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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 降低膽固醇de他汀類藥物de選擇原創(chuàng)：宏霄、Lyu（呂平）神馬是他汀類藥物？他汀類藥物是旨在降低膽固醇的處方藥，它通過抑制肝臟生成膽固醇所必需的一種酶類而發(fā)揮作用。少了這種酶的輔助，機(jī)體就無法將攝入體內(nèi)的脂肪轉(zhuǎn)化為膽固醇。由于膽固醇可形成斑塊，因而動脈循環(huán)中的膽固醇含量過高是很危險的。斑塊積聚會阻礙血液正常流動，并可能使心臟病發(fā)作的風(fēng)險升高?？墒褂胐e他汀類藥物de類型下列為幾種他汀類藥物，包括：高強(qiáng)度他汀類藥物阿托伐他汀（立普妥）瑞舒伐他?。–restor）中等強(qiáng)度的他汀類藥物:氟伐他汀（來適可）洛伐他?。ˋltoprev）普伐他?。ㄆ绽蹋┬练ニ。╖ocor）盡管所有的他汀類藥物的作用機(jī)制一樣，但對機(jī)體產(chǎn)生的效果卻有高下之分。這也是為什么醫(yī)生有時會開具好幾種他汀藥物才能最終確定最佳方案。有些他汀類藥物可能與其他藥物或有機(jī)化合物相互作用，根據(jù)米國食品藥品管理局的說法，柚汁可影響立普妥（阿托伐他?。⑵绽蹋ㄆ辗ニ。┖褪娼抵ㄐ练ニ。┑人幬锏拇x，使得血藥濃度升高，并引起嚴(yán)重的匹伐他?。↙ivalo）副作用，因此十分危險。風(fēng)險與副作用盡管大多數(shù)人受益于他汀類藥物，但其仍有副作用。最嚴(yán)重的副作用發(fā)生于同時服用其他藥物或有潛在健康問題的人群。當(dāng)機(jī)體適應(yīng)藥物以后，副作用隨即消失。根據(jù)米國梅奧診所（相當(dāng)于北京協(xié)和在中國de地位）的研究，他汀類藥物最常見的副作用是肌肉和關(guān)節(jié)的疼痛，此外還可引起惡心和嘔吐。更為嚴(yán)重的副作用包括肝腎功損傷，血糖升高以及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。還有一些人群會出現(xiàn)肌細(xì)胞破壞，甚至是永久性的肌肉損傷。膽固醇吸收抑制劑如無法使用他汀類藥物或有副作用，醫(yī)生可開具其他藥物來治療高膽固醇。膽固醇吸收抑制劑就是一種常見的替代藥物。這類藥物會抑制小腸對膽固醇的正常吸收。一旦膽固醇無法被吸收，那么它就不會達(dá)到血液中。市面上唯一可用的便是依澤替米貝（Zetia），它與他汀類藥物聯(lián)用可更快產(chǎn)生作用。然而，許多醫(yī)生通常只開具依澤替米貝一種藥物，并將其與低脂飲食相結(jié)合，以達(dá)到降低膽固醇的目的。螯合劑另一種替代藥物是膽汁酸結(jié)合樹脂或螯合劑。這類藥物通過與腸內(nèi)的膽汁酸結(jié)合，從而阻止膽固醇被吸收入血。根據(jù)米國國家醫(yī)學(xué)圖書館（NLM）資料顯示，這些藥物是用于治療高膽固醇最古老的藥物，其效果不如其他種類的藥物顯著，因此常用于膽固醇輕度升高的患者。長期服用這些藥物可導(dǎo)致維生素缺乏，其中維生素K可幫助止血，一旦缺乏，十分危險。治療高甘油三酯de藥物許多高膽固醇的人群也合并有高甘油三酯（血液中的一種脂肪）。某些藥物可幫助直接降低這類脂肪。一旦甘油三酯水平下降，膽固醇的含量通常也會降低。高甘油三酯的常用處方是煙酸或稱維生素B-3，煙酸有助于降低“壞”膽固醇（LDL）含量以及提高“好”膽固醇含量。由于其副作用很輕微，因而對于那些對其他藥物反應(yīng)不佳的患者來說，這是一個很好的選擇。服用這種藥物的患者可能會出現(xiàn)以下情況：面色潮紅頭疼胃不適出汗頭暈頭暈?zāi)垦盒漠?dāng)需要更積極地治療高甘油三酯時，醫(yī)生通常會開具一種貝特類藥物。此外，魚油中富含的omega-3脂肪酸已被證實可降低甘油三酯的水平。生活方式de改變可以通過生活方式的改變來降低膽固醇，這在對抗高膽固醇方面起著重要作用。低膽固醇，要從減重以及有益心臟的飲食開始。有益心臟的飲食包括減少飽和（動物）脂肪的攝取，以及在飲食中增加纖維、水果、蔬菜、全谷物和魚類。如有肥胖的情況，減輕5-10磅有助于降低膽固醇水平。其他方法包括戒煙，減少酒精攝入量。每天鍛煉是對抗高膽固醇的另一種方法，當(dāng)然，運動的益處遠(yuǎn)不止如此。增加運動量可從每天散步這種簡單的事開始。自然療法自然療法可視為是除生活方式的改變之外的又一補(bǔ)充，已經(jīng)被證實能有效降低膽固醇。根據(jù)梅奧診所的研究，該療法并沒有太多的選擇，其中一些包括：大蒜燕麥麩朝鮮薊大麥谷甾醇β-谷甾醇金黃車前草經(jīng)醫(yī)生同意后，這些都可很容易地添加到飲食中。需注意的一點是，此時應(yīng)繼續(xù)服用醫(yī)生開具的藥物。治療方式de選擇最佳治療方案的選擇取決于多種因素。