術(shù)后2周出院后開始練習(xí)鐘擺樣的動(dòng)作和肩關(guān)節(jié)輕柔的主動(dòng)活動(dòng)。 患者術(shù)后4周，拆除石膏或者支具，可以在家獨(dú)立練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。 1. 肩關(guān)節(jié)順時(shí)針活動(dòng)--從小的旋轉(zhuǎn)開始學(xué)習(xí)和練習(xí)，隨著舒適度的增加逐漸增加活動(dòng)大小。 2.肩關(guān)節(jié)逆時(shí)針活動(dòng)--同上，不同方向的旋轉(zhuǎn)。 3.緊握拳--患者握緊拳，然后充分伸照所有手指。 4.拇指指向肩部--患者曲肘，并嘗試用拇指觸肩，然后盡可能完全伸直肘部;重復(fù)。 5.前方輔助上舉--患者使用1英寸直徑的木棒(掃帚)，雙手隔開6英寸抓住，在對(duì)側(cè)未損傷的上臂幫助下緩慢上舉，當(dāng)損傷側(cè)上肢跟隨達(dá)到三角肌最小主動(dòng)收縮。上臂上舉到輕度不適的點(diǎn)，然后輕輕放下到舒適的位置 6.側(cè)方輔助上舉--使用同樣的木棒，手放在肩部的旁邊，未損傷上臂向相反方向推動(dòng)木棒，對(duì)側(cè)肩部外展主動(dòng)收縮(如主動(dòng)-輔助)。 患者每個(gè)練習(xí)重復(fù) 10 次，每天練習(xí)3回。 當(dāng)不是練習(xí)或者洗澡時(shí)，患者需要吊帶或肩關(guān)節(jié)支具保護(hù)。 患者 2 周和 6周時(shí)隨訪，應(yīng)復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位和腋位X線片，從而確認(rèn)復(fù)位，評(píng)估骨折愈合情況。 6 周時(shí)，患者開始在抵抗重力進(jìn)行獨(dú)立的功能練習(xí)。 如果 6 周時(shí)患者無法獨(dú)立屈曲肩部到90°，建議咨詢理療師。 術(shù)后3個(gè)月，骨折愈合，患者可以在沒有限制的情況下進(jìn)行被動(dòng)牽拉和被動(dòng)的功能練習(xí)。 一旦肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的活動(dòng)度，建議通過進(jìn)行性增重或其他方法練習(xí)上肢力量。 可以通過向前、向側(cè)方爬墻和外旋，以木釘作為練習(xí)的終點(diǎn)，練習(xí)獨(dú)立的被動(dòng)牽拉活動(dòng)。 如果活動(dòng)不足，患者可能需要理療師幫助被動(dòng)牽拉活動(dòng)和抵抗性牽拉練習(xí)。

患者王大爺，65歲，既往癲癇、高血壓、腦梗死、冠心病病史。1周倩因?yàn)榘d癇發(fā)作摔傷左肩部，上肢局部腫脹淤青，無法活動(dòng)疼痛劇烈。急來診。查肩部X線：肱骨近端骨折。收住院治療。 綜合評(píng)估多學(xué)科會(huì)診后，給與上肢外展位支具固定保守治療。 絕大多數(shù)肱骨近端骨折將會(huì)愈合。 非手術(shù)治療的指征包括:所有年齡的無移位的骨折，多數(shù)輕度移位的骨折。損傷后，骨折愈合需要 6~10 周，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力量的功能恢復(fù)需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至完全順從和積極的患者仍無法達(dá)到損傷前的功能和活動(dòng)程度。 多數(shù)患者的手術(shù)指征是移位的肱骨近端三部分和四部分骨折和分離。明顯移位的骨折采用非手術(shù)治療常導(dǎo)致癥狀性畸形愈合，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度因?yàn)樽矒?、肌肉無力和肩袖損傷造成的疼痛而喪失。 手術(shù)的目的是恢復(fù)肱骨頭與肱骨干相互關(guān)系以及結(jié)節(jié)穩(wěn)定性，從而可以早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。這樣可以允許患者舉起上臂到肩部以上從事日常活動(dòng)。在許多患者中，無法完成這樣的任務(wù)可能影響老年患者獨(dú)立生活能力。但是，許多老年患者和骨質(zhì)疏松患者伴有多種合并疾病，如果可以接受功能的部分喪失，可以采取非手術(shù)治療。同樣，存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者中風(fēng)的患者手術(shù)治療后無法獲得滿意的功能恢復(fù)，具有較強(qiáng)的非手術(shù)治療指征。 一般來說，對(duì)于骨折位置非常好，沒有錯(cuò)位的情況，骨折的地方非常的穩(wěn)定，才可能考慮進(jìn)行選擇保守治療。一般保守治療的方法，是用甲板外固定，或者是嚴(yán)格的進(jìn)行石膏托外固定都可以，這期間，需要抬高患肢，這樣的話有利于靜脈回流，利于消腫。 同時(shí)，還可以服用一些活血化瘀和促進(jìn)骨折愈合的藥物。一般情況下保護(hù)一個(gè)半月左右，進(jìn)行拍片的復(fù)查。如果發(fā)現(xiàn)有明顯的骨痂生長(zhǎng)，就可以去掉外固定，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)來恢復(fù)正常的功能，慢慢就能完全恢復(fù)。 另外，在骨折期間，需要禁忌一些辛辣、刺激性的食物，同時(shí)，需要戒煙、戒酒，因?yàn)檫@些都會(huì)影響到骨折愈合的進(jìn)程。

