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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 甘油三酯也是心血管疾病的危險因素，甘油三酯升高也是高血脂的一種情況，但是甘油三酯可能不是導致心腦血管病的最重要的危險因素，臨床研究發(fā)現(xiàn)：應用藥物降低甘油三酯卻難以減少血管堵塞事件的發(fā)生。而且甘油三酯增高臨床最常見的甘油三酯升高大部分是因為飲食不節(jié)制導致的，所以我們不用看到甘油三酯升高馬上就給人家吃藥，也不用吃保健品。應該努力改變不健康的生活習慣，這對于降低甘油三酯水平很有益處。目前我們常見的甘油三酯的正常參考值：0.45～1.69mmol/L?？崭垢视腿ピ?.70mmol/L以下為適當水平；1.70-2.25mmol/L為邊緣升高；≥2.26mmol/L為升高，這就是說，甘油三酯超過2.26才算高甘油三酯血癥，該指標在1.7-2.26之間時稱作邊緣升高。如果甘油三酯嚴重升高，超過了5.6mmol/L，應該盡快用藥治療（首先選擇非諾貝特），否則很容易發(fā)生急性胰腺炎，這是一種非常嚴重的疾病。所以甘油三酯升高是不是要吃藥，要看具體情況：1、如果您是新發(fā)現(xiàn)的甘油三酯5.65以下，沒有別的任何問題比如沒有心腦血管疾病，總膽固醇及低密度脂蛋白均正常，那么我們建議先不用吃藥，控制飲食，過三個月左右再復查，但必須注意控制飲食。2、如果您經(jīng)過一段時間的控制飲食及運動后，仍無法恢復正常，只有通過降甘油三酯升高藥物才能使甘油三酯達標，常用降甘油三酯的藥物包括貝特類。3、如果首次發(fā)現(xiàn)高于5.65，建議吃藥，但最主要還是健康生活習慣。4、如果您化驗單顯示的不僅僅是甘油三酯升高，總膽固醇及低密度脂蛋白也輕度升高，經(jīng)控制飲食后，仍未恢復正常，那么建議服用他汀藥物。因為膽固醇及低密度脂蛋白受飲食影響較小，即使控制飲食后，也很難恢復正常。這個時候我們建議服用他汀，既可以降低膽固醇也可以降低甘油三酯。不管是否吃降脂藥，健康的生活方式是控制甘油三酯的基礎(chǔ)：大部分甘油三酯的升高，提示我們沒有管住嘴，沒邁開腿，如果不注意健康飲食，隨之而來的可不僅僅是高甘油三酯，還會高膽固醇，高低密度脂蛋白，高血壓，高血糖，冠心病，腦梗死等事件的發(fā)生。2022年12月01日
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王曉怡主治醫(yī)師 和平里醫(yī)院 普通內(nèi)科 總結(jié)：甘油三酯中度升高，不用服藥，有心血管高風險人群，魚油要吃就吃EPA97。生活方式干預更重要。胰島素抵抗應重視。以下內(nèi)容摘自Uptodate?《高甘油三酯血癥》中文版（www.uptodate.com/contents/zh-Hans/hypertriglyceridemia-in-adults-management）和英文版（www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia-in-adults-management）血甘油三酯水平：正常–<150mg/dL(<1.7mmol/L)中度高甘油三酯血癥–150?至?499mg/dL（1.7?至?5.6mmol/L）中度至重度高甘油三酯血癥–500?至?999mg/dL（5.65?至?11.3mmol/L）嚴重高甘油三酯血癥–≥1000mg/dL(≥11.3mmol/L)中度高甘油三酯血癥：生活方式的改變評估和治療?LDL-C?水平基于?ASCVD?風險的額外治療：不需要力平之等藥物，有心血管風險加魚油，要高純度EPA。對于?ASCVD?高風險患者–?對于在生活方式干預和降低?LDL-C?的最佳治療后?TG?水平保持>150mg/dL?的高?ASCVD?風險患者，我們建議使用大劑量海洋?omega-3?脂肪酸進行治療。對于這個適應癥，我們建議使用二十碳五烯酸而不是其他海洋?omega-3?脂肪酸。對于無?ASCVD?高風險的患者–?對于無高?ASCVD?風險的患者，管理重點是繼續(xù)上述一般措施，包括改變生活方式和優(yōu)化?LDL-C?治療。中度至重度高甘油三酯血癥：生活方式的改變評估和治療?LDL-C?水平基于?ASCVD?風險的額外治療：魚油力平之單個不行就聯(lián)合患有?ASCVD?高風險的患者–?對于盡管生活方式干預和降低?LDL-C?的最佳療法但?TG?水平為?500?至?999mg/dL?的高?ASCVD?風險患者，建議的初始附加藥物是icosapentethyl。對于盡管使用二十碳五烯乙酯治療但?TG?水平持續(xù)?500?至999mg/dL?的患者，我們建議加用貝特類藥物治療。對于無?ASCVD?高風險的患者-對于盡管生活方式干預和最佳?LDL-C?降低治療仍存在中度至重度高甘油三酯血癥的患者，建議的初始附加藥物是?特類藥物。在與患者討論益?處和?險后開始?特類藥物治療。如果?特類藥物治療后?TG?