1、肱骨外髁骨折的定義肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)的骨折，可累及以下或任一部位：干骺端、骨骺、軟骨、骺板2、肱骨外髁骨折的分型I型：沒怎么移位，沒累及到關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨II型：累及到關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨，但移位較?。?-2mm）III型：移位明顯(＞2mm)，且可伴有旋轉(zhuǎn)3、非手術(shù)治療無移位或輕微移位（＜2mm）的患者，長臂中立位石膏固定至影像學(xué)顯示骨折愈合，有時(shí)長達(dá)3個(gè)月（骨折塊血運(yùn)差、被關(guān)節(jié)液侵泡且被肌肉牽拉，容易發(fā)生骨延遲愈合），石膏不要太短或太重，以免向遠(yuǎn)端滑移而增加骨折延遲愈合。石膏固定過程中定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步移位，則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。4、手術(shù)治療骨折移位＞2mm或伴有旋轉(zhuǎn)移位的，予以手術(shù)治療。一個(gè)面移位且關(guān)節(jié)面相連，可閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)；兩個(gè)面移位，則需要切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予以長臂石膏固定4-6周，何時(shí)拔克氏針則根據(jù)骨痂形成的影像學(xué)證據(jù)來決定。5、預(yù)后、并發(fā)癥及處理早期接受治療且解剖復(fù)位的骨折，90%的患者愈合后可獲得優(yōu)良的結(jié)果，但3周或更晚接受治療的患者，預(yù)后明顯變差，因此早期治療非常必要。但骨折塊因血運(yùn)差、被關(guān)節(jié)液侵泡且被肌肉牽拉，容易發(fā)生骨延遲愈合，這種情況多見于非手術(shù)治療，一旦發(fā)生，則需要予以植骨內(nèi)固定術(shù)。如果外側(cè)骺板損傷導(dǎo)致，則會產(chǎn)生肘外翻和遲發(fā)性尺神經(jīng)炎；如果骺板中間損傷，則會產(chǎn)生魚尾樣畸形。也有患者會產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙，早期可以通過康復(fù)科功能鍛煉解決，超過6個(gè)月一般需要通過肘關(guān)節(jié)松解術(shù)才能解決。缺血性壞死也可見到，多見于手術(shù)者。 黎逢峰，曾在我國頂尖骨科醫(yī)院-上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院攻讀博士學(xué)位并留院工作，師從范存義教授，2015年在美國排名前三的約翰.霍普金斯醫(yī)院留學(xué)1年，2019年7月人才引進(jìn)至廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擔(dān)任骨科行政副主任。對肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及后遺癥有著深入的研究，在該領(lǐng)域曾獲得3項(xiàng)國家自然科學(xué)基金資助，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文14篇，以主要參與人身份獲得了上?？萍歼M(jìn)步一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)、華夏醫(yī)學(xué)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)、上海市浦東新區(qū)科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)。每周一下午門診（2點(diǎn)半-5點(diǎn)半），地址：廣州市海珠區(qū)昌崗東路250號門診樓5樓509室，可通過醫(yī)院網(wǎng)站或好大夫預(yù)約，也可通過好大夫圖文資訊或電話咨詢

肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Distal Humerus）是兒童最常見的肘關(guān)節(jié)骨折（圖1），約占全部肘關(guān)節(jié)骨折的50%-70%，發(fā)病高峰為5-8歲，男孩多見。幾乎所有的肱骨髁上骨折均由意外創(chuàng)傷引起，其中70%是由高處墜落傷引起。這種骨折可造成神經(jīng)、血管的壓迫或損傷，晚期可發(fā)生肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。有12%-15%的患者出現(xiàn)脈搏消失，但需手術(shù)處理的血管功能不全相對少見，Volkmann缺血性肌攣縮發(fā)生率為0.5%。圖1兒童在日常生活或運(yùn)動中跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)伸展或屈曲手掌撐地，外力傳達(dá)至髁上部而發(fā)生折斷，外力若繼續(xù)作用則發(fā)生骨折段不同方向和程度的位移（圖2）。圖2一、分型按照骨折遠(yuǎn)端的移位方向，可分為伸直型及屈曲型，其中伸直型最多見，約占95%。