前些天兒科李主任接診了一位處于休克狀態(tài)的小女孩，年僅12歲的她身患糖尿病酮癥、嚴(yán)重高脂血癥、急性胰腺炎、多臟器損害，病情危重，好在經(jīng)過多日積極的搶救，小女孩總算是轉(zhuǎn)危為安了。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心血管內(nèi)科董玲玲△ 圖片顯示抽出來的血上面浮著白花花厚厚的一層油脂，觸目驚心！近30年來，我國人群的血脂水平逐步升高，2012年的全國性調(diào)查顯示，中國成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.4%。甘油三酯的水平主要受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，與種族，年齡，性別以及生活習(xí)慣（比如說飲食、運(yùn)動）都有關(guān)系。血清中甘油三酯輕中度的升高，就會導(dǎo)致患冠心病的危險性增加，如果甘油三酯重度升高，常常會出現(xiàn)急性胰腺炎，而一旦出現(xiàn)重癥胰腺炎死亡率很高。甘油三酯主要是由我們平時所吃的脂肪和碳水化合物（比如米飯、面條、饅頭、面包之類）為原料合成的，因此飲食治療和生活方式的改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)。下面這些因素對控制甘油三脂是不利的：1. 中國人飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物，尤其是細(xì)糧比較多，這和甘油三酯升高有一定關(guān)系。建議每日碳水化合物控制在總能量的50%~65%。2. 相當(dāng)多人對動物內(nèi)臟，油炸食品情有獨(dú)鐘，然而包括肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品、人造奶油等等，都會明顯的升高甘油三酯。3. 中國酒文化盛行，飲酒過多也會升高甘油三酯，而如果甘油三酯水平比較高又喝酒的話，就有可能導(dǎo)致急性胰腺炎，甚至是重癥胰腺炎。4. 甜食和飲料。比如說各種甜飲料和可樂，都會導(dǎo)致肥胖和血甘油三酯的升高，而肥胖又是兒童高血壓的頭號危險因素。最近國家衛(wèi)健委開展了“減糖”專項(xiàng)行動，要求中小學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)限制銷售高糖飲料和零食，食堂要減少含糖飲料和高糖食品的供應(yīng)。對正常人來說，每天攝入的糖不應(yīng)超過總能量的5%~10%，每天不超過50g，最好控制在25g以下，對肥胖和高甘油三酯血癥患者則要控制得更低。那么哪些食物對于降低甘油三酯有幫助呢？①首先我們建議碳水化合物攝入以谷物、薯類和全谷物為主，也就是說用粗糧代替細(xì)糧，用糙米替代部分的白米，多吃豆類。②膳食纖維有助于降低甘油三酯，除了粗糧之外，還要多吃蔬菜水果，每天至少400~500克蔬菜。③每周至少吃兩次魚肉，優(yōu)先選擇海魚，適量無糖酸奶，減少紅肉的攝入。④使用橄欖油、菜籽油等等，每日控制在25克以內(nèi)。最好采用蒸、煮、燉，或者低溫輕炒等烹飪方法制作。⑤以白開水或者淡茶代替飲料、紅酒，建議每天吃一小把堅果。除了飲食控制之外，增加運(yùn)動，戒煙，減輕體重，對降低血甘油三酯也是很有幫助的。當(dāng)然，除了不良生活方式導(dǎo)致的血脂異常以外，有相當(dāng)一部分患者的血脂升高是和家族遺傳基因有關(guān)，有可能是單一基因或者多個基因突變導(dǎo)致的，常常具有家族聚集性，通常我們稱為家族性高脂血癥。例如文章開頭的這個小女孩，目前基因檢測報告還沒出來，但是需要考慮家族性高脂血癥，有可能是單一基因或者多個基因突變導(dǎo)致的，表現(xiàn)為重度高甘油三酯血癥等，急性期需要輔助血液凈化治療，而平時除了需要合理飲食及生活方式調(diào)整以外，還需要進(jìn)行藥物治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于甘油三酯輕中度增高的患者，首先應(yīng)該飲食控制和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如果經(jīng)過2~3個月的控制，血脂仍然比較高，可以考慮在醫(yī)生的指導(dǎo)下藥物控制。如果甘油三脂嚴(yán)重增高5.6mmol/L，這時候除了生活方式的控制以外，建議盡快用藥治療，否則容易伴發(fā)急性胰腺炎等。臨床上降甘油三酯首選貝特類藥物（非洛貝特、苯扎貝特等等）。高純度魚油制劑（處方藥，非保健品）、或煙酸類也有一定的作用。當(dāng)然具體如何選擇，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。無論如何，管住嘴、邁開腿，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣都是控制甘油三酯中最重要的一環(huán)。參考文獻(xiàn)：[1] 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.[2] 中國居民膳食指南2016.以上文章來源于心路星塵，作者紀(jì)文洋