水平仍保持在?500?至?999mg/dL，我們建議增加海洋?omega-3?脂肪酸治療。在這種情況下，可以使用任何處方高劑量海洋歐米茄脂肪酸制?劑。(參?下文‘海洋?omega-3?脂肪酸’)另一種方法是從海洋?omega-3?脂肪酸治療開始，并根據(jù)需要添加?特類藥物治療。我們不常規(guī)使用煙酸(煙酸)治療高甘油三酯血癥患者，因為其益處有限且不良反應?險(包括胰島素抵抗惡化)。對于經(jīng)過生活方式干預、降低?LDL-C?的最佳療法、使用大劑量海洋?omega-3?脂肪酸和?特類藥物治療以及葡萄糖耐受不良估計?險低(即無糖?尿病病史)的選定患者或葡萄糖不耐受和正常或低體重指數(shù))，一些臨床醫(yī)生用煙酸治療。嚴重高甘油三酯血癥：生活方式的改變評估和治療?LDL-C?水平對于大多數(shù)患者——對于大多數(shù)患者（包括所有門診患者），高甘油三酯血癥的藥物治療（除了治療LDL-C）被推遲到?TG?水平降至?≤1000mg/dL。對于急性胰腺炎患者–對于患有胰腺炎和嚴重高甘油三酯血癥的住院患者，貝特類藥物是降低TG?水平以及上述措施的治療的一個組成部分。在隨后的門診管理中重新評估是否需要繼續(xù)進行貝特類藥物治療。對于中度或中度至重度高甘油三酯血癥的患者，我們通常在開始或改變藥物治療后?6?至?8?周檢查?TG?水平。多數(shù)情況下不要用煙酸，副作用多，會加重胰島素抵抗。高甘油三酯血癥與其他易導致動脈粥樣硬化或與心血管疾病風險增加有關(guān)的異常情況相關(guān)。但尚未證明高甘油三酯血癥與ASCVD之間存在因果關(guān)系。與甘油三酯本身相比，發(fā)生ASCVD與富含甘油三酯的脂蛋白及其殘粒(如中密度脂蛋白、乳糜微粒殘粒和VLDL殘粒)中的膽固醇含量關(guān)系更大。高甘油三酯血癥與ASCVD之間僅僅是相關(guān)。動脈壁上富含脂質(zhì)的動脈粥樣硬化斑塊主要是膽固醇酯，而不是甘油三酯[56]，參與酯化的膽固醇來自進入內(nèi)膜下間隙然后滯留該處的脂蛋白(即LDL、VLDL和乳糜微粒的殘粒)[57,58]。被定義為富含甘油三酯的脂蛋白是因為其核心大部分是甘油三酯，而不是膽固醇，新生的VLDL和乳糜微粒需要通過脂蛋白脂肪酶(lipoproteinlipase,LPL)水解甘油三酯核心得到殘粒[59]。此時它們富含膽固醇，而甘油三酯的含量則在LPL的作用下明顯減少。這就很好地解釋了為什么嚴重的高甘油三酯血癥患者很少發(fā)生ASCVD[60]。因為殘粒富含膽固醇，并能將膽固醇輸送到動脈壁，所以VLDL代謝導致小脂蛋白殘粒將膽固醇輸送到動脈壁很好地解釋了為什么動脈粥樣硬化與高甘油三酯血癥有關(guān)。這一假設(shè)得到了高脂蛋白血癥的遺傳形式，即家族性異常β脂蛋白血癥(即廣義β病或Ⅲ型高脂蛋白血癥)的支持。這種疾病發(fā)生在apoE2純合性疊加獲得性VLDL過度生成的情況下，其中獲得性VLDL過度生成最常見的情況是胰島素抵抗性疾病，如2型糖尿病[61,62]。早發(fā)冠心病和周圍血管疾病較為常見。中度高甘油三酯血癥?—?大多數(shù)中度高甘油三酯血癥有復雜的多基因起源[55]。換句話說，高甘油三酯血癥是至少30個甘油三酯代謝有關(guān)基因的常見和罕見變異累積共同導致，這些變異對大多數(shù)患者的血漿甘油三酯水平有輕度影響，但作用可以加成[77,78]。更明確一些就是，這些遺傳變異與環(huán)境或行為因素共同作用，導致高甘油三酯血癥。無論是否存在遺傳風險，導致中度高甘油三酯血癥的后天因素包括：胰島素抵抗的情況導致更多游離脂肪酸從脂肪組織輸送到肝臟，和VLDL-甘油三酯過度生成[79]，還有LPL減少導致清除方面的各種缺陷[79]。胰島素抵抗是一種常見的表型，包括肥胖[80]、代謝綜合征[81]、2型糖尿病[82]、妊娠[83]、慢性腎衰竭[84]、HIV感染[85]、肝細胞疾病[86]和慢性炎癥性疾病[87,88]。用藥：口服雌激素[89]膽汁酸螯合劑[90]抗逆轉(zhuǎn)錄病毒方案，特別是HIV治療方案[91]二代抗精神病藥物，如氯氮平和奧氮平[92]非選擇性β-阻滯劑[93]利尿劑[94]糖皮質(zhì)激素[95]免疫抑制劑[96]他莫昔芬[97]異維A酸[98]腎臟病，常伴有高膽固醇血癥[99]。(參見?“腎病綜合征患者的血脂異?！保P(guān)于‘甘油三脂代謝’一節(jié))甲狀腺功能減退癥通常與高膽固醇血癥相關(guān)[100]，但也發(fā)現(xiàn)與高甘油三酯血癥相關(guān)[101]。酒精或含糖飲料攝入量增加。妊娠。2019年12月，美國食品和藥物管理局批準了二十碳五烯酸乙酯“作為輔助(二級)治療，以降低甘油三酯水平升高到≥150mg/dL成年人的心血管事件風險。患者還必須有既定的心血管疾病或糖尿病以及兩個或更多的心血管疾病風險因素。建議患者繼續(xù)進行體育鍛煉并保持健康飲食”。鑒于空腹甘油三酯水平稍微降低不太可能帶來上述程度的改善，所以尚需進一步研究以明確二十碳五烯酸乙酯使心血管事件發(fā)生率降低的機制。