案例回顧???83歲的李爺爺（化名）最近總說“沒力氣”，吃飯也沒胃口，家人以為只是年紀(jì)大了身體虛弱。然而幾天后，他開始胡言亂語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍，家人這才意識(shí)到問題嚴(yán)重，緊急送醫(yī)。檢查發(fā)現(xiàn)，張爺爺?shù)母腥局笜?biāo)（如PCT、白細(xì)胞）顯著升高，血壓下降，腎區(qū)叩痛明顯，最終血培養(yǎng)確診為大腸埃希菌膿毒癥。令人后怕的是，李爺爺始終沒有高燒、寒戰(zhàn)等典型感染癥狀，這場(chǎng)“靜悄悄”的感染差點(diǎn)奪走他的生命。一、什么是“靜悄悄的老年膿毒癥”???膿毒癥（Sepsis）是機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)引發(fā)的器官功能障礙，死亡率高達(dá)30%-50%。而在老年人中，膿毒癥常表現(xiàn)為“靜默型”——癥狀隱匿、進(jìn)展迅速、極易漏診。老年人膿毒癥的“靜默”特征：1、不發(fā)熱或僅低熱：因免疫衰老，體溫調(diào)節(jié)功能下降，感染時(shí)可能無發(fā)熱。2、無典型感染部位癥狀：如肺炎可能僅表現(xiàn)為乏力，尿路感染可能無尿頻尿急。3、以“非特異性癥狀”為主：如食欲減退、意識(shí)模糊、淡漠、跌倒，常被誤認(rèn)為“衰老”或“癡呆”。二、為何老年人膿毒癥如此隱蔽？?免疫衰老（Immunosenescence）：??T細(xì)胞功能衰退、炎癥反應(yīng)減弱，導(dǎo)致感染時(shí)“報(bào)警信號(hào)”失靈。例如：年輕人感染時(shí)白細(xì)胞可能飆升至15×10?/L，而老年人可能僅輕度升高或正常。?多重慢性疾病掩蓋癥狀：???老年人常合并糖尿病、心衰、慢阻肺等，感染癥狀易與基礎(chǔ)病混淆。案例中的李爺爺有多年高血壓，家屬誤將“乏力、意識(shí)模糊”歸因于腦血管問題。?疼痛感知鈍化：?老年人神經(jīng)功能退化，對(duì)疼痛（如腎區(qū)叩痛、胸痛）不敏感，導(dǎo)致感染部位難以定位。?藥物干擾：?長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑或退熱藥（如布洛芬），可能掩蓋發(fā)熱和炎癥反應(yīng)。三、老年膿毒癥的“危險(xiǎn)信號(hào)”：家屬和醫(yī)生需警惕！以下表現(xiàn)可能是膿毒癥的早期征兆：精神異常：突然嗜睡、胡言亂語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍（感染性腦?。Ｑh(huán)不穩(wěn)定：血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率加快（>100次/分）。隱匿性感染指標(biāo)：PCT（降鈣素原）顯著升高、乳酸水平升高（>2mmol/L）。尿路感染的沉默表現(xiàn)：雖無尿痛，但尿常規(guī)提示白細(xì)胞升高，可能提示上行性感染（如本例中的大腸埃希菌敗血癥）。四、老年膿毒癥：診斷和治療的雙重挑戰(zhàn)1、診斷困境需依賴多維度評(píng)估：結(jié)合感染指標(biāo)（PCT、CRP）、影像學(xué)（如肺部CT、泌尿系超聲）和病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)）。警惕尿路感染：老年人泌尿系感染是膿毒癥常見來源，尤其女性（尿道短）和男性（前列腺增生易致尿潴留）。2、治療關(guān)鍵黃金1小時(shí)：確診后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素（如覆蓋革蘭陰性菌的β-內(nèi)酰胺類）。個(gè)體化用藥：需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量，避免藥物毒性。支持治療：早期液體復(fù)蘇、維持血壓，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU?？偨Y(jié)：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，打破“靜默”危機(jī)老年膿毒癥猶如一場(chǎng)“無聲的火災(zāi)”，癥狀隱匿卻破壞力極強(qiáng)。家屬和醫(yī)生需提高警惕，對(duì)老年人的“非特異性癥狀”保持敏感，及時(shí)就醫(yī)排查感染。通過科學(xué)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷和規(guī)范治療，我們完全有能力為老年群體守住生命防線。注意：當(dāng)老人突然“變懶、變呆、變虛弱”時(shí)，感染的警鐘可能已經(jīng)敲響！感染疾病科簡(jiǎn)介???感染疾病科，是一個(gè)集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的臨床醫(yī)學(xué)專科。是重慶市重點(diǎn)臨床醫(yī)學(xué)?？?，內(nèi)科學(xué)（傳染?。┎┦繉W(xué)位授予學(xué)科?，F(xiàn)擁有醫(yī)護(hù)人員共23人，其中高級(jí)職稱4人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱14人，博士生導(dǎo)師1人，醫(yī)療系列具有博士學(xué)位2人，碩士學(xué)位7人?？剖以O(shè)置病床38張，設(shè)有人工肝治療室一間。診療范圍各種肝病：乙肝臨床治愈、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、不明原因肝炎、肝衰竭、肝硬化、黃疸待查等；感染性疾病：發(fā)熱待查、膿毒癥、肺炎、結(jié)核、艾滋病、泌尿道感染、感染性腹瀉、流行性感冒及各種媒介傳染病等。特色診療項(xiàng)目：人工肝治療肝衰竭、腹水濃縮回輸、肝組織活檢、肝臟纖維彈性檢測(cè)等艾滋病門診：每周二、周五上午感染疾?。ǜ窝祝╅T診：每周一到周六全天，周日上午乙肝臨床治愈專病門診：每周二掃碼關(guān)注重醫(yī)附三院感染疾病科為您的健康保駕護(hù)航！

近日，臺(tái)灣媒體報(bào)道稱大S（徐熙媛）最終死因是敗血癥，引發(fā)了公眾對(duì)這一疾病的關(guān)注。事實(shí)上，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，“敗血癥”這一術(shù)語(yǔ)已被淘汰，取而代之的是膿毒癥（Sepsis）這一更科學(xué)、規(guī)范的概念。那么，如何區(qū)分菌血癥（Bacteremia）、敗血癥（Septicemia，已淘汰）和膿毒癥（Sepsis）？讓我們用通俗易懂的方式來科普一下。1.菌血癥（Bacteremia）??什么是菌血癥？菌血癥是指血液培養(yǎng)檢測(cè)到細(xì)菌，但不一定導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀。簡(jiǎn)單來說，血液里有細(xì)菌，但人體可能沒有明顯的不適，或者癥狀較輕。??典型情況一過性菌血癥：如拔牙、胃腸鏡檢查，甚至劇烈咳嗽時(shí)，少量細(xì)菌進(jìn)入血液，但很快被免疫系統(tǒng)清除，不會(huì)引起嚴(yán)重后果。持續(xù)性或間歇性菌血癥：如感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重尿路感染、靜脈導(dǎo)管感染等，血流中的細(xì)菌可能持續(xù)存在，需要抗生素治療。??關(guān)鍵點(diǎn)僅代表血液中存在細(xì)菌，不一定導(dǎo)致嚴(yán)重疾病。血培養(yǎng)陽(yáng)性，但可能無明顯癥狀。如果機(jī)體免疫系統(tǒng)強(qiáng)，菌血癥可能自行清除。2.敗血癥（Septicemia，已淘汰）??敗血癥曾經(jīng)的定義過去，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為當(dāng)細(xì)菌進(jìn)入血液，并引發(fā)全身癥狀時(shí)，就稱為敗血癥（Septicemia）。但這個(gè)概念模糊，不能準(zhǔn)確反映疾病的嚴(yán)重程度。因此，國(guó)際醫(yī)學(xué)界已經(jīng)不再使用“敗血癥”這一術(shù)語(yǔ)，而是改用膿毒癥（Sepsis）。??為什么淘汰這個(gè)詞？