尿毒癥患者想活得更好，要做好這幾點(diǎn)。一是規(guī)范治療，嚴(yán)格遵循透析方案，按時(shí)服藥，控制好血壓、血糖等指標(biāo)。二是飲食管理，遵循低鹽、低鉀、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白原則，控制水分?jǐn)z入，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。三是生活方式，保證充足睡眠，避免勞累和感染，可適當(dāng)進(jìn)行散步等溫和運(yùn)動(dòng)。四是心態(tài)調(diào)整，保持積極樂(lè)觀，家人多陪伴鼓勵(lì)。定期復(fù)查，和醫(yī)生保持溝通，及時(shí)調(diào)整治療方案。

近日，全球第3例豬腎移植患者手術(shù)成功、并已順利出院。紐約大學(xué)朗格尼醫(yī)療中心的治療團(tuán)隊(duì)昨日（當(dāng)?shù)貢r(shí)間）宣布，成功為一名53歲女性患者進(jìn)行了基因編輯豬腎（經(jīng)過(guò)10次基因編輯的豬腎）移植手術(shù)，目前該患者身體狀況得到了改善、從此不再需要透析。截至2023，豬腎移植到人類患者身上是一個(gè)前沿且具有爭(zhēng)議性的話題。豬器官由于其解剖和生理上的相似性，被視為潛在的人類移植器官來(lái)源。特別是在腎臟移植領(lǐng)域，豬腎可能成為解決器官短缺問(wèn)題的一個(gè)有希望的途徑。基因編輯技術(shù)，如CRISPR-Cas9，已經(jīng)被用來(lái)修改豬的基因，以消除導(dǎo)致人類感染疾病的豬內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒（PERVs）和其他可能引起排斥或傳播疾病的基因。這些modifiedpigs被稱為“SparePartsPigs”，目的是使它們的器官能夠安全地移植到人類身上。美國(guó)麻省總醫(yī)院在2024年3月宣布，他們成功將一個(gè)經(jīng)過(guò)基因編輯的豬腎移植到了一名62歲的男性患者體內(nèi)，這名患者患有腎衰竭。這是世界上首例公開報(bào)道的活體豬腎移植到人類患者身上。手術(shù)后，患者生存了51天，但最終因心臟事件去世。盡管如此，這一手術(shù)被看作是豬腎移植領(lǐng)域的重大進(jìn)展。紐約大學(xué)朗格尼健康中心也宣布完成了第二例豬腎活體移植手術(shù)。盡管這些初步成果令人鼓舞，但豬腎移植到人類患者身上的研究仍處于初期階段，存在許多科學(xué)和倫理問(wèn)題需要解決。其中包括長(zhǎng)期免疫兼容性、抗排斥藥物的使用、以及公眾對(duì)接受動(dòng)物器官的接受程度等。對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō)，腎臟移植是一個(gè)潛在的治療選擇，可以提供比透析更好的生活質(zhì)量。然而，器官供應(yīng)短缺意味著許多患者無(wú)法獲得必要的移植手術(shù)。豬腎移植的研究進(jìn)展為這些患者提供了新的希望，但目前距離廣泛應(yīng)用還有一定的距離。需要進(jìn)行更多的研究，以評(píng)估其安全性和有效性，并解決相關(guān)的科學(xué)和倫理問(wèn)題。

?腹膜透析和血液透析是兩種常見的腎臟替代治療方法，它們的主要區(qū)別在于透析方式、治療場(chǎng)所、操作頻率、適應(yīng)癥和并發(fā)癥等方面。以下是詳細(xì)的區(qū)別：1.透析方式：腹膜透析：通過(guò)在患者腹部置腹透管，向腹腔內(nèi)注入透析液，利用患者自身的腹膜作為半滲透膜進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和多余液體。血液透析：將患者的血液引流至體外，通過(guò)空心纖維組成的透析器進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸。2.治療場(chǎng)所：腹膜透析：可以在家中進(jìn)行，患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，購(gòu)買腹膜透析液后可自行操作，無(wú)需每周三次不論刮風(fēng)下雨必須到醫(yī)院治療。血液透析：需要在醫(yī)療單位進(jìn)行，患者需要每周到醫(yī)院3次，每次透析時(shí)必須臥床等待4-6小時(shí)。3.操作頻率：腹膜透析：每天需進(jìn)行2-3次，每次操作20分鐘左右。全自動(dòng)腹膜透析機(jī)可實(shí)現(xiàn)夜間自動(dòng)透析，白天可自由活動(dòng)。血液透析：每周進(jìn)行3次，每次透析時(shí)間約4-6小時(shí)。4.適應(yīng)癥：腹膜透析：適用于治療急性腎損傷和慢性腎衰竭，但不適合各種嚴(yán)重腹部病變，如腹腔手術(shù)、廣泛腸粘連、晚期妊娠、腹腔內(nèi)有巨大腫瘤及多囊腎患者。血液透析：適用于高鈣血癥、低鈣血癥、高磷血癥等，能清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，不適合顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)出血的人群。5.并發(fā)癥：腹膜透析：可能出現(xiàn)腹膜炎、腹膜損傷、感染等并發(fā)癥。管理到位，基本不存在。血液透析：可能出現(xiàn)出血、血管硬化、低血壓、心律失常等并發(fā)癥。總的來(lái)說(shuō)，腹膜透析和血液透析在治療效果上相差無(wú)幾，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。患者需根據(jù)自身情況、醫(yī)生建議選擇適合自己的透析方式。