多重影響包括對血小板聚集、內(nèi)皮功能和炎癥的有利作用[135]。其他ω-3制劑或劑量是否有類似的效果目前還未知。后記：文章中主要提及的魚油種類是EPA97和DHA/EPA混合制劑，基本都是國外的品牌，國內(nèi)上市的相當于國外水準的目前也就歐淬恩（保健品）或立樂欣（藥品），而這兩種都是DHA/EPA混合制劑，對重度高甘油三酯血癥且沒有心血管高風險人群可以使用（這類人群只要吃高純度魚油，不管是EPA97還是DHA/EPA，都可以）。但是對于甘油三酯中度升高且有心血管高風險人群，就需要吃EPA97了，DHA/EPA混合制劑似乎在心血管獲益方面沒有相關(guān)證據(jù)。其實魚油不是通過降低甘油三酯程度進而降低心血管風險（因為其降低甘油三酯的幅度不足以對心血管事件風險有明顯的影響，并且高甘油三酯血癥只是與其他易導致動脈粥樣硬化或與心血管疾病風險增加有關(guān)的異常情況相關(guān)，但尚未證明高甘油三酯血癥與ASCVD之間存在因果關(guān)系），而是通過EPA的多重影響包括對血小板聚集、內(nèi)皮功能和炎癥的有利作用進而表現(xiàn)出心血管獲益的，這些在混合制劑魚油（EPA純度不夠，DHA又有升高低密度膽固醇脂蛋白的作用）中就不明確了。而對于單純高甘油三酯血癥（沒有心血管高風險）人群，魚油，無論哪種，都有降低甘油三酯的作用，因為沒有心血管獲益的需求，選擇哪種也就無所謂了。國內(nèi)即將有EPA97藥品上市。2022年08月02日376
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楊威副主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 心內(nèi)科 大家好，那么最近很多朋友問啊，說聽說這個血脂高容易得心梗，那么我甘油三酯高啊，嚴重嗎？用不用吃藥？我是楊威醫(yī)生，今天這個視頻咱們就來聊聊甘油三酯，希望大家給我雙擊下屏幕點點關(guān)注，我給大家分析清楚。一般醫(yī)院的血脂化驗單啊，甘三酯的正常上限是1.7mmol/L，有的醫(yī)院是1.8。當甘油三酯大于2.26也就是2.3毫摩爾每升，我們診斷高甘油三酯血癥甘油三酯介于1.7到2.3毫摩爾每升之間的，我們只能說是甘油三酯偏高，這個時候呢，我們只要控制油脂的攝入，適當增加運動，改變不健康的生活方式就可以了。如果我們的甘油三酯在2.3到5.6之間，一般建議在生活方式改善的基礎(chǔ)之上再服用他汀類藥物呢，甘油三酯一般能控制到正常水平。甘油三酯增高的危害呢，雖然不如低密度脂蛋白膽固醇的危害大，但是降低甘油酸脂冠心病的患者也會獲益，雖然獲益呢不如降低低密度脂蛋白膽固醇大。如果甘油三酯水平＞5.6毫摩爾每升呢，我們叫重度甘油三酯增高，這個時候一定要注意啊，很容易誘發(fā)急性胰腺炎，而且一旦發(fā)生胰腺炎后果是非常嚴重的，重癥患者的死亡率會很高，而且治療費用很貴。所以大家一定要重視，我們可以在飲食＋運動的基礎(chǔ)上服用貝特類藥物，而且要監(jiān)測甘油三酯水平是否達標。關(guān)于甘油三酯，大家明白了吧，我是楊威醫(yī)生，咱們下期再見。2022年05月09日749
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楊威副主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 心內(nèi)科 大家好，最近很多朋友問，聽說血脂增高容易得心梗，那么我甘油三酯增高嚴重嗎？用不用吃藥？我是楊威醫(yī)生，今天這個視頻啊，咱們就來聊一聊甘油三酯，希望大家給我雙擊下屏幕，點點關(guān)注，我給大家分析清楚。 一般醫(yī)院的血脂化驗單，甘油三酯正常上限時1.7毫摩爾每升，有的醫(yī)院呢是1.8毫摩爾每升，當甘油三酯大于2.26，也就是2.3毫摩爾每升時，我們診斷高甘油三酯血癥，甘油三酯呢，介于1.7到2.3毫摩每升之間，我們只能說是甘油三酯偏高，這個時候呢，我們只要控制油脂的攝入，適當增加運動，改變不健康的生活方式就可以了。 如果我們的甘油三酯水平在2.3到5.6毫摩爾每升之間，一般建議在生活方式改善的基礎(chǔ)之上服用他汀類藥物，甘油三酯一般也能控制到正常水平。如果甘油三酯水平大于5.6毫摩爾每升，叫做重度甘油三酯增高，這個時候啊，一定要重視，重度甘油三酯增高啊，很容易誘發(fā)急性胰腺炎，而且一旦發(fā)生急性胰腺炎，后果非常嚴重。 重癥患者死亡率很高，治療費用很貴，所以必須積極治療。我們可以在飲食加運動的基礎(chǔ)之上服用貝特類藥物，而且要監(jiān)測甘油三酯水平是否達標。 甘油三酯在動脈粥樣硬化冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中2022年05月08日513