在醫(yī)生開具處方前，他們會關(guān)注以下幾個因素，包括：家族史、患心臟病的風(fēng)險以及生活方式。許多醫(yī)生更傾向于讓患者從改變飲食和運動開始，如效果不佳，則可通過藥物加以促進(jìn)。他汀類藥物及其替代藥物種類繁多，當(dāng)選擇最佳治療方案時，最重要的是與醫(yī)生坦然交流。如服用他汀類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)，調(diào)整飲食和運動以及自然療法可能會有所幫助。但在未事先咨詢醫(yī)生的情況下，請勿擅自做出改變。米國心臟協(xié)會強(qiáng)調(diào)，即便您感到病情好轉(zhuǎn)，也不應(yīng)擅自停藥。只有醫(yī)生可以建議您什么時候可減小劑量或?qū)λ幬镞M(jìn)行更改與添加。問題：什么樣的身體狀況下應(yīng)考慮使用他汀類藥物的替代藥物？回答：只有在不能耐受高強(qiáng)度或中等強(qiáng)度的他汀類藥物時，才應(yīng)考慮他汀類藥物的替代方案。高血壓與心臟病發(fā)作、腦卒中及其他疾病的發(fā)病率升高密切相關(guān)。如果您能耐受他汀類藥物，則可降低這些風(fēng)險。唯一可不考慮他汀類藥物的情況是患者年齡在65歲以下，BMI指數(shù)28或以下，無吸煙史，低到中度飲酒，無其他慢性疾病。降脂藥誕生de歷史故事1971年，日本Sankyo（三共）制藥公司的生物化學(xué)家Akira Endo（遠(yuǎn)藤 章）開始尋找降膽固醇的藥物。有研究表明，膽固醇主要是由人肝臟中的HMG-CoA還原酶催化合成的。遠(yuǎn)藤 章和他的團(tuán)隊推斷，某些微生物可能會生成這種酶的抑制劑來抵御其他生物體的侵害，因為甲羥戊酸是生物體維持其細(xì)胞壁（麥角固醇）或細(xì)胞骨架（類異戊二烯）所需的許多物質(zhì)的前體。他們鑒定出的第一種藥物是美伐他?。∕L-236B），由桔青霉素產(chǎn)生。記者John Simons在《財富》雜志上寫道，這一發(fā)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界迅速傳播，也有傳言認(rèn)為他汀類藥物與腫瘤、肌肉退化，實驗犬死亡有關(guān)。幾大制藥公司因這些報道而推遲研制計劃，但Merck & Co公司首席科學(xué)家、后來的CEO P.Roy Vagelos卻對此十分感興趣，并于1975年開始多次訪問日本。1978年，Merck公司從土曲霉菌中分離出洛伐他?。╩evinolin, MK803），并于1987年上市，命名為Mevacor。此時，膽固醇和心血管疾病之間的聯(lián)系，即脂質(zhì)假說已經(jīng)被提出。膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，絕大多數(shù)的心臟病發(fā)作都是因動脈壁上的脂肪塊破裂而導(dǎo)致的。當(dāng)時的治療方法主要包括飲食措施譬如低脂飲食，耐受性差的藥物如氯貝特、消膽胺以及煙酸。研究膽固醇的專家Daniel Steinberg寫道，即使1984年的冠狀動脈粥樣硬化一級預(yù)防試驗已證實膽固醇水平下降能顯著降低心臟病發(fā)作和心絞痛的風(fēng)險，但包括心臟病專家在內(nèi)的醫(yī)生都仍持懷疑態(tài)度。為了能順利銷售他汀類藥物，Merck公司必須讓公眾相信高膽固醇的危害確實存在，并讓醫(yī)生們相信藥物是安全的，且能延長生命的。經(jīng)過一系列公共宣傳活動，人們了解到自己的膽固醇含量，認(rèn)識到“好”膽固醇和“壞”膽固醇之間的差異，就連三共制藥（Sankyo）和Bristol-Myers Squibb這樣的競爭對手都開始研制他汀類藥物如普伐他?。≒ravachol）。1994年4月，由Merck公司贊助的斯堪的納維亞辛伐他汀生存研究（簡稱“4S”）公布了成果。研究人員對4444名高膽固醇和心臟病患者使用辛伐他?。ㄒ簿褪侵蟪鍪鄣腪ocor）。五年后，研究結(jié)果顯示，患者膽固醇含量降低了35%，心臟病發(fā)作的死亡率降低了42%。1995年，Zocor和Mevacor共同為Merck公司創(chuàng)造了超過10億美元的財富。遠(yuǎn)藤 章于2006年榮膺日本國際獎，于2008年榮獲Laseker-Debakey臨床醫(yī)學(xué)研究獎。他汀類藥物通過競爭性抑制HMG-COA還原酶發(fā)揮作用，它是甲羥戊酸途徑合成膽固醇的第一個限速酶，由于他汀類藥物在分子水平與底物HMG-COA相似，因而能取代其與HMG-COA還原酶結(jié)合，從而降低甲羥戊酸的合成速率。而甲羥戊酸是合成膽固醇及其他化合物的級聯(lián)反應(yīng)中的中間產(chǎn)物。最終通過不止一種機(jī)制來降低膽固醇含量。編輯：劉琴、林擒、Raura2019年11月03日
