-
武士鋒副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎病科 高血壓可導(dǎo)致冠心病、腦中風(fēng)等，但它與慢性腎病之間的關(guān)系卻因隱蔽性較高而得不到足夠的重視。腎臟是由許多微小血管組成的一個(gè)臟器，高血壓若長期得不到較好的控制，會(huì)導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化。這也是為什么絕大多數(shù)高血壓患者都伴有不同程度的腎損害的原因。這種損害若得不到及時(shí)治療，隨著年齡的增長會(huì)進(jìn)一步加劇，發(fā)展到最后就會(huì)引起腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致腎功能不全，直至發(fā)展成尿毒癥。因此，建議高血壓患者定期驗(yàn)?zāi)颍磕曜詈眠M(jìn)行一次全面的腎臟檢查。 然而，慢性腎病也可引起高血壓，這就是“腎性高血壓”。這種繼發(fā)性的高血壓一般多發(fā)在青壯年身上，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腎功能減退越嚴(yán)重，血壓會(huì)越高，到了腎功能衰竭后期，有80%以上的患者伴有明顯的高血壓。 可見，高血壓與慢性腎病關(guān)系密切，互相影響，只要其中任何一種治療和控制不利，都可造成惡性循環(huán)。而更令人擔(dān)憂的是，這兩種病都是常見的高發(fā)病——在我國，高血壓的發(fā)病率占人口總數(shù)的10%以上，達(dá)到約1.6億人；而慢性腎病的發(fā)病率占人口總數(shù)的8%～9%。正因如此，一個(gè)人既患有高血壓又有慢性腎病的概率也相對(duì)較高。 如何預(yù)防和治療呢？降壓護(hù)腎都要兼顧。無論是高血壓腎病患者還是腎性高血壓病人，在治療過程中都必須定期評(píng)估腎功能的受損程度并考慮血壓控制，做到降壓的同時(shí)最大限度的保護(hù)腎功能。腎臟病患者血壓可控制在130／80mmHg以下。特別要指出的是，血壓控制并非越低越好，因?yàn)檫^低血壓會(huì)導(dǎo)致臟器組織灌注不足，變生他病。在日常生活中，高血壓患者要仔細(xì)觀察自己的身體變化。雖說高血壓腎病一般在早中期都無明顯癥狀，但有些患者會(huì)出現(xiàn)夜尿增多、尿液較清的現(xiàn)象，這說明腎小管的濃縮功能已經(jīng)下降；另外，早上起床若出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫的癥狀，可能提示腎臟已有損害。而一般發(fā)展到胃口差、惡心嘔吐、貧血、易疲勞甚至腰酸背痛、精神萎靡時(shí)，基本已到了比較嚴(yán)重的階段。高血壓患者需定期做的腎臟檢查一般分為形態(tài)和功能兩大方面：形態(tài)檢查可通過B超、靜脈腎盂造影、CT、MRI等進(jìn)行，而功能檢查一般只需驗(yàn)血驗(yàn)?zāi)?，建議高血壓患者每年檢查一次，以及早掌握腎臟的健康狀況。若在驗(yàn)?zāi)驎r(shí)發(fā)現(xiàn)尿比重固定在1.010左右，且見到尿蛋白、紅細(xì)胞等異常改變，或驗(yàn)血時(shí)發(fā)現(xiàn)腎小球過濾下降、血肌酐升高，則說明腎臟已開始病變，必須盡快進(jìn)行對(duì)癥治療。2014年11月17日
8076
4
1
-
劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科 高血壓已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)心血管事件和心血管死亡的最重要的危險(xiǎn)因素，與其他危險(xiǎn)因素相比，高血壓發(fā)病率高，損害器官廣泛，危險(xiǎn)權(quán)重大。全球范圍內(nèi)，包括終末期腎臟?。‥SRD）在內(nèi)的慢性腎臟?。–KD）發(fā)病呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，成年人發(fā)病率約10%左右，主要的致病因素有高血壓、糖尿病、腎動(dòng)脈粥樣硬化、慢性心力衰竭，其中以高血壓與慢性腎臟病（CKD）的關(guān)系最為密切。因此，在高血壓早期，篩查并干預(yù)慢性腎臟?。–KD）的發(fā)生和進(jìn)展，已經(jīng)成為高血壓靶器官保護(hù)的重要舉措。本文簡要介紹高血壓與慢性腎臟?。–KD）研究進(jìn)展。一、慢性腎臟?。–KD）是心血管事件和死亡的重要的獨(dú)立預(yù)測因子 慢性腎臟病（CKD）定義為腎臟結(jié)構(gòu)、功能的慢性損害性疾病，表現(xiàn)為估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降和（或）腎臟損害標(biāo)志物的出現(xiàn)，后者包括蛋白尿、非外科性血尿、管型或病理改變等。大樣本臨床隊(duì)列研究肯定了慢性腎臟病（CKD）獨(dú)立于傳統(tǒng)評(píng)估體系如Framingham之外，預(yù)測心血管預(yù)后和死亡。 糖尿病時(shí)的尿白蛋白是敏感的心血管事件、腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。而對(duì)于非糖尿病高血壓患者，微量白蛋白尿作為遠(yuǎn)期心、腎預(yù)后——心血管事件、慢性腎功能不全、ESRD的預(yù)測，已經(jīng)逐漸為人們所接受。MAGIC研究入選917例非糖尿病高血壓患者，隨訪11.8年，最新結(jié)果顯示，基礎(chǔ)水平尿白蛋白-肌酐排泄率（ACR）是發(fā)生相關(guān)慢性腎功能不全和心腎復(fù)合終點(diǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使控制基線水平的其他危險(xiǎn)因素，包括年齡、BMI、血壓、膽固醇、腎功能指標(biāo)等，微量白蛋白尿仍與慢性腎功能不全和心腎事件密切相關(guān)。 eGFR、ACR和尿蛋白定量的大樣本研究表明，eGFR<60ml·min－1·（1.73m2）－1與心血管死亡和全因死亡密切相關(guān)，ACR和清晨蛋白尿也與心血管病進(jìn)程和全因死亡相關(guān)。另外，在不同eGFR水平下，蛋白尿都具有預(yù)測全因死亡、心肌梗死和ESRD的價(jià)值，其中一些人群，嚴(yán)重蛋白尿的預(yù)測價(jià)值甚至優(yōu)于eGFR?？梢姡瑹o論腎小球損害輕重，蛋白尿都是一個(gè)心腎不良預(yù)后的多重危險(xiǎn)的整合標(biāo)志物。當(dāng)eGFR為80ml·min－1·（1.73m2）－1（慢性腎臟?。–KD）2期）并蛋白尿（＋＋＋）時(shí)，死亡危險(xiǎn)是eGFR50ml·min－1·（1.73m2）－1（慢性腎臟病（CKD）3期）而蛋白尿陰性患者的2倍。 由此可見，非糖尿病高血壓患者，微量白蛋白尿反映血管結(jié)構(gòu)功能損害，伴隨著冠狀動(dòng)脈鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展等，可以獨(dú)立預(yù)測心血管和腎臟不良預(yù)后。因此，應(yīng)該推廣微量白蛋白尿檢測的應(yīng)用，指導(dǎo)高血壓治療。 二、高血壓時(shí)的慢性腎臟病（CKD）篩查不足，診斷遺漏 高血壓合并的慢性腎臟?。–KD）一方面逐漸進(jìn)展至ESRD，給患者和社會(huì)帶來巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，高血壓合并慢性腎臟病（CKD），包括心血管死亡在內(nèi)的各種心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍至十?dāng)?shù)倍，相當(dāng)部分的慢性腎臟?。–KD）患者在疾病的各個(gè)階段，以心血管事件和死亡改變了轉(zhuǎn)歸。因此，高血壓合并慢性腎臟?。–KD）已經(jīng)成為一嚴(yán)重的公共健康和安全問題。 美國國家健康營養(yǎng)普查（1999～2006年）中，5832例高血壓患者中，正常血壓、高血壓前期與高血壓患者的慢性腎臟?。–KD）的發(fā)生率分別為13.4%、22.0%、27.5%。然而，全球范圍內(nèi)，高血壓和高血壓前期有大量的慢性腎臟病（CKD）被臨床醫(yī)師所忽視，臨床上未經(jīng)診斷和治療的慢性腎臟?。–KD）在全球各個(gè)國家均廣泛存在。慢性腎臟?。–KD）知曉率低的現(xiàn)象，不僅存在于患者而且也廣泛存在于內(nèi)科多專業(yè)的醫(yī)師中，醫(yī)師缺乏對(duì)慢性腎臟病（CKD）危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，缺乏對(duì)危險(xiǎn)人群慢性腎臟?。–KD）的篩查、診斷和干預(yù)治療。因此，患者對(duì)慢性腎臟?。–KD）的知曉和認(rèn)識(shí)就更為匱乏。一項(xiàng)資料顯示，eGFR<60ml·min－1·（1.73m2）－1和蛋白尿陽性的慢性腎臟?。–KD）患者中，慢性腎臟?。–KD）3期患者的知曉率僅7.5%，慢性腎臟?。–KD）4期患者的知曉率不足50%。即使知道自己是高血壓、糖尿病患者，并且已經(jīng)進(jìn)入到慢性腎臟?。–KD）3～4期，患者的知曉率也不足20%。 盡管人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到糖尿病在慢性腎臟?。–KD）發(fā)病中的作用，但高血壓對(duì)慢性腎臟?。–KD）的致病作用卻常常被人們所忽視或低估。一方面是由于敏感、可靠的評(píng)價(jià)腎臟損害的方法——eGFR和尿微量白蛋白排泄率的檢測沒有得到應(yīng)有的重視并得到推廣，很多患者直到慢性腎臟?。–KD）發(fā)展到中晚期，甚至ESRD階段時(shí)才被發(fā)現(xiàn)；另一方面，醫(yī)師對(duì)于高血壓合并慢性腎臟?。–KD）的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院非腎臟病專業(yè)的診斷程序中，應(yīng)用慢性腎臟?。–KD）作為診斷名詞者微乎其微，致使大量的高血壓患者，即使已經(jīng)出現(xiàn)了蛋白尿，存在eGFR下降，但臨床并無相應(yīng)診斷，也缺乏針對(duì)性的干預(yù)措施。 高血壓導(dǎo)致的慢性腎臟?。–KD），并非單純高血壓時(shí)腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常所導(dǎo)致的損害，高血壓發(fā)病中異常活化的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能損害均參與高血壓導(dǎo)致的腎損害。