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 高甘油三酯血癥多伴有多種代謝異常，尤其是甘油三酯升高伴腰圍過大的人，有如下風險：1.動脈粥樣硬化風險增加血漿中的甘油三酯存在于乳糜微粒、脂蛋白顆粒（如極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白）中，會參與人體內(nèi)膽固醇的代謝。甘油三酯過高，可能有致動脈粥樣硬化的作用，具體來看：富含甘油三酯的脂蛋白顆粒，部分可直接導致動脈粥樣硬化；其他與高甘油三酯血癥相關(guān)的脂蛋白異常，如高密度脂蛋白（HDL）偏低或功能失調(diào)，也可能導致動脈粥樣硬化。2.胰島素抵抗可能性增加肥胖、2型糖尿病患者更容易發(fā)生高甘油三酯血癥。這些人群普遍處于胰島素抵抗狀態(tài)。而高甘油三酯血癥和代謝綜合征的某些標志物，已被證實早于2型糖尿病的發(fā)生，且能預測2型糖尿病的后續(xù)發(fā)展。3.炎癥風險升高伴隨高甘油三酯血癥的代謝環(huán)境改變，也與急、慢性炎癥有關(guān)。比如，富含甘油三酯的脂蛋白濃度，會在餐后異常升高，并通過多種機制引起炎癥。4.血壓異常風險增加高甘油三酯血癥和高血壓有多項共同發(fā)生機制，包括體重增加和內(nèi)臟肥胖。高甘油三酯血癥患者體內(nèi)的促炎因子，也間接與心血管損傷有關(guān)。4.易形成促凝狀態(tài)肝臟產(chǎn)生的極低密度脂蛋白濃度增加與促凝狀態(tài)有關(guān)。血清纖維蛋白原的增加，與高甘油三酯血癥有關(guān)，且貝特類藥物已被證明可以同時降低甘油三酯和纖維蛋白原濃度。高甘油三酯血癥還與促凝磷脂和凝血酶濃度增加有關(guān)。5.脂肪肝風險增高高甘油三酯血癥，也常見于非酒精性脂肪肝患者。肝臟是人體中甘油三酯脂蛋白的主要源頭。肝臟對甘油三酯的代謝異常，可導致高甘油三酯血癥；而肝臟脂肪生成增加，也可以反過來促進非酒精性脂肪肝的發(fā)展。2022年04月15日766
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.甘油三酯其實就是脂肪，也就是“油”的學名。醫(yī)學臨床上它被作為一項重要指標，與總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，俗稱“好膽固醇”）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱“壞膽固醇”）并列，成為「血脂檢查」的基本項目。在四項指標中，最易受飲食影響的指標，就是甘油三酯：只要飲食中攝入的脂肪多一點，甘油三酯水平就會升高；反之，降低高脂食物攝入，偏素飲食，該數(shù)值就會下降。2.甘油三酯的主要功能是供給與儲存能量，還可以固定和保護內(nèi)臟器官。它的來源主要有兩種：（1）腸道會吸收食物中的脂肪，將其轉(zhuǎn)為甘油三酯；（2）人體肝臟及脂肪，能自主合成甘油三酯。3.甘油三酯水平一般由遺傳和生活環(huán)境因素共同影響。有一部分人即使合理控制飲食，也會因自身代謝甘油三酯能力降低而升高。后天因素多由于飲食中含大量脂肪，或繼發(fā)于其他疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退、胰腺炎等。2022年04月15日1439
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 老年醫(yī)學科 妊娠期生理變化導致血脂水平變化。有基礎(chǔ)問題的患者，如胰島素抵抗或家族性復合高脂血癥導致的高甘油三酯血癥，在妊娠過程中可以發(fā)生嚴重的高甘油三酯血癥。嚴重高甘油三酯血癥的定義是甘油三酯水平>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）。嚴重甘油三酯的風險有急性胰腺炎、高粘滯綜合征和先兆子癇（Berglund L et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2969）。甘油三酯代謝甘油三酯是重要的能量來源。血漿甘油三酯通過乳糜顆粒和極低密度脂蛋白顆粒運輸。乳糜顆粒是腸道的腸細胞產(chǎn)生，含有載脂蛋白B48，將飲食中的甘油三酯和膽固醇運送到肝臟、肌肉和脂肪組織。在外周組織的毛細血管中載脂蛋白C-II激活脂蛋白脂酶（LPL）后釋放游離脂肪酸。然后形成富含膽固醇的乳糜顆粒殘體。與之對照，極低密度脂蛋白顆粒在肝臟產(chǎn)生，它將甘油三酯和膽固醇運送至外周組織。肝臟內(nèi)游離脂肪酸增加的患者，極低密度脂蛋白合成增加。這見于高脂肪飲食和肥胖患者。在組織毛細血管中，脂蛋白脂酶介導甘油三酯的脂肪水解。釋放游離脂肪酸貯存在脂肪組織以及為心臟和骨骼肌供能。胰島素抵抗增加脂肪組織的甘油三酯脂肪水解，導致肝臟游離脂肪酸增加，極低密度脂蛋白合成甘油三酯增加。高甘油三酯血癥可由肝臟產(chǎn)生過多，肝臟清除乳糜顆粒和極低密度脂蛋白殘體減少，無效脂肪水解，和上述原因協(xié)同導致。飲食、遺傳學缺陷、胰島素抵抗和藥物都有影響（Beiglund 2012; Hassing HC et al. Pathophysiology of hypertriglyceridemia. Biochim Biophys Acta. 2012;1821:826）。