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呂海翔主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Distal Humerus）是兒童最常見的肘關(guān)節(jié)骨折（圖1），約占全部肘關(guān)節(jié)骨折的50%-70%，發(fā)病高峰為5-8歲，男孩多見。幾乎所有的肱骨髁上骨折均由意外創(chuàng)傷引起，其中70%是由高處墜落傷引起。這種骨折可造成神經(jīng)、血管的壓迫或損傷，晚期可發(fā)生肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。有12%-15%的患者出現(xiàn)脈搏消失，但需手術(shù)處理的血管功能不全相對(duì)少見，Volkmann缺血性肌攣縮發(fā)生率為0.5%。圖1兒童在日常生活或運(yùn)動(dòng)中跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)伸展或屈曲手掌撐地，外力傳達(dá)至髁上部而發(fā)生折斷，外力若繼續(xù)作用則發(fā)生骨折段不同方向和程度的位移（圖2）。圖2一、分型按照骨折遠(yuǎn)端的移位方向，可分為伸直型及屈曲型，其中伸直型最多見，約占95%。伸直型肱骨髁上骨折又可分為三型（Gartland分型）：Ⅰ型為骨折無明顯移位；Ⅱ型為僅一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，骨折端有成交畸形；Ⅲ型為骨折完全斷裂移位（圖3）。圖3二、臨床表現(xiàn)患兒受傷后立刻出現(xiàn)肘部疼痛，主動(dòng)、背動(dòng)活動(dòng)受限并使疼痛加重，不久出現(xiàn)腫脹，腫脹程度與骨折端移位程度有關(guān)，髁上部位存在環(huán)形壓痛較重的患兒可出現(xiàn)“槍托樣畸形”（圖4）。圖4肱骨髁上骨折患兒應(yīng)注意有無血管神經(jīng)損傷。檢查血管損傷時(shí)應(yīng)注意動(dòng)脈搏動(dòng)和甲床毛細(xì)血管充盈度，注意手指背動(dòng)伸直牽拉痛。3型骨折的神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%-3%。僅有橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失不能作為確診血管損傷的依據(jù)。3型骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10%，查體應(yīng)注意有無神經(jīng)損傷（圖5）。橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和拇指不能背伸；正中神經(jīng)損傷顯示拇指、示指末節(jié)不能屈曲和橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)感覺消失；尺神經(jīng)損傷則表現(xiàn)為小指內(nèi)收無力及尺側(cè)一個(gè)半手指掌側(cè)感覺消失。圖5三、輔助檢查肱骨髁上骨折需要行肘關(guān)節(jié)X光片檢查進(jìn)行診斷。X線片顯示肱骨遠(yuǎn)端干骺端斷裂，骨折線可為橫行或斜形，骨折遠(yuǎn)端向后上方（伸直型）或前上方（屈曲型）移位，并可同時(shí)有向內(nèi)側(cè)（尺偏型）或向外側(cè)（橈偏型）移位。以下為Gartland Ⅰ型（圖6），Gartland Ⅱ型（圖7）及Gartland Ⅲ（圖8）型的X線片表現(xiàn)。圖6圖7圖8四、治療癥狀較輕的肱骨髁上骨折可行石膏固定保守治療，較重的肱骨髁上骨折需要手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式為骨折閉合復(fù)位，鋼針內(nèi)固定術(shù)，石膏固定術(shù)（圖9為術(shù)前、10為術(shù)后）。圖9圖102020年03月05日
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姚志城主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 骨科 門診遇到一位小朋友，不慎摔傷導(dǎo)致肱骨髁上骨折，移位非常明顯，充分告知家屬，可以嘗試手法整復(fù)，前提是醫(yī)患需要相互理解，相互信任，手法有可能復(fù)不上位，有可能會(huì)再移位。家屬說，醫(yī)生，你盡力就好，結(jié)果如何我都接受。既往你信任我，我將以120%的努力去面對(duì)疾病，因?yàn)獒t(yī)患的共同敵人是疾病。這是摔傷的兩張照片，移位非常明顯，看著我都心痛......這是復(fù)位后的兩張圖片，對(duì)位對(duì)線基本上恢復(fù)解剖復(fù)位！甚是安慰！2020年12月29日3387