血透患者該如何選擇血管通路？汝州市人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科血液凈化中心衡旭丹副主任醫(yī)師血液透析是尿毒癥（終末期腎?。┗颊咦钪匾闹委煼绞?，它通過(guò)機(jī)器替代人體腎臟的排毒排水功能，將體內(nèi)蓄積了過(guò)多毒素和水份的血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，清洗掉多余的毒素和水份后再回輸?shù)襟w內(nèi)，從而維持患者的內(nèi)環(huán)境平衡，提高患者的生存質(zhì)量，維系患者生命安全。因?yàn)樵谘和肝鲞^(guò)程中患者的血液要經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，所以有效的血液通路也就成了血液透析患者的生命線。因此選擇合適的血液引出通路對(duì)透析效果和患者在維持血液透析治療過(guò)程中的生活質(zhì)量密切相關(guān)。下面就給大家介紹一下血透患者可以選擇的主要血液引出通路吧。目前臨床上血液透析患者常用的血液通路根據(jù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短可以分為臨時(shí)性血液引出通路和長(zhǎng)期性血液引出通路兩大類。臨時(shí)性血液引出通路又稱臨時(shí)透析導(dǎo)管。它是在患者病情緊急，需要立即采取血液透析等血液凈化治療措施來(lái)穩(wěn)定病情、改善患者生活質(zhì)量，但患者又無(wú)其他可以使用的血液引出通路時(shí)所采用的一種應(yīng)急性血液引出通路。它是用一根內(nèi)部有兩個(gè)獨(dú)立管腔的、有一定韌性的塑料導(dǎo)管，穿過(guò)皮膚進(jìn)入頸部的頸靜脈到達(dá)上腔靜脈或腹股溝處的股靜脈來(lái)建立血液引出通路。從置管難度上來(lái)講，因股靜脈與股動(dòng)脈在腹股溝處相鄰而行，只要病人不是太胖一般很容易用手指捫到，并且股靜脈管腔較頸靜脈管腔要粗些，因而置管要相對(duì)容易，用時(shí)也較短，對(duì)于那些因?yàn)樾乃o(wú)法長(zhǎng)時(shí)間平臥的病人更加友好。但壞處就是病人病情穩(wěn)定可以下床活動(dòng)后置在腹股溝處的導(dǎo)管會(huì)對(duì)病人的行動(dòng)造成一定的影響，而且腹股溝處的感染機(jī)率、導(dǎo)管彎折的機(jī)率都相對(duì)較高。頸靜脈因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，要求病人在穿刺置管時(shí)必須去枕平臥，穿刺風(fēng)險(xiǎn)比股靜脈要大，用時(shí)也相對(duì)較長(zhǎng)。好處是置管成功后對(duì)病人的活動(dòng)影響較小。一般置入頸靜脈的臨時(shí)透析導(dǎo)管會(huì)稍微短一些，而在股靜脈處的臨時(shí)透析導(dǎo)管就會(huì)長(zhǎng)那么3到4厘米。也正因?yàn)榕R時(shí)透析導(dǎo)管的臨時(shí)性，所以它只是通過(guò)兩根縫合線簡(jiǎn)單的固定在皮膚上，用的時(shí)間稍微長(zhǎng)些就會(huì)因?yàn)榭p線斷裂而出現(xiàn)導(dǎo)管松脫移位。所以如果需要長(zhǎng)期規(guī)律血透析治療的話，還是需要建立長(zhǎng)期性血液引出通路。長(zhǎng)期性血液引出通路又可分為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）和半永久中心靜脈導(dǎo)管（TCC）三大類。下面我們?cè)賮?lái)依次介紹這三類通路的優(yōu)劣。眾所周不知，動(dòng)脈是輸送血液離開心臟前往全身各處的血管,它直接承受著來(lái)自心臟收縮所產(chǎn)生的壓力，所以動(dòng)脈血管壁一般比較厚，彈性更好，管腔也相對(duì)較窄，而靜脈的作用是將血液送回心臟，它起始于毛細(xì)血管，與動(dòng)脈相比，靜脈血管壁較薄，管腔也相對(duì)較大。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過(guò)外科手術(shù)的方式將外周（主要是上肢，更確切的說(shuō)是兩條胳膊上）的動(dòng)脈和淺表靜脈吻合，使得一部分動(dòng)脈血液不經(jīng)過(guò)未稍循環(huán)直接流入靜脈，靜脈血流量增加后對(duì)血管壁的壓力也隨之增加，并強(qiáng)迫靜脈血管壁隨著心臟的收縮擴(kuò)張而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一段時(shí)間后靜脈血管壁增厚，韌性和收縮性均明顯增強(qiáng)，出現(xiàn)靜脈動(dòng)脈化，以滿足長(zhǎng)期血液透析反復(fù)穿刺的需要。它的缺點(diǎn)：1.需要外科手術(shù)，對(duì)醫(yī)生的資質(zhì)要求相對(duì)較高；2、對(duì)病人的靜脈血管也有一定要求（如至少有一段比較順直、分叉少或沒有、管腔較粗且不能有明顯的狹窄、血管壁無(wú)明顯鈣化等）；3.術(shù)后不能立即使用，要有四五十天的成熟期。在等待內(nèi)瘺成熟期間仍需要建立其他血液引出通路來(lái)滿足透析治療的要求。優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)瘺成熟后手術(shù)部位皮膚僅殘留一道約兩厘米的瘢痕，不耽誤病人平常洗澡，也不容易招來(lái)別人詫異的眼光，對(duì)病人的日常生活影響最小。