“敗血癥”聽起來像是“血液被感染壞掉了”，但實(shí)際上，真正導(dǎo)致嚴(yán)重后果的不是細(xì)菌本身，而是機(jī)體對(duì)感染的過度反應(yīng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，疾病的嚴(yán)重程度取決于感染是否導(dǎo)致器官功能障礙，因此“膿毒癥”更能準(zhǔn)確描述病情。??關(guān)鍵點(diǎn)敗血癥≠血液感染，應(yīng)使用“膿毒癥”來描述危及生命的感染狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已淘汰該術(shù)語(yǔ)，公眾應(yīng)逐步接受新的科學(xué)概念。3.膿毒癥（Sepsis）??什么是膿毒癥？膿毒癥是指機(jī)體對(duì)感染的失控性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致器官功能損害，是危及生命的急重癥。??典型情況任何嚴(yán)重感染（肺炎、腹腔感染、尿路感染、皮膚感染等）都可能引發(fā)膿毒癥。免疫系統(tǒng)失控，導(dǎo)致低血壓、呼吸急促、意識(shí)改變、腎功能衰竭等器官損害。即使血培養(yǎng)陰性，也可能發(fā)生膿毒癥，因?yàn)榧?xì)菌并不一定要進(jìn)入血液，局部感染的毒素和炎癥反應(yīng)也能觸發(fā)全身反應(yīng)。??典型癥狀體溫異常（>38℃或<36℃）心率加快（>90次/分）呼吸急促（>22次/分）血壓下降（收縮壓<100mmHg）器官功能障礙（如尿量減少、意識(shí)模糊、皮膚發(fā)冷等）??關(guān)鍵點(diǎn)膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎癥失控+器官功能障礙。不一定要有血液感染，局部感染也可能引發(fā)膿毒癥。嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為感染性休克（SepticShock），死亡率極高。??為什么“敗血癥”這個(gè)詞仍然被誤用？雖然醫(yī)學(xué)界已經(jīng)淘汰“敗血癥”一詞，但大眾和一些媒體仍然習(xí)慣性使用它，因?yàn)椋簹v史慣性：早期醫(yī)學(xué)書籍和新聞報(bào)道長(zhǎng)期使用“敗血癥”一詞，導(dǎo)致大眾對(duì)其熟悉。科普缺乏：許多醫(yī)生在向患者解釋病情時(shí)，仍然沿用“敗血癥”，避免過多解釋。誤解膿毒癥：公眾普遍認(rèn)為“膿毒癥”僅僅是“感染變嚴(yán)重”，但它實(shí)際上是一種復(fù)雜的免疫失調(diào)狀態(tài)。?正確的表達(dá)方式錯(cuò)誤：她因敗血癥去世了。正確：她因膿毒癥（Sepsis）去世了。??預(yù)防膿毒癥：如何降低風(fēng)險(xiǎn)？控制感染：積極治療肺炎、尿路感染、傷口感染等常見感染性疾病。注意免疫力：老年人、糖尿病患者、癌癥患者、免疫功能低下者風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)定期檢查。及時(shí)就醫(yī)：出現(xiàn)高熱、意識(shí)模糊、低血壓等癥狀時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)，防止感染惡化為膿毒癥。手衛(wèi)生與疫苗：保持手衛(wèi)生，接種肺炎疫苗、流感疫苗，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。??結(jié)語(yǔ)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，敗血癥（Septicemia）已被淘汰，膿毒癥（Sepsis）才是科學(xué)準(zhǔn)確的術(shù)語(yǔ)。菌血癥只是血液中有細(xì)菌，而膿毒癥則是機(jī)體對(duì)感染的失控性免疫反應(yīng)，可能導(dǎo)致器官衰竭甚至死亡。希望這篇科普能幫助大家更好地理解這些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，提高對(duì)膿毒癥的警惕和認(rèn)識(shí)。

膿毒血癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的器官功能障礙。當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌、病毒、真菌等病原體感染時(shí)，免疫系統(tǒng)會(huì)被激活以清除病原體，但在這個(gè)過程中，免疫反應(yīng)可能會(huì)失控，引發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能受損。膿毒血癥發(fā)生率全球范圍：據(jù)全球流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，膿毒血癥的發(fā)病率高達(dá)3/1000，且每年以1.5%的速度增長(zhǎng)，全球每年約有1800萬人罹患膿毒血癥。膿毒癥相關(guān)性腦?。╯epsis-associatedencephalopathy，SAE）的發(fā)生率為9%-71%，并發(fā)肝、腎或多器官功能障礙的患者發(fā)生率更高。其危害主要有以下幾方面：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響急性癥狀明顯：患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)水平改變，輕者如注意力和警覺性降低、焦慮、譫妄，嚴(yán)重者可致昏睡、昏迷等。還可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙，包括肌束震顫、驚厥、肌痙攣、共濟(jì)失調(diào)等，這些癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活和自理能力。長(zhǎng)期認(rèn)知障礙：即使患者在急性期存活下來，仍可能遺留長(zhǎng)期的認(rèn)知功能障礙，如記憶力、注意力、言語(yǔ)流暢性和執(zhí)行功能障礙等，對(duì)幸存者的生活質(zhì)量影響較大。對(duì)于兒童患者，可能出現(xiàn)語(yǔ)言、智商、情感、適應(yīng)能力等神經(jīng)發(fā)育和行為障礙，特別是語(yǔ)言和智力發(fā)育延遲。會(huì)顯著增加患者的短期死亡率和遠(yuǎn)期致殘率，使患者的預(yù)后變差。約1/3的敗血癥患者在起病后6個(gè)月內(nèi)死亡，1/3的患者日常生活無法自理。治療膿毒血癥腦病的難點(diǎn)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜目前對(duì)膿毒癥腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，涉及多種因素和細(xì)胞信號(hào)通路的異常如巨噬細(xì)胞極化失調(diào)和小膠質(zhì)細(xì)胞活化白細(xì)胞-腦血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附P2X7信號(hào)通路、腦內(nèi)信號(hào)系統(tǒng)的激活星形膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙、腦缺血線粒體功能障礙、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙、腦腸軸紊亂等。這使得難以針對(duì)特定靶點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)治療，增加了治療的難度。小膠質(zhì)細(xì)胞被激活后會(huì)釋放大量的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。