1）什么是肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，大約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50％～70％，常見于3～10歲的兒童。是兒童肘部的嚴重型損傷，如果治療不當，并發(fā)癥發(fā)生率會很高。2）我們孩子不手術(shù)可以嗎？對兒童肱骨髁上骨折是否需要手術(shù)主要取決于骨折嚴重程度。骨折移位程度越大越嚴重，復(fù)位越困難，復(fù)位后穩(wěn)定性越差也越不容易維持。我們骨科醫(yī)生一般采用根據(jù)骨折移位程度的Gartland分型。一般的，1型和部分2型可以保守治療，3型應(yīng)該手術(shù)治療。2型中尺側(cè)有壓縮的醫(yī)生稱之為”尺側(cè)塌陷型“的也需要手術(shù)。對于3型肱骨髁上骨折，在“閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定”技術(shù)出現(xiàn)之前，多數(shù)采取保守治療石膏托固定，但是發(fā)生并發(fā)癥的概率非常高，例如前臂缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻等，這些都與骨折不穩(wěn)定有關(guān)?？耸厢樄潭梢源蟠笤黾庸钦鄱说姆€(wěn)定性，因而降低了相關(guān)的并發(fā)癥。3）手術(shù)需要開刀嗎？對3型肱骨髁上骨折，我們的手術(shù)方法是“閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定”，是先進的微創(chuàng)手術(shù)方法，絕大多數(shù)不需要開刀，損傷很小，沒有切口也不會留下瘢痕。只有非常少的情況下，例如開放性骨折或者骨折不可復(fù)位才可能需要做切開復(fù)位。4）會留下后遺癥嗎？兒童肱骨髁上骨折是嚴重型損傷，容易發(fā)生骨折的畸形愈合，最常見的是肘內(nèi)翻。正常人肘關(guān)節(jié)都有向外的角度，醫(yī)學(xué)上叫“攜帶角”，也就是老百姓說的“胳膊肘向外拐”。如果發(fā)生了肘內(nèi)翻，外觀看上去就變成了“胳膊肘向里拐”，會影響外觀。另外，肘內(nèi)翻會增加繼發(fā)肘關(guān)節(jié)骨折的風險，有時還會影響肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。另外，肘關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)血管在骨折同時也容易合并受損。但是，即使對于嚴重移位的3型髁上骨折，只要治療得當，術(shù)后能很好的配合功能鍛煉，多數(shù)不會留下這些“后遺癥”。5）我們孩子需要緊急手術(shù)嗎？對于肱骨髁上骨折，對開放性的、骨折移位特別大并且影響會肢體供血的孩子，應(yīng)該在做好術(shù)前檢查準備、麻醉禁食水要求滿足后盡快手術(shù)。多數(shù)骨折在傷后5天以內(nèi)手術(shù)都可以，我們有外地轉(zhuǎn)診來的在受傷后10天手術(shù)的孩子，最后也獲得滿意的治療結(jié)果。如果不具備急診手術(shù)條件，醫(yī)生一般都會對骨折做簡單復(fù)位后用石膏托臨時固定。6）手術(shù)有哪些相關(guān)并發(fā)癥？麻醉會給孩子留下后遺癥嗎？除了與骨折相關(guān)的可能并發(fā)癥以外，外科手術(shù)本身也存在一定的風險，例如麻醉風險、針眼處感染、穿針時損傷神經(jīng)血管等。特別需要說明的一點，由于骨折后孩子肘關(guān)節(jié)明顯腫脹，并且骨折錯位后神經(jīng)位置也可能發(fā)生了一定的改變，“經(jīng)皮穿針”的微創(chuàng)手術(shù)畢竟不是直視下穿針，難免在穿針時損傷尺神經(jīng)。但是，實際上我們科1年將近要做200例這樣的手術(shù)，穿針引起的尺神經(jīng)損傷不到5例。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在麻醉技術(shù)和藥物都很安全，“麻醉會讓孩子變傻”等說法都是沒有科學(xué)依據(jù)的。7）能給我講講手術(shù)大概怎么做的嗎？孩子進到手術(shù)室后，麻醉師和護士會給孩子輸液、麻醉，手術(shù)醫(yī)生會做好手術(shù)準備。等麻醉充分孩子胳膊不痛了，手術(shù)醫(yī)生就開始在透視X光機下做手法復(fù)位，骨折復(fù)好位以后繼續(xù)在透視X光機下經(jīng)皮穿入鋼針。然后把針尾折彎剪短后用敷料包扎好，外面再用石膏托固定。一般需要大概2個小時時間。8）手術(shù)之后我需要注意些什么？飲食有什么禁忌嗎？手術(shù)完成后回到病房，護士會用枕頭墊高受傷的上肢，一般讓“手超過肘、肘超過心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時，在孩子麻醉消退手能活動后，醫(yī)生會指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動作，目的也是促進消腫。握拳活動可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。