甘油三酯水平升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險增強(qiáng)因素低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險因素，也是預(yù)防主要不良心血管事件的靶目標(biāo)。近年來隨著證據(jù)更新。甘油三酯水平升高是ASCVD的風(fēng)險增強(qiáng)因素。在最大限度地降低LDL-C治療后，可以考慮降低甘油三酯治療進(jìn)一步降低持續(xù)性高甘油三酯血癥患者的ASCVD風(fēng)險。高甘油三酯血癥的定義甘油三酯輕中度升高：甘油三酯在空腹時≥1.7mmol/L甘油三酯重度升高：空腹時甘油三酯≥5.65mmol/L持續(xù)性高甘油三酯血癥：在至少4~12周的生活方式干預(yù)下，并對繼發(fā)病因進(jìn)行管理后，甘油三酯水平≥2mmol/L空腹血脂也是診斷代謝綜合征的必需指標(biāo)。對于有早發(fā)ASCVD或遺傳性血脂異常家族史的人群，應(yīng)識別無ASCVD的血脂異常患者；并評估生活方式干預(yù)和降脂藥物的效果和依從性，確定甘油三酯≥5.65mmol/L的胰腺炎高危人群，監(jiān)測治療反應(yīng)。甘油三酯水平升高的繼發(fā)原因 高甘油三酯血癥的常見繼發(fā)性病因包括控制不佳的糖尿病、慢性腎臟病、代謝綜合征/肥胖、妊娠、慢性炎癥性疾病、酒精和高飽和脂肪飲食等。藥物因素包括β受體阻滯劑、利尿劑、膽酸螯合劑、類固醇、雌激素、HIV蛋白酶抑制劑、他莫昔芬、環(huán)磷酰胺和免疫抑制劑。 遺傳性高甘油三酯血癥最常見的繼發(fā)誘因是多因素乳糜微粒血癥綜合征，其次是家族性乳糜微粒血癥和家族性部分脂肪代謝障礙。甘油三酯≥11mmol/L與乳糜微粒血癥有關(guān)；當(dāng)甘油三酯>17mmol/L時，通常與乳糜微粒血癥綜合征有關(guān)，臨床表現(xiàn)包括發(fā)疹性黃色瘤、視網(wǎng)膜脂血癥、腹痛和胰腺炎。這些疾病的治療方案各不相同。生活方式干預(yù)、他汀類藥物和非他汀類藥物三種治療方式。生活方式干預(yù) 強(qiáng)調(diào)對高甘油三酯血癥患者（≥20歲的成人）進(jìn)行必要的生活方式干預(yù)，以及使用他汀類藥物和基于甘油三酯風(fēng)險的非他汀類藥物降低持續(xù)性高甘油三酯血癥患者的ASCVD風(fēng)險，主要適用于以下人群：①已確診的ASCVD患者；②合并糖尿病和其他危險因素的患者；③高危一級預(yù)防患者；④嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者。生活方式干預(yù)和繼發(fā)性病因控制是高甘油三酯血癥患者管理的基礎(chǔ)。生活方式干預(yù)包括心臟健康飲食、運(yùn)動（150分鐘/周的中等強(qiáng)度運(yùn)動或75分鐘/周的高強(qiáng)度運(yùn)動）、戒煙、限制飲酒和體重控制（減重5%~10%），強(qiáng)調(diào)個體化建議。 當(dāng)甘油三酯明顯升高時，應(yīng)限制酒精攝入或戒酒。重度高甘油三酯血癥的飲食要求與中度高甘油三酯血癥顯著不同：前者應(yīng)將所有脂肪攝入量限制在≤20~30g；后者為低飽和脂肪（脂肪卡路里占30%~35%），高蛋白質(zhì)攝入，嚴(yán)格限制高升糖指數(shù)食物，特別是果糖和淀粉。他汀類藥物治療他汀類藥物可以使甘油三酯水平升高患者的TG降低10%-30%，降低幅度呈劑量依賴性。 對于無糖尿病或LDL-C≥5.2mmol/L、10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%且<20%人群的一級預(yù)防，若合并持續(xù)性高甘油三酯血癥，支持開始使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物 對于10年ASCVD風(fēng)險5%至<7.5%的持續(xù)性高甘油三酯血癥患者，建議醫(yī)患討論后開始中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。非他汀類藥物治療 在充分的生活方式干預(yù)和他汀類藥物治療后，仍有持續(xù)性高甘油三酯血癥（空腹），若符合以下條件，可考慮非他汀類藥物治療：（1）患有臨床ASCVD，空腹甘油三酯≥1.7mmol/L進(jìn)行二級預(yù)防；（2）年齡≥40歲，患有糖尿病，無ASCVD，空腹甘油三酯≥1.7mmol/L（3）年齡≥20歲，無ASCVD或糖尿病，空腹甘油三酯≥1.7mmol/L（4）年齡≥20歲，患有嚴(yán)重的高甘油三酯血癥，甘油三酯≥5.65mmol/L 降低甘油三酯水平的藥物包括貝特類藥物和處方級ω-3脂肪酸，它們對嚴(yán)重的高甘油三酯血癥是有效的，但在預(yù)防和降低ASCVD風(fēng)險方面價值不大。 強(qiáng)調(diào)處方高劑量的ω-3脂肪酸而不是非處方劑量的魚油治療高甘油三酯血癥，以減少甘油三酯持續(xù)輕中度升高、合并ASCVD和糖尿病患者的心血管事件。