伸直型肱骨髁上骨折又可分為三型（Gartland分型）：Ⅰ型為骨折無明顯移位；Ⅱ型為僅一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，骨折端有成交畸形；Ⅲ型為骨折完全斷裂移位（圖3）。圖3二、臨床表現(xiàn)患兒受傷后立刻出現(xiàn)肘部疼痛，主動、背動活動受限并使疼痛加重，不久出現(xiàn)腫脹，腫脹程度與骨折端移位程度有關(guān)，髁上部位存在環(huán)形壓痛較重的患兒可出現(xiàn)“槍托樣畸形”（圖4）。圖4肱骨髁上骨折患兒應(yīng)注意有無血管神經(jīng)損傷。檢查血管損傷時(shí)應(yīng)注意動脈搏動和甲床毛細(xì)血管充盈度，注意手指背動伸直牽拉痛。3型骨折的神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%-3%。僅有橈動脈搏動消失不能作為確診血管損傷的依據(jù)。3型骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10%，查體應(yīng)注意有無神經(jīng)損傷（圖5）。橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和拇指不能背伸；正中神經(jīng)損傷顯示拇指、示指末節(jié)不能屈曲和橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)感覺消失；尺神經(jīng)損傷則表現(xiàn)為小指內(nèi)收無力及尺側(cè)一個(gè)半手指掌側(cè)感覺消失。圖5三、輔助檢查肱骨髁上骨折需要行肘關(guān)節(jié)X光片檢查進(jìn)行診斷。X線片顯示肱骨遠(yuǎn)端干骺端斷裂，骨折線可為橫行或斜形，骨折遠(yuǎn)端向后上方（伸直型）或前上方（屈曲型）移位，并可同時(shí)有向內(nèi)側(cè)（尺偏型）或向外側(cè)（橈偏型）移位。以下為Gartland Ⅰ型（圖6），Gartland Ⅱ型（圖7）及Gartland Ⅲ（圖8）型的X線片表現(xiàn)。圖6圖7圖8四、治療癥狀較輕的肱骨髁上骨折可行石膏固定保守治療，較重的肱骨髁上骨折需要手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式為骨折閉合復(fù)位，鋼針內(nèi)固定術(shù)，石膏固定術(shù)（圖9為術(shù)前、10為術(shù)后）。圖9圖10

隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，肱骨近端骨折的發(fā)生率逐漸增高，占成人肱骨骨折的59.53%，占成人全身骨折的3.45%，且肱骨近端骨折中40.39%的患者為65歲以上的老年人。肱骨近端骨折是僅次于橈骨遠(yuǎn)端和股骨近端骨折的第三大常見老年骨折。患者自身的骨折相關(guān)因素會引導(dǎo)術(shù)者選擇合適的治療手段。老年患者常合并心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病以及不同程度的骨質(zhì)疏松，治療方式的選擇也與年輕患者不同。肱骨近端骨折的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，而手術(shù)治療包括切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位微創(chuàng)固定、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。近年來，越來越多的骨科醫(yī)師認(rèn)識到，無論患者采取哪種治療方式，物理康復(fù)治療對于肱骨近端骨折患者的功能恢復(fù)具有重要意義，是影響預(yù)后的重要因素之一。 骨折的嚴(yán)重程度、愈合情況、血管和周圍軟組織情況都會影響患者的康復(fù)效果。只有經(jīng)過重建塑形期，骨骼恢復(fù)到原來的形態(tài)結(jié)構(gòu)和機(jī)械強(qiáng)度后才算是完全愈合。根據(jù)骨折愈合和早期活動的特點(diǎn)和原則，康復(fù)治療的主要目的是在維持骨折復(fù)位及不影響骨折愈合的前提下，使患者逐步獲得最大范圍的被動和主動關(guān)節(jié)活動，通過漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度、周圍肌群肌力及肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能。 肱骨近端骨折后長期制動會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、肌肉萎縮等問題。研究發(fā)現(xiàn)，與長期制動相比，早期活動的患者功能評分可以明顯提高，甚至在受傷后兩年，患者的功能情況仍可改善。老年肱骨近端骨折后的康復(fù)鍛煉一般分為3個(gè)階段，第一階段：以肩關(guān)節(jié)被動活動為主，重點(diǎn)練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、外展和輕度的內(nèi)旋或外旋，并在患者可以忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行各平面的肩胛骨主動運(yùn)動練習(xí)和頸部主動運(yùn)動練習(xí)。第二階段：應(yīng)進(jìn)行更積極的被動運(yùn)動練習(xí)，并在疼痛允許的情況下開始主動運(yùn)動練習(xí)。