病例簡(jiǎn)介患者全某，女，35歲。主訴:右肱骨病理性骨折1周余?，F(xiàn)病史:患者于1周前因輕微外力導(dǎo)致右肱骨病理性骨折，伴疼痛不適，伴上肢活動(dòng)功能受限，行右上臂(肱骨)MR平掃：右側(cè)肱骨下段轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折可能性大，周圍軟組織腫脹，轉(zhuǎn)移瘤可能性大，為求進(jìn)一步治療就診于我院，門診以“骨繼發(fā)惡性腫瘤”收治入院。既往史：4年前乳腺癌手術(shù)目前診斷:骨繼發(fā)惡性腫瘤（右肱骨）病理性骨折（右肱骨）?乳腺癌。術(shù)前討論:患者肱骨遠(yuǎn)段骨轉(zhuǎn)移癌，發(fā)生病理性骨折，與普通的骨折不同的是一：骨轉(zhuǎn)移破壞范圍大，局部骨質(zhì)條件差，難以提供堅(jiān)強(qiáng)的螺釘固定，二：腫瘤侵蝕骨質(zhì)，單純刮除骨折難以愈合。因此決定行肱骨骨折瘤段切除+腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體置換重建術(shù)。術(shù)前檢查肱骨CT及X線片：右側(cè)肱骨下段骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端錯(cuò)位，局部見軟組織影，周圍軟組織增厚。肱骨MRI：右側(cè)肱骨下段骨質(zhì)不連續(xù)，斷端錯(cuò)位、成角，斷端骨質(zhì)信號(hào)不均勻，斷端區(qū)域及周圍軟組織腫脹，內(nèi)見混雜長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2/FS信號(hào)影，邊界不清。假體設(shè)計(jì)腫瘤切除術(shù)后照片病例總結(jié)????腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體是治療包括病理性骨折在內(nèi)的肱骨遠(yuǎn)段惡性腫瘤的有效術(shù)式之一。腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體可以在保證肱骨惡性腫瘤外科切除邊界的前提下保留患者的肢體功能，目前已成為一線主流手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)包括：???①假體的高強(qiáng)度和穩(wěn)定性可以保證患者術(shù)后早期的功能鍛煉，盡早恢復(fù)患肢正常的功能狀態(tài)；???②假體長(zhǎng)度可以根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料設(shè)計(jì)調(diào)節(jié)，截骨平面能夠準(zhǔn)確達(dá)到需要切除的邊界，尤其對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌，將以往的“腫瘤局部刮除”轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳[瘤整塊切除”，實(shí)現(xiàn)理想的外科邊界，降低局部復(fù)發(fā)率；???③在骨轉(zhuǎn)移癌切除重建的手術(shù)中，瘤段截除+假體置換的手術(shù)時(shí)間相較于傳統(tǒng)的腫瘤刮除+骨水泥填充+鋼板固定的手術(shù)時(shí)間更短，出血更少，創(chuàng)傷小。???目前青大附院骨腫瘤科已常規(guī)開展各類腫瘤型關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)，涵蓋髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等惡性骨腫瘤常見發(fā)病位置。術(shù)前完整評(píng)估患者腫瘤截骨范圍，聯(lián)合應(yīng)用3D打印技術(shù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)化截骨，個(gè)體化適配假體，在保證腫瘤切除邊界的前提下盡可能保留患肢功能。極大改善了患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生存期，患者手術(shù)療效滿意，已成為我科特色醫(yī)療技術(shù)之一。

反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(RTSA)是把肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)頭置于肩胛盂側(cè)，而關(guān)節(jié)盂置于肱骨近端，與正常盂肱關(guān)節(jié)配對(duì)形式相反。反式肩關(guān)節(jié)置換最初的手術(shù)適應(yīng)征主要是針對(duì)肩袖關(guān)節(jié)病的治療，隨著臨床成功病例的不斷增多，越來越多的醫(yī)生開始接受反式肩關(guān)節(jié)置換的理念，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)展至對(duì)肱骨近段骨折畸形愈合后遺癥的治療或人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后翻修等方面。近年來反式肩關(guān)節(jié)置換又成功用于老年粉碎性肱骨近端骨折的治療，效果良好。目前推薦反式肩關(guān)節(jié)置換對(duì)于新鮮肱骨近端骨折治療的適應(yīng)證為:(1)一般年齡在70歲以上。(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性的3～4部分的肱骨近端骨折/脫位，尤其結(jié)節(jié)粉碎者，易造成結(jié)節(jié)不愈合、畸形愈合的老年患者。(3)復(fù)雜肱骨近端骨折合并巨大肩袖損傷的老年患者。反式肩關(guān)節(jié)置換的絕對(duì)禁忌證為：腋神經(jīng)損傷/三角肌功能不良。對(duì)于年輕并且對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較高的患者，以及年齡在65歲以下的患者不推薦使用。

