非手術(shù)治療適用于大部分肱骨近端骨折。對(duì)移位骨折患者的治療，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)選擇確定的、熟悉的治療技術(shù)達(dá)到穩(wěn)定的復(fù)位以期術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)。目前有多種治療選擇，對(duì)于某種特定類(lèi)型的骨折沒(méi)有一種方法具有明確的優(yōu)勢(shì)。推薦基于患者和損傷特點(diǎn)的個(gè)體化治療決策。肱骨近端鎖定鋼板的初步結(jié)果表明，其對(duì)移位粉碎肱骨近端骨折是一個(gè)良好的選擇，療效優(yōu)于其他治療方法。其他內(nèi)固定方式和經(jīng)皮穿針也能提供足夠的穩(wěn)定以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)和功能。當(dāng)仔細(xì)選擇病例和精細(xì)手術(shù)操作，這些傳統(tǒng)的方法并發(fā)癥較少，而且花費(fèi)較少。鎖定鋼板技術(shù)能提高一些復(fù)雜骨折的穩(wěn)定性，便于早期康復(fù)活動(dòng)。一些不考慮重建的骨折通過(guò)鎖定鋼板也能獲得穩(wěn)定的固定。隨著新技術(shù)使越來(lái)越多的骨折變得能夠重建，肱骨近端骨折的早期關(guān)節(jié)置換率將會(huì)下降。將來(lái)有必要進(jìn)一步的比較非手術(shù)治療和手術(shù)治療的并發(fā)癥、療效和成本效益。

概述】 在兒童肘部骨折中較常見(jiàn)。實(shí)際是外髁骨骺分離。其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。并且是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院小兒骨科統(tǒng)計(jì)，1970～1980年兒童肘部損傷共9427例，其中肱骨外髁骨折629例占總數(shù)的6.7%。男女之比為3.3∶1，左側(cè)多于右側(cè)。最小發(fā)病年齡為1歲，最大發(fā)病年齡統(tǒng)計(jì)到14歲。好發(fā)年齡為4～8歲，占總數(shù)的54%。骨折塊很大的部分由軟骨組成?；颊吣挲g越小，則軟骨越多，在X線片顯示僅為肱骨外髁的骨骺化骨中心與干骺端骨折片，而軟骨則不顯影，實(shí)際骨折塊相當(dāng)大，幾乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在臨床上對(duì)骨折塊的大小要給予充分的估計(jì)。對(duì)這種骨折處理不當(dāng)，常發(fā)生各種畸形與并發(fā)癥，造成肘關(guān)節(jié)功能障礙。 【發(fā)病機(jī)理】 傷因基本上與肱骨髁上骨折相同。多由間接復(fù)合外力造成當(dāng)兒童撞倒時(shí)手掌著地，前臂多處于旋前，肘關(guān)節(jié)稍屈曲位，大部分外力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外髁骨折而發(fā)生骨折。同時(shí)多合并肘外翻應(yīng)力，伸肌牽拉等因素而形成骨折，骨折線由外髁上部斜向下內(nèi)達(dá)滑車(chē)橈側(cè)部，骨塊常包括橈側(cè)干骺端骨片，肱骨小頭骨骺和滑車(chē)橈側(cè)部分，可因外力方向、前臂旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收牽拉，而產(chǎn)生不同的類(lèi)型。 一般分為3型。北京積水潭醫(yī)院根據(jù)病理變化分為4型。 Ⅰ型：無(wú)移位骨折型。骨膜未撕裂，X線片可見(jiàn)到干骺端有骨折線。 Ⅱ型：側(cè)方移位型。骨塊向側(cè)方、前方或后方移位。骨折端間隙增大輕度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，復(fù)位后骨塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再移位。 Ⅲ型：旋轉(zhuǎn)移位型。骨折塊向側(cè)方、前方或后方移位。并旋轉(zhuǎn)移位。由于局部伸筋膜骨膜完全斷裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊縱軸向外旋轉(zhuǎn)移位可達(dá)90°～180°。在橫軸上也可發(fā)生向前或向后的不同程度的旋轉(zhuǎn)。肱尺關(guān)節(jié)無(wú)變化。 Ⅳ型：骨折脫位型。