9）我們孩子手指活動不好，醫(yī)生說有神經(jīng)損傷，怎么辦？肘關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)血管等軟組織容易由于移位顯著的骨折而發(fā)生損傷，醫(yī)生根據(jù)手指活動情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個優(yōu)點就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查，可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進恢復(fù)。可以觀察3~4月神經(jīng)損傷還是沒有恢復(fù)，復(fù)查肌電圖證實，可能需要做手術(shù)探查松解神經(jīng)。10）我們什么時候回來復(fù)查？出院之后還需要注意什么？什么時候可以拆石膏拔針？出院之后，如果孩子一般情況可以的話，就可以回學(xué)校上學(xué)了。需要注意保護受傷的胳膊，避免再摔倒。還需要在石膏托外面再掛上三角巾，避免受傷胳膊長時間下垂。從手術(shù)日期開始計算，手術(shù)后3周時到門診復(fù)查拍片，一般術(shù)后3周左右可以拆除石膏，術(shù)后4周一般可以拔針。鋼針在門診就可以拔，也不用麻醉。此外，由于兒童處于生長發(fā)育階段，我們建議孩子在手術(shù)后3個月、半年和1年時再次復(fù)查孩子的肘關(guān)節(jié)功能和外觀情況。11）康復(fù)方面有什么需要注意的？在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以讓孩子帶著鋼針簡單做肘關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進行肘關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉。讓孩子利用重量適當?shù)膯♀忂M行活動是個很好的辦法。一般來說，對小年齡孩子，像這樣的主動鍛煉就可以。但是對大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。12）孩子發(fā)生了肘內(nèi)翻怎么辦？兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。典型病例：5歲男孩，摔倒致傷“右肱骨髁上骨折”，轉(zhuǎn)來我院，行“骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定”手術(shù)，術(shù)后2年隨訪外觀、功能無異常。

肩關(guān)節(jié)是上肢與胸廓的連接部，是靈活與穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、力量與精確運動的完美結(jié)合，這樣才能滿足人類的各種功能要求。肱骨近端為肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，其骨折往往會對肩關(guān)節(jié)功能造成損害，進而嚴重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是老年患者。肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。其發(fā)病率約占全身骨折的4～9％，大部分患者為老年骨質(zhì)疏松患者，而且隨著人口老齡化趨勢的進展，其發(fā)病率也必將繼續(xù)升高、患者的合并癥情況日趨復(fù)雜；另一方面，由于社會的進步和人民生活水平的提高，骨折患者對治療效果的期望也隨之增加。兩方面因素都對骨科醫(yī)師提出了更高的要求。非手術(shù)療法是肱骨近端骨折的治療基礎(chǔ)。80%以上的肱骨近端骨折無移位或輕微移位，除非累及肱骨解剖頸，一般可采用非手術(shù)療法。而對存在手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的患者，非手術(shù)療法也是當然的選擇。多個文獻報道非手術(shù)療法即使針對Neer分型的二、三甚至四部分骨折，其功能也能取得不亞于手術(shù)療法的結(jié)果，骨折不愈合率低，盡管骨折塊位置的改善無法同手術(shù)治療相比。當今，盡管應(yīng)用手術(shù)治療肱骨近端骨折的比例在增加，對于移位骨折、不穩(wěn)定骨折而言，手術(shù)療法是否真正優(yōu)于非手術(shù)療法，尚缺乏高質(zhì)量的、前瞻性的隨機對照實驗。本欄中，Harm W. Boons的研究對比了保守治療同肱骨頭置換治療65歲以上的四部分骨折患者的療效，后者并未顯示出明顯優(yōu)勢。這也是今年初北歐的芬蘭之所以計劃在全國范圍內(nèi)，進行為期三年的多中心RCT研究，以比較非手術(shù)治療和兩種手術(shù)方法（鎖定接骨板和假體置換）的療效，以優(yōu)化治療方案、降低醫(yī)療費用支出。讓我們拭目以待。手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折開始于上世紀30年代，而假體置換則出現(xiàn)于之后的50年代。