非處方魚油產(chǎn)品被歸類為膳食補(bǔ)充劑，不能與處方級ω-3脂肪酸互換。非處方魚油產(chǎn)品尚未被證明具有心血管結(jié)局益處，因此不推薦用于降低ASCVD風(fēng)險。 對于20-39歲、持續(xù)空腹甘油三酯5.65mmol/L -11mmol/L l的成人，強(qiáng)調(diào)低脂飲食，并考慮使用非諾貝特或處方ω-3脂肪酸（OM-3FA）以降低胰腺炎風(fēng)險。對于40-75歲、10年風(fēng)險≥5%的ASCVD或糖尿病患者，開始或強(qiáng)化他汀類藥物治療，強(qiáng)調(diào)低脂或極低脂飲食，并考慮使用非諾貝特或處方ω-3脂肪酸以降低胰腺炎風(fēng)險 甘油三酯≥11mmol/L l者，強(qiáng)調(diào)極低脂飲食（脂肪占總熱量的10%~15%，≤20~30 g，甚至考慮去乳糜飲食直至甘油三酯<11mmol/L），治療高血糖并重新檢測甘油三酯水平。開始處方ω-3脂肪酸，如果使用了他汀類藥物，可以選擇非諾貝特而不是吉非羅齊，并注意貝特類藥物與他汀類藥物的潛在藥物相互作用。

我們都知道對于高膽固醇血癥的患者，在使用了他汀類藥物、麥布類藥物之后，如果仍然比較高，我們可以使用單克隆抗體。雖然這兩種單克隆抗體都需要進(jìn)行注射治療，還沒有口服的，但是他們降低膽固醇的力度之大，令我們驚訝，令我們嘆服。這兩種單克隆抗體已經(jīng)被應(yīng)用于心腦血管疾病患者在使用他汀和麥布之后降低不達(dá)標(biāo)的情況以及家族性高膽固醇血癥的患者當(dāng)中。那么對于頑固性的高甘油三酯血癥，有沒有像降低膽固醇這兩種單克隆抗體一樣，這么有效的藥物呢？ 近期有一種藥物，也是單克隆抗體，在降低甘油三酯方面，初步發(fā)現(xiàn)有非常不錯的表現(xiàn)。 這種針對甘油三酯的重組單克隆抗體，它主要是針對一種叫做血管生成素樣蛋白三。是這種蛋白三的抑制劑，目前英文名字叫做 evinacumab，還沒有被翻譯成中文的名字。 在2021年美國心臟協(xié)會的年會上，發(fā)布了這種藥物的一個北美和歐洲4個國家、17個研究中心的一個報告。在這項(xiàng)研究當(dāng)中，他們觀察了18歲到75歲的沒有家族性高膽固醇血癥的高甘油三酯患者，總共觀察了51例患者。這些患者甘油三酯都曾經(jīng)到過12以上，并且都因?yàn)榧毙砸认傺锥∵^醫(yī)院。這些患者都被都進(jìn)行了嚴(yán)格的飲食控制，但是甘油三酯水平仍然在6以上。將這些患者隨機(jī)進(jìn)行分組。一組患者靜脈注射這種藥物，每4周注射一次。每次的注射劑量是每公斤體重15毫克。共注射了24周，也就是近半年的時間。而且所有的患者都接受了基因檢查。用基因檢查來評估脂蛋白脂酶的相關(guān)基因。 在這項(xiàng)研究當(dāng)中，考慮到甘油三酯的水平是一種指數(shù)水平的分布，而不是正態(tài)分布。所以，在觀察這種藥物的療效時，沒有使用甘油三酯的平均值，而采用了中位數(shù)。 這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在用藥12周的時候，這種藥物使甘油三酯的中位數(shù)下降了57%，而安慰劑組的甘油三酯中位數(shù)上升了1.8%。另外發(fā)現(xiàn)，脂蛋白脂酶的相關(guān)基因表現(xiàn)形式對于這種藥物的作用有重大影響。這種藥物對于具有脂蛋白脂酶雜合基因突變的受試者或者是脂蛋白脂酶途徑基因沒有突變的受試者當(dāng)中，對甘油三酯的中位數(shù)下降大約達(dá)到80%。另外這種藥物除降低甘油三酯之外，也明顯降低膽固醇的水平。這種藥物可以將純合子型的家族性高膽固醇血癥的患者，使他們的膽固醇水平降低50%左右。 另外，這種藥物不良反應(yīng)為鼻咽炎流感一樣的癥狀，頭暈和惡心。但是嚴(yán)重不良反應(yīng)的副作用發(fā)生率很低。所以在2021年的2月，美國的食品與藥品管理局批準(zhǔn)了這種藥物可以用于12歲以上的純合子型家族性高膽固醇血癥。 由于有上面的這篇針對甘油三酯以及急性胰腺炎患者的研究，表明這種單克隆抗體除了可以降低膽固醇之外，還可以顯著的降低甘油三酯的水平。所以這種藥物為重度高甘油三酯患者，特別是有急性胰腺炎病史的一些高甘油三酯患者，帶來了新的希望。我們希望這種單克隆抗體在更大人群、更全面的一些基線特征以及更長的隨訪時間里，探索這種藥物的有效性、安全性。特別是它能不能減少急性胰腺炎的發(fā)作，能不能改善患者的臨床預(yù)后。我們對這種藥物對高甘油三酯血癥及急性胰腺炎的患者給予很大的希望。