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戴進(jìn)主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 【概述】肱骨外髁骨折是兒童常見的肘部骨折，該骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求解剖復(fù)位。由于伸指肌腱的附著，骨折后極易移位。故臨床上兒童肱骨外髁骨折大都需要手術(shù)切開復(fù)位，教科書上稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。問題一：兒童肱骨外髁骨折全部需要手術(shù)嗎？盡管大部分的兒童肱骨外髁骨折均需要手術(shù)治療，但臨床上還是有部分肱骨外髁骨折是可以采用保守治療的。通過干骺端骨折塊移位的情況進(jìn)行Jakob分型，從而可以指導(dǎo)臨床治療（圖一）。JakobⅠ型：干骺端骨折，軟骨面完整。此類型肱骨外髁骨折可以保守治療，管型石膏固定后，每周復(fù)查X線片即可。JakobⅡ型：骨折線累及軟骨面。此類骨折如無明顯移位可以行微創(chuàng)手術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針骨折，如移位則需要切開復(fù)位內(nèi)固定。JakobⅢ型：骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)。此類骨折必須切開復(fù)位內(nèi)固定。問題二：臨床如何鑒別可以保守的JakobⅠ型與需要手術(shù)的JakobⅡ型？JakobⅠ型與JakobⅡ型主要的區(qū)別就是關(guān)節(jié)軟骨面是否完整，普通的X線片與CT均無法顯示軟骨，故X線片與CT均無法鑒別（圖二）。臨床上通過術(shù)前核磁共振與術(shù)中肘關(guān)節(jié)造影，即可判斷關(guān)節(jié)軟骨是否完整，從而指導(dǎo)治療。【肘關(guān)節(jié)造影術(shù)】通過在肘關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑，造影劑沿骨折線走行，可以觀察關(guān)節(jié)軟骨的完整性。方法：我們采用的肘關(guān)節(jié)后方入路，沿尺骨鷹嘴上緣進(jìn)針。刺入關(guān)節(jié)囊會(huì)有明顯突破感，回抽后如有淤血?jiǎng)t可明確已進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。問題三：肘關(guān)節(jié)造影術(shù)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義？情況一：如造影后見骨折線未累及軟骨，關(guān)節(jié)軟骨面完整。則診斷為JakobⅠ型肱骨外髁骨折，可以保守治療：管型石膏固定，每周復(fù)查肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及斜位片（圖三）。情況二：如造影顯示骨折線累及軟骨，則診斷為JakobⅡ型肱骨外髁骨折。如造影示關(guān)節(jié)軟骨面完整，可以行微創(chuàng)手術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定（圖四）。如關(guān)節(jié)軟骨面不完整，則需切開復(fù)位內(nèi)固定。2019年12月10日2766
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年11月25日周一。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第176期！沒有天生的專家，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！上圖：2019年11月25日周一，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科手術(shù)室為膝關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。今天有人問我：“高主任您好！什么是肱骨近端內(nèi)側(cè)肱骨距？治療肩關(guān)節(jié)肱骨近端骨折為什么要重視肱骨近端內(nèi)側(cè)距？”這是個(gè)非常好的問題。第一，什么是肱骨距？肱骨距是指肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)區(qū)域。此區(qū)域的骨皮質(zhì)厚度和密度都是最好的。肱骨距的復(fù)位對(duì)預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)翻畸形、預(yù)防復(fù)位失敗、預(yù)防復(fù)位丟失非常重要?；謴?fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐可以降低肱骨近端骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。