另外，與高血壓密切相關(guān)并并行、互為因果的其他心血管代謝危險(xiǎn)因素，如糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、腎動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的缺血性腎病等，也是高血壓相關(guān)腎損害常見致病因素。 當(dāng)前，評(píng)價(jià)腎臟損害及診斷慢性腎臟?。–KD）的重要手段，eGFR和蛋白尿/微量白蛋白尿檢測已經(jīng)應(yīng)用于臨床，eGFR遠(yuǎn)比血漿肌酐水平能夠更為準(zhǔn)確、精細(xì)地顯示腎小球?yàn)V過功能損害，尿微量白蛋白可以反映早期腎小球血管基底膜的損害。三、高血壓合并慢性腎臟病（CKD）時(shí)血壓控制的目標(biāo)水平 JNCVII（2003）、K/DOQI（2004）、歐洲高血壓指南（2007）推薦高血壓合并慢性腎臟?。–KD）時(shí)，降壓的目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg。然而，有關(guān)慢性腎臟病（CKD）降壓靶目標(biāo)值的爭論一直持續(xù)。MDRD研究隨訪6年，血壓最低目標(biāo)值組腎衰風(fēng)險(xiǎn)下降。MDRD和AASK研究發(fā)現(xiàn)，低血壓目標(biāo)值可使尿蛋白>1000mg/d或ACR>0.22的高血壓患者受益。AASK研究中，ACR>0.22亞組，相當(dāng)于每天蛋白尿300mg，應(yīng)用RAS抑制劑控制血壓<130/80mmHg,8.8～12.2年隨訪，降低了包括肌酐倍增、ESRD及死亡的多個(gè)終點(diǎn)的危險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析包括了3個(gè)臨床研究和2272例非糖尿病慢性腎臟?。–KD）患者，包括蛋白尿亞組，血壓目標(biāo)值定為<（125～130）/（75～80）mmHg，隨訪2～4年，終點(diǎn)事件并未進(jìn)一步改善。新近的REIN-2研究也顯示，即使尿蛋白陽性，嚴(yán)格控制血壓也未能使慢性腎臟?。–KD）患者受益。 目前，沒有證據(jù)表明慢性腎臟病（CKD）蛋白尿陰性，血壓降至<130/80mmHg會(huì)受益；70歲以上的高血壓合并慢性腎臟?。–KD）的老年患者，目標(biāo)血壓<130/80mmHg也無受益的直接證據(jù)，多數(shù)臨床研究未入選上述患者；單純收縮期高血壓合并慢性腎臟?。–KD）的目標(biāo)血壓尚缺乏研究。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，目前尚無充分證據(jù)表明，對(duì)于所有的慢性腎臟病（CKD）患者，將血壓降至<130/80mmHg會(huì)進(jìn)一步受益。血壓目標(biāo)值越低，需要的降壓藥物種類越多，藥物間相互作用、不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要嚴(yán)密監(jiān)測和防范低血壓的發(fā)生。高血壓合并慢性腎臟?。–KD）的老年患者，合并心血管危險(xiǎn)因素多，應(yīng)該實(shí)施個(gè)體化的治療方案，尤其當(dāng)?shù)鞍啄蜿幮詴r(shí)，不宜將血壓控制的過低。多數(shù)學(xué)者同意下列方案：高血壓合并糖尿病性慢性腎臟?。–KD）、非糖尿病性慢性腎臟?。–KD）-蛋白尿陽性，目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg；非糖尿病性慢性腎臟病（CKD）-蛋白尿陰性，目標(biāo)血壓應(yīng)<140/90mmHg。四、目前存在的問題和疑惑 在高血壓合并慢性腎臟病（CKD）的診斷治療過程中，還有許多問題需要澄清和驗(yàn)證，比如：蛋白尿與腎小球?yàn)V過率減退間是否完全平行？兩者在反映腎損害方面是否存在分離、疊加互補(bǔ)的關(guān)系？反映腎小球?yàn)V過率的通用指標(biāo)——eGFR，其精確度、計(jì)算方法是否需要規(guī)范統(tǒng)一？非糖尿病且蛋白尿陰性的高血壓患者，RAS系統(tǒng)抑制劑能否改善腎損害進(jìn)程？特別是關(guān)于高血壓合并慢性腎臟?。–KD）時(shí)降壓治療的目標(biāo)血壓水平，還有待于深入研究和再確定。2012年07月18日7504
3
3
-
李偉主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 2 可逆危險(xiǎn)因素高血壓是高血壓腎損害的根本原因，任何導(dǎo)致血壓升高的因素都可作為腎損害的危險(xiǎn)因子，此外，高血壓自身特點(diǎn)及并存臨床情況也與腎損害密切相關(guān)。2.1 高血壓危險(xiǎn)因素2.1.1 不良生活方式2.1.1.1 飲食偏嗜 飲食結(jié)構(gòu)對(duì)高血壓有重要的影響。高鈉飲食是造成高血壓的危險(xiǎn)因素。不同地區(qū)人群高血壓患病率和血壓水平與鈉鹽平均攝入量顯著相關(guān)，攝鹽越多，患病率和血壓水平越高，對(duì)于鹽敏感的人群更為明顯，其機(jī)制與血容量增加及鈉水潴留有關(guān)；此外，高鈉飲食還可加重腎損害，這種作用既與血壓升高有關(guān)，又與高鹽直接損傷腎小球足細(xì)胞修復(fù)功能和影響氧化應(yīng)激狀態(tài)密切相關(guān)【16】。此外，膳食中鉀及蛋白質(zhì)的攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)；鈣攝入不足，以及攝入過多的飽和脂肪酸，或不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值降低，均可導(dǎo)致血壓升高。2.1.1.2 吸煙 吸煙是公認(rèn)的心腦血管病危險(xiǎn)因素，可以導(dǎo)致血壓升高，并降低降壓藥物的療效。煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)可以興奮中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，促使兒茶酚胺釋放增加，引起心率增快，周圍血管收縮，長期大量吸煙導(dǎo)致小動(dòng)脈持續(xù)收縮，動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞變性，血管內(nèi)皮受損，血管壁增厚，引起全身小動(dòng)脈硬化，加速高血壓的發(fā)展。吸煙影響腎損害可能與氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及加重動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。2.1.1.3 飲酒 中度以上的飲酒既直接升高血壓，又影響降壓藥物的療效。我國流行病研究證實(shí)，平均每天飲白酒大于50毫升（約含酒精24克，即2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯）者，比不飲酒者收縮壓和舒張壓分別高3.0～4.0 mmHg和1.0～2.0 mmHg，而且血壓升高的幅度隨飲酒量的增加而上升【18】。2.1.1.4 缺乏體力活動(dòng) 正常血壓人群中，久坐和體力活動(dòng)不足者與活躍的同齡對(duì)照者相比，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加20%～50%。運(yùn)動(dòng)既有助于改善高血壓患者并存的臨床情況；又可降低患者的血壓水平，其機(jī)制可能與緩解交感神經(jīng)緊張性，增加擴(kuò)血管物質(zhì)的產(chǎn)生，改善內(nèi)皮舒張功能，影響機(jī)體的糖脂代謝等因素有關(guān)【7】。2.1.2 社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素與高血壓的發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)，長期精神緊張、煩躁、憤怒、噪音等惡性刺激，以及勞累、睡眠不足、焦慮、恐懼及抑郁等不良心理都可導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。機(jī)制主要是應(yīng)激狀態(tài)下，大腦皮層興奮、交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、兒茶酚胺釋放增加，引起血管收縮。此外，長期的精神應(yīng)激，可導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增生肥大，使血壓持續(xù)升高【7】。2.1.3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea，OSA）OSA是一種呼吸障礙性疾病，主要表現(xiàn)為睡眠中頻繁響亮的鼾聲，呼吸暫停，夜間低氧血癥，日間嗜睡等癥狀。OSA?？梢鸲喾N心血管系統(tǒng)疾病，眾多研究表明OSA是高血壓的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，至少30％的高血壓患者伴有OSA，4％～48％的OSA患者有高血壓。OSA患者不但24小時(shí)平均血壓升高，而且血壓節(jié)律也受到影響。2.1.4 炎癥因素炎癥參與高血壓病腎臟功能損害發(fā)生、發(fā)展。高血壓可能是一種潛在的炎癥狀態(tài)，其靶器官損害亦伴隨著炎癥反應(yīng)的發(fā)生。抵抗素（Resistin）是新近發(fā)現(xiàn)的一種富含半胱氨酸的血漿蛋白，屬多肽類家族【28】。人類的抵抗素主要來源于血中的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，提示人體中抵抗素作用可能主要與炎癥有關(guān)。高抵抗素是腎臟損害的一個(gè)危險(xiǎn)因素。抵抗素參與動(dòng)脈粥樣硬化（AS）、高血壓及其靶器官損害的病理過程。2.2. 高血壓自身特點(diǎn)2.2.1 高血壓病程及程度高血壓病程及程度與腎損害呈正相關(guān)，根據(jù)Perera【36】的研究，單純高血壓時(shí)間為15年，約42%出現(xiàn)腎損害，推測原發(fā)性高血壓腎損害出現(xiàn)臨床癥狀一般是在10～15年，但因?yàn)榛颊咚哂械钠渌ｋU(xiǎn)因素的影響，實(shí)際有所差異。