70年代，AO協(xié)會推廣了接骨板螺釘?shù)母拍詈图夹g(shù)，并重新對肱骨頭假體進行了設(shè)計，使得手術(shù)治療肱骨近端骨折逐漸普及。在我國，也是在近20年內(nèi)才開始廣泛應(yīng)用手術(shù)方法治療此類骨折。在手術(shù)指征方面，除了開放骨折、伴有神經(jīng)血管損傷、浮肩損傷、伴有閉合復(fù)位困難的脫位者為絕對指征外，其余病例皆為相對指征，要根據(jù)骨折類型、骨折部位、患者依從性、術(shù)者經(jīng)驗和技巧、康復(fù)條件等來全面考慮。今年9月，Kanu Okike等學(xué)者在Injury發(fā)表的關(guān)于治療方式選擇的影響因素，發(fā)現(xiàn)高齡、骨折程度嚴重、合并有其他骨科損傷、合并有肩盂關(guān)節(jié)脫位的患者接受手術(shù)治療的機會更大，而肩關(guān)節(jié)外科或上肢外科醫(yī)生，較之創(chuàng)傷科醫(yī)生，更傾向于選擇手術(shù)治療。由于肱骨近端骨折同髖部骨折一樣日益成為重要的社會醫(yī)學(xué)問題，近些年，很多學(xué)者在內(nèi)植物開發(fā)、手術(shù)技巧改進和手術(shù)效果提高以及微創(chuàng)方面進行了研究，本欄中介紹的文獻只是近期的點滴。綜合多數(shù)文獻，其出發(fā)點不外乎兩方面：一是選有效的內(nèi)固定物，二是考慮肱骨頭的血運。內(nèi)固定物的改進、肩關(guān)節(jié)假體的發(fā)展、各種輔助技術(shù)和技巧的應(yīng)用，無一不是基于兩方面。不同的手術(shù)技術(shù)各具特點、適用于不同骨折類型和不同的患者與骨質(zhì)條件，也具有各自的缺點和并發(fā)癥。骨科醫(yī)生對此部分內(nèi)容已相當熟悉，在此不予贅述。無論非手術(shù)還是手術(shù)治療、無論是內(nèi)固定還是假體置換，對于肱骨近端骨折而言，規(guī)范化的功能康復(fù)訓(xùn)練是獲得良好功能的重要因素，而這一因素往往被很多的骨科醫(yī)生所忽視或輕視，尤其是在基層醫(yī)院和沒有康復(fù)科室配備的醫(yī)院。老年患者往往由于恐懼疼痛，自己不能進行有效鍛煉；而不正確的鍛煉也將影響功能，使手術(shù)無法達到應(yīng)有的效果：過于保守會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，過于積極又會使關(guān)節(jié)囊、肩袖的愈合受到損害，從而影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能。因此，術(shù)后應(yīng)及時地由康復(fù)醫(yī)師進行心理疏導(dǎo)．改善和消除患者心理障礙，指導(dǎo)正確的功能訓(xùn)練。在缺乏專業(yè)科室的基層醫(yī)院，骨科醫(yī)生掌握必要的康復(fù)知識，對患者定時進行有計劃、有目的地指導(dǎo)，必將極大的改善預(yù)后、發(fā)揮手術(shù)優(yōu)勢，最終造?；颊摺１疚囊寻l(fā)表于2013年1月醫(yī)學(xué)參考報骨科頻道。

肱骨骨折容易損傷橈神經(jīng)，據(jù)統(tǒng)計，肱骨干骨折的患者中橈神經(jīng)受累的約占5%-10%。這與橈神經(jīng)的解剖路徑有關(guān)，橈神經(jīng)緊貼肱骨干后方的橈神經(jīng)溝走行，如果遇到較大的暴力，骨折移位較多或搬運過程中缺乏有效的固定措施，均可以造成神經(jīng)損傷。橈神經(jīng)損傷后的表現(xiàn)：不能抬手腕，不能翹大拇指，不能把手完全伸直，手背虎口區(qū)感覺麻木。肱骨骨折損傷橈神經(jīng)常見的原因有三個方面：①肱骨髁上骨折，伸直型，骨折近端尖銳，似刀樣，向前下移位，在外力作用下與前方組織切割造成橈神經(jīng)損傷及其它組織合并損傷和壓迫；②肱骨中下1／3處，橈神經(jīng)與肱骨緊貼，骨折后斷端可對橈神經(jīng)產(chǎn)生牽拉、嵌壓、撕裂等方面的力量，致神經(jīng)損傷。另外骨折移位時斷端尖銳骨面切割橈神經(jīng)造成斷裂、挫傷；③骨折后中途搬運不當或治療不當使神經(jīng)牽拉、撕裂或者嵌壓，致神經(jīng)損傷。橈神經(jīng)損傷是肱骨骨折的并發(fā)癥之一，大多數(shù)橈神經(jīng)損傷是由于牽拉和挫傷造成的不完全損傷，在數(shù)日至數(shù)月能夠自行恢復(fù)。

肱骨外髁骨折也稱肱骨小頭骨骺骨折，約占小兒肘部骨折的10%~20%一、骨折線位置分類（Milch分類） Ⅰ型：骨折線近側(cè)起于外側(cè)干骺端，向內(nèi)向遠側(cè)經(jīng)小頭滑車溝抵滑車，骨折線穿過外髁骺板和骨骺中心。較穩(wěn)定。 Ⅱ型：骨折線始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但不穿過骨骺顯露骨骺的骨化中心，止于滑車溝間關(guān)節(jié)面。此型十分不穩(wěn)定。二、骨折移位分類（Rulherford分類） Ⅰ型：不完全骨折，形成關(guān)節(jié)軟骨絞鏈，允許肘關(guān)節(jié)有一定的外側(cè)成角，一般會愈合，骨折穩(wěn)定。 Ⅱ型：外髁完全骨折，但最初的外側(cè)移位很少。骨折塊向近側(cè)、外側(cè)、旋轉(zhuǎn)移位，可能發(fā)生延遲愈合或不愈合。 Ⅲ型：完全骨折，骨塊向外移位，并作180°的旋轉(zhuǎn)，除非復(fù)位，否則不愈合。 三、X線分類（Badelon分類） Ⅰ型：無移位骨折。 Ⅱ型：可見骨折線，有輕度移位。 Ⅲ型：移位大于2mm。 Ⅳ型：移位嚴重，骨折緣完全分離。