這些炎癥介質(zhì)會(huì)進(jìn)一步招募外周免疫細(xì)胞進(jìn)入腦組織，加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦組織的炎癥損傷，引發(fā)膿毒血癥腦病的一系列癥狀，如意識(shí)障礙、認(rèn)知功能下降炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生的大量氧自由基，可直接攻擊小膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體，造成線粒體膜脂質(zhì)過氧化、蛋白質(zhì)氧化損傷和DNA損傷，破壞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能完整性，線粒體功能障礙會(huì)影響細(xì)胞的能量代謝和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使小膠質(zhì)細(xì)胞更容易被激活，并且可能影響其對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力受損的線粒體不能及時(shí)被清除，會(huì)持續(xù)產(chǎn)生ROS，引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步損傷線粒體和細(xì)胞內(nèi)的其他結(jié)構(gòu)，如導(dǎo)致線粒體膜通透性增加、線粒體DNA損傷、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，這些因素綜合作用可促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡或功能障礙，進(jìn)而引發(fā)腦病。什么是線粒體自噬？線粒體是一種重要的細(xì)胞器，是所有真核細(xì)胞的細(xì)胞能量中心，是細(xì)胞進(jìn)行有氧呼吸并利用氧化磷酸化產(chǎn)生ATP的地方。當(dāng)線粒體受到營(yíng)養(yǎng)缺乏、缺氧、DNA損傷、炎癥和線粒體解偶聯(lián)劑等應(yīng)激刺激時(shí)，受損的線粒體會(huì)導(dǎo)致活性氧（ROS）或凋亡因子的釋放，發(fā)生細(xì)胞損傷或細(xì)胞凋亡。在這種情況下，線粒體可以以選擇性自噬的形式被清除，這一過程稱為線粒體自噬。線粒體自噬相關(guān)作用機(jī)制目前研究中發(fā)現(xiàn)的機(jī)制通?？煞譃閮深悾悍核兀║b）依賴性通路和Ub非依賴性通路。BNIP3/Nix通路所介導(dǎo)的線粒體自噬屬于Ub非依賴性通路。BCL2相互作用蛋白3（BNIP3受體）是一種缺氧誘導(dǎo)的線粒體分子接頭蛋白，可以直接與線粒體相互作用并靶向子實(shí)體。在缺氧刺激下，BNIP3上調(diào)同時(shí)錨定在線粒體外膜上。Nip3樣蛋白X（Nix）又稱作BCL2相互作用蛋白3樣受體（BNIP3L）也是一種線粒體接頭蛋白，同時(shí)與BNIP3具有53%-56%的同源性，并在紅細(xì)胞成熟過程中的線粒體清除起到關(guān)鍵的作用。當(dāng)敲除BNIP3時(shí)，導(dǎo)致NIX表達(dá)上調(diào)，同時(shí)能夠顯著抑制線粒體自噬，從而加重細(xì)胞凋亡和腎損傷。目前認(rèn)為缺氧刺激是主要調(diào)控BNIP3/Nix通路的條件，除了缺氧以外，同時(shí)還可能有其他激活NIX轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵因素，如DNA甲基化、miRNA調(diào)控等膿毒血癥狀態(tài)下，小膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體自噬過程可能受到干擾。炎癥信號(hào)通路的激活可能抑制線粒體自噬相關(guān)基因的表達(dá)，如FUNDC1、PINK1、Parkin等，導(dǎo)致線粒體自噬體的形成減少，受損線粒體無法及時(shí)被清除，積累的受損線粒體可進(jìn)一步引發(fā)線粒體功能障礙。BNIP3是一種重要的線粒體自噬調(diào)節(jié)蛋白，正常情況下可與LC3蛋白相互作用，介導(dǎo)受損線粒體被自噬體識(shí)別和包裹，促進(jìn)線粒體自噬的發(fā)生。在膿毒血癥狀態(tài)下，敲除BNIP3基因會(huì)破壞這一過程，導(dǎo)致線粒體自噬無法正常啟動(dòng)或進(jìn)行，而過表達(dá)BNIP3則可增強(qiáng)線粒體自噬的效率。對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)：BNIP3通過調(diào)節(jié)線粒體自噬影響細(xì)胞內(nèi)活性氧的產(chǎn)生，進(jìn)而調(diào)節(jié)炎癥小體的激活和炎癥因子的釋放。敲除BNIP3基因使受損線粒體積累，釋放更多的活性氧，激活炎癥小體，促進(jìn)炎癥因子的分泌；而過表達(dá)BNIP3可減少活性氧的產(chǎn)生，抑制炎癥小體的激活，從而減輕炎癥反應(yīng)。對(duì)細(xì)胞凋亡的影響：線粒體自噬與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。敲除BNIP3基因?qū)е戮€粒體自噬失調(diào)，受損線粒體釋放的細(xì)胞色素C等凋亡因子增多，激活凋亡通路，增加細(xì)胞凋亡；過表達(dá)BNIP3則可通過維持線粒體自噬的正常功能，減少凋亡因子的釋放，抑制細(xì)胞凋亡，提高細(xì)胞在膿毒血癥中的存活率。一些自噬相關(guān)蛋白如LC3、Beclin1、BNIP3等在調(diào)節(jié)線粒體自噬過程中起著關(guān)鍵作用。在膿毒血癥腦病中，這些蛋白的表達(dá)水平或功能可能發(fā)生改變。如在某些情況下，BNIP3可能因炎癥信號(hào)通路的異常激活而過度表達(dá)，導(dǎo)致線粒體自噬的過度啟動(dòng)BNIP3是一種線粒體外膜蛋白，屬于bcl-2家族bh3-only成員，能夠與自噬相關(guān)蛋白LC3相互作用，這種相互作用對(duì)于將線粒體靶向到自噬體中至關(guān)重要。當(dāng)細(xì)胞處于應(yīng)激狀態(tài)，如低氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏或氧化應(yīng)激時(shí)，BNIP3的表達(dá)上調(diào)，其與LC3的結(jié)合增強(qiáng)，促進(jìn)線粒體自噬的發(fā)生。磷酸化修飾的影響：適度低氧下BNIP3的S60和T66位點(diǎn)被磷酸化激活，可增強(qiáng)BNIP3誘導(dǎo)自噬/線粒體自噬的能力，有利于細(xì)胞在該低氧條件下的存活；而嚴(yán)重低氧下這兩個(gè)位點(diǎn)發(fā)生去磷酸化，或者不能被磷酸化，進(jìn)而引起泛素酶連接酶E3的識(shí)別與泛素的積累，導(dǎo)致BNIP3被泛素化降解，自噬與線粒體自噬受阻。在阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病中，線粒體功能障礙和自噬失調(diào)是重要的病理特征。研究發(fā)現(xiàn)，BNIP3的表達(dá)和功能異?？赡芘c這些疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。例如，在阿爾茨海默病患者的腦組織中，BNIP3的表達(dá)水平降低，導(dǎo)致線粒體自噬受損，受損線粒體積累，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)元的氧化應(yīng)激和凋亡。動(dòng)物模型：利用基因編輯技術(shù)如CRISPR-Cas9構(gòu)建BNIP3基因敲除或過表達(dá)的小鼠模型，然后誘導(dǎo)膿毒血癥模型，研究BNIP3介導(dǎo)的線粒體自噬在膿毒血癥模型中，BNIP3基因敲除小鼠的線粒體自噬受到抑制，炎癥反應(yīng)加劇，器官功能損傷更為嚴(yán)重。檢測(cè)技術(shù)：常用的檢測(cè)技術(shù)包括免疫印跡法、免疫熒光法、共聚焦顯微鏡觀察、線粒體自噬報(bào)告基因系統(tǒng)等。例如，使用mitoQC報(bào)告基因或mtKeima報(bào)告基因來監(jiān)測(cè)細(xì)胞的線粒體自噬水平，通過檢測(cè)LC3-II和p62的表達(dá)變化來評(píng)估自噬通量等。

查看原文，了解更多信息，關(guān)注公眾號(hào)膿毒癥是一種由細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等造成的感染而引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥。當(dāng)病原體進(jìn)入身體，激活機(jī)體的炎癥反應(yīng)細(xì)胞，引起局部或全身炎癥反應(yīng)。如果炎癥反應(yīng)加劇并造成免疫功能深度抑制，則導(dǎo)致膿毒癥；在膿毒癥狀態(tài)下，免疫抑制引發(fā)的嚴(yán)重感染將進(jìn)一步加劇全身炎癥反應(yīng)，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，導(dǎo)致器官功能不全及循環(huán)障礙，危及生命。因此膿毒癥屬于急危重癥，一旦發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即就醫(yī)，采取對(duì)癥處理，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