肱骨骨折十分少見，危險(xiǎn)因素包括：肩難產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、臀位分娩和低出生體重。臨床表現(xiàn)包括：患肢運(yùn)動(dòng)減少、擁抱反射減弱、局部腫脹和骨擦音，以及觸診和移動(dòng)上肢時(shí)疼痛加劇。應(yīng)仔細(xì)檢查是否存在臂叢神經(jīng)損傷，因?yàn)檫@是肱骨骨折患兒的常見伴隨表現(xiàn)。 常通過上肢的X線平片來診斷。肱骨極近端或極遠(yuǎn)端骨折(即，靠近骨骺)很少見，因?yàn)楣趋可形垂腔?，X線平片不太可靠。 肱骨骨折的治療需固定患肢，并使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以防止旋轉(zhuǎn)畸形?？梢杂脧椓噹Щ蜷L(zhǎng)袖衫將肱骨固定于胸前。治療結(jié)局極佳，常常7-10日就可在放射影像學(xué)檢查上觀察到骨痂形成。上肢恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)的情況與骨折愈合的情況一致。傷后3-4周就可通過X線攝影確認(rèn)愈合情況。應(yīng)告訴患兒父母，即使成角也將隨著嬰兒的成長(zhǎng)而重新塑形。

兒童肱骨髁上骨折是兒童肘關(guān)節(jié)最容易發(fā)生的骨折，約占60%，若處理不當(dāng)，容易發(fā)生缺血性肌攣縮和肘內(nèi)翻畸形，對(duì)孩子造成更大的傷害。 肱骨髁上骨折分型根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型和屈曲型，前者占95%；肱骨髁上骨折分型根據(jù)移位嚴(yán)重程度分為Gartland I、II、III型（分別對(duì)應(yīng)下圖A、B、C），一般來說分型越高，傷情越嚴(yán)重，現(xiàn)在還有Gartland IV型（不穩(wěn)定型）和尺側(cè)塌陷型等補(bǔ)充分型。 基于Gartland分型的肱骨髁上骨折，現(xiàn)在的專家共識(shí)是Gartland I型選擇石膏固定的保守治療，對(duì)于Gartland II、III、IV型以及尺側(cè)塌陷型來說，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)治療手段。只有反復(fù)閉合復(fù)位失敗或者合并有血管損傷或者是開放性骨折才會(huì)選擇切開復(fù)位。如果合并神經(jīng)損傷，一般是正中神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷比較多見，那么我們是建議觀察3個(gè)月，有2/3以上的患者會(huì)自行恢復(fù)，只有無恢復(fù)跡象再選擇II期神經(jīng)探查。 對(duì)肱骨髁上骨折的預(yù)后來說，較為滿意的骨折復(fù)位質(zhì)量是良好預(yù)后的前提，比如尺側(cè)偏移、尺側(cè)塌陷和旋轉(zhuǎn)能夠比較好的糾正，那么可以大大降低術(shù)后遠(yuǎn)期肘內(nèi)翻的發(fā)生率；如果注意前傾角的糾正，那么術(shù)后的屈肘功能也會(huì)有一個(gè)滿意的恢復(fù)。

肱骨髁上骨折術(shù)后康復(fù) 1.術(shù)后石膏外固定，2天拔除負(fù)壓引流管 2.術(shù)后1-2天疼痛輕后即可開始練習(xí)握拳及張手運(yùn)動(dòng)，肱二頭肌，肱三頭的鍛煉。 3.10-14天傷口拆線，拆線后2-3天注意鍛煉幅度不宜過大，防止傷口裂開。 4.4-6周去外固定，開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸前臂旋轉(zhuǎn)及肩、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。 出院指導(dǎo) 1.觀察患肢末梢血運(yùn)，避免患肢劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止抬(提)重物半年。 2.繼續(xù)積極行患肢肩，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及肱二頭肌等功能鍛煉。 3.每月定期復(fù)查，了解骨折怠合情況，經(jīng)X線證實(shí)骨痂生長(zhǎng)良好方可負(fù)重。 4.一年左右骨折意合返院取內(nèi)固定物。 5.如出現(xiàn)上肢麻木 疼痛等突然加重等及時(shí)來醫(yī)院復(fù)診。

外側(cè)髁骨折是發(fā)生于6-10的常見肘關(guān)節(jié)損傷之一。比其他肘關(guān)節(jié)骨折具有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槠涓环€(wěn)定，累及關(guān)節(jié)，更難診斷，更容易愈合不良。由于外側(cè)髁骨折存在并發(fā)癥和不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)干預(yù)的門檻較低。一般情況下，移位超過2mm時(shí)，謹(jǐn)慎的做法是選擇手術(shù)固定。與肱骨髁上骨折不同的是，在這種情況下，首選正式的切開復(fù)位和內(nèi)固定，因?yàn)榻?jīng)常有骨膜插入其中，妨礙良好復(fù)位。