同時(shí)高血壓腎損害也與其程度有關(guān)，MRFIT【37】結(jié)果顯示，血壓正常偏高（135/85mmHg）的患者，發(fā)生ESRD的風(fēng)險(xiǎn)較正常血壓（120/80mmHg）高2倍；而三級(jí)高血壓患者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)則增至12倍，所以不但必須對(duì)重度高血壓患者嚴(yán)格控制血壓，對(duì)1～2級(jí)輕度高血壓的患者，乃至血壓正常偏高的人群也應(yīng)積極干預(yù)，才能有效的防治腎損害的發(fā)生。2.2.2 血壓的鹽敏感性鹽敏感高血壓是根據(jù)個(gè)體血壓對(duì)鹽攝入改變的不同反應(yīng)界定的【38】，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的測定方法和判定標(biāo)準(zhǔn)【39】。Weinberger等的研究表明【38】，鹽敏感高血壓病人占原發(fā)性高血壓病人的51%。作為原發(fā)性高血壓的一種特殊類型，鹽敏感高血壓最顯著的特點(diǎn)是腎臟損害的易感性，表現(xiàn)為腎損害出現(xiàn)早、程度重，且多伴有胰島素抵抗【9】。目前，“鹽敏感—氧化應(yīng)激—炎癥”及全身與腎臟局部RAS之間的協(xié)同作用備受關(guān)注。此外，鹽敏感高血壓患者的胰島素抵抗增強(qiáng)及血管內(nèi)皮功能障礙也與其腎臟損害有一定的相關(guān)性【39】。2. 2.3 血壓晝夜節(jié)律正常血壓存在晝夜節(jié)律，即夜間血壓較白晝下降＞10%，稱為杓型節(jié)律。杓型節(jié)律的存在取決于組織器官灌注良好。器官缺血尤其是腦缺血可能激活維持器官血流量的心血管調(diào)節(jié)機(jī)制，抑制夜間血壓下降【14】，使血壓節(jié)律變?yōu)榉氰夹汀Ｑ獕汗?jié)律是影響高血壓腎損害及其預(yù)后的因素，非杓型節(jié)律的血壓與ESRD患者較高的心血管事件有關(guān)，血壓節(jié)律是高血壓血液透析患者長期心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素。非杓型節(jié)律的血壓提示心血管系統(tǒng)長時(shí)間處于超負(fù)荷狀態(tài)，加重血管內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活，最終出現(xiàn)血管收縮舒張失衡、血液高凝、血管重構(gòu)、心肌肥厚等，引起和加重靶器官損害【14】。抗高血壓治療應(yīng)對(duì)夜間血壓有效控制。2. 2.4 脈壓脈壓與高血壓腎損害具有一定的相關(guān)性，脈壓增大是高血壓腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。脈壓越大，腎損害越嚴(yán)重，高血壓腎病發(fā)生率越高，并在腎損害早期即表現(xiàn)出來。代表大動(dòng)脈順應(yīng)性的脈壓對(duì)腎功能的損害作用獨(dú)立于收縮壓，其機(jī)制可能是腎動(dòng)脈彈性減小，順應(yīng)性降低，動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度加大，導(dǎo)致腎臟中、小動(dòng)脈承受更大的壓力波，血管壁發(fā)生粥樣硬化性狹窄，最終影響腎功能【48】。2.3 高血壓并存臨床情況2.3.1 超重或肥胖體重與血壓有高度的相關(guān)性，超重與肥胖不但是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且與腎損害關(guān)系密切。肥胖指體重指數(shù)（BMI）大于30kg/m2，是微量白蛋白尿和蛋白尿發(fā)生的重要預(yù)測因素，它增加了腎臟損害發(fā)生的危險(xiǎn)性。肥胖導(dǎo)致蛋白尿及腎小球硬化的原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）腎小球高濾過。（2）高脂血癥。（3）血漿脂聯(lián)素水平低下。（4）瘦素（Leptin）的作用。肥胖多與IR、高血壓、高血脂等臨床情況并存，共同作用加劇了腎損害的發(fā)展。2. 3.2 胰島素抵抗（insulin resistence，IR）或代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）高血壓常合并代謝異常，如腹型肥胖、高血脂、高血糖及IR等，其中IR是MS的核心，多項(xiàng)文獻(xiàn)研究【53,54,55,56】顯示，IR或MS是高血壓患者亞臨床心血管事件及腎臟損害加重的危險(xiǎn)因素。IR可以引起出球小動(dòng)脈收縮，跨膜壓增加，持續(xù)的高灌注及高濾過狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化及腎單位毀損；高胰島素血癥本身還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引起血液高凝，促進(jìn)血栓形成；此外，糖脂代謝紊亂，晚期糖基化終末產(chǎn)物的增加及并發(fā)的血管炎癥反應(yīng)等多種病理變化共同作用，均加重了腎臟損害【57】。 2. 3.3 高血糖腎臟在血糖的動(dòng)態(tài)平衡過程中起重要作用，血糖異常與腎臟病的進(jìn)展密切相關(guān)，是加重高血壓腎損害的危險(xiǎn)因素。高血糖導(dǎo)致的腎臟損傷與糖基化終末產(chǎn)物產(chǎn)生增加、血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥介質(zhì)及氧化應(yīng)激等因素有關(guān)。2.3.4 血脂異常2007歐洲高血壓防治指南【59】中指出血脂異常既包括總膽固醇升高（TC＞6.5mmol/L），也包括低密度脂蛋白膽固醇升高（LDL-C＞4.0mmol/L），或高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C：男＜1.0mmol/L，女＜1.2mmol/L），指出了血脂異常與高血壓的密切關(guān)系，并強(qiáng)調(diào)高血壓患者調(diào)節(jié)血脂異常的重要性。血脂異常也是是腎臟損傷的重要參與因素，血脂異常與高血壓并存，共同加速了腎損害的進(jìn)展【60】。2. 3.5 高尿酸血癥高尿酸血癥與高血壓關(guān)系密切，既是高血壓腎損害的獨(dú)立標(biāo)志【62】，又是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素【63,64,65】，高血壓與高尿酸血癥之間相互影響，共同作用，加劇了腎損害的進(jìn)展。此外，高尿酸血癥加重腎臟損害還與尿酸介導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞增殖和炎癥反應(yīng)有關(guān)【66、67】，尿酸鹽在腎臟沉積，通過環(huán)氧化酶-2（COX-2）途徑導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖，損害動(dòng)脈內(nèi)膜，加重動(dòng)脈粥樣硬化；同時(shí)又可激活RAAS，加劇腎臟缺血；還可激活血小板、5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，減弱乙酰膽堿介導(dǎo)的血管舒張作用，導(dǎo)致外周血管阻力增加，又可進(jìn)一步促進(jìn)高血壓的發(fā)展，二者形成惡性循環(huán)【63】。2.3.6 高同型半胱氨酸血癥（Homocysteine，Hcy）大量的研究表明, Hcy可促進(jìn)動(dòng)脈硬化及血栓性疾病,可影響全身血管，導(dǎo)致高血壓等疾病發(fā)生，被認(rèn)為是一種心血管疾病新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一【68】。一項(xiàng)研究表明，血漿Hcy濃度升高將會(huì)增加收縮期高血壓的發(fā)病危險(xiǎn)性【69】。而在高血壓病伴腦梗死的患者中，Hcy 與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度呈正相關(guān)。2011年12月20日5881
2
3
-
郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 血壓是指血液對(duì)血管壁的側(cè)壓，而腎臟是調(diào)節(jié)體液代謝、分泌血管活性物質(zhì)的重要器官，這就決定了血壓與腎臟有密切的關(guān)系。人體的動(dòng)脈壓是由心臟搏出量和總的血管阻力決定的。心搏出量與回心血量、心肌收縮力等有關(guān)；周圍血管阻力與血管活性物質(zhì)、交感神經(jīng)興奮性、血漿中的離子濃度等有關(guān)。中樞及交感神經(jīng)系統(tǒng)反射機(jī)制可以迅速地調(diào)節(jié)血壓。腎臟所具有的升壓與降壓物質(zhì)及腎臟的排鈉排水等正常功能，均直接或間接的對(duì)血壓的調(diào)節(jié)起著重要的作用。1826年Richard Bright首次發(fā)現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿與腎臟之間存在某種聯(lián)系，稱之為Bright病。1898年Tigerstedt和Berman經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)說明腎內(nèi)有升高血壓的物質(zhì)，他們稱之為腎素。經(jīng)過長達(dá)一個(gè)多世紀(jì)的研究證實(shí)，腎臟在維持正常人體血壓中起重要作用。主要有以下5個(gè)方面的機(jī)制：（1）腎素和腎素－血管緊張素系統(tǒng)；（2）激肽釋放酶－激肽和前列腺素；（3）腎髓質(zhì)降壓物質(zhì)；（4）腎臟對(duì)鈉、水代謝的調(diào)節(jié)；（5）其他因素的平衡。1．高血壓與腎臟之間的交互影響80年代初已經(jīng)充分了解到高血壓與腎臟之間存在交互影響。高血壓對(duì)腎臟的損害雖然可以通過許多機(jī)制，但是過高的血壓是否能直接傳遞到腎小球內(nèi)而使跨毛細(xì)血管壓增高是能否導(dǎo)致腎臟損害的關(guān)鍵。許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，一般高血壓者因?yàn)槟I臟入球小動(dòng)脈阻力有明顯代償性增高，因此盡管全身血壓甚高，但小球囊內(nèi)跨毛細(xì)血管壓并不高。但隨著血壓過高程度加劇以及病程的逐漸延長，最終過高的全身性血壓仍會(huì)傳遞到小球囊內(nèi)，進(jìn)而造成腎臟損害，包括腎小球系膜細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)增生，最終出現(xiàn)腎小球硬化。