作者：徐怡1、王曉燕1、王雪燕1、漆洪波2單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院），重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孕產(chǎn)婦膿毒癥是指妊娠、分娩、產(chǎn)褥期或流產(chǎn)后因感染引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管升壓藥來維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg以及血清乳酸濃度>2mmol/L。膿毒癥和膿毒性休克屬于醫(yī)療緊急情況，是孕產(chǎn)婦死亡的重要和可預(yù)防的原因。本次美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)總結(jié)了有關(guān)孕產(chǎn)婦膿毒癥的相關(guān)研究信息，并結(jié)合2021年SSC（拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng):膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南），旨在為妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥的管理提供最新指導(dǎo)。孕產(chǎn)婦膿毒癥的概述在非妊娠人群中，膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分較基線上升≥２分可診斷為膿毒癥（表1）。但由于妊娠和產(chǎn)后的正常生理變化（如血容量增加、心輸出量增加、外周血管擴(kuò)張等）以及分娩時(shí)的影響（麻醉、產(chǎn)后出血等），使得膿毒癥的現(xiàn)有定義無法解釋正常妊娠的生理變化，因此使用非妊娠標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可能會(huì)發(fā)生膿毒癥的過度診斷或診斷不足：一方面：孕期和產(chǎn)后生命體征參數(shù)正常范圍與異常范圍重疊，并且缺乏關(guān)于在此期間用于篩查和診斷膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)的研究，可能導(dǎo)致假陽(yáng)性診斷；另一方面：產(chǎn)科醫(yī)生習(xí)慣了正常妊娠時(shí)出心率增快或白細(xì)胞增多，可能對(duì)膿毒癥的癥狀反應(yīng)不足。因此建議臨床醫(yī)生對(duì)妊娠或產(chǎn)后患者在疑似或確診感染過程中出現(xiàn)無法解釋的終末器官損傷，無論是否存在發(fā)熱，考慮診斷膿毒癥（推薦1，推薦等級(jí)：1C）。表1.序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）孕產(chǎn)婦膿毒癥的識(shí)別早期發(fā)現(xiàn)妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥是降低嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。指南建議將妊娠期膿毒癥和膿毒性休克視為醫(yī)療緊急情況，并立即開始治療和復(fù)蘇（推薦2，推薦等級(jí)：最佳實(shí)踐）。實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)的第一步是對(duì)患者進(jìn)行教育，讓她們了解孕產(chǎn)婦膿毒癥的緊急警告信號(hào)，并在懷孕早期與患者建立信任，使她們能夠沒有擔(dān)憂地向醫(yī)生進(jìn)行反饋。同時(shí)建議醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)使用帶有膿毒癥篩查工具和指標(biāo)的妊娠膿毒癥質(zhì)量改善程序（推薦3，推薦等級(jí)：1B）。目前已有多種妊娠專用的早期預(yù)警工具如改良產(chǎn)科預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（ModifiedObstetricEarlyWarningScoringSystems，MOEWS）、產(chǎn)科改良SOFA（omSOFA）評(píng)分，但均具有局限性，因此建議機(jī)構(gòu)制定自己的程序和方案來識(shí)別孕產(chǎn)婦膿毒癥，避免單獨(dú)使用單一篩查工具（推薦4，推薦等級(jí)：1B）。孕產(chǎn)婦膿毒癥的處理1．初步處理?如果病史或體格檢查支持可能存在膿毒癥不伴休克，建議3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，包括：病史、臨床檢查、感染性和非感染性原因的檢測(cè)，以及對(duì)類似膿毒癥的病癥（例如糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺危象、胰腺炎、過敏反應(yīng)、心肌病）的立即治療；如果病史和體格檢查支持膿毒癥伴休克，建議在1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、培養(yǎng)(血、痰、尿等)、血清乳酸水平、肝腎功、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夂屯庵苎科取＝ㄗh對(duì)可能患有膿毒癥的孕產(chǎn)婦進(jìn)行檢測(cè)，以評(píng)估感染性和非感染性原因?qū)е挛＜吧钠鞴俟δ苷系K（推薦5，推薦等級(jí)：最佳實(shí)踐）；只要抗生素的使用沒有實(shí)質(zhì)性的延誤，在開始抗菌治療前，要對(duì)懷疑或確診為膿毒癥的孕婦或產(chǎn)后患者進(jìn)行感染原因評(píng)估，包括適當(dāng)?shù)奈⑸锱囵B(yǎng)（推薦6，推薦等級(jí)：最佳實(shí)踐）。同時(shí)建議對(duì)疑似或確診膿毒癥的孕婦或產(chǎn)后患者進(jìn)行血清乳酸水平檢測(cè)（推薦7，推薦等級(jí)：1B）。需要特別提出的是產(chǎn)科醫(yī)生在解讀乳酸結(jié)果時(shí)需要慎重，因?yàn)槿樗幔?mmol/L提示可能存在膿毒癥，但產(chǎn)時(shí)乳酸＞2mmol/L是常見的，一些健康孕產(chǎn)婦在分娩后期乳酸可能＞4mmol/L。如果僅僅是在分娩時(shí)乳酸升高，要保持密切監(jiān)測(cè)，考慮補(bǔ)充液體以降低乳酸水平，復(fù)查乳酸。2.抗菌治療??2.1抗菌藥物的啟動(dòng)?早期給予適當(dāng)抗菌藥物是降低膿毒癥患者死亡率的關(guān)鍵干預(yù)措施。在與膿毒癥有關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡研究中發(fā)現(xiàn)即使在確診后，73%的患者開始使用的抗生素覆蓋范圍不足。因此建議對(duì)于膿毒性休克或極有可能發(fā)生膿毒癥的孕產(chǎn)婦，建議最好在發(fā)現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌藥物治療（推薦8，推薦等級(jí)：1C）。由于目前的研究結(jié)果顯示降鈣素原引導(dǎo)的方案在孕婦或產(chǎn)后患者抗生素啟動(dòng)中沒有作用，與單獨(dú)使用臨床評(píng)估相比，不推薦聯(lián)合PCT評(píng)估抗菌藥物的啟動(dòng)時(shí)機(jī)。???2.2抗菌藥物的選擇?由于導(dǎo)致孕產(chǎn)婦膿毒癥的感染通常是多種微生物感染，因此最初的抗菌藥物選擇應(yīng)涵蓋厭氧和需氧革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌；對(duì)于感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的膿毒癥或膿毒性休克孕產(chǎn)婦，使用具有能有效覆蓋MRSA的廣譜藥物；如果有MDR高風(fēng)險(xiǎn)，建議使用2種不同類型的抗菌藥物對(duì)革蘭氏陰性菌進(jìn)行覆蓋。???2.3抗菌藥物的調(diào)整?對(duì)患有不同感染（例如尿路感染和菌血癥）的非產(chǎn)科患者進(jìn)行的較短療程與較長(zhǎng)療程的隨機(jī)試驗(yàn)表明：較短療程與較長(zhǎng)療程一樣有效，且不良反應(yīng)較少。