無創(chuàng)治療兒童肱骨髁上骨折：8歲孩子不慎摔傷致肘部腫脹疼痛，外院拍片未見明顯骨折，休息一周后腫脹疼痛仍未消退。在我院重新拍肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折且明顯移位，肱骨遠(yuǎn)端前傾角嚴(yán)重丟失，如不復(fù)位，骨折將畸形愈合，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)過伸畸形和屈曲活動受限。在我院予以無創(chuàng)手法復(fù)位，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端正常前傾角，管型石膏固定4周。

肱骨干骨折:骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。在三角肌止點(diǎn)以上、胸大肌止點(diǎn)以下的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)、向前移位，遠(yuǎn)折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。當(dāng)骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下時，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位;遠(yuǎn)折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。

老年女性，65歲，肱骨近端骨折，嚴(yán)重移位，骨質(zhì)疏松。如何使用解剖髓內(nèi)支撐技術(shù)獲得穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉。視頻顯示解剖髓內(nèi)支撐治療老年肱骨近端骨折嚴(yán)重錯位，有效恢復(fù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)。

治療前患者李某，女，51歲。肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后4月余，因肩關(guān)節(jié)疼痛和活動嚴(yán)重受限，來我科治療。經(jīng)檢查評估，患者肩關(guān)節(jié)除內(nèi)旋主、被動活動嚴(yán)重受限外，前屈和外展被動活動良好，主動活動不足，因此初步判斷因肌肉力量不足導(dǎo)致活動范圍受限。治療后治療后10天除常規(guī)理療和關(guān)節(jié)松動外，另布置肩周力量強(qiáng)化訓(xùn)練作業(yè)，工具為1Kg小啞鈴，10天后療效顯著。當(dāng)遇到關(guān)節(jié)活動受限時，一定要分析導(dǎo)致活動受限的原因，只有找到原因，治療方能事半功倍。

嚴(yán)重粉碎肱骨近段骨折，女性，71歲，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者可以做俯臥撐?；颊吖δ軤顟B(tài)

上肢系列肱骨骨折內(nèi)固定肱骨骨折因部位的不同可選用的內(nèi)固定材料也是不同的除圖外根據(jù)情況可選用髓內(nèi)釘或肱骨頭人工置換肘關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定????肘關(guān)節(jié)常見的骨折為尺骨鷹嘴的骨折可選用多種內(nèi)固定足踝系列踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定可選用的器械有鋼板、空心釘?shù)?/p>