第二，肱骨距螺釘有什么作用？肱骨距螺釘可以為已經(jīng)復(fù)位的內(nèi)下側(cè)骨皮質(zhì)提供可靠的支撐作用，防止內(nèi)下側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)一步移位，防止發(fā)生內(nèi)翻塌陷畸形。第三，重視肱骨距對(duì)治療肱骨近端骨折有什么價(jià)值？肱骨距在肱骨近端骨折手術(shù)中可以成為解剖復(fù)位的標(biāo)志。對(duì)指導(dǎo)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉有重要意義。第四，肱骨近端骨折不使用肱骨距螺釘容易發(fā)生什么現(xiàn)象？上圖：68歲女性，肱骨近端骨折，沒有采用肱骨距螺釘固定（左）。第一次手術(shù)后6周出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、肱骨頭內(nèi)翻畸形塌陷。第五，肱骨近端骨折使用肱骨距螺釘是怎么樣的情形？ 上圖：肱骨近端骨折患者采用了肱骨距螺釘抓住了肱骨頭內(nèi)下象限的骨頭（左）。維持了頭干角（右）。第六，什么是肱骨近端頭干角？肱骨近端頭干角（head-shaft angle (HSA)）是垂直于解剖頸平面的線和肱骨干軸之間的夾角。肱骨近端頭干角的恢復(fù)對(duì)判斷肱骨近端骨折復(fù)位及復(fù)位丟失具有重要意義。我們要重視肱骨近端內(nèi)側(cè)肱骨距骨皮質(zhì)的恢復(fù)接觸及肱骨距螺釘?shù)膽?yīng)用，這樣才能提高肱骨近端骨折的治療效果，減少并發(fā)癥。上圖：和前面3個(gè)相比，最右下方的治療結(jié)合了肱骨近端內(nèi)側(cè)肱骨距骨皮質(zhì)的恢復(fù)接觸及肱骨距螺釘?shù)膽?yīng)用，會(huì)有更好的效果?！敖鑶柤缤慈ツ睦?，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)：1 Sjur Oppeben,Annette K.B.Wikery,Hendrik F.S.et al.Calcar screws and adequate reduction reduced the risk of fixation failure inproximal humeral fractures treated with a locking plate: 190 patients followed for a mean of 3 years. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2018;13:197-204.2 Pan YANG,Ying ZHANG,Jian LIU,et al.Biomechanical effect of medial cortical support and medial screw support on locking plate fixation in proximal humeral fractures with a medial gap:a finite element analysis.Acta Orthop Traumatol Turc 2015;49(2):203-209.關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折 肱骨距 內(nèi)翻 復(fù)位 肱骨距螺釘 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年11月26日3545
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鄧京城主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50％～70％，常見于3～10歲的兒童。肱骨髁上骨折常發(fā)生在手的非優(yōu)勢(shì)側(cè)。早期處理不當(dāng)可致前臂骨筋膜室綜合癥，導(dǎo)致Volkmann攣縮從而造成終身殘疾。一般分為伸直型（較多見，占95%以上）和屈曲型（較少見，約占5%）。根據(jù)骨折塊移位情況，細(xì)分為三型：Gratland分型兒童肱骨髁上骨折治療原則I型 手法復(fù)位（屈肘90°,旋轉(zhuǎn)中立位），石膏固定3-4周IIa型 手法閉合復(fù)位+石膏固定3-4周，密切隨訪IIb型 手法閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定+石膏固定3-4周III型首選：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定備選：切開復(fù)位、尺骨鷹嘴牽引在治療上，針對(duì)I型和IIa型骨折，無需手術(shù)治療，可在手法復(fù)位后石膏固定3-4周；針對(duì)IIb型、III型肱骨髁上骨折采取微創(chuàng)手術(shù)，即經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定。