患者： 4月14日摔倒，16日拍片確診右肱骨大結(jié)節(jié)骨折。大夫建議保守治療，21日復(fù)診，大夫建議繼續(xù)觀察。 大夫一直建議保守治療，受傷部位無淤血和外傷，也無疼痛感 我這樣的情況需要進行怎樣的治療，是手術(shù)還是繼續(xù)靜養(yǎng)進行保守治療？另外，手術(shù)費用大概多少？石家莊市第一醫(yī)院骨科張立興：肱骨大結(jié)節(jié)骨折，沒有明顯移位，只需要行患肢枕腕吊帶懸吊1個月左右就可，1個月后開始肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。不需要手術(shù)。

肱骨是人體骨骼中典型的長骨之一，由骨干和兩端骨骺組成。小兒肱骨干骨折比較少見，其發(fā)生率小于小兒肱骨骨折的1/10，僅占小兒全部骨折的2％～5.4％，多見于3歲以下與12歲以上年齡段?！驹\斷】(一)癥狀1.有明確外傷史。2.局部腫脹、疼痛、畸形。(二)體征1. 肘關(guān)節(jié)活動障礙。2. 局部壓痛、叩擊痛陽性。3. 活動時可觸及骨擦音并有異?；顒?。4．伴有橈神經(jīng)損傷時患兒不能主動抬腕、伸拇、伸指。(三)輔助檢查 1.X線片可以明確診斷。2.CT診斷骨折及移位情況。【治療】兒童肱骨干骨折中大部分為單一閉合骨折，非手術(shù)方法是主要的治療手段。對無明顯成角移位的骨折，僅采用外固定制動3周～6周即可。對于有明顯成角移位的骨折，應(yīng)先行復(fù)位。復(fù)位要求以恢復(fù)對線為主，完全移位重疊短縮不超過1.5cm是可以接受的。可接受的復(fù)位參考標準，（見表1）。表1 肱骨干骨折復(fù)位參考標準年齡成角程度移位程度＜5歲≤70°100％5歲～12歲40°～70°＞12歲≤40°50％1．肱骨干骨折的整復(fù)相對容易，維持卻相對困難，整復(fù)成功后行外固定的過程中以及腫脹消退后外固定松動均可導(dǎo)致成角移位復(fù)發(fā)，故應(yīng)首先盡可能維持對位，于傷后1周至2周骨折端纖維愈合后再移位的可能減小后，緊縮或更換外固定物進一步矯正成角畸形，維持至臨床愈合。2．兒童肱骨干骨折的固定方法（1）頸腕吊帶加胸壁固定，即用繃帶將上臂固定于胸壁。（2）肱骨干遠端骨折可采用U形石膏夾板固定（3）肱骨干近端骨折可采用O形石膏夾板固定。（4）尺骨鷹嘴骨牽引或上臂皮牽引亦適用于不穩(wěn)定骨折，但需臥床2周，待骨折端穩(wěn)定后可改用其他方式或固定。3．手術(shù)治療只適用于開放損傷需要清創(chuàng)探查和合并血管損傷的病例。固定物可采用彈性髓內(nèi)針（Ender釘）或外固定架，前者優(yōu)點在于術(shù)后護理簡單便于早期康復(fù)訓(xùn)練。后者優(yōu)點在于固定可靠，一旦發(fā)生感染固定作用受到的影響小。【并發(fā)癥】1.神經(jīng)損傷：最常見為橈神經(jīng)損傷，多見于肱骨中下1/3骨折，患兒表現(xiàn)伸肌癱瘓，垂腕、垂指畸形并伴有感覺障礙，單純閉合骨折合并的神經(jīng)損傷多為牽拉嵌壓所致，神經(jīng)外膜連續(xù)性尚在，多可自行恢復(fù)。2.骨折不愈合和或遲延愈合：肱骨干骨折一般需4周～6周即可達到臨床愈合，如果X線檢查顯示（1）骨端硬化，髓腔封閉；（2）骨端萎縮疏松，骨折間隙較大；（3）骨端硬化，形成桿臼或假關(guān)節(jié)；臨床檢查腫脹消失但仍有異?；顒樱礊楣钦鄄挥?。唯有采取手術(shù)治療。3.畸形愈合：患肢殘留永久的畸形且成角小于30°，長度差不超過2cm，家長和患兒很難主觀察覺，說明對外觀及功能影響不大。內(nèi)旋畸形小于10°不會造成功能障礙?！绢A(yù)防】加強兒童及監(jiān)護人的教育，減少外傷。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 因機器絞傷左肱骨，粉碎性骨折，手術(shù)后放入鋼板內(nèi)固定，放入人工骨，術(shù)后手背麻木，手腕下垂，無力，術(shù)后針灸，理療20天無效果，醫(yī)生建議做了探查手術(shù)，術(shù)中見上臂橈神經(jīng)中段被鋼板近端的尖端頂壓，用克氏剪剪掉近端1枚螺孔，此段神經(jīng)充血，水腫0.8cm. 術(shù)后針灸，理療，注視神經(jīng)生長因子， 術(shù)后針灸，理療，注視鼠神經(jīng)生長因子15天，癥狀無改變，醫(yī)生又建議在做神經(jīng)連接手術(shù)，把那段神經(jīng)重新接好或用皮神經(jīng)在植 我們現(xiàn)在也不知道該不該在做手術(shù)啦，在做手術(shù)2個月就做了3次手術(shù)啦，而且神經(jīng)恢復(fù)不是很慢的嗎，可不可以在觀察一段時間在說了，如果幾個月后沒恢復(fù)在做接神經(jīng)的手術(shù)，那樣可以嗎 ，像他這種情況神經(jīng)有充血，水腫，還能恢復(fù)嗎，謝謝，恢復(fù)的幾率有多少了云南省第一人民醫(yī)院骨科李宏鍵：橈神經(jīng)是周圍神經(jīng)，周圍神經(jīng)受傷后，遠端的神經(jīng)軸索變性消失。