兒童肱骨髁上骨折如何治療兒童肱骨髁上骨折是兒童骨科醫(yī)生多年爭論的主題。過去該骨折的治療結(jié)果往往會并發(fā)諸如骨折畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部變形和關(guān)節(jié)功能丟失。但隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的發(fā)展，該骨折的治療結(jié)果已經(jīng)得到了改善，并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇減少。一、流行病學(xué)特征在兒童，肱骨髁上骨折是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折。兒童肘關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折占了58%，常見于5-6歲的兒童，文獻(xiàn)報道男孩多見，在所有的研究中都發(fā)現(xiàn)左手或非優(yōu)勢手更容易發(fā)生骨折。二、解剖學(xué)特點(diǎn)兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是四肢結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的，兒童肱骨遠(yuǎn)端有外髁、內(nèi)髁、內(nèi)上髁、外上髁的二次骨化中心結(jié)構(gòu)，在部分低年齡兒童中有些二次固化中心尚未出現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)處有很復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)和血管神經(jīng)。橈神經(jīng)走形于肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，正中神經(jīng)和肱動脈走形于前內(nèi)側(cè)，尺神經(jīng)走形于內(nèi)側(cè)。當(dāng)肱骨髁上骨折移位時，容易在肘部損傷橈神經(jīng)，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)以及肱動脈。這些重要結(jié)構(gòu)的損傷可能造成嚴(yán)重后遺癥。三、受傷機(jī)制大多數(shù)兒童摔倒時肘關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，向上受力導(dǎo)致前方肌肉緊張，鷹嘴嵌于鷹嘴窩內(nèi)，彎曲力量使肱骨遠(yuǎn)端在髁上最薄弱區(qū)發(fā)生骨折，完全骨折時，骨折近端向前向遠(yuǎn)端移位，有可能損傷鄰近軟組織，比如肱肌、肱動脈、正中神經(jīng)。四、分型Wilkins總結(jié)31組4520例骨折發(fā)現(xiàn)：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)受累之頻度依次遞減。Gartland提出一種有用的伸直型髁上骨折分類方法：I型：無移位；II型：有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)完好；III型：有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸。改良的Gartland分型引入了一個新的各向不穩(wěn)定型，該型往往術(shù)中才能診斷發(fā)現(xiàn)。除此之外，I型中有一種叫做隱匿性肱骨髁上骨折，影像上可僅表現(xiàn)為肘后脂肪墊影。五、治療I型肱骨髁上骨折一般首選原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首選閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，基本上能夠接近百分百實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療；屈曲型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位成功率較低，但我們也基本大多數(shù)能夠微創(chuàng)手術(shù)治療。II型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位難度較低，III型和屈曲型閉合復(fù)位難度系數(shù)較大，需要有經(jīng)驗(yàn)的兒童骨科醫(yī)師。有條件的情況下可以不采用連續(xù)性透視技術(shù)，可以依靠經(jīng)驗(yàn)復(fù)位和置針，也可以參考超聲影像。牽引治療方法一般不常規(guī)使用。治療的最優(yōu)目標(biāo)是解剖復(fù)位，但如果達(dá)到了功能復(fù)位也可以恢復(fù)良好。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下：在肘關(guān)節(jié)正位X線片上，Baumann角（鮑曼角）平均72°、在64-81°之間；在肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上，肱骨前邊緣延長線應(yīng)通過肱骨小頭中1/3。六、并發(fā)癥的處理1、血管損傷：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有無脈的情況。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲超過120°，橈動脈搏動一般會觸摸不到。2、骨筋膜室綜合癥：骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等報道在肱骨髁上骨折同時有同側(cè)橈骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為9%。急性骨筋膜室綜合癥，密閉的筋膜室壓力增高引起肌肉缺血猥瑣，肌肉缺血如未經(jīng)治療，則肌肉睡著，進(jìn)一步增加壓力，血流減少，導(dǎo)致肌肉壞死、纖維化，并且壞死范圍進(jìn)一步增加。骨筋膜室綜合癥有經(jīng)典的5“P”癥狀---疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷在肱骨髁上骨折中經(jīng)常有報道，大約會有49%的患者有神經(jīng)損傷。對于閉合骨折的神經(jīng)損傷來說，不一定需要開放復(fù)位、神經(jīng)探查。不管哪根神經(jīng)損傷，神經(jīng)都可能會在2~3個月恢復(fù)，有的會到6個月。通過觀察可以了解恢復(fù)的進(jìn)程。4、肘關(guān)節(jié)僵直：較少見。主要見于后方入路的開放復(fù)位手術(shù)治療后。骨折復(fù)位不良帶來的遠(yuǎn)端骨折向后方成角會持續(xù)存在，很難通過自身生長糾正。5、針道感染：針道感染發(fā)生率約為0~21%。針道感染一般通過克氏針去除和使用抗生素就可以解決。6、骨化性肌炎：是很少發(fā)生的并發(fā)癥，往往發(fā)生在開放性復(fù)位后，過度的術(shù)后操作和功能鍛煉理療等也是相關(guān)因素。7、骨折不愈合和骨壞死：相對少見。8、復(fù)位丟失：約2.9%的患者術(shù)后固定松動。9、肘內(nèi)翻畸形：是兒童肱骨髁上骨折治療不及時不恰當(dāng)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以采取二期矯形手術(shù)治療。七：典型案例嚴(yán)重錯位的GartlandIII型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)，無刀疤，恢復(fù)快。我院基本實(shí)現(xiàn)全部微創(chuàng)手術(shù)治療，并發(fā)展出了獨(dú)特的復(fù)位和穿針。我院治療效果優(yōu)秀，鮮有并發(fā)癥出現(xiàn)。同時還成功救治了開放性肱骨髁上骨折合并肱動脈血管斷裂的患兒，成功挽救肢體，肢體功能完全恢復(fù)。八、參考文獻(xiàn)1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折，JamesH.Beaty等著，黃耀添譯，第7版。2、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)，S.TerryCanale等著，王巖等譯，第11版。