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陳常云副主任醫(yī)師 日照市中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)肝病科 啊，您好，今天給您分享的是呃，能夠阻斷膽固醇合成的藥物這一類藥物呢，能夠抑制HMG輔酶a還原酶er這個酶呢，是膽固醇合成的限速酶啊，從而能夠減少膽固醇的生成啊，能夠降低阿膽固醇和。 低密度脂蛋白的水平，臨床上常用的藥物，比如說辛伐他丁瑞舒伐塔丁普伐他丁露法塔丁普伐他丁塔廳等。 那呃，除了阿托法他汀和瑞舒伐他汀在任何時間都可以服用以外，呃，其他藥物都是美版啊，燉服的這類藥物的最大的不良反應(yīng)，常常就是比如說呃，肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高，肌肉的疼痛，還有呃呃，計算機(jī)酶的升高啊，有的呢，會出現(xiàn)啊肌溶解而導(dǎo)致急性腎衰竭啊，對孕婦和備孕的啊人來說是不能。2019年06月07日1233
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 今天有一個患者，吃完阿托伐他汀兩年了，沒有復(fù)查，最近不舒服才來復(fù)查；問其為何沒有定期復(fù)查，患者振振有詞：不難受，沒必要查。結(jié)果今天復(fù)查：轉(zhuǎn)氨酶升高8倍；趕緊讓患者先停藥，同時請消化科會診，排除其他原因?qū)е碌母螕p害。經(jīng)綜合評估后我們認(rèn)為：和吃藥有一定關(guān)系，但患者長期酗酒，更和酗酒有關(guān)系。建議患者停藥、戒酒、保肝治療，并按時復(fù)查。對于高血脂的患者，或心腦血管疾病的患者，對于阿托伐他汀并不陌生，阿托伐他汀是第三代他汀的，能夠降低膽固醇，降低低密度脂蛋白，降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白，同時還能抗炎，穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預(yù)防心腦血管疾病加重，預(yù)防心肌梗死、腦梗死。他汀藥物的安全，一直是困擾大家的一個問題，有些人不敢吃他汀的主要原因就是害怕他汀副作用大，怕他汀傷肝！長期服用他汀即使沒有癥狀，也要查肝功能:我們很多疾病當(dāng)有癥狀的時候，為時已晚，轉(zhuǎn)氨酶升高十倍的時候，大部分都不會有任何癥狀，我們沒有辦法根據(jù)癥狀去判斷肝功能異常。就好比我們沒有辦法通過癥來感覺自己的血壓多高，自己的血糖多高，自己的血脂多高。必須通過血壓計，血糖儀，抽血檢查才能具體了解自己的血壓血糖血脂。肝功能的檢查主要靠轉(zhuǎn)氨酶，這個也不是能靠感覺就能察覺的，一般情況下，肝功能異常的時候，會有食欲減退、惡心、厭油、疲倦等癥狀。但這些癥狀也不代表一定是肝功能異常，再者當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高的初期，我們是沒有任何癥狀的，所以，根本不能通過感覺來判斷。多久查一次肝功能呢？首先，如果不是著急的急性心肌梗死吃他汀，那么可以先查一次肝功能再吃藥這樣更安全，即使是急性心肌梗死吃他汀，也會在第二天查一下肝功能，如有異常也會調(diào)整治療方案。而后應(yīng)該在第一個月到第三個月之間查一次肝功能，如無異常，以后沒有癥狀，每年查一次即可，一方面查肝功能、血糖，同時看看低密度脂蛋白是否達(dá)標(biāo)。不要過于擔(dān)心他汀的肝損害:心血管專家胡大一教授解釋：他汀是靠抑制肝臟的合成膽固醇的，從而起到降低膽固醇及低密度脂蛋白的作用，但他汀不是肝毒性藥物，少數(shù)患者可能一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，無需停藥。他汀引起轉(zhuǎn)氨酶升高三倍，才需要停藥。他汀造成的這種肝臟損傷是可逆的，啥意思呢，大部分情況下，一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，減藥或停藥后，肝功能就會恢復(fù)正常！服用他汀期間除了定期復(fù)查，還需要注意:服用他汀期間不要喝酒，酒會增加肝臟負(fù)擔(dān)；最好不好吃柚子等水果或喝柚子汁，因為現(xiàn)在有一種爭論，認(rèn)為吃柚子會增加部分他汀的副作用?？傊覀儾荒馨褟?fù)查的事情交給感覺，常常感覺會欺騙我們，為什么那么多人高血壓糖尿病高脂血癥都不知曉呢？就是太相信感覺，結(jié)果呢？感覺出現(xiàn)是已經(jīng)心肌梗死，已經(jīng)腦梗死。所以，定期復(fù)查，不要跟著感覺走！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任?！?/a>2019年06月06日3437
