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2019年06月29日
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鐘海軍主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 在成人上腹部疼痛，我們的醫(yī)生很容易想到要做個(gè)心電圖，以明確是否存在心肌梗塞的情況。可是，在小兒的下腹部疼痛或者是臍周疼痛，我們的醫(yī)生和家屬首先想到是什么？是不是闌尾炎呀？或者是腸套疊呀？或者是胃腸道紊亂或腸炎拉?對(duì)的，醫(yī)生和家屬都是這么想的！可是有種和心肌梗塞一樣不能干等的疾病，那就是睪丸扭轉(zhuǎn)！心肌梗塞有個(gè)黃金6小時(shí)，而睪丸扭轉(zhuǎn)也同樣有個(gè)黃金6小時(shí)，都是超過發(fā)病6小時(shí)就有可能產(chǎn)生不良預(yù)后。在成人，心肌梗死會(huì)引起腹痛！在小兒，睪丸扭轉(zhuǎn)也會(huì)引起腹痛！這兩者引起的腹痛當(dāng)時(shí)都是比較劇烈，都是牽涉痛！"城門失火殃及池魚"就是對(duì)他們最好的解說，肚子就是那個(gè)"池魚"。對(duì)于陰囊出現(xiàn)紅腫痛的典型癥狀患兒，我們首先就能想到是不是睪丸扭轉(zhuǎn)，并做超聲來明確。可是不以陰囊紅腫痛來就診的睪丸扭轉(zhuǎn)，我們?cè)撃[么辦?就和不以心痛來就診是心肌梗塞一樣，我們?cè)撛趺崔k？知己知彼，方能百戰(zhàn)百勝！要想對(duì)不典型睪丸扭轉(zhuǎn)做出快速診斷，那么我們需要對(duì)它進(jìn)行了解。睪丸扭轉(zhuǎn)不典型的癥狀可以有：1、惡心2、嘔吐3、腹痛（下腹痛，或臍周痛）4、彎腰、下蹲或蹲踞5、什么癥狀都沒有，家屬就是感覺小孩不對(duì)勁，比如厭食、躁動(dòng)不安。（小孩疼痛不敏感，除了蹲踞下蹲，小小孩總是要求爸媽抱著，不抱著就不明原因的哭鬧，或者是睡的不踏實(shí)，或者喜歡撅著屁股，這樣彎腰的狀態(tài)有利于緩解不適。），這是最難診斷的情況。也是任何文獻(xiàn)中看不到情況，只能來源于生活！來源于與家屬的深度交流！6、陰囊或腹股溝局部紅腫痛（這是陰囊急癥/睪丸扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)。）以上癥狀早期可以單一出現(xiàn)、序慣出現(xiàn)或聯(lián)合出現(xiàn)。對(duì)于陰囊或腹股溝紅腫痛，我們?cè)诩痹\都能想到看急診外科做超聲明確?？墒菍?duì)于惡心、嘔吐、腹痛、蹲踞、喜抱、撅屁股這些不典型癥狀睪丸扭轉(zhuǎn)病人，我們應(yīng)該怎么樣區(qū)別開來，不漏掉?只有一條——不管內(nèi)科醫(yī)生還是外科醫(yī)生，在看小孩肚子/腹部問題的時(shí)候，一定要讓別人脫褲子到膝蓋！不要覺得脫褲子這件事情有辱斯文！都讓別人衣服撩起來袒胸露乳了，還差脫褲子為人民服務(wù)?這樣可以在摸肚子/腹部的時(shí)候，順帶扯扯蛋（摸摸睪丸），還可以看看腹股溝。這樣不但不會(huì)漏掉睪丸扭轉(zhuǎn)，還能排除斜疝嵌頓（斜疝嵌頓因?yàn)閲I吐腹痛而延誤診斷的，每年也有不少）。如果在陰囊沒有摸到睪丸，那就更有問題了，那就是存在隱睪伴睪丸扭轉(zhuǎn)。睪丸有可能在腹股溝，或者是下腹部盆腔。這種情況就不可能出現(xiàn)陰囊紅腫痛的典型表現(xiàn)。這更加需要超聲明確睪丸位置情況及血運(yùn)情況，并盡早手術(shù)探查。或者摸到睪丸，但是陰囊局部無紅腫怎么辦？1、睪丸存在壓痛、小孩會(huì)哭鬧或抗拒，如果疼痛不敏感，小孩也會(huì)屁股往后撅，而不是平時(shí)那種整個(gè)身子后退的抗拒。2、睪丸位置存在改變：可以雙側(cè)睪丸均觸診，扭轉(zhuǎn)一側(cè)的睪丸會(huì)比較高，位于陰囊上部，且不可下拉。扭轉(zhuǎn)睪丸的體位可能是橫位或斜位，而正常的睪丸是長軸豎立縱位。3、但觸摸腹股溝時(shí)，發(fā)現(xiàn)精索增粗，伴有壓痛，小孩抗拒的時(shí)候，也要當(dāng)心是睪丸扭轉(zhuǎn)的情況。不管什么情況，只要體檢發(fā)現(xiàn)睪丸不對(duì)勁，那就趕緊做個(gè)超聲（超聲檢查項(xiàng)目：陰囊、附睪、睪丸、腹股溝）肯定沒錯(cuò)！