甘油三酯的理想水平是1.7 mmol/L（150 mg/dl）以下。 如果空腹甘油三酯超過5.7 mmol/L（500 mg/dl），應(yīng)立刻開始服用主要降低甘油三脂的藥物，比較常用的是貝特類、煙酸類藥物，如力平之、煙酸緩釋片等。 因?yàn)楦视腿ミ^高會誘發(fā)急性胰腺炎，而這是比較危險的疾病。 如果甘油三酯只是輕中度升高（1.7~5.7 mmol/L），治療的關(guān)鍵是改變不健康的生活方式，而不是藥物，比如不吃甜飲料、不吃甜點(diǎn)、多吃蔬果、粗糧、少油膩、規(guī)律運(yùn)動、減少飲酒或戒酒、戒煙、減肥等。 在健康生活方式的基礎(chǔ)上，如果甘油三酯仍在2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl），此時要看低密度脂蛋白膽固醇是否達(dá)標(biāo)，如果沒有達(dá)標(biāo)，需要服用他汀類藥物，首先要使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，在低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)后，如果甘油三脂仍超過2.3 mmol/L（200 mg/dl），可以根據(jù)情況服用或加用主要降低甘油三酯的藥物，尤其是心血管疾病風(fēng)險比較高的患者，如糖尿病患者。 需強(qiáng)調(diào)的是，血脂指標(biāo)包括甘油三酯和膽固醇，膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇是更需要關(guān)注的血脂指標(biāo)，因?yàn)槠渑c心血管疾病的關(guān)系更密切。如果低密度脂蛋白膽固醇沒有達(dá)標(biāo)，需要積極治療。

1、酒：酒在血液中會促進(jìn)細(xì)胞分泌甘油三酯，所以使得血脂會升高。 2、高蛋白及高嘌呤食物：尿酸或尿素氮升高，但對肌酐影響不大。 3、油膩的食物：血清或血漿呈現(xiàn)出乳白色樣渾濁而干擾血脂檢測結(jié)果，導(dǎo)致血清甘油三酯濃度太高（建議患者素食3天再復(fù)查生化指標(biāo)）。 4、高鹽的食物：會導(dǎo)致體內(nèi)鉀鈉失衡，導(dǎo)致高鈉血癥，影響生化檢測結(jié)果。

1、七大類降脂藥物之間的區(qū)別主要降低膽固醇的藥物：①他汀類②膽固醇吸收抑制劑③膽酸螯合劑④抗氧化劑主要降低甘油三酯的藥物：①貝特類②煙酸類③高純度魚油制劑表1：7類降脂藥的區(qū)別2、他汀類的服藥時間、量效關(guān)系肝臟24小時都在合成膽固醇，半衰期較長的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降脂作用更強(qiáng)，且可任一時間服用；膽固醇合成高峰在午夜到凌晨2點(diǎn)，半衰期較短的辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀應(yīng)在睡前服用。氟伐他汀半衰期短而且吸收快，對藥物反應(yīng)不佳者，可增加劑量至40毫克每日兩次；食物可促進(jìn)洛伐他汀的吸收，若空腹服用，洛伐他汀的吸收降低30%，因此洛伐他汀應(yīng)晚餐時服用。 表2：他汀類藥物之間的比較 3、常見聯(lián)合用藥方案及其優(yōu)劣當(dāng)他汀類藥物單藥已達(dá)最大推薦劑量或最大耐受量時，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用依折麥布；如果仍未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用膽酸螯合劑；如果LDL-C還未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用前轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）抑制劑。 表3：聯(lián)合降脂治療策略 4、高甘油三酯血癥的用藥原則他汀類藥物：是高膽固醇血癥、中度高甘油三酯血癥的首選藥物。當(dāng)甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L時，需立即啟動非諾貝特治療，預(yù)防急性胰腺炎；LDL-C已達(dá)標(biāo)，但TG仍＞2.3mmol/L的動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者，可以考慮聯(lián)用非諾貝特。圖1：高甘油三酯血癥治療策略 5、降脂期間需要監(jiān)測的三個指標(biāo)他汀類連續(xù)服用4周以上才能達(dá)到最大降脂作用。開始用藥后或調(diào)整藥物種類或劑量后，都應(yīng)在6周內(nèi)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶（CK）；如血脂能達(dá)到目標(biāo)值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每6~12個月復(fù)查1次。若肝轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限值，應(yīng)暫停給藥，每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常；僅有CK升高而不伴肌痛或肌無力等其他肌損傷證據(jù)，并非他汀所致肌損傷；當(dāng)出現(xiàn)肌無力或肌痛時，即便CK正常也提示他汀誘發(fā)了肌損傷。當(dāng)他汀與其它藥物合用時，也應(yīng)密切監(jiān)測肝毒性和肌毒性。 表4：可與他汀類藥物發(fā)生相互作用的藥物參考資料：1.歐洲血脂異常管理指南2.中國成人血脂異常防治指南3.高甘油三酯血癥及其心血管風(fēng)險管理專家共識本文來源：藥評中心