此階段行前屈和外展下肱骨頭加壓練習(xí)、肩鎖關(guān)節(jié)前/后滑動和肩胛胸廓運(yùn)動，爭取在此階段肩關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動可達(dá)到被動運(yùn)動的活動范圍。第三階段：完全主動運(yùn)動范圍下逐漸進(jìn)行力量練習(xí)，以抗阻訓(xùn)練為主，此階段的練習(xí)應(yīng)在最大活動范圍下逐漸加強(qiáng)力量練習(xí)，此階段所有的運(yùn)動練習(xí)必需保證肱骨頭在肩胛盂平面抬升時(shí)始終處于主動加壓狀態(tài)，避免發(fā)生撞擊。 康復(fù)鍛煉各階段開始的時(shí)間及強(qiáng)度需根據(jù)患者的生理年齡、損傷情況、治療方式、骨折愈合情況、活動能力以及患者耐受力等進(jìn)行調(diào)整。 1. 保守治療患者： 雖然患者因未進(jìn)行牢固固定，不能過早進(jìn)行功能鍛煉，但主流思想仍提倡早期的活動。第一階段在傷后2 w內(nèi)僅進(jìn)行相鄰關(guān)節(jié)的活動，先從手部開始，然后是腕關(guān)節(jié)、前臂，最后是肘關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)及近鍛煉，可以適當(dāng)進(jìn)行鐘擺運(yùn)動。傷后2 w時(shí)X線復(fù)查，確認(rèn)骨折沒有移位后，再行第一階段被動康復(fù)鍛煉。第二階段一般從傷后6 w開始，需再次拍攝X線片，確認(rèn)骨折部位無移位且有愈合跡象時(shí)方可進(jìn)行。第三階段一般在傷后或術(shù)后12 w開始，X線片應(yīng)顯示骨折無移位，骨折線模糊。有研究對比了>65歲患者的保守和手術(shù)治療的療效，建議保守治療患者分3 w內(nèi)、3～6 w以及6 w后三個(gè)階段的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 2. 手術(shù)治療患者： 行手術(shù)治療的患者應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)傷情及固定的牢固程度來決定功能鍛煉開始的時(shí)間，內(nèi)固定患者一般在術(shù)后第2天開始第一階段的功能鍛煉，第二階段的功能鍛煉一般在術(shù)后4 w開始，行內(nèi)、外旋被動鍛煉及周圍肌肉軟組織松解的運(yùn)動。第三階段同樣在傷后或術(shù)后12 w開始，X線片同樣應(yīng)顯示骨折無移位，骨折線模糊。 3. 全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)及反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者： 患者行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)過程較長，早期運(yùn)動可以防止出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)攣縮、粘連，這類患者由于肩袖嚴(yán)重?fù)p傷，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)、外旋明顯受限，應(yīng)盡早進(jìn)行物理治療。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者一般從術(shù)后第2天開始功能鍛煉，進(jìn)行鐘擺運(yùn)動，在患者可以忍受的范圍內(nèi)進(jìn)行各平面的肩胛骨主動運(yùn)動練習(xí)和各平面的頸部被動運(yùn)動練習(xí)。術(shù)后2 w開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動練習(xí)。4 w時(shí)去除懸吊，6 w開始進(jìn)行各平面的最大靜力練習(xí)及肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)。12 w則進(jìn)行加強(qiáng)力量和被動運(yùn)動范圍練習(xí)。此部分患者在術(shù)后12 w內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行內(nèi)旋鍛煉，以免發(fā)生脫位，但其他方向的運(yùn)動角度應(yīng)達(dá)到最大。全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者期望的肩關(guān)節(jié)活動范圍為前屈≥160°，外旋達(dá)到60°，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動外展>100°。反式肩關(guān)節(jié)置換的運(yùn)動范圍比傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)置換要小，最大前屈幅度在100°～120°，外展120°，外旋20°。因此，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折時(shí)比應(yīng)用反式肩關(guān)節(jié)置換治療肩袖損傷更容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬。反式肩關(guān)節(jié)置換預(yù)后效果優(yōu)于肩關(guān)節(jié)置換。