最新的SSC指南建議每天評(píng)估抗菌藥物的降級(jí)，一旦確定了病原體或臨床有所改善，就應(yīng)縮小并集中廣譜抗生素的覆蓋范圍。2.4感染源的控制?建議在診斷出妊娠期膿毒癥后，建議快速識(shí)別或排除感染源，并在有需要時(shí)進(jìn)行緊急感染源控制（推薦9，推薦等級(jí)：最佳實(shí)踐）。例如去除殘留的妊娠組織或引流膿腫；如果懷疑感染源來自血管內(nèi)通路裝置，建議在建立替代通路后立即移除該裝置；原則上應(yīng)采用最有效且生理紊亂可能性最小的干預(yù)措施（例如，經(jīng)皮引流優(yōu)于更廣泛的手術(shù)），但如果是壞死性軟組織感染，需要進(jìn)行廣泛的清創(chuàng)，包括在懷疑或確診子宮肌層感染或壞死的情況下進(jìn)行子宮切除術(shù)。?3.液體復(fù)蘇?如果出現(xiàn)低血壓或灌注不足，液體復(fù)蘇應(yīng)作為初始干預(yù)的一部分。建議在膿毒癥并發(fā)低血壓或疑似器官灌注不足時(shí)，最初3小時(shí)內(nèi)靜脈給予1–2L晶體溶液（推薦10，推薦等級(jí)：1C）。由于膠體液導(dǎo)致腎損傷、凝血機(jī)制異常等，且價(jià)格較高，羥乙基淀粉和明膠與急性腎損傷和死亡率增加有關(guān)，因此推薦使用晶體溶液作為一線液體，用于孕婦和產(chǎn)后膿毒癥或膿毒性性休克患者的復(fù)蘇（推薦11，推薦等級(jí)：1B）；建議不要使用羥乙基淀粉或明膠進(jìn)行復(fù)蘇（推薦12，推薦等級(jí)：1A）。同時(shí)建議在動(dòng)態(tài)前負(fù)荷測(cè)量的指導(dǎo)下，對(duì)患者對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、詳細(xì)的評(píng)估（推薦13，推薦等級(jí)：1B），如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、脈壓變化等等。4.血管活性藥物?對(duì)于沒有液體反應(yīng)或不適合進(jìn)一步液體復(fù)蘇的低血壓患者(如肺水腫患者)，需要使用血管升壓藥和正性肌力藥物來增加血壓和心臟收縮力。推薦將去甲腎上腺素作為妊娠期和產(chǎn)后膿毒性休克的一線血管升壓藥（推薦14，推薦等級(jí)：1C）。血管活性藥物管理流程見圖2，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于膿毒性休克患者，建議在外周靜脈通路建立后立即使用血管活性藥物，而不是在中心靜脈通路開通后才使用。圖1.血管活性藥物的管理5.補(bǔ)充治療?全身性的糖皮質(zhì)激素可加速休克的緩解，建議對(duì)持續(xù)需要血管升壓治療的孕婦或產(chǎn)后膿毒性休克患者使用靜脈使用糖皮質(zhì)激素（推薦15，推薦等級(jí)：2B）。持續(xù)需要血管升壓治療指去甲腎上腺素或腎上腺素≥0.25mg·kg-1·min-1至少4h，糖皮質(zhì)激素的典型方案是氫化可的松200mg/d（50mgq6h）。由于膿毒癥和膿毒癥休克發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議在妊娠和產(chǎn)后膿毒癥休克患者中使用藥物性VTE預(yù)防（推薦16，推薦等級(jí)：1B），推薦使用低分子肝素。建議合并膿毒癥的危重妊娠患者在血糖水平＞180mg/dL（10mmol/L）時(shí)開始胰島素治療（推薦17，推薦等級(jí)：2C），目標(biāo)血糖值為8~10mmol/L。目前不推薦的治療有:多粘菌素B血液灌流或血液透析等其他血液凈化技術(shù)、靜注免疫球蛋白、靜注維生素C、碳酸氫鈉治療乳酸血癥。6.終止妊娠?首先需要明確的是，除了羊膜腔感染外，膿毒癥本身并不是終止妊娠的直接指征。治療主要目標(biāo)應(yīng)該是對(duì)孕婦有益的血流動(dòng)力學(xué)支持治療和適當(dāng)?shù)母腥驹纯刂频目咕委?。在大多?shù)情況下，復(fù)蘇改善孕婦血流動(dòng)力學(xué)可以改善子宮胎盤灌注和胎兒狀況。但是，如果懷疑或確認(rèn)膿毒癥來源于子宮，無論胎齡如何，建議及時(shí)分娩或排出子宮內(nèi)容物以實(shí)現(xiàn)感染源控制（推薦18，推薦等級(jí)：1C）。

膿毒癥是一種嚴(yán)重的全身性感染反應(yīng)，通常由細(xì)菌感染引起，但也可由病毒、真菌或其他微生物引起。膿毒癥可導(dǎo)致組織損傷、器官功能障礙甚至死亡。特別是在高齡、患有糖尿病、慢性腎臟病、慢性肝病以及接受化療和使用免疫抑制劑的腫瘤患者中，膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。高危人群：1.高齡患者：老年高齡人群的免疫系統(tǒng)功能通常較弱，更容易受到感染。2.糖尿病患者：糖尿病影響身體的免疫應(yīng)答，使得患者更易感染。3.慢性腎臟病患者：腎功能不全影響體內(nèi)毒素清除和免疫功能。4.慢性肝病患者：肝臟疾病可減弱身體對(duì)感染的防御能力。5.腫瘤患者：腫瘤本身及其治療（如化療、放療）均可削弱免疫系統(tǒng)。6.使用免疫抑制劑的患者：免疫抑制劑會(huì)降低身體的抗感染能力。膿毒癥的常見癥狀：發(fā)熱或低體溫，心率增快，呼吸急促，意識(shí)模糊或混亂，極度疼痛，尿量減少，精神食欲差。對(duì)于上述高危患者群體，即使是輕微的發(fā)熱或精神食欲不振，也可能是膿毒癥的早期跡象。這些癥狀不應(yīng)被忽視，因?yàn)樵缙谧R(shí)別和治療對(duì)預(yù)防膿毒癥進(jìn)展至膿毒性休克及多臟器功能衰竭至關(guān)重要。膿毒癥的治療措施：1.抗感染治療：早期經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素是治療膿毒癥的關(guān)鍵。2.支持性治療：包括補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、支持血壓和器官功能。3.識(shí)別和治療感染源：如手術(shù)排膿、去除感染源等。特別提醒：高?；颊呷后w出現(xiàn)膿毒癥的早期癥狀時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院急診科就診。早期識(shí)別和及時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥和提高生存率的關(guān)鍵。

今天是第12個(gè)“世界膿毒癥日”，很多人對(duì)“膿毒癥”這個(gè)名字比較陌生。也有人聽說過，但感覺膿毒癥離自己很遙遠(yuǎn)：拯救膿毒癥很有我什么關(guān)系呢？2012年9月13日，在全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)號(hào)召下，第一個(gè)世界膿毒癥（WorldSepsisDay，WSD）在倫敦、紐約、柏林、北京等40余個(gè)城市同時(shí)啟動(dòng)。自此，將每年的9月13日定為世界膿毒癥日，旨在提高公眾及專業(yè)人士對(duì)膿毒癥的認(rèn)知，提高膿毒癥患者的生存率。首先，我們講講什么是“膿毒癥”？膿毒癥有哪些危害？通俗來就，就是病原體感染引起的器官功能受損。據(jù)報(bào)道，全球每年膿毒癥會(huì)危害數(shù)千萬人，死亡率達(dá)1/6~1/3。而每年膿毒癥的發(fā)病率仍在持續(xù)上升，主要與人口老齡化、慢性病患者數(shù)量增加、免疫缺陷患者增加、免疫抑制藥物的使用、留置導(dǎo)管等因素有關(guān)。膿毒癥的常見病因有哪些？膿毒癥是由于病原體感染引起的，這些病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒等，其中也包括我們熟悉的新冠病毒。而感染部位比較多見的有肺部感染、腹腔感染和尿路感染等。哪些人是膿毒癥的高危人群？老年人，有糖尿病、肝病、腎病病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)病人群，免疫力低下人群（如艾滋病、使用免疫抑制劑）等，這些人群一旦發(fā)生疑似膿毒癥的早期癥狀應(yīng)立即就醫(yī)膿毒癥的早期癥狀有哪些？膿毒癥早期診斷比較困難，但有些癥狀可以高度提示膿毒癥可能，包括：發(fā)熱或低體溫、呼吸急促、心動(dòng)過速、惡心嘔吐腹瀉、血壓下降、意識(shí)障礙、尿量減少，白細(xì)胞增加或減少。在某些人群比如老年、免疫抑制人群可出現(xiàn)不典型癥狀，比如有些老年人在嚴(yán)重感染時(shí)沒有發(fā)熱，只表現(xiàn)為胃口不好，或者乏力嗜睡等非特異癥狀，應(yīng)提高警惕。懷疑有膿毒癥了怎么辦？