汾醫(yī)心介俊子 1 血脂、載脂蛋白和脂蛋白 實(shí)際上血脂就包括兩種：甘油三酯和膽固醇。 由于血脂不溶于水，不能在血液里運(yùn)輸，所以血脂常常與載脂蛋白結(jié)合，這種結(jié)合物可以在血液里正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 載脂蛋白有兩種類型：一個是載脂蛋白 A1，一個是載脂蛋白 B，這兩種載脂蛋白干的事可不一樣。 載脂蛋白 A1（干好事的）把血脂運(yùn)輸?shù)礁闻K代謝掉；載脂蛋白 B（干壞事的）把血脂運(yùn)到組織外周，過多容易導(dǎo)致血脂沉積至血管壁內(nèi)形成斑塊。 血脂與載脂蛋白結(jié)合后稱為脂蛋白，脂蛋白在醫(yī)院的檢驗(yàn)科，經(jīng)過離心機(jī)高速離心，會產(chǎn)生不同質(zhì)量的脂蛋白如高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、極低密度脂蛋白以及脂蛋白（a）。 其中，載脂蛋白 A1 主要存在于高密度脂蛋白中，而載脂蛋白 B 是低密度脂蛋白的主要結(jié)構(gòu)蛋白。 而高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等就是指高密度或低密度脂蛋白里含有的膽固醇量。 所以醫(yī)院血脂化驗(yàn)單血脂五項(xiàng)是包含：甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白（a），而血脂七項(xiàng)就是在上述基礎(chǔ)上再增加載脂蛋白 A1 和載脂蛋白 B。 2各指標(biāo)的臨床意義 01. 總膽固醇 膽固醇是心腦血管疾病的危險因素，應(yīng)積極控制，糖尿病患者總膽固醇超過 3.1 mmol/L 就需要立刻治療了。 沒有任何疾病的健康人如果膽固醇超過 7.2 mmol/L，也應(yīng)啟動藥物治療，首選他汀類藥物。 02. 甘油三酯 甘油三酯 ＞ 2.26 mmol/L 可診斷為高甘油三酯血癥。當(dāng)甘油三酯超過 5.6 mmol/L 重度增高將誘發(fā)胰腺炎。 因此，甘油三酯重度增高，應(yīng)立即應(yīng)用貝特類藥物如非諾貝特治療。如果輕度增高可先控制飲食、運(yùn)動，如果仍不能降至正常范圍，可給予他汀類藥物。 03. 低密度脂蛋白膽固醇 在所有血脂指標(biāo)中，低密度脂蛋白膽固醇最重要，研究顯示低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）值越高，心梗、腦梗風(fēng)險越高，降低低密度脂蛋白膽固醇可減少心腦血管疾病的風(fēng)險。 04. 高密度脂蛋白膽固醇 也稱為「好膽固醇」，可以將膽固醇運(yùn)到肝臟降解。高密度膽固醇除了受遺傳影響外，肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動、肝炎患者常常較低。 05. 脂蛋白（a） 與遺傳關(guān)系密切，不受飲食、運(yùn)動等因素影響，升高可增加動脈粥樣硬化以及血栓的風(fēng)險，是心血管疾病的獨(dú)立危險因素。 目前沒有有效手段控制脂蛋白（a），煙酸減少脂蛋白（a）值，但研究顯示，并不能改善心血管疾病的預(yù)后。 06. 載脂蛋白 A1 低于 1.2 g/L 的人群易得冠心病。 07. 載脂蛋白 B 高于 1.2 g/L 可增加冠心病的易患風(fēng)險，降低載脂蛋白 B 可減少冠心病發(fā)病及促進(jìn)斑塊消退。

快過年了，喝酒的場合會多起來了。但是如果你的甘油三酯很高，就不要喝了，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重后果！ 有一種病，叫做急性胰腺炎。這是一種非常嚴(yán)重的疾病，死亡率非常高！ 引起急性胰腺炎的原因有多種，其中高甘油三脂血癥和酗酒是最常見的兩大原因。 大量喝酒會導(dǎo)致胰液分泌旺盛。胰液是干什么的？主要作用是消化食物。大量喝酒后胰液會大量分泌，如果不能及時排出去，就可能自己消化自己，對胰腺造成嚴(yán)重?fù)p害，這就是急性胰腺炎。 甘油三酯增高是導(dǎo)致急性胰腺炎的另外一種原因。甘油三酯就是脂肪，也就是肥油，如果甘油三酯太高，有可能形成脂肪栓，堵塞胰腺內(nèi)部血管并引起局部充血腫脹，使得胰液排除困難。 甘油三酯高的人如果喝酒，就會出現(xiàn)胰液分泌旺盛卻又不能及時排出去，就會使得胰液對胰腺自身造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致急性胰腺炎。 如果正在吃著降脂藥（無論貝特還是他汀），那就更危險了！高甘油三酯、降脂藥物和酒精碰到一起，不僅對胰腺有危害，還會對肝臟產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響！ 所以說，甘油三酯增高的人不要喝酒了，以免發(fā)生急性胰腺炎，對生命造成巨大威脅！