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安曉雷主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 阿托法，他丁鈣和瑞舒法，他丁鈣在臨床上該如何選擇，首先從降膽固醇的效果和逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊的效果來說，阿托伐他丁鈣是不如瑞舒伐他丁鈣，但是呢，從炕血管炎性的作用來說，阿托伐他丁鈣有強(qiáng)于綠樹法，他丁鈣，因此呢，單從效果上來說，這兩種藥物差不多，另外一個我們從安全性方面來比較。 阿托伐他丁鈣主要是呢，從肝臟中代謝，對腎功能的影響比較小，因此呢，適合于輕度的腎功能損害的患者而瑞舒伐他丁鈣呢，主要是經(jīng)過呃，腎臟代謝，對肝功能的影響比較小，因此呢，適合于輕度的肝功能損害的患者。 另外，由于瑞舒伐他丁鈣主要是經(jīng)過肝臟代謝的比較少，因而與其他藥物產(chǎn)生共同作用的可能性，減少因此如果患者同時服用其他較多的藥物，我們也建議使用瑞舒法，他丁鈣。2019年06月03日1493
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 上午，一位52歲的李先生，拿著一張化驗單掛號看病，說是血脂高，有人說要吃藥，有人說不吃藥，搞得他也不知所措。王醫(yī)生先告訴他：如果一個醫(yī)生能給您查低密度脂蛋白膽固醇，這說明是個明白醫(yī)生，因為他明白低密度脂蛋白對人體的意義重大。如果一個醫(yī)生只給您檢查膽固醇和甘油三酯，那說明這個醫(yī)生還不太懂血脂，不太懂心血管。如果一個醫(yī)生只給你查血流變，只看血流變，那么挺糊涂的。低密度脂蛋白：低密度脂蛋白是膽固醇的一項，而且是非常重要的一項，因為低密度脂蛋白升高是血管垃圾制造者，是心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)祝?，我們必須重視低密度脂蛋白。而不是只看膽固醇，只看甘油三酯，更不是看血流變。所以，請大家記住，化驗血脂，一定要化驗血脂四項：總膽固醇＋低密度脂蛋白＋甘油三酯＋高密度脂蛋白。低密度脂蛋白是如何升高的？兩個原因:主要原因就是自身代謝遺傳基因?qū)е律?，換句話說就是遺傳的的升高，沒辦法更改。次要原因是生活不健康，尤其是飲食不健康，吃的過肥過油過甜，吃的含膽固醇高的食物過多，也會升高低密度脂蛋白。這兩個原因造成了低密度脂蛋白升高，其中飲食原因占到1/4，大部分原因還是自身遺傳導(dǎo)致的；這也是為什么一部分不吃肉，也不胖，但血脂膽固醇及低密度脂蛋白也會升高的原因。低密度脂蛋白4.2什么水平？低密度脂蛋白有三個標(biāo)準(zhǔn)低密度脂蛋白有3個標(biāo)準(zhǔn)：低密度脂蛋白膽固醇 ＜3.4mmol/L高危人低密度目標(biāo)是＜2.6mmol/L極高危人低目標(biāo)是＜1.8mmol/L。4.2肯定是高出正常值，如果合并心腦血管疾病，我們的標(biāo)準(zhǔn)是1.8，那么4.2就更高！4.2要不要吃藥？先要控制飲食，健康生活。雖然低密度脂蛋白升高的原因和飲食關(guān)系不是最大的，但畢竟還是有一定的關(guān)系，所以必須先控制飲食，減少可能升高低密度脂蛋白的食物，增加有利于低密度脂蛋白代謝的食物：高脂肪高油高鹽高糖的食物都是不健康的食物，這些食物含有飽和脂肪酸，比如肥肉、動物油，還有奶油糕點、棕櫚油等等； 膽固醇含量高的食物，比如動物內(nèi)臟、魚子、魷魚、蟹黃等； 還包括反式不飽和脂肪酸，比如酥餅、油條、油炸快餐等； 這些食物都會導(dǎo)致血脂升高。這些都是所謂的血管垃圾食品，一定要控制總量，適可而止，偶爾吃一次沒問題，不能總吃。健康飲食是全面的多姿多彩豐富的飲食，包括各種應(yīng)季的新鮮的水果蔬菜，包括粗細(xì)糧搭配，包括以植物油為主，且植物油也需要控制量，包括以禽類肉食為主，包括適當(dāng)補(bǔ)充魚肉，包括適當(dāng)補(bǔ)充堅果和奶制品等等飲食。需要吃藥的情況：如果單純的低密度脂蛋白升高，沒有別的問題，如果只是低密度脂蛋白升高，可暫時不吃藥，目前的推薦是高于4.9，才需要吃藥。但如果不是單純的高血脂，那么就要看具體情況，有明確的心腦血管疾病的患者，比如冠心病、腦梗死、支架術(shù)后、搭橋術(shù)后、心絞痛、心肌梗死等等不管低密度多少，都需要長期服用他汀降脂藥，而且低密度脂蛋白的目標(biāo)是低于1.8以下。如果合并糖尿?。?0-75歲的糖尿病患者，若低密度脂蛋白≥1.8 mmol/L，中等強(qiáng)度他汀治療，把低密度降下來。40-75歲的非糖尿病患者，若低密度脂蛋白≥1.8 mmol/L且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5，中等強(qiáng)度他汀治療，把低密度脂蛋白降下來。總之，低密度脂蛋白4.2要引起我們的高度重視，先通過健康生活來控制，并定期復(fù)查！是否吃藥，要看具體情況，但健康生活是基礎(chǔ)！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。】2019年05月21日16943