骨折塊可側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)肘關(guān)節(jié)可向橈側(cè)、尺側(cè)及后方脫位。關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。 此型骨折并不少見(jiàn)。Hardacre報(bào)告46例移位型骨折，合并肘關(guān)節(jié)脫位者9例，約占20%。因肘部軟組織損傷嚴(yán)重，治療較其他三型困難，預(yù)后亦較其他三型差。故北京積水潭醫(yī)院將此類(lèi)骨折稱(chēng)為骨折脫位型，以引起重視。 【臨床表現(xiàn)】 外側(cè)腫脹，并逐漸擴(kuò)散，可以整個(gè)關(guān)節(jié)。骨折脫位型腫脹最嚴(yán)重。肘外側(cè)出現(xiàn)瘀斑，逐漸擴(kuò)散可達(dá)腕部。傷后2～3天皮膚出現(xiàn)水泡。肘外側(cè)明顯壓痛，甚至可發(fā)生肱骨下端周?chē)鷫和础Ｒ莆恍凸钦?，可能觸到骨擦音及活動(dòng)骨塊?？砂l(fā)生肘外翻畸形，肘部增寬，肘后三點(diǎn)關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，旋轉(zhuǎn)功能一般不受限。 X線照片顯示肱骨小頭的骨折線多超過(guò)化骨核的1/2，或不通過(guò)小頭化骨核，而通過(guò)肱骨小頭與滑車(chē)間溝的軟骨在干骺端處有一骨折線。骨折塊可向外側(cè)移位。骨折脫位型X線片，正位片顯示骨折塊連同尺橈骨可向橈側(cè)或尺側(cè)移位，側(cè)位片顯示可向后側(cè)移位，偶可見(jiàn)向前移位者。肱骨外髁骨折在X線片上表現(xiàn)為多種多樣，在同一骨折類(lèi)型中表現(xiàn)也常不一?！局委煷胧? 此骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。又是骨骺骨折，骨折線通過(guò)骺板。復(fù)位滿(mǎn)意與否，直接影響到關(guān)節(jié)的完整性與骺板處骨橋形成的大小和發(fā)生畸形的程度。因此無(wú)論采取何種方法，要求達(dá)到解剖復(fù)位，或近似解剖復(fù)位，以免發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥。各型骨折的治療方法如下。 1.骨折無(wú)移位型 屈肘90°，前臂旋后位石膏固定4周。 2.側(cè)方移位型 應(yīng)進(jìn)行閉合復(fù)位。肘伸直內(nèi)翻位，使外側(cè)間隙加大，前臂旋后、腕部伸直位，使伸肌群放松，用拇指將骨折塊推移，如骨折塊向外后方移位時(shí)，拇指將骨塊向前內(nèi)側(cè)推移使之復(fù)位。X線檢查證實(shí)已復(fù)位者，可用長(zhǎng)臂后石膏托或夾板固定4～6周，固定時(shí)間依據(jù)復(fù)位后穩(wěn)定情況，取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。 此型骨折為不穩(wěn)定骨折。如整復(fù)失敗或復(fù)位后再移位不能復(fù)位時(shí)，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位用2枚克氏針內(nèi)固定。 3.旋轉(zhuǎn)移位型、骨折脫位型 采用閉合復(fù)位。要結(jié)合X線片摸清骨折塊的方位，使肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻、前臂旋后位。用手指先矯正旋轉(zhuǎn)移位的骨折塊，然后推入關(guān)節(jié)內(nèi)使之復(fù)位。伴有側(cè)方或后方肘關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)同時(shí)復(fù)位。或先將骨折塊推向肘后，再矯正旋轉(zhuǎn)后推入關(guān)節(jié)內(nèi)，使之復(fù)位，固定方法及時(shí)間，同側(cè)方移位型。 閉合復(fù)位不成功者，均應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，矯正骨折塊的旋轉(zhuǎn)移位。尺可能保留骨折塊上附著的軟組織，以免發(fā)生缺血壞死。用2枚克氏針固定，術(shù)后用石膏托固定4～6周，拔除鋼針，除去外固定，開(kāi)始活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。 4.陳舊骨折 一般都不主張手術(shù)。北京積水潭醫(yī)院在3個(gè)月以?xún)?nèi)，骨折有明顯移位不愈合者，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。