高甘油三酯血癥的常見原因原發(fā)性：家族性復合高脂血癥（脂蛋白脂酶活性減低；VLDL產(chǎn)生過多；載脂蛋白A1/C3/A4/A5基因簇突變）；家族性高甘油三酯血癥（脂蛋白脂酶、載脂蛋白C-II、載脂蛋白A-V或GPI錨定的高密度脂蛋白結(jié)合蛋白1缺乏）；家族性異常beta脂蛋白血癥/殘體清除病（肝臟清除受損；載脂蛋白E突變[通常為E2/E2基因型]）；家族性低alpha脂蛋白血癥（單純載脂蛋白A-1基因缺陷或者與載脂蛋白C-III、A-IV的聯(lián)合突變）。繼發(fā)性：酗酒（增加肝臟脂肪酸合成；減少脂肪酸氧化；增加肝臟分泌VLDL）；藥物（皮質(zhì)類固醇、雌激素、抗病毒蛋白酶抑制劑、免疫抑制劑等）；2型糖尿病（糖水化合物形成甘油三酯增加；脂蛋白脂酶活性降低）；脂肪萎縮（肝臟VLDL合成增加，甘油三酯顆粒清除減少）；甲狀腺功能減退（脂蛋白脂酶受體活性降低）；腎?。I病綜合征導致肝臟合成VLDL增加；腎病可能會導致脂蛋白脂酶活性降低，肝臟脂肪酶活性降低）；肝?。╒LDL合成增加）；妊娠（進食多導致乳糜顆粒生成增加；肝臟VLDL合成增加；肝臟脂肪酶活性抑制）；多發(fā)性骨髓瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡（脂蛋白脂酶或載脂蛋白C-II的自身抗體）。妊娠高甘油三酯血癥的病生理妊娠期發(fā)生生理變化以保證胎兒充分的營養(yǎng)。妊娠中期的后期和妊娠晚期，雌激素和人胎盤催乳素水平升高。雌激素水平升高導致脂質(zhì)生成和肝臟VLDL合成增加，肝脂肪酶活性抑制。從而，富含甘油三酯的HDL和LDL增加。人胎盤泌乳素水平升高導致胰島素抵抗，導致脂蛋白脂酶活性下降，脂肪組織脂肪水解增加。從而，VLDL產(chǎn)量增加。在妊娠晚期甘油三酯水平一般升高2-3倍，但幾乎不會超過3.4 mmol/L（Goldberg AS, Hegele R. Severe hypertriglyceridemia in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2589.）。APOA5，LPL，APOE，APOC2和GP1HBP1基因突變都與嚴重妊娠期高甘油三酯血癥有關(guān)（Goldberg 2012; Shoulders et al. Genetics of familial combined hyperlipidemia and risk of coronary heart disease. Hum Mol Genet. 2004;13:R149）。動物研究表明肝臟X受體信號通路變化在妊娠早期脂質(zhì)生成中發(fā)揮重要作用（Nikolova et al. Changes in LXR signaling influence early-pregnancy lipogenesis and protect against dysregulated fetoplacental lipid homeostasis. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2017;313:E463.）。妊娠發(fā)生嚴重高甘油三酯血癥的風險嚴重高甘油三酯血癥常發(fā)生在甘油三酯遺傳學異?；A(chǔ)之上。繼發(fā)性因素也可以加重妊娠期高甘油三酯血癥，其中最常見的是未控制的糖尿病。嚴重的妊娠期高甘油三酯血癥定義為血漿甘油三酯> 11.3 mmol/L。嚴重高甘油三酯的風險有急性胰腺炎，高粘滯綜合癥和先兆子癇（Goldberg 2012）。國人一項研究顯示，妊娠晚期甘油三酯每升高1 mmol/L，妊娠期糖尿病（比值比1.37）和先兆子癇（比值比1.50）風險增加（Jin WJ et al. Associations between maternal lipid profile and pregnancy complications and perinatal outcomes: a population-based study from China. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:60.）。治療應多學科團隊（包括產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)專家、內(nèi)分泌專家和血脂專家）處理。應積極控制加重高甘油三酯血癥的基礎(chǔ)疾病，如未控制的糖尿病（Kleess LE, Janicic N. Severe hypertriglyceridemia in pregnancy: a case report and review of the literature. AACE Clinical Case Rep. 2019;5:e99）。飲食和營養(yǎng)補充應立刻啟動應用指導。