關(guān)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療大結(jié)節(jié)的骨片可以因?yàn)閷霞〉臓恳蛏弦莆?，也可以因?yàn)閷录『托A肌的牽引向后內(nèi)側(cè)移位。向上的移位，在正位片上很容易發(fā)現(xiàn)。向后、向內(nèi)的移位則在腋路位上容易發(fā)現(xiàn)，有必要的時(shí)候，還可以做CT進(jìn)一步檢查。大結(jié)節(jié)骨折移位超過1cm的患者，都留下了永久性的殘疾，而移位在0.5cm或更少的患者，預(yù)后則較好。但現(xiàn)在觀念認(rèn)為對(duì)于年輕患者若移位>0.5cm，需行手術(shù)復(fù)位。目前認(rèn)為大結(jié)節(jié)復(fù)位位置的好壞會(huì)直接影響后期的外展肌力和肩峰下撞擊癥的發(fā)生概率。早期積極修復(fù)遠(yuǎn)比不愈合后再進(jìn)行手術(shù)治療的效果要來得好。對(duì)于大結(jié)節(jié)骨折伴隨有脫位的患者，我們常常把著重點(diǎn)放在盂肱關(guān)節(jié)的脫位上，有時(shí)會(huì)忽略大結(jié)節(jié)的骨折。有作者進(jìn)行過統(tǒng)計(jì)，在盂肱關(guān)節(jié)脫位的患者中，有7%～15%伴有大結(jié)節(jié)骨折。大結(jié)節(jié)手術(shù)的方法有多種多樣，可以使用克氏針、螺釘、鋼絲、鋼纜等。目前，有報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)的經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)取得了早期良好的隨訪結(jié)果。也有作者報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療急性創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折的病例【縫合橋式固定】。雖然，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)今非昔比了。然而，許多作者認(rèn)為對(duì)于骨折塊比較小，有明顯的移位，以及骨塊有回縮的病例，還是需要進(jìn)行切開復(fù)位手術(shù)的。當(dāng)結(jié)節(jié)較粉碎或存在較小的撕脫骨折，螺釘固定相當(dāng)困難時(shí)，可以使用8字縫合技術(shù)。報(bào)道認(rèn)為，大結(jié)節(jié)的骨塊越小，所取得的治療結(jié)果就越差。大結(jié)節(jié)骨折可以被看作是骨性肩袖的撕脫，采用一般的肩袖修補(bǔ)入口就可以。當(dāng)帶有骨干部分的骨折，就需要采用三角肌、胸大肌間隙的入口?？祻?fù)：大結(jié)節(jié)骨折術(shù)后，如果穩(wěn)定性良好，則可以立即進(jìn)行被動(dòng)的前屈、鐘擺樣運(yùn)動(dòng)以及外旋訓(xùn)練。但是，主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)需要等到6周后或影像學(xué)上出現(xiàn)早期愈合的表現(xiàn)。

肱骨近端骨折行人工肱骨頭置換適用于：1、肱骨近端“四部分”骨折，有移位或脫位者；2、明顯骨質(zhì)疏松的老年性三部分骨折；3、老年性骨折脫位型；4、不可復(fù)位的肱骨頭劈裂壓縮骨折；5、肱骨頭劈裂。

肱骨近端骨折是較常見的骨折之一，占全身骨折的4%～5%。80%-85%為無移位骨折，15%-20%為移位骨折【約20%需要手術(shù)處理】。大約11%肱骨近端骨折為3或4部分骨折。發(fā)病年齡：30歲左右高能量損傷、60歲以上絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折。

文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)研究顯示，70%~75%的患者采用肱骨近端骨折鎖定接骨板治療后可以獲得滿意的預(yù)后。 雖然普遍認(rèn)為內(nèi)固定的結(jié)果因?yàn)殒i定接骨板的出現(xiàn)有一定改善，但是并未達(dá)成共識(shí)。缺乏隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)比較鎖定接骨板和非手術(shù)治療、其他治療方式的異同。