一句話，身體有異常盡早去醫(yī)院，不要小病拖成大病。由?？漆t(yī)生判斷病情。如果診斷為膿毒癥，應(yīng)在1小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)積極治療，因此膿毒癥的救治是爭(zhēng)分奪秒的，不宜拖延。因此，增強(qiáng)公眾對(duì)膿毒癥的意識(shí)非常重要。膿毒癥的預(yù)防措施有哪些？因膿毒癥是感染引起的，因此預(yù)防感染源頭很重要。我們?nèi)粘Ｉ瞽h(huán)境中細(xì)菌、病毒數(shù)不勝數(shù)，自身抵抗力成了預(yù)防感染的關(guān)鍵因素。1.適量運(yùn)動(dòng)，保持健康體重，增強(qiáng)體質(zhì)2.注意飲食，監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防糖尿病，糖尿病病人應(yīng)控制好血糖水平3.避免大量飲酒，酒精會(huì)導(dǎo)致抵抗力下降4.如有慢性肝病應(yīng)及時(shí)診治，避免進(jìn)展至肝硬化5.易感人群及時(shí)接種疫苗，預(yù)防感染或預(yù)防重癥化6.勤洗手，戴口罩，尤其是免疫力低下人群7.注意水和飲食的衛(wèi)生，避免不潔飲食8.提高對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)，有身體不適及時(shí)就醫(yī)

2022年9月25日，我在科里值班，正睡得香呢，凌晨3點(diǎn)接到急診搶救室急促的電話，請(qǐng)求對(duì)一名意識(shí)障礙、休克、左手腫脹壞死的患者急會(huì)診。急會(huì)診的意思是，10分鐘之內(nèi)要到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。我趕緊從床上蹦下來、拎上白大褂、邊走邊穿，也不等電梯了，小碎步樓梯溜下去。到了搶救室、來到病床邊，跟搶救室的值班兄弟快速把病情摸了一遍：75歲男性，36小時(shí)前被青魚魚鰭刺傷左手，傷后12小時(shí)左右便出現(xiàn)左手腫痛、意識(shí)障礙，崇明當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，120轉(zhuǎn)至我院急診時(shí)已經(jīng)是凌晨3點(diǎn)。老先生合并有2型糖尿病、高血壓、冠心病。目前病人意識(shí)障礙、煩躁，無創(chuàng)血壓波動(dòng)在50/20mmHg，心率150次/分，氧飽和度100%，無尿。引人注目的是左手和左小臂腫脹、發(fā)紫、血皰。我心里嘀咕，難不成又是創(chuàng)傷弧菌在作怪？“創(chuàng)傷弧菌”，回想起來仍是心有不甘。2021年的夏天，我在監(jiān)護(hù)室工作的最后一個(gè)月，主管的最后一名重病人也是疑似創(chuàng)傷弧菌感染，可惜當(dāng)時(shí)一沒第一時(shí)間抓到創(chuàng)傷弧菌感染的直接證據(jù)，二是經(jīng)歷過三周的悉心治療后，患者還是因?yàn)榈诙ɡ^發(fā)性的感染搶救失敗。這成為了我心里的一根刺。要快，我的腦海里有個(gè)聲音在喊。我跟搶救室的兄弟說，按急診手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)趕緊準(zhǔn)備吧，一會(huì)兒直接進(jìn)手術(shù)室，術(shù)后再回我們科監(jiān)護(hù)室。這時(shí)候家屬也都圍了過來，我跟他們說：不開刀，大概率人就沒了，開了刀，也未必能活下來。按照我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，老先生很可能是感染了創(chuàng)傷弧菌，目前全國(guó)也就報(bào)道了200多例，死亡率接近50%，我們科也只收治過6例。希望家屬趕緊拿個(gè)意見出來，我們現(xiàn)在是在跟死神賽跑。我的這番話是有依據(jù)的，并非危言聳聽。去年在治療那名疑似創(chuàng)傷弧菌感染的病例失敗后，我把國(guó)內(nèi)外所有創(chuàng)傷弧菌的論文基本上都刷了一遍，又跟研究生一起回顧了國(guó)內(nèi)已經(jīng)發(fā)表的病例，進(jìn)行了全國(guó)范圍內(nèi)的病例回顧性分析。綜合來看，目前國(guó)內(nèi)累計(jì)報(bào)道病例228例，死亡率46%，78%的病例有水產(chǎn)品接觸史，66%的病例合并有肝臟病史。這篇論文已經(jīng)投稿，正在盲審。家屬簡(jiǎn)短討論后，一錘定音，救！那就飛速地運(yùn)轉(zhuǎn)起來。按照膿毒癥1小時(shí)bundle快速處置：留置深靜脈快速補(bǔ)液、經(jīng)驗(yàn)性抗生素滴上、血管活性藥物維持循環(huán)血壓、床旁超聲探查患肢血管閉塞情況、開具住院證、術(shù)前談話簽字交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)……一套組合拳下來，2個(gè)多小時(shí)后，患者已經(jīng)躺在了手術(shù)臺(tái)上，此時(shí)天微微亮，清晨5:30?！盃c哥，又是酸爽的一天！”我對(duì)著一同上手術(shù)的周末協(xié)理說。手術(shù)時(shí)間2個(gè)多小時(shí)，在急診用記號(hào)筆標(biāo)記的壞死范圍已經(jīng)爬升到肘關(guān)節(jié)以上，可見這個(gè)細(xì)菌狂飆突進(jìn)的速度。這次一定要抓到細(xì)菌的證據(jù)！術(shù)后，我留取了刺傷區(qū)軟組織樣本、血皰液標(biāo)本、血標(biāo)本。回到監(jiān)護(hù)室后，正趕上監(jiān)護(hù)室教授帶領(lǐng)查房，我把病史和手術(shù)情況交班后，一陣?yán)б庖u來。第二天，病原體高通量測(cè)序檢測(cè)回報(bào)結(jié)果：血皰液中檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，100萬拷貝！手掌組織中檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，20萬拷貝！外周血中檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，300拷貝！全中！之后這位老先生在監(jiān)護(hù)室行重癥治療2周，期間多次行血漿置換、床旁血液透析等關(guān)鍵性治療，我們對(duì)殘端也進(jìn)行了反復(fù)清創(chuàng)。10月下旬，這位老先生右下肢又發(fā)現(xiàn)腫脹疼痛，在排除了血栓性因素后，手術(shù)臺(tái)上發(fā)現(xiàn)又是一窩隱匿性感染灶，看這狡猾的弧菌！11月20日，傷后第58天、住院第56天，這位老先生終于治愈出院。家屬送了我們一面錦旗，感恩戴德：仁心仁術(shù)救人于水火，大義大德播愛天地間。我想，這就是醫(yī)生的成就感：救人一命勝造七級(jí)浮屠。在面臨生死的考驗(yàn)，在面對(duì)未知的病情，在直面罕見的病例，醫(yī)生就是擋在患者和死神之間的人肉盾牌，武器就是手術(shù)刀、是治療策略、是責(zé)任心和愛心。幸而為醫(yī)，不負(fù)患者。

包括尿路感染、伴隨的器官衰竭和感染性休克3個(gè)方面。根據(jù)局部病灶的情況及潛在系統(tǒng)性播散的可能，泌尿系統(tǒng)感染可以只表現(xiàn)為無明顯癥狀的菌尿，也可以表現(xiàn)為膿毒血癥的癥狀，危重患者可出現(xiàn)感染性休克的表現(xiàn)。需要注意的是患者可以從完全無癥狀迅速進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥甚至感染性休克。根據(jù)最新的Sepsis-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿毒血癥的診斷主要根據(jù)序貫性器官衰竭評(píng)估(SOFA)量表或qSOFA(QuickSOFA)評(píng)分。目前泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)中腔內(nèi)碎石手術(shù)的數(shù)量明顯增加，尿膿毒血癥及尿源性感染性休克的患者也不斷增多。針對(duì)腔內(nèi)碎石術(shù)后感染性休克，降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)在診斷、評(píng)估及預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸方面有一定的價(jià)值，但對(duì)腔內(nèi)碎石術(shù)后感染性休克的早期預(yù)警價(jià)值不大。有研究表明腔內(nèi)碎石術(shù)后2小時(shí)血白細(xì)胞降至2.85x109/L時(shí)，其預(yù)測(cè)感染性休克的敏感性95.9%，診斷特異性92.7%。建議腔內(nèi)碎石術(shù)后2小時(shí)常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)。關(guān)注血白細(xì)胞下降。