進行手術(shù)修復(fù)后1-2周，神經(jīng)軸索自近端每天以大約1毫米的速度向遠端生長。受傷位置決定了恢復(fù)的時間，大約要3-6個月才能看到恢復(fù)的跡象。如果超過一年以上沒有恢復(fù)，可以進行肌腱轉(zhuǎn)位來重建伸腕伸指的功能。目前可行的方法就是進行神經(jīng)電生理檢查，明確橈神經(jīng)損傷的程度：完全性或者不完全性損傷。定期檢查神經(jīng)功能和復(fù)查神經(jīng)電生理，適度使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物是可行的。骨折愈合后再考慮進一步的手術(shù)修復(fù)或者重建橈神經(jīng)功能。過于積極的早期手術(shù)修復(fù)橈神經(jīng)影響骨折愈合，效果不佳。請仔細權(quán)衡利弊！適度的等待觀察也許更恰當。患者：很感謝李醫(yī)生的建議，現(xiàn)在我們已經(jīng)出院啦，先觀察一段時間的，希望他能恢復(fù)，謝謝云南省第一人民醫(yī)院骨科李宏鍵：時間是最好的老師，骨折愈合后才有盡一步治療的可能。

[概述]：肱骨髁上骨折以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30％～40％，好發(fā)年齡為5～12歲。早期處理不當易發(fā)生缺血性攣縮，晚期可出現(xiàn)肘內(nèi)翻等畸形。[病因及病理]：根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。1、伸直型 最多見，占90%以上。跌倒時肘關(guān)節(jié)處于半屈曲位或伸直位，手掌著地，暴力沿前臂傳導(dǎo)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方，而重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方，骨折遠端向后上移位，近端向前下移位，嚴重時可損傷正中神經(jīng)和肱動脈。按骨折的側(cè)方移位情況，又可分為尺偏型和橈偏型。其中尺偏性骨折肘內(nèi)翻發(fā)生率可高達74%。2、屈曲型較少見，約占5%。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線由后下斜向前上方。3、粉碎型 多見于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。按移位情況又分尺偏型和橈偏型。1．尺偏型 骨折暴力來自肱骨髁前外方，骨折時肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠端向尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠端容易向尺側(cè)再移位。即使達到解剖復(fù)位，因而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。2．橈偏型 與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠端向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會產(chǎn)生嚴重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過度時，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。[臨床表現(xiàn)]：臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時要注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經(jīng)損傷。[診斷]： 明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。X 線片可確定診斷及骨折類上臂短縮、前臂正常上臂正常、前臂短縮型。肱骨髁上骨折需與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別。[并發(fā)癥及后遺癥]：（一）血管神經(jīng)損傷 肱骨髁上骨折嚴重并發(fā)癥是血管傷。骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機械性壓迫，造成肢體遠端血供障礙。臨床上應(yīng)注意檢查患肢橈動脈搏動。一旦發(fā)生可造成肢體壞死。（二）缺血性肌攣縮 當肱動脈痙攣或受壓，肢體遠端血運嚴重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說缺血持續(xù)6～8小時以上，肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，尤其多發(fā)生前臂掌側(cè)肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴重者手指及腕關(guān)節(jié)均呈屈曲僵硬，套式感覺麻痹，爪狀手畸形等稱之缺血性肌攣縮，又稱伏克曼（Volkmann)氏攣縮。缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛，當早期被動伸直手指時更為明顯。橈動脈搏動減弱或消失，手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木，一旦發(fā)現(xiàn)找出主要原因，有針對性采用手術(shù)探查或解除外固定進一步觀察。有些病例橈動脈搏動消失，但手指尚可活動，疼痛不嚴重，仍可手法復(fù)位或牽引復(fù)位，因骨折錯位復(fù)到矯正，解除對血管壓迫，橈動脈搏動即可恢復(fù)。缺血性肌攣縮形成后，治療困難。關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。（三）肘內(nèi)翻畸形治療 尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少后遺肘內(nèi)翻。在處理肱骨髁上骨折時，應(yīng)特別注意防止肘內(nèi)翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過手術(shù)截骨矯正。[治療]：1、青枝骨折或無移位或輕度移位骨折 骨折端無移位，若前傾角消失，不需復(fù)位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復(fù)位，長臂石膏固定于功能位3～4周。2、有移位的骨折 在臂叢或全麻下手法復(fù)位，長臂石膏固定4～6周。手法復(fù)位的要點為:先縱向牽引糾正重疊移位，再側(cè)方擠壓糾正側(cè)方移位，最后糾正前后移位。橈側(cè)側(cè)方移位不必完全糾正，尺側(cè)側(cè)方移位應(yīng)矯枉過正，以避免發(fā)生肘內(nèi)翻畸形.屈曲型骨折，復(fù)位后固定于半伸直位；伸直型骨折，復(fù)位后固定于小于900屈曲位，以骨折穩(wěn)定又不影響手部循環(huán)為度。若屈曲位影響循環(huán)，稍伸直后骨折又不穩(wěn)定，可在電視Х線機透視下經(jīng)皮克氏針交叉固定，外加石膏托適當屈曲位外固定；亦可牽引治療，消腫后再石膏固定。3、牽引治療 適用于骨折超過24～48h，軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)定。4、開放復(fù)位 適用于手法復(fù)位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴重者，可行截骨術(shù)矯正。5、骨折合并神經(jīng)損傷 先復(fù)位固定骨折，觀察1～3個月，若無恢復(fù)則行神經(jīng)探查松解或修復(fù)術(shù)。6、缺血性攣縮 關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。對出現(xiàn)5“P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。仍無改善者，即應(yīng)早期探查、修復(fù)血管，必要時行筋膜間室切開減壓。

肱骨近端骨折是一種臨床常見的骨折類型，國外文獻報道其發(fā)生率占全身骨折的5%左右，年齡大于65歲的老年患者占患者總數(shù)的75%左右[1,2]。手術(shù)治療不穩(wěn)定性的肱骨近端骨折方法多樣但治療難度大，仍然充滿了挑戰(zhàn)。骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、感染等并發(fā)癥較多。近年來，鎖定接骨板廣泛的應(yīng)用于包括肱骨近端的四肢骨折治療當中，我科于2008年8月~2010年2月應(yīng)用鎖定接骨板治療老年不穩(wěn)定性肱骨近端骨折，獲得了較好療效，現(xiàn)報道如下。臨床資料1、一般資料37例中男性12例，女性25例，年齡在57~82歲，平均73.2歲。低能量損失27例，高能量損失10例。合并肩關(guān)節(jié)脫位8例。合并其他骨折和損傷3例。合并心血管疾病等內(nèi)科疾病28例。通過X線片判定骨質(zhì)疏松嚴重的有25例。按Neer分型，三部分骨折29例，四部分骨折8例。全部采用鎖定接骨板予以治療。2、手術(shù)方法手術(shù)采用臂叢麻醉或全麻，取平臥位，患側(cè)肩部下墊高。取胸大肌三角肌間隙入路，將頭靜脈保護好后向外牽開，暴露肱骨近端，并注意檢查肩袖損失情況。在肱骨近端打入克氏針，牽拉克氏針，使肱骨近端與遠端對合復(fù)位，并將其他骨塊予以復(fù)位，克氏針臨時固定或者直接拉力螺釘固定。骨質(zhì)缺損或者疏松嚴重的患者，予以植入人工骨或自體髂骨。將鎖定接骨板置于肱骨近端，復(fù)位鉗固定。在骨折近端的接骨板上使用導(dǎo)向器做引導(dǎo)，鉆入克氏針，C臂機下透視位置滿意后，取出克氏針，電鉆鉆破一層皮質(zhì)，選用適當長度的鎖定螺釘置入三枚鎖定螺釘。然后將骨折遠端置入適當?shù)逆i定螺釘鎖定。再將損傷的肩袖予以應(yīng)用縫線固定在縫合孔上，檢查固定可靠后，放置負壓引流，依次關(guān)閉傷口。