但前提是要讓患兒脫褲子，給他扯扯蛋！如果實(shí)在沒有超聲，臨床上高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，也可以建議手術(shù)探查明確診斷并治療！所以，我們不能只關(guān)注自己專業(yè)的那一畝三分地，還需要略微關(guān)心一下與自身專業(yè)密切相關(guān)同行專業(yè)，并叮囑門診病人，有任何不適或者是就診后癥狀不緩解，需要及時(shí)再次就診?；蛘咦约河X得不放心的病人，讓相關(guān)科室醫(yī)生再看看。睪丸扭轉(zhuǎn)的最佳診斷和治療時(shí)間在發(fā)病后6小時(shí)，超過24小時(shí)，扭蛋/睪丸扭轉(zhuǎn)就只能說句遺憾了！在看病這件事上，煩請(qǐng)患者不要嫌來回跑麻煩，煩請(qǐng)醫(yī)生也不要嫌覺得病人來回跑麻煩。辣么！確診睪丸扭轉(zhuǎn)后怎么辦呢？1、手法復(fù)位：有些人說，既然是蛋蛋的精索血管扭了，可不可以保守治療，或者是你手法將扭轉(zhuǎn)的睪丸給捏回來？我只能說你很有創(chuàng)造性思維，你蛋蛋扭一個(gè)，我來復(fù)位看看！不但疼死你，甚至有可能把你的蛋蛋直接就手捏下來了。醫(yī)生哪知道你的蛋蛋是往哪個(gè)方向扭轉(zhuǎn)的，讓他手法復(fù)位，萬一扭反精縮血管斷了了，豈不是進(jìn)一步加重，就像強(qiáng)行扭瓜一樣將你的蛋蛋給扭下來了！所以，對(duì)于兒童來說，這是最不可取的！當(dāng)然，對(duì)于青春期及以后的成人，手法復(fù)位還是可以嘗試的，這是由他們能忍，能配合決定的。2、手術(shù)探查，睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，及對(duì)側(cè)睪丸固定。這是首選的治療方式，也是其他陰囊急診對(duì)于睪丸血供有疑問的治療方式。術(shù)中睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位觀察后仍然沒有血供怎么辦？一般建議切除，因?yàn)閴乃赖牟G丸容易感染，最終也是留不住，還增加術(shù)后治療病程。當(dāng)然，如果家屬愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，也有保留壞死睪丸的，有最終感染或者液化、睪丸沒有的；也有少部分還能夠存活一點(diǎn)睪丸組織的。本文系鐘海軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月25日4567
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齊進(jìn)春主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 今天上夜班，正在慶幸自己還算幸運(yùn)，只看了7個(gè)病號(hào)，沒有需要手術(shù)的，睡了大概2個(gè)小時(shí)，看來后半夜可以再睡會(huì)啦，突然急診手機(jī)響了，齊大夫，快來看看吧，一個(gè)小朋友的睪丸腫了好幾天了。以我職業(yè)的敏感性判斷，這個(gè)小家伙很可能是睪丸扭轉(zhuǎn)，迅速披上大衣，飛奔到急診，見父母帶著一個(gè)大約4歲左右男孩，一臉焦急：大夫，快給我們看看吧，孩子右邊蛋蛋都腫了有4天了，在老家一直輸消炎藥也不見好，可急死我們啦。我簡(jiǎn)單查體，初步判斷孩子睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性大，急診彩超做回來，右側(cè)睪丸完全沒有血流了，交代病情，急診手術(shù)，由于扭轉(zhuǎn)時(shí)間太長了，睪丸沒有保住，切除了。睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于青少年男孩，一旦發(fā)生必須爭(zhēng)分奪秒予以扭轉(zhuǎn)復(fù)位，耽誤時(shí)間長了導(dǎo)致睪丸壞死就只能切除了，每每看到因延誤診治而導(dǎo)致睪丸壞死切除的患兒，我都感到十分痛心疾首，我都會(huì)責(zé)問家長，為什么不早點(diǎn)送過來呢，也許早一點(diǎn)孩子的睪丸還有救，所以說到這里，社會(huì)責(zé)任感非常強(qiáng)的齊大夫認(rèn)為非常有必要科普一下什么是睪丸扭轉(zhuǎn)。