血脂異常是心腦血管疾病的危險信號。 據(jù)調(diào)查，我國已有1.86億成年人患有不同程度的血脂異常，甚至有近10％的兒童血脂高于正常水平。 一、單靠飲食控制，能否降血脂嗎? 查出高血脂后，很多人不愿吃降脂藥，而是先從“管住嘴” 入手。 有些人認(rèn)為肥肉中飽和脂肪酸和甘油三酯含量高，應(yīng)該嚴(yán)格限制，控制高血脂只要做到清淡飲食就可以了。 這種認(rèn)識是錯誤的，因?yàn)椋?（1）低脂并不代表低能量。人體攝入過多的碳水化合物，一樣可以轉(zhuǎn)化為脂肪， 出現(xiàn)高脂血癥。 （2）盲目低脂飲食也是不利于健康的。 要注意脂肪的類型，如食用大量反式脂肪酸、飽和脂肪酸是不利于健康的。 （3）平時吃的米飯、饅頭等淀粉類食物，如果過量，也會轉(zhuǎn)化為脂肪，一樣會令血脂升高。實(shí)際診療工作中，一些長期食素的患者，也會出現(xiàn)肥胖、脂肪肝等能量過剩的情況。 二、飲食降血脂有前提 這得具體情況具體分析。對于所有高血脂患者來說，飲食都是最為基礎(chǔ)的治療措施。 治療要點(diǎn)有3個： 限制總能量攝入，保持適宜體重； 限制脂肪攝入，食物多樣化， 膳食營養(yǎng)合理，限制甘油三酯和膽固醇攝入 控制體重，堅持有氧運(yùn)動和鍛煉。 輕至中度的血脂異常者，可以通過飲食和運(yùn)動調(diào)理。單純屬于飲食或肥胖因素引起的高血脂， 且病情不嚴(yán)重的，一般來說，經(jīng)過2～3個月的嚴(yán)格飲食調(diào)理， 降脂效果是比較明顯的。 三、合理選用降脂藥 甘油三脂是人體內(nèi)含量最多的脂類，正常的血液中的甘油三脂水平：兒童＜ 100mg/dL，成人＜ 150mg/dL。 如果＞ 500mg/dL 則提示明確的高甘油三脂血癥。 選用降脂藥物應(yīng)有針對性和有效性，不能隨意選用。臨床上降低甘油三脂常用的藥物有貝特類（非洛貝特）、他汀類（辛伐他汀、洛伐他汀等）。 人體合成膽固醇的器官為肝臟， 合成的最佳時期是在晚上，所以患者如果服用降血脂藥物最好在睡前服用，使藥物效果發(fā)揮至最佳。 其次降脂藥類藥物主要的副作用就是對患者的肝臟造成損傷，所以要定期去醫(yī)院對肝臟進(jìn)行檢查，如有不適，及時去醫(yī)院接受治療。 四、血脂達(dá)標(biāo)后就可以停藥嗎？ 高血脂病人經(jīng)過藥物治療一段時間以后，各項(xiàng)指標(biāo)可以回到正常范圍，一旦停藥，血脂會再度升高。 可適當(dāng)減量，堅持長期服藥， 對大部分老年人會起延年益壽作用，尤其是高血壓、糖尿病或安放支架的冠心病病人，絕不應(yīng)停藥。因此，降脂治療預(yù)防動脈粥樣硬化是一個長期持久、終生的過程。

妊娠期生理變化導(dǎo)致血脂水平變化。有基礎(chǔ)問題的患者，如胰島素抵抗或家族性復(fù)合高脂血癥導(dǎo)致的高甘油三酯血癥，在妊娠過程中可以發(fā)生嚴(yán)重的高甘油三酯血癥。嚴(yán)重高甘油三酯血癥的定義是甘油三酯水平>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）。嚴(yán)重甘油三酯的風(fēng)險有急性胰腺炎、高粘滯綜合征和先兆子癇（Berglund L et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2969）。甘油三酯代謝甘油三酯是重要的能量來源。血漿甘油三酯通過乳糜顆粒和極低密度脂蛋白顆粒運(yùn)輸。乳糜顆粒是腸道的腸細(xì)胞產(chǎn)生，含有載脂蛋白B48，將飲食中的甘油三酯和膽固醇運(yùn)送到肝臟、肌肉和脂肪組織。在外周組織的毛細(xì)血管中載脂蛋白C-II激活脂蛋白脂酶（LPL）后釋放游離脂肪酸。然后形成富含膽固醇的乳糜顆粒殘體。與之對照，極低密度脂蛋白顆粒在肝臟產(chǎn)生，它將甘油三酯和膽固醇運(yùn)送至外周組織。肝臟內(nèi)游離脂肪酸增加的患者，極低密度脂蛋白合成增加。這見于高脂肪飲食和肥胖患者。在組織毛細(xì)血管中，脂蛋白脂酶介導(dǎo)甘油三酯的脂肪水解。釋放游離脂肪酸貯存在脂肪組織以及為心臟和骨骼肌供能。胰島素抵抗增加脂肪組織的甘油三酯脂肪水解，導(dǎo)致肝臟游離脂肪酸增加，極低密度脂蛋白合成甘油三酯增加。高甘油三酯血癥可由肝臟產(chǎn)生過多，肝臟清除乳糜顆粒和極低密度脂蛋白殘體減少，無效脂肪水解，和上述原因協(xié)同導(dǎo)致。飲食、遺傳學(xué)缺陷、胰島素抵抗和藥物都有影響（Beiglund 2012; Hassing HC et al. Pathophysiology of hypertriglyceridemia. Biochim Biophys Acta. 2012;1821:826）。高甘油三酯血癥的常見原因原發(fā)性：家族性復(fù)合高脂血癥（脂蛋白脂酶活性減低；VLDL產(chǎn)生過多；載脂蛋白A1/C3/A4/A5基因簇突變）；家族性高甘油三酯血癥（脂蛋白脂酶、載脂蛋白C-II、載脂蛋白A-V或GPI錨定的高密度脂蛋白結(jié)合蛋白1缺乏）；家族性異常beta脂蛋白血癥/殘體清除?。ǜ闻K清除受損；載脂蛋白E突變[通常為E2/E2基因型]）；家族性低alpha脂蛋白血癥（單純載脂蛋白A-1基因缺陷或者與載脂蛋白C-III、A-IV的聯(lián)合突變）。