另一方面，在一般情況下，一旦腎臟實(shí)質(zhì)病變出現(xiàn)，腎單位數(shù)目減少，又都可以使入球小動(dòng)脈阻力降低，囊內(nèi)跨膜壓力進(jìn)而增高。因此，長久過高血壓一方面可以造成腎臟損害，而各種原因造成腎臟的損害則除可誘發(fā)及加重高血壓等外，又使高血壓對(duì)腎臟的損害加重。在糖尿病、高蛋白飲食以及妊娠等時(shí)，腎小球入球小動(dòng)脈阻力常較低，如果合并高血壓，則腎臟容易受損害。許多藥物雖然可以降低血壓，但并不能降低腎小球囊內(nèi)跨膜毛細(xì)血管壓力，因此并不能影響腎臟病的進(jìn)展。2．高血壓性腎損害以持久的高血壓作為病因，可直接造成腎臟的損害，引起腎小動(dòng)脈硬化，腎單位萎縮，并出現(xiàn)腎功能減退的一系列臨床癥狀，病變重者還可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床上將這種由高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，稱為高血壓性腎損害。高血壓造成的腎損害主要為小動(dòng)脈性腎硬化。長期或嚴(yán)重的高血壓可引起腎臟小血管發(fā)生病理性改變，并累及腎單位，最終導(dǎo)致腎臟發(fā)生硬化性改變，稱為小動(dòng)脈性腎硬化。這是高血壓直接作用的結(jié)果，是原發(fā)性高血壓最常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)血壓升高的嚴(yán)重程度和速度、高血壓對(duì)腎小動(dòng)脈造成的不同病理改變和病程發(fā)展，臨床上將小動(dòng)脈性腎硬化分為良性小動(dòng)脈性腎硬化和惡性小動(dòng)脈性腎硬化兩類。高血壓與小動(dòng)脈硬化病變的因果關(guān)系是比較明確的，根據(jù)大量原發(fā)性高血壓患者腎活檢的材料分析，良性小動(dòng)脈腎硬化的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)，而在高血壓病程的早期可以不出現(xiàn)腎血管病變。有些學(xué)者認(rèn)為高血壓持續(xù)5年以后才能出現(xiàn)一些腎小動(dòng)脈硬化病變。正常老年人也可以有輕度的小動(dòng)脈玻璃樣變，另外，40~60歲正常血壓者亦有不少在眼底檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，因此，衰老被認(rèn)為是腎小動(dòng)脈硬化的另一因素。其他可能影響原發(fā)性高血壓病人的腎損害因素尚有：性別、種族以及原發(fā)性高血壓的常見并發(fā)癥，如糖尿病、高血脂癥和高尿酸血癥。2． 1。良性小動(dòng)脈性腎硬化2．1．1發(fā)病機(jī)理近年研究表明，引起高血壓性腎損害的主要原因是：全身血壓增高引起腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能紊亂，使高血壓傳遞入腎小球，造成腎小球的高灌注狀態(tài)。原發(fā)性高血壓時(shí)，盡管入球小動(dòng)脈收縮，但相對(duì)于增高的血壓而言，其收縮強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因而使全身性高血壓仍能傳遞入腎小球，導(dǎo)致腎小動(dòng)脈和腎小球毛細(xì)血管袢的功能性及器質(zhì)性改變和損傷。血管內(nèi)皮受損后，血漿內(nèi)多種成分可滲入，沉積于血管壁，而且機(jī)械性損傷可刺激膠原組織合成，引起腎小動(dòng)脈和毛細(xì)血管袢的玻璃樣變，導(dǎo)致局灶節(jié)段性腎小球硬化。影響腎小動(dòng)脈和毛細(xì)血管袢改變的因素有：循環(huán)血管活性因子、腎臟局部血管活性因子、血管對(duì)各種活性因子反應(yīng)的改變及血管結(jié)構(gòu)本身的改變。腎小管病變是由于腎缺血所致。由于腎小管對(duì)缺血的損傷較腎小球敏感，而且高血壓時(shí)腎小球內(nèi)高灌注，維持正常的GFR，使腎小管的負(fù)荷并未減少，因而更易加重腎小管的損傷。盡管高血壓對(duì)腎小球動(dòng)脈和腎單位的損傷是局灶性的，然而病程后期的腎功能減退常為進(jìn)行性的，其原因可能為：①高血壓引起腎臟損害，而腎臟損害又加重高血壓，二者構(gòu)成惡性循環(huán)，累及到原來正常的小動(dòng)脈和腎單位也發(fā)生病變；②高血壓引起的腎單位損傷，致使殘余的正常腎單位發(fā)生代償性高灌注、高濾過，如果高血壓持續(xù)發(fā)展，可使殘余腎單位進(jìn)行性減少，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性減退。2． 1。2。原發(fā)性高血壓的早期腎損害理化異常在良性小動(dòng)脈腎硬化出現(xiàn)臨床癥狀（夜尿增多、蛋白尿）以前，常規(guī)的血液和尿液檢查都是正常的，但如應(yīng)用比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常，這些可視為原發(fā)性高血壓的早期腎損害，其中包括：尿微量白蛋白、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰β氨基葡萄糖酐酶（NAG）增加。此外有報(bào)道尿α1微球蛋白比尿β2微球蛋白更早期反映腎小管受損。2． 1。3高血壓性腎損害的診斷（一）臨床診斷（1）必需的條件：①為原發(fā)性高血壓。②出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般>150/100mmHg）。③有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形成份少。④有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變。⑤除外各種原發(fā)性腎臟疾病。⑥除外其他繼發(fā)性腎臟疾病。（2）輔助或可參考的條件：①年齡在40~50歲以上。②有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有腦動(dòng)脈硬化和（或）腦血管意外病史。④血尿酸升高。⑤腎小管功能損害先于腎小球功能損害。⑥病程進(jìn)展緩慢。（二）病理診斷 如臨床診斷發(fā)生困難，可作腎活檢，病理符合原發(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈腎硬化，其腎小動(dòng)脈硬化程度與腎小球、腎小管和間質(zhì)缺血和纖維化病變程度相一致。但本病因有高血壓和小動(dòng)脈硬化，腎穿刺容易出血，需加以注意（尤其是老年患者）。 鑒別診斷鑒別高血壓性腎損害和腎性高血壓臨床上主要與慢性腎小球腎炎引起的繼發(fā)性高血壓相鑒別。當(dāng)首次就診就已有腎功能不全時(shí)，即便行病理檢查也難于明確其原發(fā)病。另外，還應(yīng)與腎動(dòng)脈粥樣硬化、慢性腎盂腎炎繼發(fā)性高血壓、尿酸性腎病、止痛藥性腎病、小管間質(zhì)疾病導(dǎo)致的缺血性腎病等相鑒別?，F(xiàn)僅擬對(duì)慢性腎小球腎炎的繼發(fā)高血壓作一論述（見表1）：表1高血壓腎小動(dòng)脈硬化和慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓的鑒別高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎炎繼發(fā)高血壓高血壓家族史(＋)(－)腎炎既往史(－)(＋)年齡（歲）40~6020~30高血壓與尿異常的先后關(guān)系高血壓在先尿異常在先水腫少見常見尿異常表現(xiàn)輕至中度蛋白尿(+~++)，有形成份少尿蛋白可比較多(+++~++++)，紅細(xì)胞、管型常見腎功能與眼底病變關(guān)系眼底病變相對(duì)重，腎功能較好眼底病變相對(duì)輕，腎功能較差左心室肥厚多見少見腎性貧血相對(duì)輕較重的氮質(zhì)血癥時(shí)血紅蛋白60~90g/L，尿毒癥時(shí)<60g/L血尿酸容易升高，腎功能不全時(shí)更高腎功能不全時(shí)升高，其程度與血肌酐和尿素氮平行腦動(dòng)脈硬化，腦血管意外，高血壓性心臟病，冠心病可能有少見病程進(jìn)展慢比較快預(yù)后進(jìn)入尿毒癥前，多數(shù)已死于心、腦血管合并癥多數(shù)死于尿毒癥腎臟病理良性腎小動(dòng)脈硬化各種病理類型的慢性腎炎，可合并腎小動(dòng)脈硬化2． 1。4治療高血壓腎臟損害的預(yù)防：主要是重視高血壓病的防治。目前，隨著國內(nèi)外對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制的深入廣泛研究，發(fā)現(xiàn)高血壓是一種具有多種不同發(fā)病機(jī)制的疾病，不僅有血流動(dòng)力學(xué)異常，也伴有脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此其治療應(yīng)在有效控制血壓水平的同時(shí)，改善上述諸代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵。不同患者，高血壓病程的不同階段發(fā)病機(jī)制均各異，因此抗高血壓治療應(yīng)因人而異，要求個(gè)體化。高血壓防治的最終目的應(yīng)該是控制危險(xiǎn)因素，保護(hù)靶器官，提高患者的生存率。降壓藥物使用原則：（1）任何藥物開始治療時(shí)應(yīng)采用有效的最低劑量，以減少不良反應(yīng)，如果單個(gè)藥物治療有效但血壓控制不理想，只要患者耐受良好則應(yīng)增加藥物劑量；（2）盡量應(yīng)用長效制劑達(dá)到全天候治療，其優(yōu)點(diǎn)是患者依從性好、平穩(wěn)降壓，對(duì)減少心血管危險(xiǎn)事件及保護(hù)靶器官損害較短效制劑好；（3）合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最高的降壓效應(yīng)而使不良反應(yīng)最少，如果一個(gè)藥物療效差或不耐受，目前一般寧可加用小劑量的第2個(gè)非同類藥物，而不是增加第1個(gè)藥物的劑量，使第1、2個(gè)藥物都在低劑量范圍內(nèi)，則療效好而不良反應(yīng)較少。降壓目標(biāo)：美國預(yù)防、檢測、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（JNC-Ⅶ）和2003年世界衛(wèi)生組織及國家高血壓協(xié)會(huì)（WHO/ISH）的指南主張將慢性腎臟病患者的血壓控制在130/80mmHg以下。