如果病人的血管條件比較差（如淺表靜脈血管硬化明顯、管腔較細(xì)血流量明顯偏小、或走行迂曲，分叉較多等）無(wú)法進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）成形術(shù)，此時(shí)還可以選擇移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）成形術(shù)。移植物血管內(nèi)瘺是在相距較遠(yuǎn)的動(dòng)靜脈之間利用其他血管“搭橋”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自體血管和人造血管，目前大多使用人工血管。對(duì)人造血管的要求是：物理和化學(xué)性能穩(wěn)定；網(wǎng)孔度適宜；具有一定的強(qiáng)度和柔韌度；作搭橋手術(shù)時(shí)易縫性好；血管接通放血時(shí)不滲血或滲血少且能即刻停止；移入人體后組織反應(yīng)輕微；人體組織能迅速形成新生的內(nèi)外膜；不易形成血栓；以及令人滿意的遠(yuǎn)期通暢率。目前用于制造人造血管的原料有滌綸、聚四氟乙烯、聚氨酯和天然桑蠶絲。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，通過(guò)手術(shù)在患者的動(dòng)脈和靜脈之間在皮下置入人工血管，一端與患者的靜脈血管連接，另一端與動(dòng)脈血管連接，從而建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血液透析時(shí)穿刺這段人工血管即可。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以即做即用，無(wú)需等待內(nèi)瘺成熟；缺點(diǎn)：一是人工血管價(jià)格較高，并且還需要通過(guò)外科手術(shù)實(shí)現(xiàn)；同時(shí)相對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其感染的發(fā)生率較高。第三種長(zhǎng)期血液引出通路即半永久中心靜脈導(dǎo)管（TCC）。???又稱帶隧道和滌綸套的半永久中心靜脈透析導(dǎo)管，簡(jiǎn)稱半永久透析導(dǎo)管。導(dǎo)管由硅膠材料制成，具有很好的生物相容性。與臨時(shí)導(dǎo)管類似，通過(guò)患者的中心靜脈置入體內(nèi)。由于在導(dǎo)管的中上段外壁上附著有一長(zhǎng)約5毫米的滌綸套cuff（卡夫）。當(dāng)導(dǎo)管置入人體后，隨著時(shí)間的推移，滌綸套附近的皮下組織會(huì)與滌綸套緊密粘連在一起，這樣就可以起到固定導(dǎo)管位置、防止脫出的作用。另外一個(gè)作用是可阻隔微生物的入侵，減少細(xì)菌上行感染的風(fēng)險(xiǎn)?？ǚ蛞坏┡c皮下組織生長(zhǎng)在一起，隧道管就形成一個(gè)盲管，感染自然不易跨過(guò)盲端再向上擴(kuò)散了。上述幾種血管通路相比較而言，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最理想的通路形式，具有可反復(fù)穿刺、不易感染、使用方便、花費(fèi)較少、年限更長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，人工血管內(nèi)瘺除了花費(fèi)較高外同樣具備上述特點(diǎn)。但無(wú)論是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，還是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺都會(huì)發(fā)生諸如狹窄、血栓、感染、瘤樣擴(kuò)張、腫脹手等一些并發(fā)癥。而對(duì)于導(dǎo)管來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期導(dǎo)管因有皮下隧道，留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、纖維蛋白鞘、中心靜脈狹窄、導(dǎo)管相關(guān)性感染等一系列并發(fā)癥，這類并發(fā)癥往往處理起來(lái)難度較大。臨時(shí)導(dǎo)管雖保留時(shí)間相對(duì)較短，但也會(huì)有出血、血栓、感染、脫出等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于規(guī)律性血液透析者，指南和專家都推薦的選擇順序依次為：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）、長(zhǎng)期導(dǎo)管（帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管TCC）。依據(jù)血管條件和疾病階段推薦的選擇（1）對(duì)于病情允許，血管條件較好者，應(yīng)當(dāng)首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。（2）如果病情允許，但自身血管條件較差無(wú)法行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，則建議行移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可選擇人工血管內(nèi)瘺。（3）需要注意的是上述兩種內(nèi)瘺“成熟”都需要一定的時(shí)間，所以要注意遵從醫(yī)囑提前進(jìn)行造瘺手術(shù)，目前也有即穿型人工血管內(nèi)瘺應(yīng)用于臨床。至于導(dǎo)管透析通路，常被認(rèn)為是透析通路的“最后的選擇”，或是“無(wú)奈的選擇”。病情需要開始透析，但還沒有行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，或是已經(jīng)造瘺，但預(yù)計(jì)4周之內(nèi)還成熟不了，可暫時(shí)放置長(zhǎng)期透析導(dǎo)管進(jìn)行過(guò)渡，但注意：待內(nèi)瘺可以穿刺進(jìn)行血液透析了，就要盡早拔除導(dǎo)管。