首先什么叫睪丸扭轉(zhuǎn)呢？睪丸通過睪丸系膜與陰囊相連，由睪丸系膜將睪丸固定于陰囊。有的胎兒在發(fā)育時(shí)會(huì)產(chǎn)生一側(cè)或兩側(cè)睪丸系膜過長，出生后，睪丸與精索的活動(dòng)度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震蕩等情況，睪丸與精索就會(huì)發(fā)生一定程度的扭轉(zhuǎn)，也叫精索扭轉(zhuǎn)。男寶家長：什么什么嗎，完全聽不懂，簡(jiǎn)單點(diǎn)。齊大夫：呵呵，簡(jiǎn)單說就好比睪丸是長在藤蔓上的葫蘆，因?yàn)橥饬蛘吖物L(fēng)啥的，葫蘆沿著同一個(gè)方向轉(zhuǎn)了好幾圈，導(dǎo)致藤蔓上的養(yǎng)分不能輸送到葫蘆上，那葫蘆就慢慢干枯壞掉了。男寶家長：哇，好怕人啊，那睪丸扭轉(zhuǎn)有啥癥狀呢？齊大夫：嗯，問到點(diǎn)上了，睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，多于睡眠中或受到外傷時(shí)發(fā)病，患兒一側(cè)睪丸和陰囊會(huì)劇烈疼痛。扭轉(zhuǎn)初起時(shí)疼痛還局限在陰囊部位，以后會(huì)向下腹和會(huì)陰部發(fā)展，同時(shí)還會(huì)伴有嘔吐、惡心或發(fā)熱，陰部出現(xiàn)紅腫、壓痛。如果發(fā)生在小兒身上，往往更不容易診斷，小兒會(huì)有不明原因的厭食、躁動(dòng)不安，病情一般發(fā)展較快。男寶家長：能再具體點(diǎn)么？齊大夫：好的，其實(shí)就4個(gè)字，痛、吐、腫、高，具體說就是：痛——睪丸及腹部突然出現(xiàn)劇痛；吐——患兒可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐；高——發(fā)生扭轉(zhuǎn)的睪丸在陰囊內(nèi)的位置顯得較正常睪丸高一些；腫——癥狀出現(xiàn)數(shù)小時(shí)后，陰囊會(huì)紅腫、觸痛。其中最主要的臨床表現(xiàn)是痛、腫。男寶家長：哦，懂了，一旦孩子小蛋蛋出現(xiàn)痛、腫就趕緊就醫(yī)是吧。齊大夫：是的，雖然普通的睪丸炎癥也可以出現(xiàn)痛、腫，但是家長朋友們不能想當(dāng)然的就認(rèn)為孩子小蛋蛋腫就是炎癥，輸輸液就好了，一定要來正規(guī)醫(yī)院診治，我們醫(yī)院里有一個(gè)神奇的檢查叫做彩色B超，對(duì)就跟媳婦懷孕時(shí)做的B超是一回事啦，B超一超就知道啦，你這個(gè)睪丸里還有沒有血流，從而幫助我們判斷是扭轉(zhuǎn)還是炎癥，即使初次B超睪丸是有血流的，我們也會(huì)在24小時(shí)內(nèi)再復(fù)查B超，我們有句口號(hào)就是：蛋蛋的事無小事。男寶家長：那萬一真的扭轉(zhuǎn)了咋辦啊？齊大夫：嗯，我們發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)一定要爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行急癥手術(shù)，爭(zhēng)取在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)將扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位。超過6小時(shí)我們會(huì)將睪丸復(fù)位看血流恢復(fù)情況，決定保留睪丸還是切除睪丸，如果睪丸都已經(jīng)扭轉(zhuǎn)3、4天了，術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸血循環(huán)極差，復(fù)位后仍不能恢復(fù)，那只有切除睪丸了。男寶家長：那會(huì)影響生育功能嗎？齊大夫：如果及時(shí)復(fù)位，基本對(duì)生育功能沒什么影響，但是如果切掉了睪丸，那孩子將來的生育能力會(huì)下降一半，但是只要保護(hù)好另外一個(gè)睪丸，那么正常生育應(yīng)該是沒問題的。