2003年歐洲高血壓指南指出，當(dāng)尿蛋白>1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至更低，應(yīng)<125>1g/d時(shí)，平均動(dòng)脈壓（MAP）應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制在130/80mmHg以下。但仍有許多研究和臨床試驗(yàn)顯示，雖然患者的血壓得到了嚴(yán)格控制，其腎功能仍然逐步惡化。所以，選擇合適的抗高血壓藥物，阻止高血壓性腎硬化患者腎臟損害的進(jìn)一步發(fā)展至關(guān)重要。藥物的選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：目前認(rèn)為在降壓藥物中，ACEI是保護(hù)腎臟最有效的藥物，對(duì)延緩腎損害進(jìn)展療效尤為顯著，應(yīng)予首選。該類藥物能通過血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)兩種途徑延緩腎損害進(jìn)展。其腎臟保護(hù)作用包括：（1）改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)；（2）降低蛋白尿；（3）抑制ECM沉積，延緩腎小球硬化；（4）維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能；（5）改善胰島素敏感性；（6）改善脂代謝異常；（7）恢復(fù)非調(diào)節(jié)型高血壓患者腎血管的反應(yīng)性；（8）抗氧化應(yīng)激。腎功能不全的患者，當(dāng)Scr<265μmol scr="">265μmol/L時(shí)，一般不主張應(yīng)用ACEI。因?yàn)榇藭r(shí)殘存腎小球已經(jīng)很少，高灌注、高壓力及高濾過已是其必不可缺的代償機(jī)制。但是對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腎臟科醫(yī)生，Scr水平在354μmol/L甚至于442μmol/L時(shí)，也是可以應(yīng)用ACEI的，但需要密切觀察Scr和血鉀情況。另外，在一直使用ACEI治療過程中，如果Scr逐漸上升，即使大于265μmol/L，也不應(yīng)停藥。這種情況表明腎功能經(jīng)過治療后雖然得到改善，但最后還是進(jìn)展到Scr上升階段。一旦停藥，Scr會(huì)加速升高。如果患者已發(fā)展至終末腎衰竭進(jìn)入透析治療，為控制高血壓還可再用ACEI。選擇ACEI類藥物時(shí)應(yīng)注意一下兩點(diǎn)：（1）應(yīng)選用對(duì)腎組織滲透力高的藥物，如貝那普利（benazepril）及雷米普利（ramipril），因能有效地抑制腎臟局部腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS），發(fā)揮最大治療效益。（2）對(duì)于伴有腎功能不全的患者，宜選擇腎臟及腎外雙通道排泄的藥物，如福辛普利（fosinopril），貝那普利和雷米普利，因?yàn)槿羲幬飪H能從腎臟排泄，則容易在體內(nèi)蓄積而增加不良反應(yīng)。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：AngⅡ至少有4種受體（AT1R、AT2R、AT3R、AT4R），其中致病效應(yīng)主要通過AT1R介導(dǎo)。該類藥物具有ACEI類似療效，且存在如下優(yōu)點(diǎn)：（1）作用不受ACE基因多態(tài)性影響；（2）能抑制非ACE催化產(chǎn)生的AngⅡ致病作用；（3）促進(jìn)AngⅡ與AT2R結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。此外，ARB的不良反應(yīng)也比ACEI輕：（1）ARB多以膽汁排泄為主，腎功能不全時(shí)不易蓄積；（2）ARB不影響激肽酶，無咳嗽、血管水腫等不良反應(yīng)。當(dāng)然，ARB并不完全具備ACEI所有的功效：如ACEI使Ang-1～7和激肽酶降解減少。Ang-（1～7）作用于特異性Ang-1～7受體，可引起血管擴(kuò)張、血壓下降，并有抗增殖作用；緩激肽可以升高一氧化氮、前列環(huán)素、內(nèi)皮衍生超極化因子和t-PA，具有擴(kuò)張血管、抗增殖和抗氧化應(yīng)激的作用。ARB則未發(fā)現(xiàn)上述作用。ARB同ACEI一樣，也能作為治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓，包括良性小動(dòng)脈性腎硬化癥發(fā)生后的高血壓的首選藥，而且ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用的療效更好。目前，腎素阻滯劑已被研制成功，正處于臨床驗(yàn)證階段，不久將可能應(yīng)用于臨床。相信腎素阻滯劑會(huì)具有更完善的阻斷RAS作用，會(huì)給高血壓治療帶來更大的益處。應(yīng)用ARB及ACEI時(shí)，鈉攝入量過多會(huì)明顯影響降壓療效。所以，服用這兩類藥時(shí)一定要限制食鹽，并提倡合用小劑量利尿劑，Ccr25>ml/min時(shí)用噻嗪類利尿藥；Ccr<25ml/min時(shí)需用袢利尿劑。鈣離子通道阻滯劑（CCB）：CCB的療效十分確切，但是雙氫吡啶類CCB擴(kuò)張入球小動(dòng)脈強(qiáng)于擴(kuò)張出球小動(dòng)脈。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，用雙氫吡啶類CCB治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，包括治療良性小動(dòng)脈性腎硬化癥發(fā)生后的高血壓，腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化時(shí)有利（“三高”降低）還是有害（“三高”升高），關(guān)鍵要看能否將系統(tǒng)高血壓降到目標(biāo)值。研究證明，將系統(tǒng)高血壓降達(dá)目標(biāo)值后，此時(shí)降低高血壓的效益已能克服其擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的弊端，而使腎小球內(nèi)“三高”得到改善。此外，雙氫吡啶類CCB也具有一些非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。該類藥能減輕腎臟肥大，減少系膜組織對(duì)大分子物質(zhì)的捕獲；減弱生長因子的有絲分裂反應(yīng)，抑制自由基形成，促進(jìn)一氧化氮產(chǎn)生；改善線粒體鈣負(fù)荷及降低殘存腎單位代謝等，這些作用也可能發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。CCB與ACEI及ARB比較，在治療高血壓上還有如下優(yōu)點(diǎn)：降壓作用不受鈉入量影響；腎功能衰竭患者仍能應(yīng)用；無引起高血鉀癥。其它降壓藥：如利尿藥、β受體阻斷劑及α受體阻斷劑等，都具有血壓依賴性腎小球血流動(dòng)力學(xué)保護(hù)效應(yīng)，因降低系統(tǒng)高血壓而間接降低腎小球內(nèi)“三高”，但是，至今尚未發(fā)現(xiàn)它們具有非血壓依賴型腎臟保護(hù)作用，為此，他們?cè)诮祲褐委熒隙嘧鳛榕湮樗幬铩３e極治療高血壓外，抗氧化治療，積極處理高血壓腎臟損害的危險(xiǎn)因素，如胰島素抵抗、高尿酸血癥、高脂血癥等對(duì)良性小動(dòng)脈腎硬化癥患者的病程和預(yù)后都很重要。良性小動(dòng)脈性腎硬化癥導(dǎo)致的腎功能不全也需要治療。在未進(jìn)入終末腎衰竭前，應(yīng)按非透析保守療法治療；進(jìn)入終末腎衰竭后，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析或腎移植。2． 2惡性小動(dòng)脈性腎硬化惡性高血壓系指一種嚴(yán)重的高血壓狀態(tài)，如不治療病人會(huì)很快死亡，它又稱為急進(jìn)性高血壓，其診斷條件有：①血壓持續(xù)性明顯升高，一般舒張壓需超過130mmHg；②伴有廣泛的急性小動(dòng)脈病變，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、腎及其他組織器官，其中常以腎臟損害最為顯著；③眼底檢查有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀軟性滲出，稱為高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，此為診斷所必需；④如不經(jīng)治療將在1~2年內(nèi)死亡，大多數(shù)死于尿毒癥。惡性高血壓的腎臟損害表現(xiàn)為惡性小動(dòng)脈腎硬化，但少部分惡性高血壓并無惡性小動(dòng)脈腎硬化表現(xiàn)，故二者的含義還不能完全等同，換言之，惡性小動(dòng)脈腎硬化可定義為一種以惡性高血壓為主要表現(xiàn)并能迅速導(dǎo)致腎功能衰竭的疾病。2． 2。1臨床表現(xiàn)起病一般很急（常常能記得具體日期），最常見的癥狀有頭痛、視力模糊和體重下降，其次為呼吸因難、疲勞、不適、惡心、嘔吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。血壓明顯升高，舒張壓一般都超過130mmHg，由于良性高血壓和惡性高血壓之間血壓數(shù)值有可觀的重疊，所以，對(duì)惡性高血壓來說沒有一個(gè)具體的臨界血壓高度，譬如原為正常血壓者，如舒張壓驟升至100~110mmHg，可能就是惡性的，反之，亦有舒張壓非常高并持續(xù)多年的原發(fā)性高血壓者，一直未步入惡性狀態(tài)。惡性高血壓對(duì)血管的損害表現(xiàn)為全身性進(jìn)展性血管病，累及腎臟的時(shí)間相對(duì)比較晚（此即惡性小動(dòng)脈性腎硬化），其臨床表現(xiàn)可以從無腎功能損害的少量蛋白尿到嚴(yán)重的腎功能衰竭可大致分為四種類型：①亞急性進(jìn)展（數(shù)周至數(shù)月內(nèi)），直至終末期腎功能衰竭（1年內(nèi)死亡），見于無充分治療病例；②只有暫時(shí)的腎功能損害，見于在發(fā)病初期即能有效的控制血壓者；③發(fā)現(xiàn)惡性高血壓時(shí)已有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的高血壓和腎功能衰竭；④少尿型急性腎功能衰竭。惡性小動(dòng)脈性腎硬化常首先表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的蛋白尿，約20%病人同時(shí)伴有無痛性肉眼血尿，50%伴有鏡下血尿，24小時(shí)尿蛋白定量<2g、2~4g、>4g者大約各占1/3。