繼發(fā)性：酗酒（增加肝臟脂肪酸合成；減少脂肪酸氧化；增加肝臟分泌VLDL）；藥物（皮質(zhì)類固醇、雌激素、抗病毒蛋白酶抑制劑、免疫抑制劑等）；2型糖尿病（糖水化合物形成甘油三酯增加；脂蛋白脂酶活性降低）；脂肪萎縮（肝臟VLDL合成增加，甘油三酯顆粒清除減少）；甲狀腺功能減退（脂蛋白脂酶受體活性降低）；腎?。I病綜合征導(dǎo)致肝臟合成VLDL增加；腎病可能會導(dǎo)致脂蛋白脂酶活性降低，肝臟脂肪酶活性降低）；肝?。╒LDL合成增加）；妊娠（進(jìn)食多導(dǎo)致乳糜顆粒生成增加；肝臟VLDL合成增加；肝臟脂肪酶活性抑制）；多發(fā)性骨髓瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡（脂蛋白脂酶或載脂蛋白C-II的自身抗體）。妊娠高甘油三酯血癥的病生理妊娠期發(fā)生生理變化以保證胎兒充分的營養(yǎng)。妊娠中期的后期和妊娠晚期，雌激素和人胎盤催乳素水平升高。雌激素水平升高導(dǎo)致脂質(zhì)生成和肝臟VLDL合成增加，肝脂肪酶活性抑制。從而，富含甘油三酯的HDL和LDL增加。人胎盤泌乳素水平升高導(dǎo)致胰島素抵抗，導(dǎo)致脂蛋白脂酶活性下降，脂肪組織脂肪水解增加。從而，VLDL產(chǎn)量增加。在妊娠晚期甘油三酯水平一般升高2-3倍，但幾乎不會超過3.4 mmol/L（Goldberg AS, Hegele R. Severe hypertriglyceridemia in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2589.）。APOA5，LPL，APOE，APOC2和GP1HBP1基因突變都與嚴(yán)重妊娠期高甘油三酯血癥有關(guān)（Goldberg 2012; Shoulders et al. Genetics of familial combined hyperlipidemia and risk of coronary heart disease. Hum Mol Genet. 2004;13:R149）。動物研究表明肝臟X受體信號通路變化在妊娠早期脂質(zhì)生成中發(fā)揮重要作用（Nikolova et al. Changes in LXR signaling influence early-pregnancy lipogenesis and protect against dysregulated fetoplacental lipid homeostasis. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2017;313:E463.）。妊娠發(fā)生嚴(yán)重高甘油三酯血癥的風(fēng)險嚴(yán)重高甘油三酯血癥常發(fā)生在甘油三酯遺傳學(xué)異?；A(chǔ)之上。繼發(fā)性因素也可以加重妊娠期高甘油三酯血癥，其中最常見的是未控制的糖尿病。嚴(yán)重的妊娠期高甘油三酯血癥定義為血漿甘油三酯> 11.3 mmol/L。嚴(yán)重高甘油三酯的風(fēng)險有急性胰腺炎，高粘滯綜合癥和先兆子癇（Goldberg 2012）。國人一項(xiàng)研究顯示，妊娠晚期甘油三酯每升高1 mmol/L，妊娠期糖尿?。ū戎当?.37）和先兆子癇（比值比1.50）風(fēng)險增加（Jin WJ et al. Associations between maternal lipid profile and pregnancy complications and perinatal outcomes: a population-based study from China. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:60.）。治療應(yīng)多學(xué)科團(tuán)隊（包括產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)專家、內(nèi)分泌專家和血脂專家）處理。應(yīng)積極控制加重高甘油三酯血癥的基礎(chǔ)疾病，如未控制的糖尿?。↘leess LE, Janicic N. Severe hypertriglyceridemia in pregnancy: a case report and review of the literature. AACE Clinical Case Rep. 2019;5:e99）。飲食和營養(yǎng)補(bǔ)充應(yīng)立刻啟動應(yīng)用指導(dǎo)。飲食應(yīng)等熱量、低脂肪，脂肪<總熱量的20%，減少乳糜顆粒（Goldberg 2012）?；颊呖赡苄枰≡哼M(jìn)一步支持和密切監(jiān)測。如果飲食控制無效，可以禁食靜脈輸注5%葡萄糖水?？煽紤]腸外營養(yǎng)，其原理是脂質(zhì)不經(jīng)過門脈系統(tǒng)，可用于外周代謝和經(jīng)胎盤輸送脂肪（Loh J et al. Total parenteral nutrition in management of hyperlipidemic pancreatitis during pregnancy. Endocr Pract. 