只要術(shù)中復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后積極主動(dòng)功能鍛煉，絕大多數(shù)患者，仍可獲得較好的結(jié)果。即使術(shù)前肘關(guān)節(jié)已僵硬，手術(shù)后也能得到部分功能改善。 5.并發(fā)癥 ⑴肘外翻畸形 傷后肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺軟骨板損傷，可導(dǎo)致早期閉合。致使肱骨遠(yuǎn)端發(fā)育不均衡造成肘外翻，肱骨遠(yuǎn)端呈魚(yú)尾狀畸形。外翻明顯者，可行截骨術(shù)矯正。 ⑵尺神經(jīng)炎或麻痹 由于肘外翻畸形的牽拉，或尺骨鷹嘴對(duì)尺神經(jīng)的撞擊，均可導(dǎo)致尺神經(jīng)炎，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早將尺神經(jīng)前移，以免發(fā)生麻痹。典型病例：2型側(cè)方移位3型

大多數(shù)肱骨外科頸骨折經(jīng)非手術(shù)治療，中藥內(nèi)服外敷，結(jié)合功能鍛煉等治療，一般都能達(dá)到理想的療效。避免了開(kāi)放手術(shù)造成的創(chuàng)傷，減少了對(duì)肩關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織的破壞，減小了對(duì)肱骨頭血運(yùn)的破壞。大大降低了繼發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬及出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死的機(jī)會(huì)。肱骨外科頸骨折經(jīng)閉合手法整復(fù)后，一般予以4塊小夾板及外展架固定4-6周，外展架的使用對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較大的好處，醫(yī)師會(huì)根據(jù)骨折類(lèi)型將患肢固定于外展45-80°，使用外展架后，肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)間較單純使用夾板外固定明顯縮短，肩關(guān)節(jié)外展、上舉功能明顯優(yōu)于單純使用夾板外固定。整復(fù)后，每周復(fù)查2次，予以舒筋手法，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及換藥、調(diào)整外展架。早期在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行患側(cè)背闊肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌的等長(zhǎng)靜力收縮，多做肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。后期更應(yīng)做肩關(guān)節(jié)功能全面鍛煉并結(jié)合中藥薰洗，主要的動(dòng)作有云手、蛙泳、爬墻、摸背等。

肱骨骨折容易損傷橈神經(jīng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肱骨干骨折的患者中橈神經(jīng)受累的約占5%-10%。這與橈神經(jīng)的解剖路徑有關(guān)，橈神經(jīng)緊貼肱骨干后方的橈神經(jīng)溝走行，如果遇到較大的暴力，骨折移位較多或搬運(yùn)過(guò)程中缺乏有效的固定措施，均可以造成神經(jīng)損傷。橈神經(jīng)損傷后的表現(xiàn)：不能抬手腕，不能翹大拇指，不能把手完全伸直，手背虎口區(qū)感覺(jué)麻木。肱骨骨折損傷橈神經(jīng)常見(jiàn)的原因有三個(gè)方面：①肱骨髁上骨折，伸直型，骨折近端尖銳，似刀樣，向前下移位，在外力作用下與前方組織切割造成橈神經(jīng)損傷及其它組織合并損傷和壓迫；②肱骨中下1／3處，橈神經(jīng)與肱骨緊貼，骨折后斷端可對(duì)橈神經(jīng)產(chǎn)生牽拉、嵌壓、撕裂等方面的力量，致神經(jīng)損傷。另外骨折移位時(shí)斷端尖銳骨面切割橈神經(jīng)造成斷裂、挫傷；③骨折后中途搬運(yùn)不當(dāng)或治療不當(dāng)使神經(jīng)牽拉、撕裂或者嵌壓，致神經(jīng)損傷。橈神經(jīng)損傷是肱骨骨折的并發(fā)癥之一，大多數(shù)橈神經(jīng)損傷是由于牽拉和挫傷造成的不完全損傷，在數(shù)日至數(shù)月能夠自行恢復(fù)。（孫建峰）