在無其他腎實(shí)質(zhì)及泌尿外科疾病情況下，血尿是診斷惡性小動(dòng)脈性腎硬化的一個(gè)條件。可以出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，75%患者有白細(xì)胞尿。腎臟的大小一般正?；蜉p度縮小，即使發(fā)展成終末期腎功能衰竭也只是輕度縮小。高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變是惡性高血壓必然會(huì)出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)。其他系統(tǒng)表現(xiàn)：包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等因血壓升高引起的各種臨床表現(xiàn)。2．2．2診斷惡性小動(dòng)脈性腎硬化的診斷條件診斷根據(jù)：①有惡性高血壓（診斷條件見上，包括眼底檢查有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變），而且是原發(fā)性的；②有蛋白尿和血尿；③腎功能進(jìn)行性惡化，可作臨床診斷。眼底改變?cè)趷盒孕?dòng)脈性腎硬化診斷中的意義高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變是惡性高血必然會(huì)出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)（前已述及，它是臨床診斷惡性高血壓的必須條件），發(fā)生機(jī)理是視網(wǎng)膜血管的完全閉塞和破裂。由于視神經(jīng)乳頭附近神經(jīng)纖維束內(nèi)毛細(xì)血管破裂而出現(xiàn)條紋狀、火焰狀出血，出血圍繞視神經(jīng)乳頭作放射狀排列。由于小動(dòng)脈閉塞引起神經(jīng)纖維缺血性梗塞而出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出（熒光素血管造影證實(shí)棉絮狀斑即為無血灌流區(qū)），并與出血相毗鄰。另外，還常常有視神經(jīng)乳頭水腫，研究證實(shí)它是由于視神經(jīng)乳頭中的神經(jīng)纖維缺血所致（動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)扎所供血視神經(jīng)乳頭血運(yùn)的后睫動(dòng)脈能引起視乳頭水腫），如不伴有條紋狀出血和棉絮狀軟性滲出而單獨(dú)出現(xiàn)視乳頭水腫，則應(yīng)另當(dāng)別論（有顱內(nèi)腫瘤和腦血管意外的可能）。小量的條紋狀出血往往是高血壓進(jìn)入惡性狀態(tài)的第一個(gè)信號(hào)；嚴(yán)重的高血壓雖然只伴有一個(gè)棉絮狀軟性滲出亦應(yīng)考慮惡性高血壓；這些病人的處理應(yīng)與有明顯出血、滲出和視乳頭水腫的惡性高血壓患者一樣而不容忽視。鑒別診斷（1）.急進(jìn)性腎炎 病情發(fā)展急劇，由蛋白尿、血尿迅速發(fā)展成少尿性急性腎功能衰竭，需要與惡性小動(dòng)脈腎硬化表現(xiàn)為少尿性急性腎功能衰竭者相鑒別，但急進(jìn)性腎炎多見于青壯年，高血壓并不突出（舒張壓很少超過120mmHg），沒有高血壓神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，B超檢查雙腎常增大，血C3可降低（Ⅱ型），可能有前驅(qū)感染史，無原發(fā)性高血壓既往史等，有助鑒別。（2）.系統(tǒng)性血管炎 本病系指一組以血管壁（主要是動(dòng)脈）炎癥和壞死為基本特點(diǎn)的疾病，包括結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過敏性血管炎及肉芽腫、韋格納肉芽腫、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎、川崎病及Takayasu動(dòng)脈炎等，這些病的發(fā)病大多與免疫機(jī)制有關(guān)，都可以有蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能減退等腎損害表現(xiàn)，其中結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和韋格納肉芽腫還可以繼發(fā)惡性高血壓，所以需與原發(fā)性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化相鑒別，但各種系統(tǒng)性血管炎都有它們各自的臨床特征（尤其是腎外表現(xiàn)），鑒別困難病例可作腎活檢明確診斷。（3）.慢性腎小球腎炎繼發(fā)的惡性高血壓 慢性腎小球腎炎是常見的繼發(fā)性惡性高血壓的病因，尤其是IgA腎病。臨床診斷為惡性高血壓及惡性小動(dòng)脈腎硬化者，如缺乏原發(fā)性高血壓和慢性腎小球腎炎既往史，高血壓和尿異常先后分辨不清，則判斷此惡性高血壓及惡性小動(dòng)脈腎硬化是由原發(fā)性高血壓而來還是由慢性腎小球腎炎繼發(fā)而來比較困難，年紀(jì)比較輕（40歲以下），有貧血和雙腎縮小有利于后者的診斷，必要時(shí)還要作開放性腎活檢才能確診。不言而喻，如有慢性腎炎病史或有一段時(shí)間尿異常，而后出現(xiàn)惡性高血壓，則慢性腎炎繼發(fā)惡性高血壓可能性大，如先有一段原發(fā)性良性高血壓病史，在發(fā)生惡性高血壓的同時(shí)或不久出現(xiàn)蛋白尿、血尿和腎功能衰竭則為原發(fā)性高血壓引起的惡性小動(dòng)脈腎硬化。（4）.其它疾病繼發(fā)的惡性高血壓 慢性腎盂腎炎、腎血管性高血壓以及其它病因繼發(fā)的惡性高血壓，可根據(jù)各自疾病的特點(diǎn)，并參照上述慢性腎小球腎炎繼發(fā)惡性高血壓的方法，與原發(fā)性惡性高血壓及惡性小動(dòng)脈腎硬化相鑒別。2． 2。3惡性小動(dòng)脈性腎硬化的治療原則（1）惡性高血壓必須迅速降壓以預(yù)防嚴(yán)重合并癥，在有高血壓腦病、視力迅速下降、顱內(nèi)出血、急性肺水腫、急性心肌梗塞、腎功能急劇下降、急性胰腺炎、胃腸道出血、腸系膜血管炎引起的急腹癥以及由于嘔吐難進(jìn)口服藥的情況下，首先應(yīng)靜脈緊急給藥，常用的有硝普鈉、二氮嗪、肼苯噠嗪和柳胺芐心定，其中首選硝普鈉。為安全計(jì)，一般血壓開始下降幅度為20%或降至160~170/100~110mmHg，然后在監(jiān)測病人無腦及心肌低灌注情況下，在12~36小時(shí)內(nèi)逐步使舒張壓降至90mmHg。待病情穩(wěn)定后即開始加用口服降壓藥，口服藥發(fā)揮作用并調(diào)整好劑量后再完全撤除靜脈給藥。降壓藥物可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素ⅡⅠ型受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等，但利尿藥開始時(shí)不用。如無上述靜脈緊急給藥指征，則可一開始即采用口服藥治療方案，在12~24小時(shí)控制好血壓。（2）血容量平衡的維持：前已述及惡性高血壓往往存在血容量不足現(xiàn)象，因而降壓治療不提倡使用利尿劑，而且利尿劑能激活RAS進(jìn)一步加重病情。在惡性高血壓的治療中，隨著降壓藥物作用的發(fā)揮，往往會(huì)出現(xiàn)血壓急劇下降甚至發(fā)生低血壓，因而積極地靜脈補(bǔ)充晶體對(duì)避免低血壓發(fā)生，改善臟器的血流灌注具有重要意義。有趣的是有研究發(fā)現(xiàn)部分惡性高血壓可通過水及鈉鹽的補(bǔ)充得以緩解，腎素的合成和釋放也減少。（3）合并腎功能不全的治療：惡性高血壓的腎存活率與原有的腎臟疾病和就診時(shí)的腎功能狀態(tài)有關(guān)。如果腎功能減退不嚴(yán)重，在適當(dāng)處理高血壓后腎功能可以恢復(fù)。即使透析達(dá)2年者，也有個(gè)別病例腎功能逐漸恢復(fù)的報(bào)道。因此積極、嚴(yán)格的抗高血壓，維持足夠的血容量以避免伴隨降壓治療而來的腎血流量下降，應(yīng)用生物相容性好的透析膜，避免使用腎毒性藥物，防止透析時(shí)發(fā)生低血壓等將能最大程度地提供腎功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。由于腎功能恢復(fù)可以發(fā)生在相當(dāng)后期，故腎移植主張延遲于透析治療一年后方予考慮。（4）長期治療：在控制了血壓、危急情況已經(jīng)緩解后，對(duì)病人終生的血壓監(jiān)測至為重要，必須緊密追蹤甚至要實(shí)行強(qiáng)制性治療，因?yàn)檠獕嚎刂撇粷M意，即使事隔數(shù)年惡性狀態(tài)仍能復(fù)發(fā)。2． 2。4影響惡性小動(dòng)脈性腎硬化預(yù)后的因素（1）血壓的控制程度 如不能充分地控制血壓，惡性高血壓預(yù)后嚴(yán)重，1年死亡率達(dá)80~90%，其中絕大多數(shù)死于尿毒癥。自從應(yīng)用強(qiáng)有力的降壓藥后，預(yù)后已大大改觀，根據(jù)1986年Yu等對(duì)1979~1985年間83例患者分析，1年和5年生存率分別為94%和75%，腎臟生存率（腎功能正常的百分率）1年為66%，5年為51%，此療效的取得歸功于：①充分地控制了血壓，進(jìn)而防止步入腎功能衰竭；②并用透析療法。（2）開始治療時(shí)的腎功能狀態(tài) Harington等曾比較治療前BUN>10.7mmol/L(>30mg/dl)和<10.7mmol/L(<30mg/dl)兩組病人的1年生存率，前者為13%，后者為73%，有明顯差異。（3）病因Mroczek觀察到：①由腎實(shí)質(zhì)疾?。阅I炎，慢性腎盂腎炎）繼發(fā)的惡性高血壓，開始控制血壓時(shí)，腎功能可以有暫時(shí)的惡化，但2~16周內(nèi)又逐步恢復(fù)到原水平，另外，盡管血壓控制很滿意，由于原腎實(shí)質(zhì)性疾病的緩慢進(jìn)展，最后還是走向終末期尿毒癥；②原發(fā)性惡性高血壓，經(jīng)過積極的降壓可以改善腎功能，尤其是開始時(shí)腎功能不全僅為輕至中度者，即使重度，如能將血壓保持持續(xù)性正常，腎功能偶爾亦能有所恢復(fù)，但需歷時(shí)數(shù)月。亦有不少報(bào)告預(yù)后較好，他們敘述惡性小動(dòng)脈腎硬化伴有腎功能衰竭的病人，經(jīng)過嚴(yán)格的控制血壓，最終（甚至經(jīng)歷了數(shù)月至數(shù)年的維持性血液透析后）腎功能仍能出現(xiàn)戲劇性的恢復(fù)，在這些報(bào)告的病例中大多數(shù)是應(yīng)用了強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張藥長壓定，而且并用了β受體阻滯劑和血液透析，這種治療方法常使難治性高血壓或不能忍受傳統(tǒng)降壓藥的病人血壓降至正常。