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 什么叫這個阿托伐他丁鈣片。 阿托伐他都沒看，哎，又叫立普妥這種藥物的主要成分是阿托伐他丁鈣規(guī)格有十毫克20毫克，以及40毫克。 啊，是美國處方量最多的降膽固醇的藥物，一長遠(yuǎn)啊，在飲食控制的同時服用阿托伐他汀鈣片可以大大的降低。 膽固醇含量能有效的調(diào)節(jié)血脂。 一天一次，哎，迅速簡便，不影響這個幾十啊，是由于原發(fā)性的膽固醇血癥，混合性的高脂血癥呃，當(dāng)沒有其他治療手段以及各治療方法的時候，呃合用來治療這個家族性的高膽固醇血癥，效果比較理想，能降低這個非支持心肌更塞的風(fēng)險降低致死性腦卒中的風(fēng)險。 來降低心絞痛的風(fēng)險，呃，具體用藥，請結(jié)合臨床由醫(yī)生指導(dǎo)為準(zhǔn)。2019年05月19日2668
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陳江斌主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 降膽固醇的藥物現(xiàn)在首選他汀類藥物，是因為他對那個藥物不僅有降低膽固醇的作用，還有降低膽固醇之外的一些保護(hù)血管的作用，但是當(dāng)他汀類藥物首選足量但是膽固醇卻沒有達(dá)標(biāo)的時候，就需要考慮其它降低膽固醇的藥物，目前為止的選擇有三種，一種是加用貝特類藥物，貝特類藥物降膽固醇的幅度比較小，所以臨床上很少這樣做，另種方法是加用降膽固醇藥物依折麥布，再一個方法就是考慮使用治療性疫苗依洛尤，下面向大家介紹依折麥布，原研藥由默沙東公司生產(chǎn)，商品名叫益適純。1依折麥布降膽固醇的原理是什么？依折麥布與他汀類藥物降膽固醇的原理不同，它能夠依附于小腸絨毛的刷狀緣，選擇性的抑制小腸上面的膽固醇的轉(zhuǎn)運蛋白，從而阻止膽固醇在腸道內(nèi)的吸收，抑制小腸中的膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)運，肝臟中膽固醇的儲量必然會降低，因而能夠降低血膽固醇的水平。2一般在什么情況下使用依折麥布？降血脂一般都需要在非藥物治療的基礎(chǔ)上，通過飲食治療和運動治療，再加上藥物治療，對于膽固醇很難降或者他汀類藥物足量都不能夠降低到正常的時候，往往加用降膽固醇的藥物依折麥布。家族性高膽固醇血癥患者往往是由于基因的突變而造成的，即有家族的遺傳性，其膽固醇往往很高，總膽固醇往往超過是接近20mmol/L，這個時候使用他汀類藥物，即使是走量顯然也是不夠的，往往需要加用其它的藥物，依折麥布屬于首先考慮的藥物，一般用量是5~10個毫克每天，由于依折麥布不抑制膽固醇在肝臟里面的合成，而膽固醇在肝臟里面的合成是以夜間最為活躍，所以依折麥布的口服時間不限于晚上，可以在一天以內(nèi)的任何時間服用，并不影響它的療效。對于應(yīng)用在動脈粥樣硬化心血管疾病的治療，早期剛上市時，說明書是不做推薦的，在上市的一大段時間內(nèi)，由于沒有看到進(jìn)一步的獲益，也沒做推薦，但近期有證據(jù)顯示，依折麥布能用于心血管疾病降低膽固醇的治療，只不過處于二線地位。3依折麥布可以與其它降脂藥包括降膽固醇的藥物聯(lián)用嗎？上面介紹了依折麥布可以于降膽固醇的他汀類藥物聯(lián)用，對其他的降脂藥物，包括貝特類藥物，依折麥布也是可以連用的，但是要密切關(guān)注副作用，特別是肌肉溶解現(xiàn)象的副作用，使得肌肉溶解的副作用能夠及時得到發(fā)現(xiàn)，雖然發(fā)生率很低，但有的情況很重，需要引起重視，在服用這個藥物的時候一定要在醫(yī)生的監(jiān)測隨診下進(jìn)行。有報道依折麥布單獨使用也有肌肉溶解的現(xiàn)象發(fā)生，也提示在臨床單獨使用時注意監(jiān)測。綜上所述，阻止膽固醇在腸道里吸收的藥物依折麥布在心血管治療中的地位得到提升，可用在使用他汀類藥物足量沒有將膽固醇降至目標(biāo)位，或者是使用他汀類藥物有禁忌的時候，還有一種情況是使用在家族性高膽固醇血癥患者中，與其他的藥物一起連用包括他汀類藥物，以進(jìn)一步降低膽固醇，達(dá)到預(yù)防和治療動脈粥樣硬化心血管疾病的目的。2019年04月17日9651