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根據(jù)骨折移位程度，Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無移位的橫行骨折，不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位，通常需要進(jìn)行復(fù)位。III型通常為斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和旋轉(zhuǎn)。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂，失去支撐，在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應(yīng)將肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大，肱動(dòng)脈的血流逐漸減少。在進(jìn)行肘托固定前，需要檢查橈動(dòng)脈波動(dòng)情況，確保毛細(xì)血管充盈良好。固定3到7天后，拍攝X線片，觀察骨折情況，并與骨折復(fù)位前的X線片進(jìn)行對(duì)比。主要觀察:1.AHL線與肱骨小頭的相對(duì)位置；2.BAUMANN角度大于10度或者與對(duì)側(cè)相等；3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重，骨折遠(yuǎn)端伸直增加，AHL線位于肱骨小頭前方，此時(shí)可能需要進(jìn)行閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時(shí)間為3到4周。去掉支具后無需進(jìn)行理療，患兒逐步進(jìn)行功能鍛煉，一般去掉支具后4到6周，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量逐漸恢復(fù)。(2)II型骨折II型骨折的主要特點(diǎn)為后方皮質(zhì)連續(xù)性尚可，骨折遠(yuǎn)端以后方皮質(zhì)連接為鉸鏈進(jìn)行活動(dòng)。因此，此類骨折的穩(wěn)定性好，可以考慮閉合復(fù)位。但在此類骨折中，需要重點(diǎn)注意軟組織的損傷，軟組織的損傷對(duì)于治療方案的選擇十分重要。進(jìn)行克氏針固定的指征包括：嚴(yán)重腫脹，屈曲后脈搏減弱，無神經(jīng)血管損傷，成角過大，同側(cè)肢體合并損傷。對(duì)于II型肱骨髁上骨折的治療，其治療方法是與兒童年齡相關(guān)的，而不是一成不變的。肱骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)占肱骨總長(zhǎng)的20%。在1歲時(shí)，肱骨增長(zhǎng)10CM;2歲長(zhǎng)6CM;3歲長(zhǎng)5CM;4歲長(zhǎng)3.5CM;5歲長(zhǎng)5CM。對(duì)于學(xué)齡前兒童(小于3歲)，如果非手術(shù)治療后，AHL線沒有通過肱骨小頭，該結(jié)果也是可以接受的。但是對(duì)于一個(gè)8歲的兒童，則需要較為嚴(yán)格的復(fù)位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮質(zhì)斷裂，完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位，可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置，以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折塊之間無皮質(zhì)骨連接，軟組織損傷嚴(yán)重，因此術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠(yuǎn)端血供不好或者筋膜間室壓力增大，則需要急診進(jìn)行復(fù)位和固定處理。目前，對(duì)于III型骨折的共識(shí)是采用開放復(fù)位+克氏針固定。不建議采用石膏固定，因?yàn)镮II型骨折，軟組織腫脹嚴(yán)重，容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中，存在一種特殊的骨折類型，即內(nèi)側(cè)柱塌陷。在內(nèi)側(cè)柱塌陷時(shí)，骨折塊遠(yuǎn)端無明顯移位，但是需要進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定。因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱塌陷會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜廣泛撕裂，遠(yuǎn)端極其不穩(wěn)定，需要進(jìn)行開放復(fù)位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術(shù)方法為：1.在骨折遠(yuǎn)端打入兩枚克氏針;2.手法復(fù)位，透視正位確定復(fù)位;3.保持復(fù)位，旋轉(zhuǎn)透視機(jī)至側(cè)位;4.在冠狀面上復(fù)位骨折;5.固定骨折近端。術(shù)后管理1、監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時(shí)給予氧氣低流量吸入，注意觀察術(shù)后體溫變化情況。2、傷口護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔干燥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素補(bǔ)液抗炎治療。