術(shù)后予以抗骨質(zhì)疏松治療，補充鈣劑；懸吊上肢，3天后開始進行肘、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周拆線，并進行肩關(guān)節(jié)活動。結(jié)果本組37例肱骨近端骨折平均手術(shù)時間為102分鐘（80-170分鐘）。全部病例均隨訪2~14個月，平均7.8個月。骨折全部愈合，X線觀察骨折愈合時間8.6周（6~14周）。術(shù)后未見有骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、感染、內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥。根據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分法，滿分100，有無疼痛15分，主動活動和日常生活20分，活動范圍40分，力量25分。37例中功能優(yōu)為25例，良為8例，中4例，優(yōu)良率為89.2%。討論根據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查，肱骨近端骨折是除髖關(guān)節(jié)骨折和橈骨遠端骨折以外，老年人最常見的骨折，且近年來發(fā)生率持續(xù)增高，有報道稱在未來的30年，其發(fā)病率會提高3倍[1]。肱骨近端骨折治療的主要目的是恢復(fù)一個無痛的、活動范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)。肱骨近端骨折的治療，尤其是伴有骨質(zhì)疏松、復(fù)雜不穩(wěn)定的骨折治療仍未形成一個固定的、被大多數(shù)學(xué)者接受的治療模式。對簡單的二部分、無明顯移位的骨折，非手術(shù)治療即可取得良好的療效[3]。對三或四部分的肱骨近端復(fù)雜骨折，手術(shù)治療能恢復(fù)其解剖關(guān)系和生物力學(xué)關(guān)系，避免畸形愈合。為早期功能鍛煉提供足夠的穩(wěn)定，獲得比非手術(shù)治療更好的療效。目前肱骨近端骨折的手術(shù)方法有：經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、張力帶內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定、T形接骨板內(nèi)固定、三葉草接骨板內(nèi)固定、鎖定接骨板內(nèi)固定及人工肱骨頭置換術(shù)等。常規(guī)的動力加壓接骨板和螺釘角度的穩(wěn)定性有賴于螺釘加壓使接骨板與骨骼緊密接觸產(chǎn)生的摩擦力維持。AO設(shè)計的肱骨近端鎖定接骨板（LPHP）是一種新型的具有內(nèi)固定支架功能的內(nèi)固定裝置，其螺釘與接骨板通過特別設(shè)計的帶鎖頭螺釘與接骨板的螺紋孔相鎖定，組成一個整體。理論上認為LPHP肱骨頭固定螺釘采用了向不同方向交叉的設(shè)計，達到成角固定，會提高抗拔出力，對肱骨頭的支持固定較其他接骨板得到明顯加強，特別適用于骨質(zhì)疏松者。LPHP為一種彈性固定，在功能性負重下骨折塊間適當?shù)幕顒?，骨折可通過骨痂的形成而連接骨折塊達到愈合，肱骨頭適當?shù)幕顒涌纱龠M骨折愈合。LPHP還有不需要預(yù)彎、不需要廣泛剝離軟組織，甚至可通過經(jīng)皮隧道固定的特點，為微創(chuàng)手術(shù)操作提供了可能性，減少了對骨折周圍血運的干擾。Duralde等[4]對21名應(yīng)用LPHP治療肱骨近端骨折的患者進行了2年的隨訪，17名患者療效優(yōu)良。2名患者出現(xiàn)骨壞死。目前，由于肱骨近端解剖的多樣性，LPHP有了改良型接骨板。由LPHP改良成的Philos接骨板近端螺釘鎖孔由5個增加到9個，提供多枚成角鎖定螺釘交叉固定的選擇螺釘方向覆蓋整個肱骨頭。Philos接骨板遠端長度有多種型號，厚度由2.2mm增加至3.7mm。增加了鋼板的強度和骨折端固定后的穩(wěn)定性，并對肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的治療有良好的療效。張巖等[5]應(yīng)用Philos接骨板治療肱骨近端骨折獲得了87.1%的優(yōu)良率。國外的Periklis等[6]對Philos接骨板固定肱骨近端骨折的中期療效進行了研究，29名經(jīng)Philos治療的患者中27名獲得隨訪，3名患者出現(xiàn)骨壞死，2名患者出現(xiàn)移位，1名患者出現(xiàn)了內(nèi)翻>10°的畸形，其余患者都為優(yōu)良。此外，國外也有多種新型的鎖定接骨板治療肱骨骨折的報道。Bigorre[7]報道一種新型鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的療效，獲得了70%的優(yōu)良率。對于老年肱骨上段骨折患者，應(yīng)該常規(guī)予以植骨治療。本組37例患者均進行了植骨治療。老年患者一般或重或輕的伴有骨質(zhì)疏松，嚴重的患者肱骨頭僅僅剩下一個空殼。同時，對于三或四部分的骨折，一般伴有松質(zhì)骨骨質(zhì)壓縮、缺損，要特別注意肱骨頭塌陷的情況，塌陷應(yīng)于以撬拔復(fù)位。