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羅初凡主任醫(yī)師 中山一院 心血管內(nèi)科 近年來，心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率直線上升，現(xiàn)已成為中國城鄉(xiāng)居民最主要的死亡原因（沒有之一）。心腦血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，而導(dǎo)致動脈粥樣硬化最關(guān)鍵的因素就是血液中的膽固醇水平升高。所以心腦血管專家常說，沒有膽固醇就沒有動脈硬化，沒有動脈硬化就沒有心腦血管疾病。也正因為如此，高膽固醇血癥的治療和控制就成為了心腦血管疾病防治中的重中之重。其實，膽固醇也有好壞之分。我們血液中的膽固醇包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：LDL又稱為“壞膽固醇”，它是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)?；HDL又稱為“好膽固醇”，它是膽固醇里面的“間諜”，是防止動脈粥樣硬化的。所以，控制壞膽固醇LDL才是防治動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的關(guān)鍵。在對抗心腦血管疾病尤其是冠心病的戰(zhàn)爭中，LDL升高是我們首先要面對的最大的敵人，也是敵營陣地中最難以攻克的堡壘。要降低LDL，最首要的措施無疑是“管住嘴、邁開腿”，也就是嚴(yán)格控制飲食并加強(qiáng)運動鍛煉，這樣才能從源頭上減少膽固醇的來源，防止LDL這個敵人過于強(qiáng)大。通過控制飲食可減少外源性膽固醇的攝入，也減少肝臟合成內(nèi)源性膽固醇的原材料如糖類和脂肪。通過加強(qiáng)運動可增加身體的熱能消耗，同樣減少肝臟合成膽固醇的原材料在體內(nèi)堆積。有關(guān)飲食和運動的具體注意事項請參閱本人的科普文章，《心腦血管疾病防治的飲食通則》和《冠心病患者的自我保健和長期注意事項》。當(dāng)然對于很多人來說，光靠飲食和運動還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其是對于有冠心病或心血管危險因素的人群。根據(jù)中國成人血脂異常防治指南，對于有高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等危險因素者，LDL要求降到3.1mmol/L以下；對于已有動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、缺血性腦卒中（腦?；蛑酗L(fēng)）、外周動脈粥樣硬化者，LDL要求降到2.6mmol/L以下；而對于發(fā)生了急性冠脈綜合征或者支架術(shù)后的冠心病患者，LDL更是要求降到1.8mmol/L以下！對于這些病人來說，降低LDL的藥物就成了必不可少的選擇?？捎糜诮的懝檀贾委煹乃幬锓N類較多，在他汀類藥物問世之前常用的有膽酸結(jié)合樹脂、煙酸、貝特類，一些中草藥如草決明、何首烏、澤瀉等也有一定的效果，近年來應(yīng)用最普遍的是他汀類藥物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，其次是膽固醇吸收抑制劑如依折麥布。做為降低LDL的武器，樹脂、煙酸和中草藥只是原始時代的大刀長矛，他汀類和依折麥布毫無疑問是現(xiàn)代化的坦克飛機(jī)大炮。然而，也許是敵人過于強(qiáng)大，也許是我們自己不夠努力---難以“管住嘴、邁開腿”，即使強(qiáng)化他汀治療，甚至加上依折麥布，坦克飛機(jī)大炮一起上，也仍有部分患者效果不理想，LDL不能達(dá)到指南要求的目標(biāo)值。而且，即使進(jìn)一步加大他汀劑量，密集轟炸，對于消滅LDL這個敵人也收效甚微，反而可能誤傷我們自己，帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，研究人員一直在尋找降低LDL療效更強(qiáng)的新武器。經(jīng)過科學(xué)家多年來不懈的探索，終于發(fā)明了一種新藥，一種降低膽固醇的疫苗，名叫依洛尤單抗注射劑（商品名瑞百安），它適用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的成人患者及家族性高膽固醇血癥的患者。依洛尤單抗是個什么東東呢？這得從PCSK9說起。人體內(nèi)含有前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9），其主要功能是結(jié)合LDL受體，降低LDL的清除蛋白、降低LDL在肝內(nèi)降解，所以它能夠升高LDL。依洛尤單抗是可以抑制PCSK9的單克隆抗體，能夠與PCSK9特異性的結(jié)合，使得PCSK9與肝細(xì)胞表面LDL受體的結(jié)合受到抑制，肝細(xì)胞表面的LDL受體的水平就會更高，LDL的清除蛋白就會升高，血液中的LDL就會降低，達(dá)到降低LDL的目的。