平常工作中，經(jīng)常會(huì)被病人問(wèn)“肌酐高了些要緊嗎？多久會(huì)進(jìn)展到尿毒癥？”今天咱們聊聊這個(gè)話題。朋友們，大家好！歡迎收看腎內(nèi)科門診“補(bǔ)腎者說(shuō)”，我是你們的老朋友大補(bǔ)。腎功能的好壞，主要靠抽血化驗(yàn)，而不是化驗(yàn)?zāi)?。腎功能中有個(gè)叫肌酐的指標(biāo)，主要靠它來(lái)初步判斷腎功能有無(wú)損傷。肌酐升高超出正常值，就要小心腎臟出了問(wèn)題。那么肌酐一旦升高，就不能恢復(fù)正常了嗎？不是的，因?yàn)榧◆撸ㄒ步心I功能不全）可以是急性的，也可能是慢性的。急性肌酐升高（急性腎衰竭）經(jīng)過(guò)積極治療，絕大多數(shù)是可以恢復(fù)正常的。臨床上多見的還是慢性的腎功能不全，特別是合并有慢性腎炎、高血壓、糖尿病、腫瘤、嚴(yán)重痛風(fēng)等疾病，以及長(zhǎng)期口服止痛藥的患者，多是慢性的。慢性腎功能不全的肌酐升高，多久會(huì)到尿毒癥階段呢？我們先看一個(gè)表。評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)常用的是eGFR，可以把腎病分為五個(gè)期，每期對(duì)應(yīng)相應(yīng)的eGFR值，健康人多在120分左右。臨床上一般多見的三四期來(lái)看病的，也就是說(shuō)大約30、40分。而進(jìn)展到第五期，也就是分?jǐn)?shù)掉到15分，也就是腎衰竭期（也就是尿毒癥期），就要透析了。那么，有朋友就要問(wèn)了，多久會(huì)掉到15分呢？這個(gè)要看基礎(chǔ)疾病控制如何（比如血壓血糖），化驗(yàn)指標(biāo)控制如何，飲食、生活習(xí)慣有沒有注意，這些都是疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。作為健康人，40歲以后，每年大約會(huì)下降將近1分。如果出現(xiàn)腎功能減退了，再存在上述危險(xiǎn)因素，每年可能會(huì)下降3-5分，直到分值減到十幾分時(shí)，就要步入透析隊(duì)伍了。所以發(fā)現(xiàn)腎功能不好了，醫(yī)生能做的就是積極藥物干預(yù)，減小eGFR下降的速度。那么如何控制上述危險(xiǎn)因素，延緩疾病進(jìn)展呢？撿重要的說(shuō)，就是控制好血壓血糖血脂、控制好尿蛋白、戒煙戒酒，糾正貧血、預(yù)防高鉀、高磷血癥，避免隨意服用腎毒性藥物，去除不良生活習(xí)慣，做好體重管理（減肥及避免嚴(yán)重水腫）。如果，您很在意自己的疾病情況，那么請(qǐng)認(rèn)真揣摩上述紅色字體，做好自我管理。感謝您的收看、閱讀，如果您覺得對(duì)您有幫助，請(qǐng)一鍵三連，幫助更多的朋友，如果有不同的見解，請(qǐng)?jiān)u論區(qū)告訴我。好了，今天就聊這些，祝您健康平安！

肌酐超過(guò)300，有過(guò)半的幾率走向尿毒癥。我國(guó)慢性腎臟病目前的趨勢(shì)是：早期患者越來(lái)越少，晚期患者越來(lái)越多。帶來(lái)的結(jié)果就是，我們腎科門診的患者越來(lái)越少，透析室里的患者越來(lái)越多。為什么尿毒癥患者會(huì)變多？我也想問(wèn)問(wèn)腎友們，您知道為何會(huì)這樣嗎？太多腎病患者遵循一個(gè)規(guī)律：當(dāng)腎功能惡化了，就趕緊托關(guān)系找人、打聽醫(yī)院，想把肌酐降回去；但只要腎功能不惡化，就不重視治療和隨訪，時(shí)不時(shí)地玩兒失蹤，對(duì)自己的腎功能不發(fā)生惡化很有自信。您是這樣嗎？您可能不是，但是這樣的腎友有很多人。上個(gè)月轉(zhuǎn)到我院的腎衰患者中，半年內(nèi)剛出現(xiàn)腎功能惡化的患者占到了65.17%，其余多是腎功能正常的患者，早期腎衰患者只占8.91%.但是要知道，早期腎衰患者可是比晚期的人數(shù)多啊！這個(gè)就醫(yī)比例是扭曲的、不該出現(xiàn)的。腎友們需要認(rèn)清2件事：1.早期腎衰的惡化風(fēng)險(xiǎn)有多大？也就是說(shuō)，我血肌酐升高了，但是又不是太高、沒超過(guò)300，那么照常過(guò)日子，治療只采用基礎(chǔ)的支持治療，就賭一個(gè)“腎功能不會(huì)惡化”，賭贏的概率有多大？2.萬(wàn)一我賭輸了，腎功能還能挽回嗎？血肌酐超標(biāo)、但不高于300的患者，一旦腎功能發(fā)生惡化（概率50%以上），那么無(wú)論你的支持治療是否進(jìn)行優(yōu)化，都不改變進(jìn)展為終末期腎臟病（尿毒癥，濾過(guò)率15以下）的結(jié)局?，F(xiàn)在腎友們知道，為什么各地的透析室都在增多、擴(kuò)建了吧？有的腎友可能會(huì)說(shuō)：別光支持治療啊，對(duì)準(zhǔn)病根去治?。＜覀冄芯苛四敲炊嗄瓴∫?、發(fā)病機(jī)制，就沒有修復(fù)腎臟的辦法？有，但是治療強(qiáng)度達(dá)不到特別大，只能挽救早期患者；一旦進(jìn)展到晚期、肌酐超過(guò)了300，惡化速度加快，那么你再對(duì)因治療，腎臟的修復(fù)速度不一定拼得過(guò)損傷速度，多數(shù)情況下是損傷速度更快。結(jié)果往往是：只有少數(shù)年輕的、血管和免疫力都很棒的患者得到了挽回；而多數(shù)中老年患者，腎臟細(xì)胞修復(fù)生新的速度沒那么快，只能得到部分緩解。