2005;11:325.）。飲食應(yīng)至少300 mg EPA和DHA，因?yàn)槿狈τ刑捍竽X和視覺發(fā)育受損的輕微風(fēng)險（<2%）。Omega-3脂肪酸是治療的基石，它含有EPA和DHA，下調(diào)肝臟脂質(zhì)生成并刺激肝臟和骨骼肌的脂肪酸代謝。文獻(xiàn)報道該治療可降低甘油三酯水平25%-30%（Goldberg 2012；Wong B et al. Severe gestational hypertriglyceridemia: a practical approach for clinicians. Obstet Med 2015;8:158.）。其他治療煙酸通過抑制肝細(xì)胞diacylglycerol acyltransferase 2，可使非妊娠患者甘油三酯下降40%-50%以上（Vrablik M, Ceska V. Treatment of hypertriglyceridemia: a review of current options. Physiol Res. 2015;64(suppl 3):S331.），劑量為每天2-3 g。然而，這么大劑量的煙酸并未在妊娠中做過研究，它被歸為妊娠期C類藥物（Goldberg 2012）?？煽紤]應(yīng)用纖維酸類藥物，它對于非妊娠患者可降低甘油三酯20%-30%（Staels B et al. Mechanism of action of fibrates on lipid and lipoprotein metabolism. Circulation. 1998;98:2088.）。然而，纖維酸類藥物在妊娠期應(yīng)用的病例數(shù)少，因此其應(yīng)用有爭議。目前發(fā)表的病例報道中，沒有致畸性，非諾貝特和吉非羅齊都是妊娠期C類藥物（Goldberg 2012；Wong B 2015；Saadi H et al. Severe hypertriglyceridemia and acute pancreatitis during pregnancy: treatment with gemfibrozil. Endocr Pract. 1999;5:33；Jaber PW et al. Eruptive xanthomas during pregnancy. J Am Acad Dermatol 1992;27(2 Pt 2):300.）。推薦吉非羅齊僅在妊娠早期過后，應(yīng)用飲食控制和omega-3脂肪酸效果不佳，并與患者充分溝通致畸風(fēng)險之后再啟動（Kleess LE 2019）。血脂分離血漿分離、治療性血漿置換以及雙膜血脂分離都可以有效降低甘油三酯水平，可用于嚴(yán)重妊娠期高甘油三酯血癥合并胰腺炎或者預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)。血漿分離可以降低血清甘油三酯水平高大66%-70%（Basar R et al. Therapeutic apheresis for severe hypertriglyceridemia in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2013;287:839.）。血漿分離的效果短暫，可以作為啟動其他治療同時的臨時性措施，通常用于高甘油三酯血癥嚴(yán)重且難治時。甘油三酯水平在11.3 mmol/L以下時，血脂分離效果有限（Vreblik 2015；Basar R 2013；Szczepiorkowski ZM et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice—evidence-based approach from the Apheresis Application Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apheresis. 2010;25:83.）。靜脈肝素靜脈肝素治療高甘油三酯血癥效果可疑。它通過使脂蛋白脂酶從內(nèi)皮釋放入血漿而快速降低甘油三酯水平。然而，其隨脂蛋白脂酶水平的耗竭而效果短暫，導(dǎo)致繼發(fā)性反常性高甘油三酯血癥。肝素還可以導(dǎo)致或加重出血性胰腺炎。不推薦用于治療妊娠期高甘油三酯血癥（Goldberg 2012；Watts GF et al. Lipoprotein lipase deficiency due to long-term heparinization presenting as severe hypertriglyceridemia in pregnancy. Postgrad Med J. 1991;67:1062.）。胰島素胰島素是一種脂蛋白脂酶快速且強(qiáng)效的激活劑，可以增加血漿清除甘油三酯，從而可以用于治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥。然而，對于沒有糖尿病的患者其應(yīng)用資料有限。由于低血糖風(fēng)險，不推薦用于非糖尿病患者的嚴(yán)重妊娠期高甘油三酯血癥治療（Goldberg 2012；Wong B 2015；Watts GF 1991）。