朋友們大家好！今天是2020年1月31日周五。今天是大年初七，給您拜年了！祝您新的一年身體健康、萬事如意！開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第271期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。簡單的事情重復(fù)做，重復(fù)的事情堅(jiān)持做，堅(jiān)持的事情開心做！騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。鍥而舍之，朽木不折；鍥而不舍，金石可鏤。沒有天生的專家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)韌不拔、堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升。相信持續(xù)的力量，將每天的平凡逐漸變成不平凡，只爭朝夕、不負(fù)韶華！ 今天是大年初七，湖北武漢新型冠狀病毒引起的肺炎疫情還在武漢繼續(xù)蔓延。武漢的醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)超負(fù)荷工作，全國醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)科室專家在緊急支援武漢。 上圖：膝肩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)及康復(fù)專家高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室示范肩關(guān)節(jié)、上臂手術(shù)局部解剖。 今天有人問我一個(gè)問題：“高主任您好！肱骨近端骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、半肩置換手術(shù)、反肩置換手術(shù)的選擇及臨床效果怎么樣？” 這是一個(gè)非常好的問題！ 肱骨近端骨折約占所有成人骨折的4%-5%，約占所有肱骨骨折的50%。每年每10萬人群中有114個(gè)女性和47個(gè)男性發(fā)生肱骨近端骨折。 對于肱骨近端骨折我們可以采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)、半肩置換手術(shù)或反式人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的方法來進(jìn)行治療。 那么這三種方法怎么具體選擇？效果分別怎么樣？ 他山之石，可以攻玉。 美國佛羅里達(dá)骨科研究所的B. Israel Yahuaca、MarkA.Frankle在2019年的J Shoulder Elbow Surg （美國肩肘外科雜志）上分享了他們采用這三種方法治療肩關(guān)節(jié)肱骨近段骨折的治療經(jīng)驗(yàn)。值得我們借鑒和參考。 在1999年到2018年，MarkA.Frankle團(tuán)隊(duì)對425例肱骨近端骨折的患者進(jìn)行了手術(shù)。其中切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)211例。半肩置換手術(shù)108例。反式人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)106例。 上圖：肱骨近端骨折手術(shù)后成功重建的病例。a.57歲女性 肱骨近端3部分骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后14個(gè)月。b.57歲男性 肱骨近端4部分骨折半肩置換術(shù)后6個(gè)月 大結(jié)節(jié)已經(jīng)愈合。C.74歲男性患者 肱骨近端4部分骨折反式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后3年 大結(jié)節(jié)已經(jīng)愈合。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者的治療時(shí)的平均年齡是 65+-13歲（18-93歲）。骨折分類：2部分骨折11%；3部分骨折41%；4部分骨折48%。年齡、美國麻醉醫(yī)師患者術(shù)前評分及骨折的分類情況和手術(shù)方法的選擇有關(guān)。三組患者術(shù)后上肢前舉的活動范圍都明顯提高。最后三組活動范圍無明顯區(qū)別。影像學(xué)上切開復(fù)位內(nèi)固定組的骨愈合率89%，半肩置換組79%，反肩置換組77%。術(shù)后再手術(shù)率反肩置換組6.6%，內(nèi)固定組17.5%，半肩置換組15.7%。手術(shù)后，23%的患者出現(xiàn)了至少一次跌倒，跌倒的人中73%的人出現(xiàn)了骨折。 上圖：肱骨近端骨折手術(shù)后重建失敗的病例。a.65歲男性 肱骨近端4部分骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月肱骨頭塌陷、大結(jié)節(jié)沒愈合。b.26歲男性 肱骨近端4部分骨折半肩置換術(shù)后12個(gè)月 大結(jié)節(jié)沒愈合。C.75歲男性患者 肱骨近端4部分骨折反式人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月 大結(jié)節(jié)沒愈合。 