部分緩解無(wú)法解決掉病根，腎臟受損還會(huì)繼續(xù)，比如一邊修復(fù)70個(gè)腎單位、一邊壞死100個(gè)腎單位，腎功能仍然是負(fù)增長(zhǎng)（當(dāng)然進(jìn)展速度是減慢了，透析來(lái)得晚些年）。對(duì)因治療有用，但不是萬(wàn)能的。真到了晚期，不僅除不了根，就連「有生之年不發(fā)生透析或腎移植事件」這個(gè)慢性腎臟病的治療初衷都很難達(dá)到，治療目標(biāo)只能去妥協(xié)。而且真到了晚期，治療費(fèi)用會(huì)明顯上升。有腎友問(wèn)我：是不是擅長(zhǎng)發(fā)明新藥的那些國(guó)家的尿毒癥更少？其實(shí)不一定，從全球的腎臟病流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)來(lái)看，富裕國(guó)家的尿毒癥發(fā)生率在下降。有的中東國(guó)家，盡管不會(huì)研制新藥，但是他們用得起，還會(huì)飛往全球各國(guó)看病，我院的各國(guó)患者中也是中東國(guó)家占比不小，他們國(guó)家的尿毒癥發(fā)生率保持得還行。反觀哪些新藥研發(fā)能力強(qiáng)的國(guó)家，他們?cè)卺t(yī)藥研發(fā)能力提升的同時(shí)、尿毒癥發(fā)生率居然也是一路走高的。新世紀(jì)后，他們雖然新藥研發(fā)速度沒有進(jìn)一步提升，但是富裕到了一定程度，尿毒癥發(fā)生率就下降了。學(xué)醫(yī)有時(shí)候不得不承認(rèn)，學(xué)醫(yī)在某些時(shí)候不如有錢管用。當(dāng)然您別一聽說(shuō)有錢管用就馬上扭頭去奮斗、去勞累，人家是家里有礦、有石油、或是有壟斷技術(shù)，您聽說(shuō)哪個(gè)世界首富是勞累出來(lái)的？勞累只會(huì)加速腎臟衰竭。有的讀者時(shí)不時(shí)地懟我：光科普這些知識(shí)沒用，錢呢？沒錢講知識(shí)有啥用？——某些情況下挺有道理，我沒有反駁，如果將來(lái)我遇到反駁證據(jù)了再懟回去。所以今天我也是要強(qiáng)調(diào)：腎病是早治、早好、早省錢，別去賭晚期，太費(fèi)錢了。啥費(fèi)錢呢？咱們大概算一算經(jīng)濟(jì)賬：1.早期慢性腎臟病，治療周期約為1-2年。咱不像中東大戶那樣凈挑副作用小的貴藥、美元嘩嘩流，普通藥物的整個(gè)治療周期約為1-3萬(wàn)人民幣，平均算作2萬(wàn)。2.晚期慢性腎臟病，治療周期為終生?；颊哌M(jìn)入晚期時(shí)的平均年齡45-50歲，我們按47.5歲算，到我國(guó)平均年齡78.2歲，就算專挑便宜藥（平均不良反應(yīng)會(huì)多點(diǎn)），一年也要1萬(wàn)起步，31年就是31萬(wàn)起步。這期間可能遭遇透析，透析+藥物費(fèi)用報(bào)銷后每年需要3-5萬(wàn)，按4萬(wàn)算，平均透析12年就是412=48萬(wàn)。是早期患者費(fèi)用的10-20倍。血肌酐高的患者賭一把，往好了算有一半的概率不發(fā)生惡化，也就是將晚期的預(yù)期費(fèi)用減半，平均虧5-10倍——這就是在經(jīng)濟(jì)賬上賭自己腎功能不發(fā)生惡化的概率結(jié)果。真的，別去賭。公安系統(tǒng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)過(guò)監(jiān)獄內(nèi)鋌而走險(xiǎn)的那些賭徒：明知道賭博輸多贏少，你們?yōu)槭裁催€去賭？統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人家賭徒根本就不認(rèn)為自己輸面大，始終認(rèn)為自己贏面大、認(rèn)為莊家的運(yùn)氣不如我，去你的概率，老子的運(yùn)氣就是真命天子。如果這種自我膨脹的投機(jī)心理不改變，這個(gè)人，沒救。我們天天絞盡腦汁，為了5%-10%腎功能改善而努力；而您只需要早期重視、對(duì)因治療，少賭一把，平均能免除500%-1000%的費(fèi)用，這差距多大！在慢性腎臟病的發(fā)展進(jìn)程中，有錢不如有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)術(shù)不如早診治。如今尿毒癥患者越來(lái)越多、各地的透析室也越來(lái)越多。如果未來(lái)有一天，我院不得不縮減各個(gè)腎內(nèi)科的規(guī)模，反而將透析室大幅擴(kuò)建，那將是我院的失敗，也是全國(guó)腎臟醫(yī)療界的失敗。有時(shí)候人們面對(duì)晚期腎病的既定事實(shí)，會(huì)找一些「心理安慰」，比如醫(yī)生和患者會(huì)想：透析也能活下去啊，怎么就比別人差了？醫(yī)療行業(yè)的管理者會(huì)想：透析室多了，不也能提振經(jīng)濟(jì)嗎？但是安慰終究只是安慰。別看到時(shí)候透析技術(shù)發(fā)展了、透析年限延長(zhǎng)了、旅游地區(qū)的透析對(duì)接方便了、市場(chǎng)規(guī)模變大了、設(shè)備生產(chǎn)增多了，什么拉動(dòng)內(nèi)需、刺激消費(fèi)、提振經(jīng)濟(jì)……全都是扯淡。只要患者失去了生存質(zhì)量，違背了「提升患者生存質(zhì)量」這個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展的宗旨，那妥妥就是失敗，說(shuō)啥冠冕堂皇的都沒用。透析行業(yè)就像高房?jī)r(jià)，表面上是繁榮，內(nèi)心里全是痛苦。說(shuō)一千道一萬(wàn)，總之是希望我國(guó)腎臟診治的重心向前移；希望腎功能下降了、但還沒降到晚期的腎友盡早規(guī)范治療，不要去賭晚期。