以往傳統(tǒng)的切開復(fù)位術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)剝離過度容易破壞局部血供，影響骨折愈合，且術(shù)后容易發(fā)生骨折再移位，出現(xiàn)Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的幾率也較高。目前對(duì)于無血管神經(jīng)損傷的兒童肱骨髁上骨折可采用微創(chuàng)手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)是在手法復(fù)位骨折端后，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，這種微創(chuàng)手術(shù)沒有切口，不留疤痕，也不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定，減少花費(fèi)，更重要的是骨折固定穩(wěn)定后，骨折端愈合快，后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，發(fā)生Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的幾率也大大降低。2019年10月16日2619
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鄧京城主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 什么是肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）是兒童最常見的肱骨遠(yuǎn)端骨折類型（僅以這個(gè)暑假為例，我院骨科收治的大量摔傷導(dǎo)致的骨折患兒中，肱骨髁上骨折占到總數(shù)的三分之二以上），好發(fā)于12歲以下的兒童，且常見于男孩。多數(shù)肱骨髁上骨折是由于孩子玩耍時(shí)跌倒、不慎床上跌落等意外傷害造成，跌落時(shí)手掌著地暴力傳導(dǎo)至鷹嘴窩或暴力直接作用于肘關(guān)節(jié)引起骨折。受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)過伸形成伸直型髁上骨折：伸直型髁上骨折跌落時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲形成屈曲型髁上骨折：屈曲型髁上骨折肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)骨折發(fā)生后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，因疼痛活動(dòng)明顯受限。在嚴(yán)重移位的骨折中，肘前皮膚常出現(xiàn)廣泛的瘀斑，軟組織腫脹和皮膚褶皺。部分骨折可出現(xiàn)患肢“S”形畸形。圖a是肘前瘀斑、腫脹；圖b是骨折影像改變；圖c是左上肢呈“S”形需要特別關(guān)注的事兒肱骨髁上骨折常造成神經(jīng)麻痹及血管損傷，在臨床查體中，血管神經(jīng)損傷情況需詳細(xì)探查。血管狀態(tài)的評(píng)估需檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及手指的末梢血運(yùn)情況，需警惕骨筋膜室綜合征、Volkmann攣縮等急癥。肱骨髁上骨折的臨床檢查神經(jīng)檢查包括：1、正中神經(jīng)及骨間前神經(jīng)：通過檢查拇指、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲（OK征）骨間前神經(jīng)受損表現(xiàn) 2、橈神經(jīng)檢查：伸拇、伸指及伸腕關(guān)節(jié)3、尺神經(jīng)檢查：小指外展、內(nèi)收情況通常肱骨髁上骨折可通過拍攝X線片明確診斷，那么其典型的影像改變及臨床分型是怎樣的呢？對(duì)于移位明顯的髁上骨折，標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線片可顯示明確骨折移位。嚴(yán)重骨折，X線診斷明確而對(duì)于隱匿性骨折可通過以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷：正位片：Baumann角：肱骨外髁骺板線與肱骨干縱軸線之間的夾角，70-75°，每變化5°會(huì)導(dǎo)致攜帶角度發(fā)生2°的改變。Baumann角示意圖側(cè)位片常具有以下特征:1、肱骨前緣線（AHL）：側(cè)位片上沿肱骨前緣畫的線即AHL，通常經(jīng)過橈骨小頭的中間1/3，在伸直型髁上骨折中此線前移。