議使用。（3）基因治療：由于FH遺傳的復雜性和目前基因治療本身的局限性，該方法尚處于實驗探索階段。我國對FH的研究盡管取得了可喜的成績，但尚處于起步階段，F(xiàn)H的知曉率、診斷率和治療率均處在較低水平。所以在現(xiàn)有條件下對FH的篩查、診斷和防治達成共識，必將有助于推動我國FH研究和FH患者的早期診治，改善患者預后，造福社會。以上內容摘自：中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化及冠心病學組, 中華心血管病雜志編輯委員會. 家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識 [J]. 中華心血管病雜志,2018,46( 2 ): 99-103.2020年08月14日5669
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高瑩副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內科 膽固醇是血脂的成分之一，血液中的膽固醇必須要和脂蛋白相結合才能運輸和發(fā)揮作用，所以我們進行血液檢測時，反應膽固醇的指標為低密度脂蛋白膽固醇或者高密度脂蛋白膽固醇。其中低密度脂蛋白膽固醇是一個非常重要的血脂指標，因為低密度脂蛋白膽固醇升高會增加冠心病的風險。 低密度脂蛋白膽固醇的正常值經(jīng)常會有病人問低密度膽固醇的正常值，其實低密度的正常值是因人而異的。如果冠心病風險很高應該把低密度降的較低，如果冠心病風險不高，低密度在正常范圍即可。 飲食和運動可以降低膽固醇嗎？這也是一個患者常問的問題，答案是可以，但是降幅有限。膽固醇的來源主要是肝臟合成的，少部分是食物攝入。如果一個人的膽固醇很高往往是由于肝臟清除膽固醇出現(xiàn)了問題，單純通過飲食控制很難降低。 降低膽固醇的方法藥物治療是有效降低膽固醇的手段，常用的藥物有他汀類藥物和依折麥布。經(jīng)常會有患者認為他汀傷肝不愿意服用。這是一部分宣傳資料過分夸大了他汀的不良反應。他汀類藥物上市數(shù)十年，經(jīng)過上千萬人的臨床試驗驗證是安全有效的。嚴重不良反應比例很小，對于降低冠心病風險是非常明確的。所以如果患者的膽固醇水平達到需要干預的程度建議首選他汀治療。2020年05月10日1848
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內科 純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）是一種嚴重的遺傳性疾病，通常由低密度脂蛋白（LDL）受體功能缺失突變引起，其特征表現(xiàn)為極高的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和早發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），標準降脂治療受個體影響，且往往反應較差。單克隆抗體Alirocumab是PCSK9抑制劑，通過阻斷PCSK9來提高機體清除LDL-C的能力，可單獨或與其他降脂療法聯(lián)合用于HoFH患者。美國當?shù)貢r間3月30日，在美國心臟病學會2020年會/世界心臟病學大會（ACC2020/WCC）虛擬會議上發(fā)布的ODYSSEY HoFH結果顯示，Alirocumab比安慰劑大幅降低HoFH患者的LDL-C水平。ODYSSEY HoFH研究旨在評估皮下注射Alirocumab（150 mg/2周）對HoFH患者的療效和安全性。這項隨機、雙盲對照試驗納入69例接受標準降脂治療、年齡≥18歲，LDL-C≥70 mg/dL的HoFH患者，隨機分入Alirocumab組（n=45）或安慰劑組（n=24）。這是迄今為止關于HoFH患者的最大規(guī)模隨機對照干預試驗。與安慰劑相比，Alirocumab治療第12周降低LDL-C具有統(tǒng)計學意義和臨床意義。從基線到第12周，所有亞組（包括采用血液分離療法的患者）LDL-C持續(xù)降低。與其他形式的高膽固醇血癥相比，HoFH患者治療后LDL-C降幅更大。Alirocumab還顯著降低其他致動脈粥樣硬化性血脂指標，如ApoB、nHDL-C、總膽固醇和Lp（a）。與安慰劑相比，Alirocumab的耐受性良好，沒有明顯的安全性差異，沒有發(fā)生與治療相關的嚴重不良事件。研究者稱，基于研究結果，應考慮將Alirocumab作為一種新療法用于部分HoFH患者的降脂治療。2020年04月01日2273
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