精液質(zhì)量檢查能夠初步判斷術(shù)后孩子的生育能力。男寶家長：嗯，懂了，謝謝齊大夫啦。齊大夫鄭重再次提醒大家，日常生活中，不少患兒家屬對(duì)對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)麻痹大意，疼痛時(shí)一忍再忍，以為是普通的炎癥簡(jiǎn)單輸液治療，從而延誤了早期診治，個(gè)別人因此喪失生育能力，釀成終生不幸。因此，青春期及其前后的患兒如突然出現(xiàn)陰囊腫脹、疼痛，尤其是青少年，應(yīng)考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，要及時(shí)去醫(yī)院泌尿外科檢查診治，記住了啊，是去泌尿外科啊。齊大夫簡(jiǎn)介：河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師，中國婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)兒科學(xué)組委員，河北省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)青年委員，亞洲男科學(xué)會(huì)青年委員，擅長小兒泌尿系疾病的診治。在小兒腎積水、尿道下裂、隱匿陰莖、隱睪、鞘膜積液、包莖等疾病診斷及手術(shù)治療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。本文系齊進(jìn)春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月30日13298
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李驥主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：11月25日左側(cè)睪丸有點(diǎn)痛，11月26晚到11月27日上午痛得比較利害，連走路也會(huì)痛，27日下午看泌尿外科。醫(yī)生診斷為：附睪炎?？诜股叵？虅诿咳杖?，每次2包。當(dāng)天晚上服藥后第二天疼痛明顯減輕，連服六天后疼痛癥狀消失，按壓出不痛。繼續(xù)服用三天停藥。大約過了半個(gè)月，一天早上小便時(shí)手按睪丸有輕并疼痛，到醫(yī)院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP均正常，彩超血正常，右側(cè)睪丸23X17X13毫米、左側(cè)20X14X11毫米，醫(yī)生考慮不是炎癥不用藥，左側(cè)睪丸比右側(cè)小，考慮會(huì)不會(huì)是半個(gè)月前睪丸疼痛會(huì)不會(huì)有睪丸扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致血流減少睪丸偏小，建議觀察。曾就診醫(yī)院為廈門二院請(qǐng)問1、半個(gè)月前左側(cè)睪丸疼痛是不是有扭轉(zhuǎn)2、彩超結(jié)果兩側(cè)睪丸大小是否屬于正常3、如果不正常應(yīng)如何就診謝謝！鄭大一附院小兒外科李驥：是不是有扭轉(zhuǎn)現(xiàn)在看已經(jīng)晚了，想要真正鑒別的話，應(yīng)該做陰囊彩超和睪丸核素檢查，這樣才可以判定睪丸是否有扭轉(zhuǎn)壞死，事實(shí)上，當(dāng)你的小兒睪丸疼痛的前幾個(gè)小時(shí)，就應(yīng)該行陰囊探查術(shù)，不必做這樣或那樣的檢查以鑒別，即使是附睪炎和睪丸附件扭轉(zhuǎn)，手術(shù)開創(chuàng)減壓也是很有用的，可以明顯緩解小兒的癥狀，不至于當(dāng)時(shí)疼痛的那樣厲害，況且，你的小兒馬上要到青春期，這個(gè)時(shí)期是睪丸扭轉(zhuǎn)的高發(fā)年齡，如果檢查的結(jié)果已經(jīng)壞死，建議馬上切除壞死的睪丸，不然，產(chǎn)生的抗精子抗體會(huì)導(dǎo)致小兒不育，遺憾終生!2011年12月23日10138
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