這段話也許過于專業(yè)，您看不懂？不要緊，您只需要知道一點就行：依洛尤單抗（瑞百安）是目前降低LDL幅度最大的藥物，是對付高膽固醇的導(dǎo)彈和核武器。依洛尤單抗是目前單藥降低總膽固醇、降低LDL效果最強(qiáng)的藥物，不僅樹脂、煙酸這類大刀長矛無法比擬，連他汀類這樣的飛機(jī)大炮也是相形見絀。而且，臨床研究顯示，在應(yīng)用他汀類的基礎(chǔ)上，依洛尤單抗可使LDL進(jìn)一步降低59%-75%，所有加用了依洛尤單抗（瑞百安）的患者都可以把LDL降低到指南要求的目標(biāo)值。除此以外，依洛尤單抗還可以顯著逆轉(zhuǎn)動脈硬化斑塊，顯著降低心肌梗死和其他心血管事件的風(fēng)險。冠心病越嚴(yán)重的病人，應(yīng)用依洛尤單抗的獲益也越大。當(dāng)然，既然是降膽固醇治療的“核武器”，臨床上自然不宜濫用?，F(xiàn)階段國內(nèi)外指南和專家共識推薦，依洛尤單抗主要用于極高風(fēng)險的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，例如急性冠脈綜合征和家族性高膽固醇血癥。對于具體病人來說，這種藥是否適用還請咨詢心血管專家。1.羅初凡.心腦血管疾病防治的飲食通則2.羅初凡.冠心病患者的自我保健和長期注意事項2019年03月06日66046
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孟慶莉藥師 世紀(jì)壇醫(yī)院 藥劑科 服用他汀類藥物就要戒掉柚子？ 他汀類藥物是目前最有效的降脂藥物，現(xiàn)已成為預(yù)防及治療心腦血管疾病主要藥物之一，隨著臨床的廣泛應(yīng)用，人們對其使用的安全性也更加關(guān)注，有患者就提出服用他汀就不能吃柚子了。這是為什么？是真的么？ 目前國內(nèi)已上市他汀共7個，包括洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，首先我們看一下每個藥物說明書中對此的相關(guān)規(guī)定：阿托伐他汀鈣片（立普妥、阿樂）、辛伐他汀（辛可）：說明書中提到葡萄柚汁常規(guī)飲用量（每日一杯250ml）所產(chǎn)生的影響很小且無臨床意義。然而大量的飲用（每日超過1升）則顯著增加血漿HMG-CcA還原酶抑制劑的活性，應(yīng)加以避免。洛伐他汀片、普伐他汀鈉片（美百樂鎮(zhèn)）、匹伐他?。η逯?、瑞舒伐他?。ㄈ鹬肌⒖啥ǎ┱f明書中均未提及。氟伐他?。▉磉m可）：沒有發(fā)現(xiàn)氟伐他汀與西柚汁之間相互作用。 由以上內(nèi)容我們可以看出：1）說明書中提到是葡萄柚/西柚汁會影響藥物作用；2）并不是每一個他汀藥物都需要避免服用葡萄柚/西柚；3）小劑量（250ml/日）葡萄柚對他汀藥物的作用并沒有臨床意義，只有劑量達(dá)到1L/天以上時才會引發(fā)相關(guān)臨床表現(xiàn)。 那么問題來了，這里所說的葡萄柚/西柚就是我們平時吃的柚子嗎？為什么葡萄柚僅對部分他汀有作用？ 其實這兩者還是有區(qū)別的，我們平時說的柚子大部分指的是文旦柚，其個頭相較大，而葡萄柚是柚子與橙子的雜交體，因其在樹上生長狀態(tài)密集，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看去像是葡萄一樣，故稱作葡萄柚（又名西柚），其個頭約有拳頭大小。 葡萄柚中含有多種化學(xué)成分，如黃酮類、呋喃香豆素（香檸檬亭、6’,7’-二羥基香檸檬亭、佛手柑內(nèi)酯）等，有研究顯示這些化學(xué)成分會顯著抑制細(xì)胞色素P450 3A4的活性，尤其是香檸檬亭。通過查閱說明書我們發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀這三個藥物在體內(nèi)是需要經(jīng)過細(xì)胞色素P450 3A4代謝的，而其他汀藥物并不需要經(jīng)過此酶代謝，因此大量服用葡萄柚后只會影響這三個藥物，升高其體內(nèi)濃度，在增加藥物作用效果的同時也會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。因此建議服用阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀的患者避免大量服用西柚、葡萄柚，小劑量服用時也應(yīng)間隔開，如晚上服用藥物則早上或者上午服用西柚、葡萄柚，將食物藥物作用降至最低。 此外橘子、橙子、檸檬等與柚子同是柑橘屬植物，所含的化學(xué)成分部分仙相同，現(xiàn)有研究顯示橙子、蜜柑、南桔等水果中也含有一定數(shù)量的柚苷、呋喃香豆素類化合物，但是這些成分的含量相較于葡萄柚要低很多，因此也只有在大量服用時才會引發(fā)藥物食物間相互作用。2019年01月11日4804