3、病情觀察：嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)循環(huán)情況及手的感覺運(yùn)動(dòng)功能、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即做相應(yīng)處理。4、疼痛護(hù)理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴(yán)重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠(yuǎn)端活動(dòng)情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時(shí)糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對(duì)于一切引起疼痛的治療，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時(shí)可以使用水楊酸類和NSAID類的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療，使疼痛減低。5、患肢護(hù)理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠(yuǎn)端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達(dá)不到固定目的。夏天注意通風(fēng)及室溫調(diào)節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時(shí)注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉：首先要向患兒及家長(zhǎng)講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長(zhǎng)對(duì)功能鍛煉有正確的認(rèn)識(shí)，從而能夠更好地配合。（1）術(shù)后當(dāng)日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動(dòng)的練習(xí)，每天堅(jiān)持練習(xí)握拳活動(dòng)；第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動(dòng)練習(xí)；1周后逐漸增加肩部的主動(dòng)練習(xí)，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動(dòng)，并逐步增加運(yùn)動(dòng)幅度；3周后去除外固定后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和旋前、旋后練習(xí)，均以患兒不感到疼痛為宜。（2）伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動(dòng)度，屈曲型骨折則增加伸展活動(dòng)度，禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。（3）適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺激骨痂生長(zhǎng)、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個(gè)治療過程中，要正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。功能鍛煉?yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動(dòng)，注意護(hù)理，以免發(fā)生意外事故。7、飲食護(hù)理：對(duì)于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當(dāng)吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動(dòng)不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導(dǎo)：定期門診復(fù)查，堅(jiān)持功能鍛煉。不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免碰觸再次受傷。平時(shí)要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵(lì)患兒自主活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，但切忌家長(zhǎng)用手給其強(qiáng)力扳拉活動(dòng)，以防再損傷，使關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不佳。出院后的注意事項(xiàng)：1. 出院后如果手臂腫脹，則需繼續(xù)抬高患肢，一般讓“手超過肘、肘超過心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時(shí)，指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動(dòng)作，目的也是促進(jìn)消腫。