飲食應等熱量、低脂肪，脂肪<總熱量的20%，減少乳糜顆粒（Goldberg 2012）?；颊呖赡苄枰≡哼M一步支持和密切監(jiān)測。如果飲食控制無效，可以禁食靜脈輸注5%葡萄糖水?？煽紤]腸外營養(yǎng)，其原理是脂質(zhì)不經(jīng)過門脈系統(tǒng)，可用于外周代謝和經(jīng)胎盤輸送脂肪（Loh J et al. Total parenteral nutrition in management of hyperlipidemic pancreatitis during pregnancy. Endocr Pract. 2005;11:325.）。飲食應至少300 mg EPA和DHA，因為缺乏有胎兒大腦和視覺發(fā)育受損的輕微風險（<2%）。Omega-3脂肪酸是治療的基石，它含有EPA和DHA，下調(diào)肝臟脂質(zhì)生成并刺激肝臟和骨骼肌的脂肪酸代謝。文獻報道該治療可降低甘油三酯水平25%-30%（Goldberg 2012；Wong B et al. Severe gestational hypertriglyceridemia: a practical approach for clinicians. Obstet Med 2015;8:158.）。其他治療煙酸通過抑制肝細胞diacylglycerol acyltransferase 2，可使非妊娠患者甘油三酯下降40%-50%以上（Vrablik M, Ceska V. Treatment of hypertriglyceridemia: a review of current options. Physiol Res. 2015;64(suppl 3):S331.），劑量為每天2-3 g。然而，這么大劑量的煙酸并未在妊娠中做過研究，它被歸為妊娠期C類藥物（Goldberg 2012）?？煽紤]應用纖維酸類藥物，它對于非妊娠患者可降低甘油三酯20%-30%（Staels B et al. Mechanism of action of fibrates on lipid and lipoprotein metabolism. Circulation. 1998;98:2088.）。然而，纖維酸類藥物在妊娠期應用的病例數(shù)少，因此其應用有爭議。目前發(fā)表的病例報道中，沒有致畸性，非諾貝特和吉非羅齊都是妊娠期C類藥物（Goldberg 2012；Wong B 2015；Saadi H et al. Severe hypertriglyceridemia and acute pancreatitis during pregnancy: treatment with gemfibrozil. Endocr Pract. 1999;5:33；Jaber PW et al. Eruptive xanthomas during pregnancy. J Am Acad Dermatol 1992;27(2 Pt 2):300.）。推薦吉非羅齊僅在妊娠早期過后，應用飲食控制和omega-3脂肪酸效果不佳，并與患者充分溝通致畸風險之后再啟動（Kleess LE 2019）。血脂分離血漿分離、治療性血漿置換以及雙膜血脂分離都可以有效降低甘油三酯水平，可用于嚴重妊娠期高甘油三酯血癥合并胰腺炎或者預防胰腺炎復發(fā)。血漿分離可以降低血清甘油三酯水平高大66%-70%（Basar R et al. Therapeutic apheresis for severe hypertriglyceridemia in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2013;287:839.）。血漿分離的效果短暫，可以作為啟動其他治療同時的臨時性措施，通常用于高甘油三酯血癥嚴重且難治時。甘油三酯水平在11.3 mmol/L以下時，血脂分離效果有限（Vreblik 2015；Basar R 2013；Szczepiorkowski ZM et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice—evidence-based approach from the Apheresis Application Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apheresis. 2010;25:83.）。靜脈肝素靜脈肝素治療高甘油三酯血癥效果可疑。它通過使脂蛋白脂酶從內(nèi)皮釋放入血漿而快速降低甘油三酯水平。然而，其隨脂蛋白脂酶水平的耗竭而效果短暫，導致繼發(fā)性反常性高甘油三酯血癥。肝素還可以導致或加重出血性胰腺炎。不推薦用于治療妊娠期高甘油三酯血癥（Goldberg 2012；Watts GF et al. Lipoprotein lipase deficiency due to long-term heparinization presenting as severe hypertriglyceridemia in pregnancy. Postgrad Med J. 1991;67:1062.）。胰島素胰島素是一種脂蛋白脂酶快速且強效的激活劑，可以增加血漿清除甘油三酯，從而可以用于治療嚴重高甘油三酯血癥。然而，對于沒有糖尿病的患者其應用資料有限。由于低血糖風險，不推薦用于非糖尿病患者的嚴重妊娠期高甘油三酯血癥治療（Goldberg 2012；Wong B 2015；Watts GF 1991）。2020年11月05日2001