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董煜副主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔科 膽固醇是堵住動脈、阻止血液流向心臟的蠟樣物質(zhì)，因此你必須知道如何降低低密度脂蛋白膽固醇，也就是所謂的“壞膽固醇”。值得慶幸的是，降低壞膽固醇比提高高密度脂蛋白（“好膽固醇”）容易得多。這里將教你如何減少壞膽固醇。 1、通過均衡飲食降低壞膽固醇 1、限制飽和脂肪的攝取量。美國國家心肺血液研究所（NHLBI）強(qiáng)烈建議人們遵循低膽固醇飲食，將飲食中的飽和脂肪減到最少。他們的說法是有根據(jù)的。想要減少攝取飽和脂肪，最簡單的做法就是避免攝取加工食品，多攝入水果、蔬菜和全谷類食物。 飽和脂肪（和反式脂肪）的主要來源是什么？想想動物——牛、羊、家禽、豬和乳制品。你吃越多蔬菜，所攝入的飽和脂肪就越低。一湯匙的膽固醇就有7克這么多。美國心臟協(xié)會建議飽和脂肪應(yīng)只占飲食中的7%。 2、增加每天所攝入的可溶性纖維。水果、蔬菜和全谷類均富含纖維。這些食物透過排便幫助身體排出膽固醇，以免它們再度被身體吸收。 燕麥、堅果類、菜豆、蘋果、梨和亞麻也富含纖維。此類纖維吸收膽固醇，防止它逗留在體內(nèi)。 3、選擇含有健康脂肪的食物。魚類、籽類、鱷梨和堅果類均含有對身體有益的脂肪。我們的身體的確需要一些脂肪，但最好是攝取多元不飽和脂肪。要注意的是：適量的堅果類食品對身體有益，但大量食用卻對身體無益。 至于油方面，請選擇橄欖油、菜籽油或花生油。切勿增加食用油的攝取量。再一次強(qiáng)調(diào)：適量食用才是關(guān)鍵。雖然這類油充滿了健康脂肪，但并不表示你能過度食用。 特級初榨橄欖油是更好的選擇，它所經(jīng)過的加工程序更少。計劃每天攝取兩湯匙（30克）橄欖油讓身體獲益。 4、把含有甾醇或植物固醇的食品納入飲食中，其中包括特殊人造黃油、色拉醬料或自然狀態(tài)下的蔬菜和水果。此類食品最近大受歡迎，所以你可以檢查食物標(biāo)簽是否注明含有以上固醇。由于分子結(jié)構(gòu)相似，流入血液中的甾醇或植物固醇將被當(dāng)作膽固醇，占據(jù)人類腸道中的膽固醇吸收點。于是當(dāng)真正的膽固醇到來時，血液會發(fā)出信號表示吸收點已被占滿，膽固醇只好隨著其余排泄物一同被排出體外。 5、只烹調(diào)及食用低脂或脫脂乳制品。三個維持心臟健康的飲食計劃——得舒飲食（DASH diet）、地中海飲食和歐尼斯飲食（Ornish diet）都只涵蓋少量動物食品，包括乳制品，因為這類食物富含壞脂肪和壞膽固醇。 當(dāng)然這不代表你得完全避開高膽固醇食物。偶爾吃雞蛋并不會破壞你為降低壞膽固醇所作的努力。 你可食用豆類和其它植物蛋白質(zhì)，以取代部分動物蛋白質(zhì)。每天攝取25克大豆蛋白質(zhì)（約650毫升豆奶），此舉可降低5或6%的壞膽固醇。 6、攝取歐米茄-3脂肪酸。如果你喜歡吃西方快餐，那么你將難以達(dá)到飲食均衡。你所攝取的歐米茄3和歐米茄6的比例可能高達(dá)1:20，而健康比例應(yīng)在1：1。改善這個比例的簡單方法就是：吃魚。 對健康有益的多脂魚有鯖魚、鮭魚、湖紅點鮭、長鰭金槍魚和大比目魚，它們的脂肪酸水平實際上可降低血壓及血凝塊風(fēng)險，真是一舉多得！如果你不喜歡魚，可從亞麻籽粉或菜籽油中攝入類似營養(yǎng)?？傊堄涀。撼哉嬲氖澄锉确醚a(bǔ)充品好。 二、通過健康的生活習(xí)慣降低壞膽固醇 1、減去多余體重。減肥幫助降低有害膽固醇。即使只是減去4.5公斤，也能有效降低有害膽固醇。飲食結(jié)合運動是減肥、降低壞膽固醇最有效的方法。 脂肪尤其富含熱量（每克脂肪含有9卡熱量，而每克碳水化合物和蛋白質(zhì)只有4卡熱量）。如果你是為了減腰圍而開始計算熱量，減去脂肪就能輕易讓腰圍瘦下來。 2、開始每天運動，鍛煉身體。缺乏運動是膽固醇高的主要原因。建議每天運動30至60分鐘，每星期總共運動150分鐘（如果是劇烈運動則為75分鐘）。 選擇做你最喜愛的活動，像是游泳、慢跑、騎自行車、遠(yuǎn)足、走路或跳舞。做自己喜歡的活動才能持之以恒。當(dāng)然也需確保該運動十分方便進(jìn)行。你不一定要舉重或跑步，只要身體正在動，那就是運動了。 3、戒煙。眾所周知，抽煙降低體內(nèi)的好膽固醇，并讓你更難以運動，可能影響整體的膽固醇水平。所以為了你的整體健康著想，戒煙是一個非常好的主意。 吸煙是造成心臟疾病、癌癥和其它嚴(yán)重疾病的主要原因，而且它同時也危害你身邊的人。 戒煙永遠(yuǎn)不會太遲。事實上，一旦你開始停止抽煙，肺部將馬上進(jìn)行自我修復(fù)。你還可以省下購買香煙的錢呢。2018年09月04日17046
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