握拳活動(dòng)可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點(diǎn)好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動(dòng)情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機(jī)械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查，可以給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)恢復(fù)?？梢杂^察3~4月，神經(jīng)損傷如果還是沒有恢復(fù)，可行肌電圖檢查，若證實(shí)為神經(jīng)損傷，則需做手術(shù)探查松解神經(jīng)。3. 在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以讓孩子帶著鋼針簡(jiǎn)單做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M(jìn)行活動(dòng)是個(gè)很好的辦法。一般來說，對(duì)小年齡孩子，像這樣的主動(dòng)鍛煉就可以。但是對(duì)大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動(dòng)手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術(shù)后畸形的發(fā)生，兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對(duì)稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。

上周末，一個(gè)五歲孩子在家里玩耍打鬧時(shí)，因?yàn)闆]站穩(wěn)從桌子上摔下來，摔下時(shí)本能地用手撐了一下地面。被媽媽抱起來后一直大聲哭鬧喊手疼，孩子?jì)寢屢豢春⒆幼笫质种馍厦婺[了很大一塊，于是趕緊帶孩子來到門診看病。經(jīng)過檢查，孩子是肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折類型，指肱骨遠(yuǎn)端干部與肱骨內(nèi)外髁之間發(fā)生的骨折。多發(fā)于3-12歲的孩子。肱骨髁是肱骨皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，此處骨骼結(jié)構(gòu)前后扁平內(nèi)外側(cè)寬，因此當(dāng)肘部收到外部強(qiáng)力沖擊時(shí)此處容易發(fā)生骨折。大部分肱骨髁上骨折病例是由于從高處摔落時(shí)用手肘撐地導(dǎo)致的。肱骨髁上骨折多表現(xiàn)為患側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛、壓痛明顯，患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有功能障礙。骨折處會(huì)有骨摩擦音和出現(xiàn)異?；顒?dòng)。 肱骨髁有豐富的血管神經(jīng)，比如肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)等，如果治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)引起前臂肌肉缺血性壞死、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。圖一 上肢骨及肱骨髁上骨折發(fā)生部位肱骨髁上骨折分型肱骨髁上骨折一般分為伸直型和屈曲型，大多數(shù)是伸直型。伸直型根據(jù)骨折骨塊移位的方向又分為伸直尺偏型（肱骨遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位）和伸直橈偏型（肱骨遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位）。

摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，予石膏固定治療；術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉。廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識(shí)病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對(duì)側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽(yáng)性，肢端血運(yùn)可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查，如下圖。考慮診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān)，還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動(dòng)喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定；切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對(duì)決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實(shí)用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復(fù)位相當(dāng)困難。