翻譯周加軍校對(duì)張凌鈣化防御（也稱鈣性尿毒癥小動(dòng)脈病，CUA）是腎病臨床中比較罕見的疾病，主要發(fā)生于透析患者。由于它的發(fā)病率很低，因此關(guān)于它的一些研究也很稀少。但是鈣化防御仍然是預(yù)后較差且具有爭(zhēng)議性的疾病，所以我們迫切需要對(duì)它進(jìn)行合理的診斷且制定相應(yīng)的治療方案。?在2015年9月21日比利時(shí)的鈣化防御高峰研討會(huì)上，共有13名歐洲的腎臟病、血管病、腎性骨病等臨床研究專家對(duì)鈣化防御中有爭(zhēng)論的20個(gè)方面（包括鈣化防御的管理，診斷、治療等）進(jìn)行了解讀，并在某些方面達(dá)成了共識(shí)。雖然這些意見是歐洲透析患者的臨床研究體會(huì)，不一定適合亞洲人種，但這些都對(duì)我們臨床預(yù)防和診治鈣化防御也是大有獲益，我們也期待著中國(guó)的鈣化防御診治專家共識(shí)出爐。?1.????????皮膚活檢是診斷鈣化防御的必要條件？一些專家們認(rèn)為診斷鈣化防御需要進(jìn)行皮膚活檢，然而另外一些專家則認(rèn)為通過(guò)一些臨床表現(xiàn)，如疼痛性皮膚損傷合并腎臟疾病或其他危險(xiǎn)性因素就可以高度懷疑為鈣化防御，皮膚上可觸及硬結(jié)就是一個(gè)典型皮損表現(xiàn)。當(dāng)然，對(duì)于一些類似鈣化防御的疾病，在無(wú)法明確診斷的時(shí)候，我們可以通過(guò)皮膚活檢進(jìn)行明確的鑒別。然而皮膚活檢可能誘發(fā)皮膚潰瘍，甚至導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重，因?yàn)槠つw活檢會(huì)引起二次感染、出血以及誘發(fā)其他部位的壞死。所以，皮膚活檢應(yīng)該主要應(yīng)用于科學(xué)研究，而不是鈣化防御診斷的必要條件，同時(shí)對(duì)于一些難以明確的病例，也應(yīng)該慎用皮膚活檢。?2.????????對(duì)于大多數(shù)病例，一些臨床表現(xiàn)就足夠診斷鈣化防御了？67%專家認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，但也有33%專家持相反意見。雖然皮膚及皮下組織的損傷程度都是因人而異的，但是皮膚表面的疼痛確實(shí)是一個(gè)最初的臨床特征。另外，腎臟疾病合并皮下組織的鈣化都暗示了鈣化防御的診斷（有一部分鈣化防御病人也許漏診了）。?3.????????臨床中有很多鈣化防御疾病被漏診或未被確診由于鈣化防御本身是一種罕見疾病且臨床工作者對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，所以大多數(shù)專家（75%）認(rèn)為有很多潛在的鈣化防御病例被漏診了。但是那些漏診的病例數(shù)，特別是處于早期階段的病例，我們只能推測(cè)一個(gè)大概。早期階段的鈣化防御如果能得到有效的治療，那么預(yù)后情況一般較好，所以我們對(duì)鈣化防御需要做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。?4.?????鈣性尿毒癥小動(dòng)脈病是單一疾病與皮膚病變的性質(zhì)及分布無(wú)關(guān)？幾乎所有的專家一致反對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)，他們認(rèn)為鈣化防御是綜合性疾病。事實(shí)上，在病變?cè)缙?，疼痛性的皮膚病變表現(xiàn)為不同的類型（如，網(wǎng)狀青紋，網(wǎng)狀紫癜，紫羅蘭色斑塊，皮膚硬結(jié)）。一些患者從未發(fā)生過(guò)皮膚壞死性潰瘍，而另外一些患者從疾病早期就表現(xiàn)為皮膚壞死性潰瘍。四肢與軀干皮膚病變的分布及其并發(fā)癥都有顯著差異。總的來(lái)說(shuō)，專家們都認(rèn)為我們需要進(jìn)一步明確鈣化防御的診斷標(biāo)準(zhǔn)。?5.????????KDIGO指南在制定PTH參考水平時(shí)應(yīng)以防止鈣化防御為目標(biāo)大部分專家（58%）認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，但是有（42%）專家對(duì)此表示中立。然而，在實(shí)際臨床工作中，我們很難去提高低水平的PTH值，而低水平的PTH值往往反映為低動(dòng)力性骨病，這也許是CUA的發(fā)病機(jī)制之一。相反的，我們卻能相對(duì)容易的把過(guò)高的PTH值降低到KDIGO規(guī)定的參考范圍內(nèi)。?6.?????根據(jù)KDIGO指南，患有鈣化防御的透析患者不應(yīng)該把PTH水平控制在低水平???83%專家對(duì)此觀點(diǎn)表示贊同，根據(jù)KDIGO指南所設(shè)定的透析患者PTH參考值（130-600pg/ml），我們不應(yīng)該把PTH水平控制在更低水平。德國(guó)的一份數(shù)據(jù)顯示，大部分患有鈣化防御的透析患者的PTH水平均<130pg/ml，這也暗示了他們都為低動(dòng)力性骨病。7.??????鈣化抑制能力的缺陷是導(dǎo)致鈣化防御的必要條件目前可獲得的數(shù)據(jù)顯示，CKD患者發(fā)生骨外組織的鈣化是由于鈣化抑制與促進(jìn)失衡所致，而不僅僅是鈣化抑制能力缺陷所引起。所以專家們對(duì)此觀點(diǎn)各持不同意見。臨床前期及臨床研究表明，在機(jī)體組織出現(xiàn)不必要的鈣化的發(fā)展過(guò)程中，全身及局部的因素也許對(duì)動(dòng)脈樹不同的部位起著不同的作用。這些機(jī)制的發(fā)現(xiàn)會(huì)引領(lǐng)我們?nèi)?duì)疾病的發(fā)生進(jìn)行明確的干預(yù)，即在促進(jìn)與抑制鈣化的因素之間建立新的平衡。