2． 3中醫(yī)如何認(rèn)識(shí)高血壓性腎損害？本病屬中醫(yī)眩暈、尿濁、水腫、關(guān)格等癥。腎元稟賦不足，肝陽上亢，肝腎陰虛，日久陰損及陽，腎氣不足，夜尿增多；陰傷日久，同時(shí)耗氣，致肺脾氣虛；脾虛失攝，腎虛失藏，精微外泄，則見尿濁；病情遷延日久，脾腎衰敗，陰陽氣血俱損，水濕氣化不利，濁毒內(nèi)停，血脈瘀阻，三焦阻滯，升降失常，水濕濁毒泛濫，氣機(jī)逆亂，而成關(guān)格癥。2． 3。1中醫(yī)如何治療高血壓性腎損害？（1）肝陽上亢：眩暈，耳鳴，頭脹痛，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，口苦脅痛，面紅目赤，便秘溺赤，每因情志刺激或精神緊張而頭痛頭暈發(fā)作或加重，舌紅苔黃，脈弦。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減：天麻12g、鉤藤30g、石決明30g、川牛膝30g、夜交藤30g、杜仲12g、山梔10g、黃芩12g、益母草30g、桑寄生12g、茯神15g、生龍骨30g、生牡蠣30g、炒麥芽15g。（2）肝腎陰虛：眩暈，頭痛，耳鳴，咽干，目睛干澀，腰膝酸軟，健忘失眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：杞菊地黃湯加減：枸杞15g、菊花15g、熟地15g、山藥15g、山黃肉10g、茯苓15g、澤瀉12g、白芍30g、珍珠母30g。（3）痰熱內(nèi)蘊(yùn)：眩暈，耳鳴，頭痛頭重，口苦粘膩，食欲不振，胸悶嘔惡，形體肥胖，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱化痰。方藥：黃連溫膽湯加減：黃連9g、枳實(shí)12g、竹茹9g、陳皮12g、半夏12g、茯苓15g、菖蒲12g、膽南星12g、黃芩12g、白術(shù)15g、澤瀉12g。(4)陰陽兩虛：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便清長或夜尿頻多，陽痿遺精，舌淡嫩，脈沉無力。治法：育陰助陽。方藥：金匱腎氣丸加減：肉桂6g、附子10g、熟地15g、山藥15g、山萸肉10g、茯苓15g、澤瀉10g、丹皮10g。2． 4如何護(hù)理高血壓性腎損害病人護(hù)理人員既要協(xié)助醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)病情，又要通過合理護(hù)理減緩病情進(jìn)展。要點(diǎn)如下：①細(xì)心觀察，早期診斷：此類患者早期多無明顯腎臟受損癥狀，有人僅表現(xiàn)為乏力或腰痛，有的夜尿增多或尿濁，需仔細(xì)觀察，及時(shí)送尿檢以確診。②情志調(diào)理，飲食適宜：情志的影響能使腎臟的正?；顒?dòng)產(chǎn)生異常而誘發(fā)或加重疾病，護(hù)理要從整體觀念出發(fā)。精神上的怡情悅志對(duì)配合治療，提高療效有很大作用。而飲食調(diào)配合理，對(duì)延緩病情進(jìn)展有益。配合中醫(yī)食療，更有事半功倍之效。③辨別輕重，分類護(hù)理：據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查（如血生化、尿常規(guī)、腎圖等）判別腎臟損害輕重，施以不同的護(hù)理方案，即輕度受損者，可輔以氣功療法，規(guī)律性體育鍛煉，如太極拳；對(duì)重度受損，有不同程度腎功能衰竭者，需靜養(yǎng)，臥床或半臥床，可囑病人及家屬每晚按摩腰部各50次，以促進(jìn)血液運(yùn)行。中藥灌腸，注意病人體位、藥液的濃度和溫度、插管的深度和壓力等。3． 腎臟疾病高血壓的發(fā)生機(jī)制高血壓患者中由腎臟病引起者約占10％。繼發(fā)性高血壓患者中因腎臟病引起者占第一位。在透析、移植的終末期腎臟病患者中80％～90％有高血壓。腎小球腎炎患者高血壓的發(fā)生率在23％～61％。多年來關(guān)于腎臟病引起高血壓的研究甚多，但對(duì)其確切的發(fā)生機(jī)理，至今未能完全闡明。據(jù)本文所述可知腎臟調(diào)節(jié)血壓的因素甚多。腎素活性增高在腎血管性高血壓的早期及部分腎實(shí)質(zhì)性高血壓起著重要的作用。但近年來對(duì)腎臟排鈉功能障礙致鈉、水潴留造成容量擴(kuò)張引起高血壓給予更多的關(guān)注。隨著對(duì)腎臟所產(chǎn)生降壓物質(zhì)的進(jìn)一步了解、對(duì)血管活性物質(zhì)的深入研究將會(huì)加深對(duì)腎性高血壓的認(rèn)識(shí)。3．1“容量依賴型”高血壓1904年Amlbrd等首先注意到減少高血壓患者鹽的入量，可減少動(dòng)脈壓。此后眾多研究確立了鈉、水潴留在高血壓發(fā)病中的重要地位。1968年有人觀察到雙腎切除和進(jìn)行性腎功能減退者，其血壓高低與可交換鈉有密切相關(guān)關(guān)系；鈉潴留時(shí)血壓升高，鈉缺乏時(shí)血壓降低。而腎功能正常者無此關(guān)系。很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)。說明腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡的功能對(duì)保持血壓正常有重要意義。正常情況下，腎臟根據(jù)機(jī)體鈉平衡狀態(tài)，通過改變腎血流量影響GFR和（或）腎小管對(duì)水、鈉的重吸收，保持水、鈉平衡，所以在腎功能正常時(shí)，水、鈉引起容量的改變，并不引起高血壓。這時(shí)血壓的調(diào)節(jié)靠腎－體液反饋，主要系壓力利鈉機(jī)制（腎功能曲線）。在腎排鈉功能正常時(shí)，動(dòng)脈壓保持穩(wěn)定。如腎排鈉功能受損，則需要增加動(dòng)脈壓，以恢復(fù)腎的排鈉功能，這樣才能保持鈉和水的出入平衡。在急性腎實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)，由于GFR降低致鈉潴留，細(xì)胞外液容量擴(kuò)張使之產(chǎn)生高血壓；而同時(shí)也抑制了RA系統(tǒng)的活性。在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病，由于腎實(shí)質(zhì)（腎單位的數(shù)目）減少，腎功能進(jìn)行性減退，排鈉能力減低，使體內(nèi)總的可交換鈉增加，致細(xì)胞外液容量擴(kuò)張引起高血壓。隨著腎功能惡化，高血壓的發(fā)生率逐漸增加。慢性腎功能不全高血壓患者經(jīng)限鹽或利尿治療后，可交換鈉、血容量、細(xì)胞外液容量和血壓均降低。有報(bào)告40名長期維持性血液透析的慢性腎衰高血壓患者中35人經(jīng)超濾脫水可以控制血壓。這些結(jié)果從另一角度說明慢性腎衰患者細(xì)胞外液容量擴(kuò)張和高血壓的密切關(guān)系。也說明鈉潴留、細(xì)胞外液擴(kuò)張，在產(chǎn)生高血壓中的重要作用。許多實(shí)驗(yàn)和臨床觀察結(jié)果都說明容量擴(kuò)張導(dǎo)致高血壓的機(jī)制是通過對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響而實(shí)現(xiàn)的。①回心血量增加，使心搏出量增加直接引起高血壓。②心搏出量增加后，流經(jīng)各組織器官的血液增加。通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制，全身小動(dòng)脈收縮，回心血量恢復(fù)正常。但出現(xiàn)了周圍血管阻力增加因而導(dǎo)致高血壓。③細(xì)胞外液容量擴(kuò)張后，心搏出量增加，周圍血管阻力亦增加導(dǎo)致高血壓。這幾種不同情況可能與個(gè)體交感神經(jīng)及血管收縮因子活性等變化不同而形成。3．2“腎素依賴型”高血壓部分腎實(shí)質(zhì)性疾病患者，其病變廣泛且伴血管病變致腎缺血；腎血管病變?cè)缙谝嘤心I缺血因而使腎素分泌增加，RA系統(tǒng)活性增強(qiáng)致“腎素依賴型”高血壓。這種高血壓在腎性高血壓中發(fā)生率<10％。給正常人持續(xù)輸入血管緊張素Ⅱ，使受試者血壓保持在輕度升高。隨之出現(xiàn)排鈉減少、醛固酮分泌增加。此時(shí)減少血管緊張素Ⅱ的輸入劑量可使血壓保持在升高狀態(tài)。即容量擴(kuò)張可能借助于血漿Na－K－ATP酶抑制物和血管活性因子，增加了血管對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性；并借助于循環(huán)中利鈉物質(zhì)克服血管緊張素Ⅱ的抗利鈉性質(zhì)。血管緊張素Ⅱ有多種作用可致血壓升高。血管緊張素Ⅱ可以使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加引起血管收縮；它還通過對(duì)動(dòng)脈交感神經(jīng)末梢作用，增加去甲腎上腺素的釋放，減少其攝取，造成局部去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性增強(qiáng)，并增加心搏出量；它還可以直接作用在腎小管，增加鈉的重吸收；并通過刺激醛固酮的合成，增加其在血漿中的含量，增強(qiáng)腎小管對(duì)鈉的重吸收；血管緊張素Ⅱ作用于腦，刺激加壓素釋放，同時(shí)增加鈉欲（Sodium appetite）引起口渴。這些因素通過增加周圍血管阻力或潴鈉、容量擴(kuò)張、加強(qiáng)心肌收縮力、增加心搏出量引起血壓增高。在RA系統(tǒng)活性增強(qiáng)引起的高血壓患者，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可獲得滿意的降壓效果。如果應(yīng)用利尿劑、限鹽、透析脫水等減少水、鈉負(fù)荷治療時(shí)，血壓可能更高。在腎素活性不高而用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療有效者，可能系局部RA系統(tǒng)興奮所致。如前所述，通過分子生物學(xué)及免疫組化方法研究，發(fā)現(xiàn)腎、心、腦、肝、腎上腺及血管等組織器官均存在有局部的RA系統(tǒng)。總之，腎臟疾病因RA系統(tǒng)活性增強(qiáng)可引起高血壓，但它僅在少數(shù)臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中占重要地位，而且是在發(fā)生高血壓的早期起主導(dǎo)作用。在持續(xù)慢性高血壓階段，即有其他機(jī)制（如鈉潴留）參與。3．