維持骨折的復(fù)位后，應(yīng)予以植骨使骨折端緊密接觸，一方面可以增加力學(xué)支撐作用，增加固定穩(wěn)定度。一方面可以促進骨折的愈合，改善骨質(zhì)疏松，防止骨折復(fù)發(fā)。同時，Gardner[8]等發(fā)現(xiàn)，肱骨近端內(nèi)側(cè)充分的支撐可以降低并發(fā)癥率。Hepp[9]等對24具新鮮尸體肱骨進行組織形態(tài)測定，發(fā)現(xiàn)肱骨頭內(nèi)、背側(cè)骨量最高，而骨量由近至遠減少。因此，內(nèi)側(cè)方骨質(zhì)缺損也應(yīng)重視，應(yīng)予以充分的植骨及固定。應(yīng)當注意的是，雖然鎖定接骨板治療老年肱骨近端不穩(wěn)定性骨折有較好的療效，但也應(yīng)當注意手術(shù)指征。有文獻報道了LPHP較高的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。本組有4例患者進行手術(shù)后治療效果沒有達到預(yù)期，這4例患者均為年齡大于70歲，伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位，骨質(zhì)疏松及骨折移位較為嚴重。雖然經(jīng)過復(fù)位、植骨及鎖定接骨板固定后，骨折獲得了愈合，但是功能恢復(fù)欠佳。有學(xué)者認為對于部分老年骨質(zhì)疏松患者的嚴重粉碎性骨折，無法達到解剖復(fù)位內(nèi)固定、肱骨頭血供嚴重破壞極易發(fā)生肱骨頭壞死或預(yù)期功能恢復(fù)不佳時，可采用人工肱骨頭置換[11]。因此，我們認為，對于嚴重的粉碎性骨折并有骨質(zhì)疏松的年齡偏大的女性患者，肩袖撕裂嚴重，盂肱關(guān)節(jié)有脫位，預(yù)計肱骨頭血運不佳時可以考慮選擇人工肱骨頭置換術(shù)。但Solberg[12]等隨訪人工肱骨頭置換術(shù)治療后的患者，亦發(fā)現(xiàn)人工肱骨頭在功能、肌力和運動方面療效欠佳。這種患者的治療方法仍需要繼續(xù)探討。

以下是我最近寫的一篇小科普文章，被“半島網(wǎng)”采訪后重新編輯發(fā)表在半島網(wǎng)的老魏視點欄目中，網(wǎng)址 http://news.bandao.cn/news_html/201102/20110223/news_20110223_1117726.shtml最近一段時間，我院兒童外科收治了一些肱骨遠端骨折的患兒，多數(shù)患兒給予石膏外固定，但同時有近10名患兒行外科手術(shù)治療。為什么會有這么多肱骨遠端骨折的患兒集中出現(xiàn)呢？兒童肱骨骨折多為髁上骨折和累及單髁的骨折。我們找到了一些流行病學(xué)的統(tǒng)計資料，非常有意思，一起來看一下，成人肱骨遠端骨折占整個肱骨骨折的23.2%，然而兒童則高達85.4%。肱骨骨折的高發(fā)年齡是0~10歲，在成人中，近端骨折最多，在兒童中，遠端骨折最多。兒童肱骨遠端骨折是與其肱骨的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)的，在兒童的生長發(fā)育中，肱骨遠端主要以增長為主，增粗則落后于增長，肱骨遠端內(nèi)、外髁（主要的力學(xué)結(jié)構(gòu)）無論從骨的質(zhì)還是骨的量上來說，這兩個方面都明顯弱于肱骨的其它部位，因而極易在此發(fā)生骨折。兒童肱骨骨折具有某些共同特征：骨折片主要由軟骨構(gòu)成；在發(fā)育未成熟的兒童，X線片中的骨折塊要比實際小，這些可能造成了X線片沒有顯示骨折或只有輕微骨折，但事實上，估計可能嚴重不足，即便是骨折移位非常明顯時。最近我們遇到一個9歲患兒，在當?shù)乜h醫(yī)院診斷為肱骨內(nèi)髁骨折（輕度移位），給于簡單的石膏外固定治療，其實實際移位程度要大得多（如圖1），患兒一度出現(xiàn)尺神經(jīng)卡壓的臨床表現(xiàn)。去過多家醫(yī)院拍片，均未修正診斷。直到骨折20天后，來到我們兒童醫(yī)院外科給于手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見骨折移位明顯，骨折塊致使尺神經(jīng)部分損傷。兒童肱骨遠端骨折，隱匿的風險可見一斑。兒童肱骨遠端骨折怎么預(yù)防呢？由于兒童肱骨遠端固有的結(jié)構(gòu)脆弱性，這一特點不可能在這一個年齡段發(fā)生根本的改變，很不幸，兒童肱骨遠端骨折很難預(yù)防，這也是這類骨折發(fā)病率難以下降的根本原因。但是，我們還是能夠找到一些預(yù)防方法，比如：①不要在高處玩耍，或者有監(jiān)護人監(jiān)護時方可；②室內(nèi)盡量采用防滑地板或木地板；③騎車游玩、滑旱冰時要佩戴護具；④最重要的一點，一旦外傷發(fā)生，盡快前往醫(yī)院，最好是前往兒童醫(yī)院外科或骨科，請有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生做細致的檢查，拍片，診斷、治療（如圖2）。最后，希望通過我們的努力，使兒童肱骨遠端骨折中隱匿的風險暴露于陽光之下。青島兒童醫(yī)院董震圖1箭頭處為骨折塊圖2肱骨髁上骨折手法復(fù)位、Blount石膏外固定術(shù)后