在一些鈣化抑制因子中，我們目前主要關(guān)注于基質(zhì)G1a蛋白（MGP蛋白），這個(gè)蛋白只表達(dá)于血管平滑肌細(xì)胞和軟骨細(xì)胞。MGP的完全活化需要翻譯后的磷酸化和維生素K依賴的γ羧基化。因此使用華法林能抑制MGP蛋白的活性。?8.?????維生素K拮抗劑是CUA發(fā)生的危險(xiǎn)因素所有專家一致同意這個(gè)觀點(diǎn)，他們?nèi)空J(rèn)為使用維生素K拮抗劑能增加CUA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。雖然缺少相關(guān)的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)，但是人類隊(duì)列研究表明，維生素K拮抗劑（比如華法林）能加速心血管的鈣化以及增加鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)。可能的原因是鈣化抑制劑（MGP）的激活需要維生素K依賴的翻譯后修飾。近來(lái)，Delanaye等人研究發(fā)現(xiàn)，給7名透析患者停止使用維生素K拮抗劑可以迅速及顯著減少無(wú)活性的MGP水平。但是尚沒有明確數(shù)據(jù)可以說(shuō)明這個(gè)無(wú)活性MGP水平的下降會(huì)對(duì)血管鈣化或者鈣化防御預(yù)后造成何種影響（與歐洲不同的是，中國(guó)透析病人較少應(yīng)用華法林制劑）。?9.?????透析患者中的CUA患者的鈣磷乘積值均顯著升高專家們對(duì)此觀點(diǎn)各持不同意見，但總的來(lái)說(shuō)，持反對(duì)意見的相對(duì)較多（50%）。因?yàn)殁}磷乘積值的提高已經(jīng)被證明是心血管風(fēng)險(xiǎn)、多數(shù)透析患者鈣化及鈣化防御風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另一方面，不同的報(bào)道已經(jīng)證明許多CUA患者的血鈣水平明顯偏較低或者正常。實(shí)際上，因?yàn)殁}離子及磷離子在骨外組織快速的沉積，所以導(dǎo)致血清鈣離子水平正常?？偟膩?lái)說(shuō)，專家們不認(rèn)為高鈣血癥是鈣化防御形成的必要條件。先前，德國(guó)的鈣化防御患者數(shù)據(jù)也表明，CKD-MBD的參數(shù)值在不同鈣化防御患者中是大不相同的。?10.?????????????CUA除了發(fā)生于尿毒癥患者，CUA還可能被未明確的醫(yī)源性因素所觸發(fā)67%的專家認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，但有17%專家表示中立，另外有17%專家持反對(duì)意見。因?yàn)?，CKD患者通常都會(huì)有高血壓病及貧血，但鈣化防御卻未必會(huì)發(fā)生。事實(shí)上，雖然我們對(duì)所有尿毒癥患者都進(jìn)行了規(guī)律的長(zhǎng)期監(jiān)控預(yù)防，但有些患者仍不可避免的發(fā)展為CUA。?11.?????????????對(duì)于透析患者而言，糖尿病是形成CUA的危險(xiǎn)因素67%專家贊同此觀點(diǎn)，但仍有33%專家對(duì)此表示中立。形成此現(xiàn)象的根本原因是有報(bào)道認(rèn)為糖尿病是CUA患者常見的并發(fā)癥而不是引起CUA的必要條件。另外鈣化防御與糖尿病之間的因果關(guān)系尚未得到權(quán)威實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，其他的一些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)往往是因?yàn)闃颖緮?shù)量小或者來(lái)自單獨(dú)實(shí)驗(yàn)中心而缺乏說(shuō)服力。總而言之，目前沒有明確的證據(jù)證明糖尿病是鈣化防御的危險(xiǎn)因素。?12.?????????????對(duì)于CUA應(yīng)該使用綜合性治療所有專家都一致同意此觀點(diǎn)，先前也有研究報(bào)道稱，綜合性治療可以成功治愈CUA。但同時(shí)我們應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行謹(jǐn)慎的個(gè)體化評(píng)估及治療?？偟膩?lái)說(shuō)，使用單一的方法治愈CUA是不太可能的。?13.?????????????考慮增加透析的強(qiáng)度（比如，透析時(shí)間，透析頻率，腹透轉(zhuǎn)血透）來(lái)治療CUA?67%的專家贊同此觀點(diǎn)，但仍有33%的專家表示中立。一般來(lái)說(shuō)，由于缺乏明確的證據(jù)能證實(shí)何種方法可以更好的控制CUA，所以對(duì)CUA的治療主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)及觀察性研究。而增加透析的強(qiáng)度（增加透析頻率、透析時(shí)間，HD轉(zhuǎn)為HDF，PD轉(zhuǎn)為HD）的目的也許是為了增強(qiáng)對(duì)鈣磷的清除。Baldwin等人也推薦加強(qiáng)血液透析的強(qiáng)度，同時(shí)他們也擔(dān)心腹膜透析會(huì)提高鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)。腹膜透析患者易發(fā)生CUA的原因尚不明確，可能與使用了含鈣的磷結(jié)合劑有關(guān)。所以PD轉(zhuǎn)為HD也許能給鈣化防御患者帶來(lái)益處。?14.?????????????