上圖：肱骨近端骨折手術(shù)后跌倒再發(fā)生骨折的常見位置：橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨近端骨折、髖部骨折、鎖骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、肩關(guān)節(jié)假體周圍骨折及髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折等。 該文章的結(jié)論:老年患者并且美國麻醉醫(yī)師患者術(shù)前評分高級別的患者多采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)。年輕患者并且美國麻醉醫(yī)師患者術(shù)前評分低級別的患者多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。三種治療方法都能夠提高患者的肩關(guān)節(jié)活動范圍。在至少1年隨訪的時(shí)候，三組間肩關(guān)節(jié)活動范圍沒有明顯區(qū)別。和反式人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和半肩置換手術(shù)的再手術(shù)率更高。我們應(yīng)該將這些可能發(fā)生的事情、風(fēng)險(xiǎn)告知患者。讓患者知道有可能需要再手術(shù)、有可能跌倒及預(yù)防的方法。 “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家 參考文獻(xiàn)：Yahuaca BI,Simon P,Christmas KN,Patel S,Gorman RA 2nd,Mighell MA,Frankle MA.Acute surgical management of proximal humerus fractures: ORIF vs. hemiarthroplasty vs. reverse shoulder arthroplasty.J Shoulder Elbow Surg. 2020 Jan 13. pii: S1058-2746(19)30716-5.關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折 切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù) 半肩置換手術(shù) 反肩置換手術(shù) 選擇 高緒仁 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩關(guān)節(jié)疼痛的原因 肩膀疼肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 中國 江蘇 徐州 肩關(guān)節(jié)專家 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒

門診遇到一位小朋友，不慎摔傷導(dǎo)致肱骨髁上骨折，移位非常明顯，充分告知家屬，可以嘗試手法整復(fù)，前提是醫(yī)患需要相互理解，相互信任，手法有可能復(fù)不上位，有可能會再移位。家屬說，醫(yī)生，你盡力就好，結(jié)果如何我都接受。既往你信任我，我將以120%的努力去面對疾病，因?yàn)獒t(yī)患的共同敵人是疾病。這是摔傷的兩張照片，移位非常明顯，看著我都心痛......這是復(fù)位后的兩張圖片，對位對線基本上恢復(fù)解剖復(fù)位！甚是安慰！

【概述】肱骨外髁骨折是兒童常見的肘部骨折，該骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求解剖復(fù)位。由于伸指肌腱的附著，骨折后極易移位。故臨床上兒童肱骨外髁骨折大都需要手術(shù)切開復(fù)位，教科書上稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。問題一：兒童肱骨外髁骨折全部需要手術(shù)嗎？盡管大部分的兒童肱骨外髁骨折均需要手術(shù)治療，但臨床上還是有部分肱骨外髁骨折是可以采用保守治療的。通過干骺端骨折塊移位的情況進(jìn)行Jakob分型，從而可以指導(dǎo)臨床治療（圖一）。JakobⅠ型：干骺端骨折，軟骨面完整。此類型肱骨外髁骨折可以保守治療，管型石膏固定后，每周復(fù)查X線片即可。JakobⅡ型：骨折線累及軟骨面。此類骨折如無明顯移位可以行微創(chuàng)手術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針骨折，如移位則需要切開復(fù)位內(nèi)固定。JakobⅢ型：骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)。此類骨折必須切開復(fù)位內(nèi)固定。問題二：臨床如何鑒別可以保守的JakobⅠ型與需要手術(shù)的JakobⅡ型？JakobⅠ型與JakobⅡ型主要的區(qū)別就是關(guān)節(jié)軟骨面是否完整，普通的X線片與CT均無法顯示軟骨，故X線片與CT均無法鑒別（圖二）。臨床上通過術(shù)前核磁共振與術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影，即可判斷關(guān)節(jié)軟骨是否完整，從而指導(dǎo)治療?！局怅P(guān)節(jié)造影術(shù)】通過在肘關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑，造影劑沿骨折線走行，可以觀察關(guān)節(jié)軟骨的完整性。方法：我們采用的肘關(guān)節(jié)后方入路，沿尺骨鷹嘴上緣進(jìn)針。