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動脈硬化 一、高甘油三酯血癥患動脈粥樣硬化性心血管疾病風險增加2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人低HDL-C、HTG（高甘油三酯血癥）、高TC（膽固醇）血癥患病率分別為33.9%、13.1%、4.9%，我國成人血脂異常以低HDL-C血癥和HTG為主。放眼全球，HTG是普通人群中最常見的血脂異常形式，根據(jù)2007-2014年美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，HTG的總體患病率為25.9%，而接受他汀類藥物治療的患者的患病率為31.6%。男性的總體患病率仍高于女性，兒童及青少年TG濃度較低（應≤130 mg/dL），一般隨年齡增長TG水平持續(xù)增加，男性到50歲后稍有下降，墨西哥裔美國人高甘油三酯血癥的患病率是非西班牙裔黑人的近兩倍。如果只考慮血清TG大于500 mg/dL的人群，HTG的總患病率為1.7%。依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》，TG水平以空腹（禁食12h以上）≥2.3 mmol/L即可診斷為HTG，血清TG＞2.3 mmol/L者患動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險增加，血清TG＞5.6 mmol/L時，急性胰腺炎風險明顯增高。HTG可能由多種小的基因突變和環(huán)境因素相互影響所致。大部分HTG患者沒有明確的遺傳因素，即使是家族性高甘油三酯血癥，也很少是由單基因突變引起。次要原因包括不良生活方式（吸煙、酗酒、運動↓、飽和脂肪/精制糖攝入↑、熱量攝入過剩）、繼發(fā)基礎(chǔ)疾病（肥胖、代謝綜合征、糖尿病、甲狀腺功能減低、腎病綜合征、庫欣綜合征、妊娠等）及藥物（輕度至中度升高：噻嗪類利尿劑，非選擇性β受體阻滯劑、非典型抗精神疾病藥物、糖皮質(zhì)激素；嚴重升高：口服雌激素、他莫昔芬、異維甲酸、環(huán)孢素、丙泊酚、蛋白酶抑制劑、干擾素等）等多種因素。指南指出，非選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、普萘洛爾和美托洛爾（選擇性腎上腺素能阻滯劑卡維地洛除外）可使TG輕度升高，噻嗪類利尿劑可使TG升高15%左右。前瞻性隊列研究、基因?qū)W研究、隨機對照研究及萃分析等均證實，TG升高與心血管疾病風險增加密切相關(guān)，是心血管疾病的獨立危險因素。在TG達500 mg/dL時血清甘油三酯水解酶接近飽和，血清甘油三酯會急劇升高，這是預防胰腺炎風險的傳統(tǒng)目標，此時建議在改變生活方式和糾正繼發(fā)因素基礎(chǔ)上主要使用降甘油三酯藥物。二、甘油三酯增高了，怎么辦？■強化生活方式干預是基石減脂：血清甘油三酯比血清膽固醇對體重變化更敏感。即使體重僅下降5%，血清甘油三酯可明顯減少10%，而其他脂質(zhì)濃度變化很小。體重每減輕1 Kg，血清甘油三酯下降約1.5 mg/dL。對于所有HTG超重患者來說，至少5%-10%的減肥目標是合理的，這將使血清甘油三酯降低約20%。改變飲食結(jié)構(gòu)：建議碳水化合物不超過50%-60%[以全谷物、水果和蔬菜等復雜碳水化合物為主，且富含纖維(20-30克/天）]，飽和脂肪必須限制在總能量攝入的7%以下，增加不飽和脂肪酸攝入。運動：規(guī)律的有氧運動不僅促進減肥和身體健康，而且可以顯著降低餐后甘油三酯（15%-30%），建議每周5天、≥45分鐘/天中等強度的鍛煉。飲酒：適量飲酒對正常人的血清甘油三酯影響不大，但慢性酗酒會導致TG顯著升高，這類人建議完全戒酒?！鏊幬镏委熓菆詮姾蠖芩幬镞x擇主要取決于TG升高的程度和心血管整體危險水平。當TG≥5.6 mmol/L時，需立即啟動降TG治療（首選非諾貝特），預防急性胰腺炎；當TG輕中度升高（2.3-5.6 mmol/L）時，應以LDL-C達標（選用他汀類藥物）為主要目標；若LDL-C達標，但TG仍≥2.3 mmol/L，可加用降TG藥物（他汀聯(lián)合非諾貝特）。主要降脂藥物：他汀類（TG 15%- 30%↓），貝特類（TG 30%- 50%↓）、ω-3脂肪酸。ω-3脂肪酸主要成分是魚油中提取的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳己烯酸（DHA），高純度治療劑量EPA（2-4 g/d）可使TG 水平降低30%-50%，可降低ASCVD風險且安全性良好，不過目前國內(nèi)的ω-3脂肪酸都為保健品，低劑量ω-3脂肪酸降脂作用弱。