考慮通過(guò)減少鈣的吸收來(lái)預(yù)防鈣化防御的發(fā)生67%的專家贊同此觀點(diǎn)，因?yàn)榭梢悦鞔_的是，鈣、磷是導(dǎo)致血管鈣化的主要成分。但是診斷明確的鈣化防御患者的血鈣也可能相對(duì)正常的或低于正常水平，這是因?yàn)檫@些鈣離子都沉積于組織中。Fine以及Fontaine報(bào)道稱，在他們的透析中心，經(jīng)過(guò)數(shù)年的觀察發(fā)現(xiàn)，給予透析患者（主要是腹膜透析）低鈣透析液可以顯著減少CUA的發(fā)生率。?15.?????????????考慮通過(guò)停止使用維生素K拮抗劑來(lái)防止鈣化防御的發(fā)生所有專家都贊成此觀點(diǎn)，確實(shí)，一些權(quán)威證據(jù)表明維生素K拮抗劑是鈣化防御發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對(duì)于一些病人（比如二尖瓣瓣膜置換術(shù)后）應(yīng)限制持續(xù)性的使用維生素K拮抗劑，如華法林。?16.?????????????補(bǔ)充維生素K可以防止鈣化防御的發(fā)生58%專家贊同此觀點(diǎn)，而其余42%專家表示中立。一些已公布的體外及體內(nèi)研究表明，維生素K在防止血管鈣化及逆轉(zhuǎn)血管鈣化中發(fā)揮關(guān)鍵作用。近來(lái)也有研究證明。大部分透析患者明顯缺乏維生素K，而且如果給予他們補(bǔ)充維生素K2后可以顯著減少體內(nèi)無(wú)活性的MGP水平，并且無(wú)活性MGP的減少水平與補(bǔ)充的維生素K量呈正相關(guān)。但是，對(duì)于心血管疾病患者而言，補(bǔ)充維生素K是否有益仍需要進(jìn)行更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。同時(shí)一些專家認(rèn)為，補(bǔ)充維生素K2與補(bǔ)充維生素K1相比無(wú)明顯差異。并且，給予CKD患者補(bǔ)充維生素K通常是安全的。?17.?????????????硫代硫酸鈉是CUA的一線治療手段？58%專家對(duì)此表示中立，33%專家表示贊同，有1個(gè)專家表示反對(duì)。硫代硫酸鈉是一種螯合劑，主要用于治療氰化物中毒。但是臨床工作中常常用它來(lái)治療鈣化防御，雖然為超說(shuō)明書用藥，但是硫代硫酸鈉的出現(xiàn)使我們對(duì)鈣化防御的治療取得明顯的進(jìn)展，比如它可以減輕患者的疼痛。然而，由于缺少前瞻性的對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)以及期刊偏愛報(bào)道積極樂(lè)觀的結(jié)果，所以硫代硫酸鈉的功效及安全性仍缺少最終的定論。另外，關(guān)于硫代硫酸鈉的治療療程，治療劑量，使用方法，治療成本及藥物的有效期都需要我們?nèi)リP(guān)注。最后，硫代硫酸鈉的潛在副作用，比如誘發(fā)代謝性酸中毒和骨軟化也值得我們注意。?18.?????????????雙磷酸鹽是CUA的一線治療手段？67%專家表示反對(duì)，1個(gè)專家表示贊同，還有3個(gè)專家表示中立。目前尚不清楚雙磷酸鹽與骨外鈣化進(jìn)程的相互作用是通過(guò)他們的抗骨吸收效應(yīng)還是通過(guò)外周的焦磷酸鹽效應(yīng)。相關(guān)的已公布的數(shù)據(jù)不足或僅僅來(lái)自一些病例報(bào)道及病例分析。所以并不推薦常規(guī)使用雙磷酸鹽。另外，由于他們可能導(dǎo)致ABD惡化，特別是對(duì)于CKD4-5D期的患者，所以應(yīng)該在排除ABD的情況下才考慮使用。?19.?????????????甲狀旁腺切除術(shù)或西那卡塞是CUA的主要治療手段25%專家表示贊同，33%專家表示反對(duì)，另有42%專家對(duì)此表示中立。因?yàn)椴徽撌沁x擇甲狀旁腺切除術(shù)還是西那卡塞，我們都依據(jù)患者的特征而言，所以治療前我們都需要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估。對(duì)于有明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病的鈣化防御患者而言，可以考慮予以緊急甲狀旁腺切除術(shù)治療。EVOLVE對(duì)鈣化防御患者進(jìn)行了對(duì)照研究，他們將患者分為西那卡塞組（n=6）及安慰劑組（n=18）。安慰劑組患者發(fā)展為CUA之前的PTH值中位數(shù)是796pg/ml，而西那卡塞組患者發(fā)展為CUA之前的PTH值中位數(shù)是410pg/ml。未調(diào)整的相關(guān)危險(xiǎn)度是0.31（95%CI0.13-0.79P=0.014）。重要的是，EOLVE研究包括了預(yù)選的患有晚期甲旁亢的透析患者，而全國(guó)性的研究比如德國(guó)的注冊(cè)研究就無(wú)任何排除標(biāo)準(zhǔn)。所以，EVOLVE隊(duì)列研究結(jié)果并不能體現(xiàn)導(dǎo)致鈣化防御的PTH范圍，同時(shí)它也不能體現(xiàn)最佳的保護(hù)性的PTH范圍。?20.?????????????CUA的預(yù)后差專家們基本上都贊成此觀點(diǎn)。到目前為止，CUA的預(yù)后仍然較差。事實(shí)上，由于感染及心血管功能紊亂，所以它的發(fā)病率高，同時(shí)由于皮膚壞死引起的膿毒血癥，所以它的死亡率高達(dá)80%。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，當(dāng)患者皮膚出現(xiàn)大面積壞死性潰瘍并繼發(fā)感染時(shí)，那么該患者的預(yù)后會(huì)非常差。