3腎臟分泌的其他血管活性物質(zhì)腎臟疾病時(shí)因血管活性物質(zhì)改變引起高血壓。RA系統(tǒng)活性增強(qiáng)可引起高血壓。近年來有關(guān)利鈉激素、加壓素（AVP）、內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)（EDLS）等與腎性高血壓的關(guān)系亦有報(bào)道。3．3．1利鈉激素10多年來對(duì)這一類的激素進(jìn)行了大量的研究工作，分子生物技術(shù)的應(yīng)用研究利鈉激素的組織特異性表達(dá)、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控和轉(zhuǎn)基因動(dòng)物模型等，使人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)已深入到細(xì)胞分子水平。目前已分離純化的利鈉激素有心房利鈉激素（即心房肽，ANP）、腦利鈉激素（BNP）、C型利鈉激素（CNP）和腎利鈉激素（urodialectin）。利鈉激素與高血壓的關(guān)系密切。在有高血壓傾向的動(dòng)物和人，在高鹽負(fù)荷時(shí)均顯示血ANP水平低于正常，說明此種情況下ANP的作用減輕。腎臟ANP受體有A、B、C三種。A、B受體是作用活性受體，C受體為清除受體。在Dahl鹽敏高血壓動(dòng)物、腎臟ANP C受體數(shù)目減少，但親合力加強(qiáng)，B受體數(shù)目無改變但親合力減低，所以對(duì)鈉鹽刺激導(dǎo)致分泌的ANP反應(yīng)降低，因而產(chǎn)生高血壓。ANP對(duì)腎功能、血管張力和激素的排泌均有影響。ANP使GFR增高、增加尿鈉排泌、抑制腎素、醛固酮和AVP的釋放；并直接舒張血管平滑肌，總的作用是使血壓下降。在輕到中度腎功能不全和終末期腎臟病時(shí)，ANP濃度約高2倍，且與血壓高低呈正相關(guān)。這些資料說明高血壓腎功能不全患者ANP時(shí)增高的，并可反應(yīng)動(dòng)脈的的變化。高血壓腎功能不全患者ANP的這種適當(dāng)增加，可以調(diào)整加壓激素的血管收縮升壓作用。3．3．2加壓素（AVP）AVP是下丘腦內(nèi)一些神經(jīng)元合成和釋放的一個(gè)九肽。即抗利尿激素，又稱精氨酸加壓素。它具有很強(qiáng)的生物活性，參與對(duì)腎和心血管活動(dòng)調(diào)節(jié)。AVP的受體有V1和V2受體兩型。V1受體分布在血管平滑肌、肝臟、腎小球系膜細(xì)胞、直小血管及腎髓質(zhì)的間質(zhì)細(xì)胞。V1受體被激活后，可使血管平滑肌收縮，腎小球系膜細(xì)胞收縮、腎間質(zhì)細(xì)胞合成PGE增加。受體分布在腎小管髓袢升支粗段和集合管上皮細(xì)胞的表面，被激活后可增加鹽、水、尿素的重吸收。3．3．3內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)（EDLS）內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)可能即傳統(tǒng)的利鈉激素——第三因子。由下丘腦、心臟等組織分泌的循環(huán)激素。Na－K－ATP酶有洋地黃受體，洋地黃可能抑制它的作用，故EDLS可以抑制全身許多細(xì)胞（包括腎）的Na－K－ATP酶的活力。EDLS 有強(qiáng)大的強(qiáng)心、利尿和縮血管作用。腎功能受損患者血容量擴(kuò)張刺激EDLS分泌，血清中EDLS 濃度明顯增加。慢性腎功能衰竭時(shí)可達(dá)正常人的2倍多，因此此時(shí)腎Na－K－ATP酶活性降低可能與EDLS活性增強(qiáng)有關(guān)。Na－K－ATP酶活性降低、細(xì)胞內(nèi)鈉濃度增加、Na+－Ca++交換系統(tǒng)活躍，致細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高引起血管收縮。EDLS濃度增加亦可使全身血管和腎血管對(duì)去甲腎上腺素、AVP、血管緊張素Ⅱ的升壓作用反應(yīng)性增強(qiáng)。交感神經(jīng)末梢中鈣離子濃度增加，去甲腎上腺素釋放增加；同時(shí)Na－K－ATP酶的抑制，又使去甲腎上腺素的攝取減少，導(dǎo)致交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，腎血管強(qiáng)烈收縮致腎缺血引起高血壓，這又加重了腎損害，形成惡性循環(huán)。3．3．4神經(jīng)系統(tǒng)腎的傳出交感神經(jīng)興奮性增高可使腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降，促使腎素分泌；并可直接作用于腎小管使鈉潴留，這是引起高血壓的兩個(gè)很重要的因素。遺傳性高血壓模型發(fā)生高血壓同時(shí)有腎潴鈉增加，如去掉腎的神經(jīng)，則抑制了高血壓的發(fā)生和鈉潴留。這說明腎的神經(jīng)對(duì)產(chǎn)生高血壓的重要作用。交感神經(jīng)除了通過腎傳出神經(jīng)對(duì)腎臟產(chǎn)生作用外，它可以使動(dòng)脈收縮、造成全身血管的阻力增加并通過增加心率、每搏輸出量和總的心搏出量致高血壓。總之，腎臟疾病對(duì)血壓的影響是通過諸多因素實(shí)現(xiàn)的。不同的腎臟異常可能通過不同機(jī)制引起高血壓。單一機(jī)制是罕見的，即使是有肯定作用的如RA系統(tǒng)活性增強(qiáng)或鈉潴留引起的高血壓，在產(chǎn)生高血壓后又能引起阻力血管肥大、適應(yīng)性壓力感受器反射改變等，使高血壓持續(xù)發(fā)展，而這些加重高血壓的繼發(fā)因素常易被忽視。4． 各種腎臟病時(shí)高血壓的發(fā)生機(jī)制高血壓是腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一，腎排鈉功能受損是很重要的致病因素。但在各種不同的腎實(shí)質(zhì)性疾病其發(fā)生機(jī)理是不完全相同的。4．1．急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎患者80％～90％有高血壓。其發(fā)生機(jī)理是腎小球?yàn)V過率下降、鈉濾過少；但腎小管重吸收鈉功能尚正常，于是發(fā)生球管失衡，造成機(jī)體鈉、水潴留、血漿及細(xì)胞外液容量減少、心搏出量增加，總的周圍血管阻力可正?；蛟黾?。容量擴(kuò)張抑制RA系統(tǒng)，故血漿腎素活性常常降低。隨病情好轉(zhuǎn)腎小球?yàn)V過率恢復(fù)或利鈉利尿后，血壓可恢復(fù)正常。其高血壓的程度與液體潴留（體重變化）明顯相關(guān)。尚有報(bào)道急性鏈球菌感染后腎炎患者，尿中PGE2、PPGF2α和激肽釋放酶減少，而尿中的這些變化與血漿腎素活性、醛固酮和血壓的變化及液體潴留之間，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)系。4．2．慢性腎小球腎炎4篇文章千例左右慢性腎小球腎炎及系膜IgA腎病患者，其高血壓的發(fā)生率在23％～61％。差別如此之大可能與地區(qū)環(huán)境因素不同有關(guān)，亦與腎臟病理類型有關(guān)。系膜毛細(xì)血管性腎炎和局灶節(jié)段性硬化患者高血壓發(fā)生率可達(dá)65％～70％，一般認(rèn)為隨著腎實(shí)質(zhì)病變發(fā)展，腎功能逐漸減退，高血壓的發(fā)生率逐漸增加。慢性腎小球腎炎發(fā)生高血壓的機(jī)制未完全明了。大部分系鈉、水潴留，容量增加所致。但某些腎實(shí)質(zhì)病變特別是小血管病變嚴(yán)重這，亦可因腎缺血致血漿腎素活性增加，此時(shí)雙重因素引起高血壓。55例慢性腎小球腎炎（主要為IgA腎?。└哐獕夯颊叩膱?bào)道，測定其總的可交換鈉、尿PGE、血漿腎素活性、去甲腎上腺素等均未見異常。4．3．腎病綜合癥20％～30％成人微小病變腎病患者起病時(shí)血壓可高。有人認(rèn)為系血管內(nèi)容量不足引起血管緊張素Ⅱ增高致血管收縮使血壓增高；有人認(rèn)為系容量依賴型高血壓。在10名微小病變腎病患者用糖皮質(zhì)激素治療前5人血壓超過20/12KPa（150/90mmHg），治療后病情緩解，腎小球?yàn)V過率和血漿白蛋白升高，血容量明顯下降，血壓全部恢復(fù)正常。血漿腎素水平改變不一致，有的患者正常或降低，也有的仍高。4．4．慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭患者早期體內(nèi)可交換鈉及容量的改變常常不易發(fā)現(xiàn)。穩(wěn)定的慢性腎功能衰竭患者其血壓變化與對(duì)鹽的敏感程度高于正常人。晚期慢性腎功能衰竭大部分患者為水鈉潴留，血容量和細(xì)胞外液容量增高引起高血壓。此時(shí)血壓增高的程度與鹽的入量呈明顯的正相關(guān)。患者心搏出量增加而血漿腎素活性降低，但久之可出現(xiàn)相對(duì)正常的心搏出量而周圍血管阻力增高。此時(shí)貧血和動(dòng)－靜脈瘺亦加重了心臟的負(fù)擔(dān)。這種患者于脫水后，血壓可以下降到正常。也有小部分患者由于各種原因（如嘔吐、腹瀉）造成容量減少、血漿腎素活性增高。此時(shí)透析脫水治療后可致血壓明顯上升，形成頑固性高血壓，宜數(shù)種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用以控制血壓。尚有報(bào)道腎衰高血壓是因循環(huán)中細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)抑制物水平較高，直接或間接的增加了平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，引起血管收縮致血壓增高。以上極簡單地?cái)⑹隽烁鞣N腎臟疾病高血壓的發(fā)病機(jī)理。至于腎內(nèi)降壓物質(zhì)及多種血管活性因子、鈉泵抑制物、血管內(nèi)皮本身在各種腎臟疾病時(shí)所發(fā)生的變化，以及在各自高血壓發(fā)生上的作用，尚待進(jìn)一步研究。2011年02月04日16632
3
1
高血壓腎病相關(guān)科普號(hào)
吳邊醫(yī)生的科普號(hào)
吳邊 住院醫(yī)師
中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院
腎臟科
6791粉絲3.5萬閱讀
沙文剛醫(yī)生的科普號(hào)
沙文剛 主任醫(yī)師
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
腎內(nèi)科
170粉絲4.5萬閱讀
顧湉荑醫(yī)生的科普號(hào)
顧湉荑 主任醫(yī)師
常州市第一人民醫(yī)院
老年醫(yī)學(xué)科
1427粉絲11.9萬閱讀