而另一過氣網(wǎng)紅——煙酸，由于心血管獲益與風險比不佳，已逐漸淡出市場。聯(lián)合治療：由于非諾貝特與他汀聯(lián)合治療具有良好的安全性，目前主流指南多推薦對HTG的心血管病高?；颊咴谒』A(chǔ)上加用非諾貝特。為避免副作用疊加，可采用晨服貝特、晚服他汀方式，不推薦采取非標準的隔天給藥方案。初始治療2-4周內(nèi)監(jiān)測肝功能和肌酸激酶，若谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高大于3倍正常上限或肌酸激酶大于5倍正常上限時需停藥，2周后復查酯指標正常，慢性腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）不建議聯(lián)合使用。新藥速遞：反義寡核苷酸藥物Volanesorsen已于2019年獲準在歐洲用于家族性乳糜微粒血癥綜合征（FCS）患者，Volanesorsen可減少載脂蛋白C-III產(chǎn)生從而改善FCS患者TG水平，由于存在血小板減少的風險，美國食品和藥物管理局并沒有批準volanesorsen用于臨床。其他如血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）反義寡核苷酸和單克隆抗體（evinacumab）目前正處于臨床試驗階段，基因治療也是躍躍欲試。2020年11月04日2662
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 血脂包括總膽固醇和甘油三酯兩大類，都屬于血脂，這兩項任何一個高都叫高血脂；當膽固醇升高，我們叫高膽固醇血癥，當甘油三酯升高叫高甘油三酯血癥；當兩項都升高，叫混合型高脂血癥。 不管是膽固醇升高還是甘油三酯升高，對人體都是有壞處的，簡單說血脂升高后，就會產(chǎn)生更多的血管垃圾，也就會加重動脈粥樣硬化，從而導致血管狹窄，引起心腦血管疾病，比如冠心病、腦供血不足，心絞痛、心肌梗死、腦梗死等等疾病。 一、甘油三酯的正常值 我們空腹，也就是化驗甘油三酯前8-12小時不吃飯的前提下，甘油三酯正常水平：低于1.7mmol/L；甘油三酯邊緣升高：1.7~2.3mmol/L；甘油三酯增高：2.3~5.6mmol/L； 甘油三酯嚴重增高：超過5.6mmol/L。 因為甘油三酯手飲食影響比較大，所以建議化驗前一定空腹。 二、甘油三酯為什么會升高 甘油三酯升高的主要原因就是飲食不健康，比如連續(xù)幾天多一點肥膩油炸食品，甘油三酯就會升高；如果長期愛吃這些食物甘油三酯更會長期升高。食物中攝取的脂肪于腸道內(nèi)，在膽汁酸、脂酶的作用下被腸黏膜吸收，在腸黏膜上皮細胞內(nèi)合成甘油三酯。簡單說就是吃的不健康導致了甘油三酯升高。除了飲食會導致甘油三酯升高，還和酗酒、肥胖、不運動等等有一定關(guān)系，還有一少部分是體內(nèi)自身合成的。 糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、胰腺炎等情況下也會升高。 三、哪些食物會導致甘油三酯升高？ 大部分人我都認為肉吃多了就會導致甘油三酯升高，其實不完全對，只是肥肉、動物內(nèi)臟、紅肉更容易導致甘油三酯升高；而去皮的禽類以及魚肉，尤其海魚在一定程度上，還能降低甘油三酯。這就是深海魚油降甘油三酯的原因。 除了這些肉類，還有油炸食品，油膩食品、油酥食品等等都會導致甘油三酯升高，甚至細糧吃多，比如白面饅頭面條以及米飯等等吃多了，都可能會導致甘油三酯升高。 四、甘油三酯升高怎么辦 甘油三酯升高后，不管是否吃藥，都首先必須健康生活，控制飲食，因為控制飲食是控制甘油三酯的基礎(chǔ)。盡可能把上述食物降下來，盡快少吃，如果甘油三酯重度升高，那么盡可能在某一時間內(nèi)不要吃這些食物。 飲食上多吃蔬菜水果粗糧雜糧魚類堅果等等都有利于甘油三酯控制。 同時不要喝酒，因為喝酒本身就會導致甘油三酯升高，且甘油三酯升高后，如果加上喝酒或暴飲暴食很容易誘發(fā)急性胰腺炎。 加上堅持運動、控制體重，大部分人的甘油三酯都能恢復正常。 五、什么情況下需要吃藥 甘油三酯超過5.6的情況，容易誘發(fā)急性胰腺炎，那么這時候就得吃藥，以貝特類藥物為主，盡快把甘油三酯降到安全水平。 甘油三酯高，膽固醇不高，只需要降甘油三酯； 甘油三酯高，膽固醇也高，需要看是否高于5.6，當甘油三酯高于5.6，先降甘油三酯，以免發(fā)生急性胰腺炎。當甘油三酯降到安全水平，再考慮降膽固醇。 甘油三酯輕度升高，沒有超過5.6，膽固醇也高，可以降膽固醇為主，因為他汀藥物不但降膽固醇還降甘油三酯。 總之，甘油三酯升高，不管吃不吃藥，都得以健康生活為基礎(chǔ)；當甘油三酯高于5.6的時候，需要吃藥，以免發(fā)生急性胰腺炎。2020年10月22日3143
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