刺入關(guān)節(jié)囊會有明顯突破感，回抽后如有淤血?jiǎng)t可明確已進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。問題三：肘關(guān)節(jié)造影術(shù)對臨床治療的指導(dǎo)意義？情況一：如造影后見骨折線未累及軟骨，關(guān)節(jié)軟骨面完整。則診斷為JakobⅠ型肱骨外髁骨折，可以保守治療：管型石膏固定，每周復(fù)查肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及斜位片（圖三）。情況二：如造影顯示骨折線累及軟骨，則診斷為JakobⅡ型肱骨外髁骨折。如造影示關(guān)節(jié)軟骨面完整，可以行微創(chuàng)手術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定（圖四）。如關(guān)節(jié)軟骨面不完整，則需切開復(fù)位內(nèi)固定。

朋友們大家好！今天是2019年11月25日周一。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第176期！沒有天生的專家，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！上圖：2019年11月25日周一，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科手術(shù)室為膝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。今天有人問我：“高主任您好！什么是肱骨近端內(nèi)側(cè)肱骨距？治療肩關(guān)節(jié)肱骨近端骨折為什么要重視肱骨近端內(nèi)側(cè)距？”這是個(gè)非常好的問題。第一，什么是肱骨距？肱骨距是指肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)區(qū)域。此區(qū)域的骨皮質(zhì)厚度和密度都是最好的。肱骨距的復(fù)位對預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)翻畸形、預(yù)防復(fù)位失敗、預(yù)防復(fù)位丟失非常重要。恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐可以降低肱骨近端骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。第二，肱骨距螺釘有什么作用？肱骨距螺釘可以為已經(jīng)復(fù)位的內(nèi)下側(cè)骨皮質(zhì)提供可靠的支撐作用，防止內(nèi)下側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)一步移位，防止發(fā)生內(nèi)翻塌陷畸形。第三，重視肱骨距對治療肱骨近端骨折有什么價(jià)值？肱骨距在肱骨近端骨折手術(shù)中可以成為解剖復(fù)位的標(biāo)志。對指導(dǎo)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉有重要意義。第四，肱骨近端骨折不使用肱骨距螺釘容易發(fā)生什么現(xiàn)象？上圖：68歲女性，肱骨近端骨折，沒有采用肱骨距螺釘固定（左）。第一次手術(shù)后6周出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、肱骨頭內(nèi)翻畸形塌陷。第五，肱骨近端骨折使用肱骨距螺釘是怎么樣的情形？ 上圖：肱骨近端骨折患者采用了肱骨距螺釘抓住了肱骨頭內(nèi)下象限的骨頭（左）。維持了頭干角（右）。第六，什么是肱骨近端頭干角？肱骨近端頭干角（head-shaft angle (HSA)）是垂直于解剖頸平面的線和肱骨干軸之間的夾角。肱骨近端頭干角的恢復(fù)對判斷肱骨近端骨折復(fù)位及復(fù)位丟失具有重要意義。我們要重視肱骨近端內(nèi)側(cè)肱骨距骨皮質(zhì)的恢復(fù)接觸及肱骨距螺釘?shù)膽?yīng)用，這樣才能提高肱骨近端骨折的治療效果，減少并發(fā)癥。上圖：和前面3個(gè)相比，最右下方的治療結(jié)合了肱骨近端內(nèi)側(cè)肱骨距骨皮質(zhì)的恢復(fù)接觸及肱骨距螺釘?shù)膽?yīng)用，會有更好的效果?！敖鑶柤缤慈ツ睦?，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)：1 Sjur Oppeben,Annette K.B.Wikery,Hendrik F.S.et al.Calcar screws and adequate reduction reduced the risk of fixation failure inproximal humeral fractures treated with a locking plate: 190 patients followed for a mean of 3 years. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2018;13:197-204.2 Pan YANG,Ying ZHANG,Jian LIU,et al.Biomechanical effect of medial cortical support and medial screw support on locking plate fixation in proximal humeral fractures with a medial gap:a finite element analysis.Acta Orthop Traumatol Turc 2015;49(2):203-209.關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折 肱骨距 內(nèi)翻 復(fù)位 肱骨距螺釘 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒

1．0-3周 彈性吊帶外保護(hù)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)的功能鍛煉，期間每天1至2次肩關(guān)節(jié)前屈及后伸的鐘擺被動活動鍛煉。 2.3-6周 術(shù)后4周回院門診復(fù)診復(fù)查X線片等。 彈性吊帶外保護(hù)，4周后可行肩關(guān)節(jié)前屈及后伸的鐘擺被動活動，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋功能鍛煉。6周后繼續(xù)以上練習(xí)，被動外展功能鍛煉，以不痛為宜。 3.7-10周 8周時(shí)回院復(fù)診復(fù)查X線片等，前屈后伸，內(nèi)外旋活動，適當(dāng)主動外展功能鍛煉，以不痛為宜。 4.10-12周 繼續(xù)以上練習(xí)。 4．13-18周 可嘗試關(guān)節(jié)全范圍無痛活動，加強(qiáng)肌肉鍛煉及力量恢復(fù)。 肩關(guān)節(jié)主動牽拉練習(xí)外旋、內(nèi)旋、前屈、外展。 5．18－21周 可以進(jìn)行體育鍛煉，以無痛為宜。 6．21周以后逐漸恢復(fù)娛樂性體育活動。

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50％～70％，常見于3～10歲的兒童。肱骨髁上骨折常發(fā)生在手的非優(yōu)勢側(cè)。早期處理不當(dāng)可致前臂骨筋膜室綜合癥，導(dǎo)致Volkmann攣縮從而造成終身殘疾。一般分為伸直型（較多見，占95%以上）和屈曲型（較少見，約占5%）。根據(jù)骨折塊移位情況，細(xì)分為三型：Gratland分型兒童肱骨髁上骨折治療原則I型 手法復(fù)位（屈肘90°,旋轉(zhuǎn)中立位），石膏固定3-4周IIa型 手法閉合復(fù)位+石膏固定3-4周，密切隨訪IIb型 手法閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定+石膏固定3-4周III型首選：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定備選：切開復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引在治療上，針對I型和IIa型骨折，無需手術(shù)治療，可在手法復(fù)位后石膏固定3-4周；針對IIb型、III型肱骨髁上骨折采取微創(chuàng)手術(shù)，即經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定。以往傳統(tǒng)的切開復(fù)位術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)剝離過度容易破壞局部血供，影響骨折愈合，且術(shù)后容易發(fā)生骨折再移位，出現(xiàn)Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的幾率也較高。目前對于無血管神經(jīng)損傷的兒童肱骨髁上骨折可采用微創(chuàng)手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)是在手法復(fù)位骨折端后，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，這種微創(chuàng)手術(shù)沒有切口，不留疤痕，也不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定，減少花費(fèi)，更重要的是骨折固定穩(wěn)定后，骨折端愈合快，后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，發(fā)生Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的幾率也大大降低。

1．0-4周彈性護(hù)肩保護(hù)，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)的功能鍛煉，期間每天1至2次肩關(guān)節(jié)前屈及后伸的鐘擺被動活動鍛煉。2.4-6周術(shù)后4周回院門診復(fù)診復(fù)查X線片等。彈性護(hù)肩保護(hù)，4周后可行肩關(guān)節(jié)前屈及后伸的鐘擺被動活動，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋功能鍛煉。6周后繼續(xù)以上練習(xí)，被動外展功能鍛煉，以不痛為宜，3.7-10周8周時(shí)回院復(fù)診復(fù)查X線片等，前屈后伸，內(nèi)外旋活動，適當(dāng)主動外展功能鍛煉，以不痛為宜。4.10-12周繼續(xù)以上練習(xí)。4．13-18周可嘗試關(guān)節(jié)全范圍無痛活動，加強(qiáng)肌肉鍛煉及力量恢復(fù)。肩關(guān)節(jié)主動牽拉練習(xí)外旋、內(nèi)旋、前屈、外展。5．18－21周 可以進(jìn)行體育鍛煉，以無痛為宜。6．21周以后逐漸恢復(fù)娛樂性體育活動。