醫(yī)學(xué)顧事2022-5-2314:55中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事神經(jīng)外科教授SEPSIS頭條@醫(yī)學(xué)前事cencic)日名香癥電老死LECOSS的首要原因，在所有引起居民死亡的病因中膿毒癥排在第10位。早期對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究認(rèn)為，失控的、持續(xù)放大的全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)是引起膿毒癥患者死亡的主要原因但隨著支持治療手段的提高，絕大部分患者能夠度過嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)階段即免疫亢進(jìn)期，進(jìn)入更加復(fù)雜的免疫抑制(麻痹)期。近年來對(duì)死亡的膿毒癥患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，膿毒癥后期表現(xiàn)為嚴(yán)重的免疫麻痹，且持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。免疫麻痹導(dǎo)致后期出現(xiàn)繼發(fā)性感染，大部分感染的病原體是多種耐藥的細(xì)菌或真菌，無法控制的感染最終導(dǎo)致患者死亡。盡管早期液體復(fù)蘇、感染灶的及時(shí)清除、抗生素的早期使用及器官功能支持的“集擊化法療”旦晚青疾法療的其不伯映青癥的病死率仍居高不下。因此，不斷探討和研究新的治療方法和理念迫在眉睫。近年來已經(jīng)認(rèn)識(shí)到免疫麻痹是嚴(yán)重膿毒癥患者死亡的主要原因，近期有多項(xiàng)研究證實(shí)免疫增強(qiáng)(刺激)治療能夠改善膿毒癥患者的病情和提高生存率。1膿毒癥免疫功能紊亂的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)當(dāng)病原微生物突破皮膚、黏膜等入侵到人體后，機(jī)體快速啟動(dòng)非特異性(固有)免疫系統(tǒng)識(shí)別和清除致病微生物。固有免疫反應(yīng)不僅是機(jī)體抵御外界微生物感染的第一道防線，其在誘導(dǎo)和激活獲得性免疫中也發(fā)揮著重要作用。宿主細(xì)胞通過表達(dá)幾類病原模式識(shí)別受體(PRRS來識(shí)別病原體的保守結(jié)構(gòu)即病原相關(guān)分子模式(PAMPS。常見的PAMP包括脂多糖、肽聚糖、鞭毛蛋白及微生物的核酸分子等。PRRs主要包括定位于炎癥細(xì)胞膜和內(nèi)體膜上的Toll樣受體(TLRS和C型凝集素受體(CLRS、胞漿內(nèi)的NOD樣受體(NLRS、視黃酸誘導(dǎo)基因I解旋酶(RIG-I)樣受體(RLRS和HIN200蛋白等。除識(shí)別PAMPS外，這些受體同時(shí)也可以識(shí)別由于組織損傷和細(xì)胞死亡而釋放的內(nèi)源性物質(zhì)如熱休克蛋白、DNA和RNA片段等內(nèi)源性的危險(xiǎn)信號(hào)。PAMP被PRRsR別后啟動(dòng)下游的NF-KB信號(hào)通路，引起炎癥介質(zhì)的生成并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。適度的炎癥反應(yīng)有利于病原體的清除;但如果NF-KB信號(hào)通路持續(xù)激活，則引起炎癥介質(zhì)“瀑布樣”的釋放，過度的炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成不利的影響，導(dǎo)致組織和器官功能的損傷。過去的研究認(rèn)為炎癥介質(zhì)的過量生成是膿毒癥發(fā)病的主要病理過程。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)炎癥介質(zhì)TNF-a和IL-1B等在膿毒癥的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要的作用。而且有較多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)抗炎癥治療、拮抗內(nèi)毒素的治療能夠改善膿毒癥小鼠的預(yù)后。但隨后以“免疫亢進(jìn)”為理論基礎(chǔ)的，一系列(約25項(xiàng))炎癥介質(zhì)(TNF-a和IL-1B等)單克隆抗體的臨床實(shí)驗(yàn)，均發(fā)現(xiàn)“免疫抑制”治療不能改善膿毒癥患者的預(yù)后。近期被寄予厚望的阻斷LPS與MD2-TLR較體結(jié)合的拮抗劑(EritoranNCT00334828治療膿毒癥的臨床研究也以失敗而告終。所有這些臨床研究的失敗促使我們要重新認(rèn)識(shí)免疫亢進(jìn)對(duì)膿毒癥患者死亡的影響以及膿毒癥患者的免疫狀態(tài)。2膿毒癥免疫功能紊亂的再認(rèn)識(shí)近年來臨床研究和膿毒癥患者的尸檢發(fā)現(xiàn)免疫麻痹是膿毒癥患者死亡的主要原因。隨著支持治療手段的提高，絕大部分患者能夠度過免疫亢進(jìn)期，進(jìn)入更加復(fù)雜的免疫麻痹期]6-7]。Ertel等發(fā)現(xiàn)用LPS刺激膿毒癥和非膿毒癥患者的靜脈血后，與非膿毒癥患者相比膿毒癥患者分泌的炎癥介質(zhì)TNF-a、IL-1B和IL-6量減少10%~20%。Sinistro等也發(fā)現(xiàn)與其他患者相比，膿毒癥患者外周血僅有5%的單核細(xì)胞功能正常。這些研究結(jié)果告訴我們機(jī)體在受到嚴(yán)重的感染后炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)均參與了膿毒癥的發(fā)病，膿毒癥后期抗炎癥反應(yīng)占明顯的優(yōu)勢(shì)、炎癥細(xì)胞功能失調(diào)，機(jī)體處于免疫麻痹狀態(tài)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病的患者使用TNF-a拮抗劑治療后膿毒癥的發(fā)病率和病死率明顯增加。2011年Boomer等:在Lancet雜志發(fā)表了膿毒癥患者的尸檢報(bào)告，發(fā)現(xiàn)膿毒癥死亡的患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重的免疫抑制。與ICU非膿毒癥患者相比，嚴(yán)重膿毒癥死亡患者的脾細(xì)胞在受到抗CD3和CD28刺激5h后，炎癥因子TNF-a(5361pg/mLvs41pg/mL)、INF-丫(1374pg/mLvs.37.5pg/m)IL-6(3691pg/mLVS.365pg/mL)和IL-10(633pg/mLvs58pg/mL)的分泌量明顯減少，不到對(duì)照組的10%。與非膿毒癥死亡組相比，膿毒癥死亡組的患者脾細(xì)胞和肺上皮細(xì)胞表面CD4CD8協(xié)同刺激分子受體CD28和HLA-DR的表達(dá)明顯減少甚至缺乏，而CD28超家族成員中免疫共抑制分子細(xì)胞程序性死亡受體-1(programmedcelldeath-1，PD-1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)的表達(dá)明顯增加。新生兒和兒童膿毒癥患者的尸檢也發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞凋亡、數(shù)量減少和功能失調(diào)介導(dǎo)的免疫麻痹是引起患者死亡的主要原因。持續(xù)的免疫麻痹導(dǎo)致患者對(duì)原發(fā)性致病微生物不能有效的清除，而且隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)和各種有創(chuàng)操作的增多，患者合并院內(nèi)機(jī)會(huì)性病原菌的感染。2009年Torgersen等對(duì)235例死亡的膿毒癥患者進(jìn)行了尸檢，發(fā)現(xiàn)盡管所有的患者均使用了廣譜的抗生素和進(jìn)行了感染灶的清除，但仍有76.6%的患者在死亡時(shí)感染沒有得到有效的控制，感染灶仍存在;且大部分患者出現(xiàn)了新發(fā)部位和致病菌的院內(nèi)感染，42.5%的患者出現(xiàn)2個(gè)以上的部位感染;其主要原因是患者的免疫功能受到了嚴(yán)重的抑制。