目前對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項(xiàng)常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計(jì)劃早期麻醉下復(fù)位，并行切開復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失而毛細(xì)血管充盈良好時(shí)，無探查動(dòng)脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運(yùn)仍不能恢復(fù)，應(yīng)行肱動(dòng)脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對(duì)意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動(dòng)脈造影。常見骨折端壓迫動(dòng)脈，一旦解除，循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要?jiǎng)用}修補(bǔ)或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個(gè)月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時(shí)間逐漸改善。注意比較對(duì)側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時(shí)一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項(xiàng)術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。由醫(yī)生教會(huì)患兒和家長(zhǎng)，如何在家中進(jìn)行主動(dòng)功能活動(dòng)。但應(yīng)避免被動(dòng)活動(dòng)和強(qiáng)力手法活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。否則，會(huì)使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。

再次分享一例錯(cuò)位極其嚴(yán)重的兒童肱骨骨折，兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的上肢骨折，錯(cuò)位明顯的骨折一般需要手術(shù)治療，如果貿(mào)然采取傳統(tǒng)中醫(yī)手法正骨后，往往正骨效果欠佳，位置不滿意，容易遺留肘內(nèi)翻畸形等等；此外術(shù)后為了維持復(fù)位往往容易引起骨筋膜室綜合征導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷，功能障礙，肢體殘疾等等，嚴(yán)重者甚至亟需剖開上肢減壓解除壓迫，危害頗大！骨科醫(yī)師的手術(shù)方法往往需要一個(gè)非常大的切口來暴露錯(cuò)位的骨折斷段，并予以復(fù)位后內(nèi)固定，容易遺留巨大疤痕，帶來巨大創(chuàng)傷，嚴(yán)重者可引起關(guān)節(jié)僵硬，功能障礙；部分兒童骨科醫(yī)師能夠在連續(xù)性X線透視下嘗試閉合復(fù)位，但對(duì)于移位嚴(yán)重的肱骨髁上骨折，要想閉合復(fù)位仍有困難，即便是在連續(xù)性X線輻射下進(jìn)行手術(shù)操作，無論是醫(yī)務(wù)人員還是患者都面臨著需要被連續(xù)性X線輻射的危害。同濟(jì)醫(yī)院兒童骨科團(tuán)隊(duì)將傳統(tǒng)的中醫(yī)手法正骨方法與經(jīng)皮穿針固定技術(shù)結(jié)合應(yīng)用，衍生出我院獨(dú)特的肱骨髁上骨折整復(fù)方法，能夠無切口，不留疤痕，不使用連續(xù)性X線透視，采用精準(zhǔn)的手法復(fù)位技巧，精準(zhǔn)復(fù)位后經(jīng)皮穿針治療，既不留疤痕，不增加損傷，也不影響關(guān)節(jié)功能，更不會(huì)損傷神經(jīng)，這一方法將能夠?yàn)閺V大骨折患兒帶來巨大福音，過去數(shù)年例我院已經(jīng)成功實(shí)施數(shù)百例兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后快速康復(fù)，肢體功能恢復(fù)極佳，下面我們展示一例剛剛出院的患兒術(shù)前術(shù)后治療情況。術(shù)前如下圖術(shù)前X線影像如下：術(shù)中復(fù)位后影像如下，完美閉合解剖復(fù)位：術(shù)中資料圖像如下：無任何切口，不使用連續(xù)性X線透視，僅僅確認(rèn)置針位置滿意即可同濟(jì)醫(yī)院院小兒外科初建于1950年，由我國(guó)著名小兒外科專家童爾昌教授創(chuàng)建，是我國(guó)除北京、上海最早在全國(guó)性綜合性教學(xué)醫(yī)院成立小兒外科專業(yè)的第三家醫(yī)院。創(chuàng)建至今，我院小兒外科始終保持國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位，專業(yè)學(xué)科齊全，綜合實(shí)力十分雄厚。同濟(jì)醫(yī)院小兒外科是我國(guó)最早具有小兒外科博士授予權(quán)的單位，同濟(jì)醫(yī)院小兒外科在《中華小兒外科雜志》總主編、中華小兒外科學(xué)會(huì)副主任委員馮杰雄教授的帶領(lǐng)下，小兒外科在全國(guó)名列前茅，在華中地區(qū)連續(xù)多年穩(wěn)居第一。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極其棒棒，如下視頻展示：