兒童肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中最為常見的，也是小兒骨科醫(yī)生遇到最多的骨折，處理方法五花八門，可以說是各顯神通。包括經(jīng)典的經(jīng)皮閉合復(fù)位穿針固定加石膏外固定，切開復(fù)位穿針固定加石膏外固定，閉合或者切開復(fù)位外固定架固定，閉合復(fù)位或者切開復(fù)位TEN內(nèi)固定，以及國內(nèi)獨(dú)特的中醫(yī)手法正骨小夾板固定和石膏固定。那具體到一個患兒最佳的治療應(yīng)該是那種？要想選擇合適的，就要先做評估，不僅僅是骨折類型，還有軟組織條件，神經(jīng)血管損傷情況，都要考慮進(jìn)來。最常見的就是單純的伸直型肱骨髁上骨折，約占所有患兒的95%以上，針對這類骨折可以依據(jù)Gartland分型選擇最佳治療方法，簡單點(diǎn)說就是，有移位或者成角的首推閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，這種方法最微創(chuàng)，也不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定，優(yōu)勢明顯，缺點(diǎn)就是手術(shù)操作難度大，對術(shù)者的技術(shù)有較高的要求，技術(shù)越高，成功率越高。閉合復(fù)位不成功就只有切開復(fù)位，一般來說，專業(yè)的資深小兒骨科醫(yī)生基本上都能成功閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)。更有經(jīng)驗(yàn)的甚至可以快速復(fù)位穿針，減少輻射和創(chuàng)傷，當(dāng)然這些都是經(jīng)驗(yàn)的積累。這一類骨折我們專業(yè)小兒骨科醫(yī)生基本上都是閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)，幾乎已經(jīng)不需要切開復(fù)位了。無移位的骨折也就是1型的可以保守治療，保守治療不是不治療，也是需要嚴(yán)格定期復(fù)查x線的，否則部分1型保守過程中變成2型等等的是需要早發(fā)現(xiàn)早治療，這樣才能最微創(chuàng)。其次比較少見的是屈曲型髁上骨折，不到5%，這一類骨折僅有極少部分經(jīng)驗(yàn)超級豐富的小兒骨科醫(yī)生能夠做到閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，手術(shù)難度顯著升級。而我們有自己的一套獨(dú)特閉合復(fù)位手法，可以極大的提高成功率，減少輻射時間，結(jié)合我自己的經(jīng)驗(yàn)，基本上都可以閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)。最后是一些合并開放性外傷的，更為少見，不到1%，包括開放性外傷，血管斷裂，神經(jīng)損傷的，那我們最近就成功急診手術(shù)接通了血管，接好了肱骨骨折和橈骨骨折，保住了患兒缺血的肢體，成功挽救了一只胳膊，而且還只是做了一次手術(shù)，一次成功，骨折愈合很好，非常贊的手術(shù)，幸之所甚！那么前面說的各種固定裝置其實(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)。為什么我會首選克氏針這樣的固定方法呢？因?yàn)橄啾容^而言，TEN需要近段有個切口，增加了創(chuàng)傷，而且還需要二次手術(shù)取，此外穩(wěn)定性稍顯不足，不首選。外固定架的優(yōu)點(diǎn)是降低了術(shù)者的難度，方便復(fù)位，但是需要反復(fù)持續(xù)接受輻射，需要較粗的釘眼，需要二次手術(shù)取出。單純的石膏或者小夾板最大的缺點(diǎn)是不夠穩(wěn)定，即便通過冒著發(fā)生骨筋膜室綜合癥的風(fēng)險極度屈曲肘關(guān)節(jié)來增加穩(wěn)定性，也收效甚微。而閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定則是吸取了傳統(tǒng)的中醫(yī)手法正骨技巧之精華，聯(lián)合了經(jīng)皮穿針固定之穩(wěn)定特長，用小小的針眼解決問題，又可以避免單純石膏固定不穩(wěn)定帶來的問題，同時還不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定，直接門診換藥拔出即可回家鍛煉，是一種毫無疑問的最佳方案，缺點(diǎn)就是基本上需要有經(jīng)驗(yàn)的小兒骨科醫(yī)生診治。另外治療要及時，時間太長的骨折閉合復(fù)位成功率會顯著下降，早期及時尋求小兒骨科醫(yī)生幫助非常重要。我非常有幸參加了首屆全國“金匠杯”兒童肱骨髁上骨折微創(chuàng)手術(shù)比賽，并榮獲全國二等獎，我所采用的方案正是非連續(xù)術(shù)中透視下的閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，我們在追求微創(chuàng)手術(shù)治療兒童骨折方面持續(xù)發(fā)力，發(fā)展了我們自己獨(dú)特的閉合復(fù)位技巧，積累了非常豐富的兒童骨折微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，只為減輕骨折患兒的傷痛！我們的口號是：專業(yè)，認(rèn)真，用心做好兒童骨折微創(chuàng)手術(shù)！