另外，多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)大部分膿毒癥患者后期出現(xiàn)了院內(nèi)獲得性的二重感染，金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和白色念珠菌等條件致病菌是引起患者死亡的主要致病病原體。Luyt等和Limave等發(fā)現(xiàn)部分膿毒癥患者后期出現(xiàn)了單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒等潛伏病毒的感染。這些臨床研究告訴我們膿毒癥患者隨著病程的延長(zhǎng)而出現(xiàn)了免疫麻痹，從而繼發(fā)了機(jī)會(huì)性致病菌的感染，最終導(dǎo)致了患者死亡。3免疫增強(qiáng)治療膿毒癥的基礎(chǔ)和臨床研究隨著對(duì)膿毒癥尤其是病程后期免疫麻痹認(rèn)識(shí)的深入，近年來對(duì)膿毒癥免疫調(diào)節(jié)的治療也發(fā)生了變化，動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究均顯示免疫增強(qiáng)治療能夠改善患者的免疫狀態(tài)，清除致病微生物，減少獲得性感染的發(fā)生率，降低病死率。目前研究較多的免疫增強(qiáng)藥物有:粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CS)干擾素-丫(IFN-丫)、胸腺肽(Ta1)、白介素-17(IL-17)和PD-1拮抗劑等。GM-CS是一種多效性細(xì)胞因子，它與GM-CSF受體結(jié)合后促進(jìn)多種造血細(xì)胞的存活、增殖和分化，并通過提高中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等的數(shù)量而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。動(dòng)物研究證實(shí)GM-CS能夠增加膿毒癥大鼠循環(huán)中免疫細(xì)胞mHLA-DR勺表達(dá)和炎癥介質(zhì)的生成。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)GM-CS對(duì)膿毒癥患者具有一定的治療作用。2011年Bo等利用Meta分析對(duì)12項(xiàng)RCT研究、共納入2380例膿毒癥患者進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，發(fā)現(xiàn)GM-CSF明顯增加了膿毒癥患者感染灶的清除，但對(duì)28d的存活率無明顯的改善，這可能與入組患者膿毒癥發(fā)病時(shí)間不一、免疫狀態(tài)不同相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)如果選擇免疫麻痹的患者進(jìn)行GM-CS!刺激治療，則能取得較好的療效。Hall等利用LPS刺激膿毒癥患者外周血提取的單核細(xì)胞，對(duì)刺激后TNF-a分泌少于200pg/mL的患者，診斷為免疫抑制;給予這部分患者GM-CSF治療后TNF-a的分泌增加，院內(nèi)獲得性繼發(fā)感染的可能性明顯減少。2009年，Meisel等采用以MHLA-D標(biāo)志物為指導(dǎo)，對(duì)嚴(yán)里膿毒癥患者進(jìn)行GM-CSF免疫增強(qiáng)治療取得了成功。研究者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥合并免疫麻痹狀態(tài)的患者(mHLA-DR8000mA/細(xì)胞，連續(xù)2d)分別用GM-CS和生理鹽水作為對(duì)照治療。發(fā)現(xiàn)兩組患者在治療前mHLA-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義SF治療組24h后所有的患mHLA-D水平均明顯上升，而對(duì)照組僅有15.8%的患者上升;治療組免疫反應(yīng)增強(qiáng)，呼吸機(jī)使用時(shí)間減少，APACHE評(píng)分顯著下降，住院時(shí)間和ICU入住時(shí)間明顯縮短。IFN-丫由活化的Th細(xì)胞和NK細(xì)胞產(chǎn)生。其主要的生物學(xué)功能是通過誘導(dǎo)多種抗原提呈細(xì)胞表達(dá)MHC4/U分子，活化單核和巨噬細(xì)胞并增強(qiáng)其溶菌活性、分泌IL-1、IL-6、IL-8和TNF-a等炎癥介質(zhì)發(fā)揮免疫增強(qiáng)作用。FN-還能活化中性細(xì)胞、NK細(xì)胞，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞合成黏附分子，促進(jìn)Th1細(xì)胞發(fā)育和抑制Th2細(xì)胞活化與增殖，刺激B細(xì)胞產(chǎn)生的抗體類型向調(diào)理素方向轉(zhuǎn)變。目前小樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)IFN-丫治療膿毒癥是有效的。Docke等發(fā)現(xiàn)IFN-丫治療單核細(xì)胞表達(dá)HLA-DR和TNF-a分泌減少的膿毒癥患者，增加單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)、CD4T細(xì)胞生成IL-17增加，膿毒癥患者的存活率提高。Nalos等[22]發(fā)現(xiàn)IFN-丫能夠有效的治療持續(xù)性金黃色葡萄球菌感染的患者，IFN-Y治療后患者的免疫抑制等到有效的改善，致病病原體被清除。另外有研究發(fā)現(xiàn)、給予健康成年人，反復(fù)多次注射內(nèi)毒素模擬膿毒癥誘導(dǎo)的免疫麻痹的模型。研究射不但能夠增加mHLA-DR勺表達(dá)，而且也能夠恢復(fù)炎癥介質(zhì)TNF-a的泌，抗炎癥介質(zhì)IL-10的分泌也明顯減少。Ta1是正常人體內(nèi)分泌和合成的物質(zhì)，能夠刺激淋巴細(xì)胞的增殖、分化，激活樹突狀細(xì)胞，從而具有增強(qiáng)人體細(xì)胞免疫功能的作用。管向東教授課題組通過多中心、隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)Ta1能夠降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率，治療組和對(duì)照組患者的病死率分別為260%和35.0%(P=0.049)。Ta1治療能夠改善患者的免疫抑制狀態(tài)，治療組患者第3天和第7天外周血單核細(xì)胞mHLA-DR勺表達(dá)明顯高于對(duì)照組。IL-7是一種多效應(yīng)的細(xì)胞因子，能夠誘導(dǎo)幼稚的記憶性T細(xì)胞增殖。美國(guó)腫瘤研究所的臨床研究發(fā)現(xiàn)IL-7治療后循環(huán)中外周的淋巴結(jié)中的T細(xì)胞增加了50%。HIV感染、CD4TffI胞持續(xù)低下的患者，IL-7治療后CD4和CD8TffI胞生成細(xì)胞因子的能力增加了2~3倍。膿毒癥時(shí)IL-7通過各種途徑發(fā)揮作用，使T細(xì)胞激活、恢復(fù)低反應(yīng)性或者耗竭的T細(xì)胞的功能，增加細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，這些黏附分子能夠增強(qiáng)T細(xì)胞到感染灶的聚集和黏附，增加T細(xì)胞受體的分化，導(dǎo)致免疫功能的增強(qiáng)，抵抗入侵的病原微生物負(fù)性共刺激因子PD-1存在于T細(xì)胞上，通過PD-1通路能夠抑制細(xì)胞的增殖、細(xì)胞因子的生成、細(xì)胞毒性功能。慢性持續(xù)性的感染如HIV和肝炎病毒的感染等PD-1的過量生成和T細(xì)胞耗盡。目前已有3項(xiàng)研究證實(shí)阻斷PD-1通路能夠提高慢性細(xì)菌和者循環(huán)中T細(xì)胞表面的PD-1明顯增加，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)阻斷PD-1的信號(hào)傳導(dǎo)能夠提高膿毒癥的存活率，提高膿毒癥大鼠對(duì)致病微生物的清除率。一下載今日頭條App查看原文一長(zhǎng)按識(shí)別二維碼閱讀全文海量視頻熱點(diǎn)資訊盡在今日頭條醫(yī)學(xué)顧事