患者：寶寶兩個(gè)月二十五天，已經(jīng)骨折十五天，未固定未打夾板有些變形。怎樣固定怎樣矯正？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：一般這個(gè)年齡的肱骨干骨折2周，拍片就可以看到新生骨痂了。當(dāng)然骨折端可能存在錯(cuò)位或者成角；對(duì)于嬰幼兒，完全錯(cuò)位以及生理弧度方向的30度以?xún)?nèi)成角、都可以接受，期待生長(zhǎng)塑形。所以目前只需要將患肢簡(jiǎn)單固定在軀干上，再制動(dòng)2-3周即可?？梢砸父C墊一塊手絹、用毛巾或者頭巾把上臂綁在胸部。注意觀察手的活動(dòng)情況、血液供應(yīng)情況、有無(wú)腫脹等異常反應(yīng)。 2-3周后到醫(yī)院復(fù)查拍片，視骨折愈合情況、決定是否去除固定，功能鍛煉?；颊撸菏逄鞎r(shí)拍片有些彎度骨茄開(kāi)始生長(zhǎng)但有些錯(cuò)位請(qǐng)問(wèn)有沒(méi)有事？怎樣在加固固定簡(jiǎn)單矯正呢？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：嬰幼兒骨干骨折閉合復(fù)位后，完全側(cè)方移位、以及順應(yīng)生理弧度方向的30度以?xún)?nèi)成角，都可以接受、‘沒(méi)有事’！完全可以期待生長(zhǎng)塑形?；颊撸何医裉炫既话l(fā)現(xiàn)孩子骨折處用手摸起來(lái)有硬塊，外表看有突出感，稍用點(diǎn)力孩子沒(méi)有疼痛感，孩子手能獨(dú)立小動(dòng)作活動(dòng)請(qǐng)問(wèn)是不是異?，F(xiàn)象？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：骨折后的出血凝固機(jī)化過(guò)程中，就會(huì)造成該部位腫、硬，但是沒(méi)有壓痛。一般要半年左右，才能軟化吸收，到時(shí)候就摸不到了。骨折的遠(yuǎn)端肢體活動(dòng)正常，這是好現(xiàn)象，說(shuō)明骨折沒(méi)有損傷血管神經(jīng)。而且骨折固定期間，也要鼓勵(lì)患者活動(dòng)肢端、防止關(guān)節(jié)僵直?；颊撸汗钦厶幟饋?lái)外側(cè)有硬塊內(nèi)側(cè)卻摸不到是不是骨折處彎度增大呢？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：這需要看片子。一般肱骨骨折后都存在前外側(cè)的成角，愈合后就會(huì)在外側(cè)摸到硬塊。存在成角，就是折端存在‘彎曲’；對(duì)于你孩子的年齡，30度之內(nèi)的成角都可以期待逐漸的生長(zhǎng)塑形。患者：請(qǐng)問(wèn)那骨折后的出血凝固機(jī)化過(guò)程中的硬塊在X顯示下能看出來(lái)嗎？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：對(duì)于你的孩子這個(gè)年齡，這樣的骨折端相互位置完全可以接受，以后應(yīng)當(dāng)不遺留什么問(wèn)題。只是新生骨痂還比較少，還應(yīng)當(dāng)貼胸壁固定2-3周。患者：今天寶寶的手動(dòng)的特勤已經(jīng)可以吃到小手了，可抓緊輕物了是不是已經(jīng)可以不用固定了呢？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：從骨折到現(xiàn)在還不到四周吧？那還應(yīng)當(dāng)至少固定到骨折后4-5周，這樣骨折端才牢固、不易發(fā)生再次骨折?；颊撸赫?qǐng)問(wèn)那骨折后的出血凝固機(jī)化過(guò)程中的硬塊在X顯示下能看出來(lái)嗎？北京積水潭醫(yī)院小兒骨科王玉琨：最終，血腫會(huì)機(jī)化、骨化成為新生骨痂---X片能夠顯示出來(lái)圍繞骨折端的梭形膨大的骨性組織。隨著孩子生長(zhǎng)發(fā)育，梭形骨組織會(huì)逐漸沿著骨的長(zhǎng)軸修復(fù)、‘變得扁平’，原有的骨皮質(zhì)形態(tài)會(huì)呈現(xiàn)出來(lái)，骨折線逐漸模糊直至消失、骨髓腔也逐漸再通。這個(gè)過(guò)程大概需要一年左右。最終，硬塊會(huì)徹底消失；最終，拍片甚至不會(huì)發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)骨折的征象。這就是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的塑形魔力。