圖A為正常肱骨前緣線，圖B為伸直型髁上骨折時(shí)AHL正常時(shí)AHL經(jīng)過橈骨小頭中1/3不同程度伸直型髁上骨折時(shí)AHL不同程度前移2、后方脂肪墊及前側(cè)帆船征（Sail Sign）：肱骨髁上骨折導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)腫脹繼而肘關(guān)節(jié)脂肪墊上移。前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影。圖A是正常肱骨脂肪墊位置，圖B是骨折后脂肪墊移位前側(cè)移位脂肪墊構(gòu)成帆船征，后側(cè)脂肪墊顯影不同程度的骨折如何分型？肱骨髁上骨折依據(jù)骨折移位情況常用采用Gartland進(jìn)行臨床分型：Type I ：骨折無移位，AHL前移，可見前側(cè)帆船征，后側(cè)脂肪墊Type II：僅一側(cè)皮質(zhì)斷裂，通常后側(cè)皮質(zhì)保持完整。Type III：前后皮質(zhì)均斷裂，骨折斷端完全移位。Type IV：屈曲性肱骨髁上骨折，側(cè)位片肱骨前緣線后移于肱骨小頭不同類型的骨折其治療方式亦不相同：I型：骨折移位不明顯，常保守治療，采用屈肘90°石膏固定3周。II、III型：常根據(jù)骨折具體情況采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏固定3-4周，門診定期復(fù)查，骨折愈合后拔出鋼針并進(jìn)行功能鍛煉，1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。臨床治療中，最常見的固定方式2019年10月09日4402
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 肱骨外髁骨折的定義肱骨外髁骨折是臨床上較常見的兒童肘部骨折，發(fā)病率僅次于兒童肱骨髁上骨折。由于骨折線經(jīng)過骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。典型病例一患兒張XX，因外傷致肘關(guān)節(jié)腫痛就診，查體示肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、壓痛、未及骨擦感。拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示肱骨外髁干骺端骨折線，向關(guān)節(jié)面走行，骨折塊無明顯移位（圖1）。問題一：該患兒有無骨折？該骨折的分型？該患兒X線片側(cè)位片可見肱骨外髁區(qū)域一較小的薄片狀干骺端骨折片，骨折線向滑車走行，無明顯移位。診斷為兒童的肱骨外髁骨折，分型根據(jù)骨折線走行方向診斷為MilchⅡ型，根據(jù)骨折塊的移位情況診斷為JakobⅠ型?！镏R(shí)點(diǎn)一：兒童肱骨外髁骨折的分型Milch分型：根據(jù)骨折線的走行分為兩種類型，Ⅰ型臨床較少見，骨折線經(jīng)過肱骨小頭骨化中心。Ⅱ型較常見，骨折線經(jīng)過肱骨滑車（圖2）。Jakob分型：該分型根據(jù)干骺端骨折塊的移位程度分為三種類型，對(duì)我們臨床治療的指導(dǎo)意義較大。Ⅰ型骨折無明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖3）。問題二：該骨折是否需要手術(shù)治療？?jī)和殴峭怊凉钦廴缑黠@移位，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，均需要手術(shù)治療。但該患兒關(guān)節(jié)面平整，是否需要手術(shù)？其難點(diǎn)主要是鑒別關(guān)節(jié)面軟骨是否斷裂，如軟骨完整即JakobⅠ型則可以保守治療，如軟骨面斷裂即JakobⅡ則需要手術(shù)治療。該患兒查肘關(guān)節(jié)核磁共振，發(fā)現(xiàn)骨折線未累及軟骨面，診斷JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定?！镏R(shí)點(diǎn)二：如何鑒別JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？由于JakobⅠ型和Ⅱ型治療方法完全不同，故如何鑒別尤其重要。但由于關(guān)節(jié)軟骨X線片無法顯影，臨床上我們可以通過核磁共振和關(guān)節(jié)造影來觀察軟骨是否破壞。方法一：核磁共振上述患兒查MRI可見干骺端骨折線向下延續(xù)，但軟骨面完整，故診斷為JakobⅠ型（圖4）。方法二：關(guān)節(jié)造影該方法需要麻醉下進(jìn)行，適用于X線片骨塊有明顯移位，而關(guān)節(jié)面無明顯移位病例。如下例患兒，造影顯示骨折線未累及軟骨面，故行兒童的微創(chuàng)技術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定（圖5）。★知識(shí)點(diǎn)三：兒童肱骨外髁骨折的治療方法Jakob分型對(duì)治療有明顯的指導(dǎo)意義：JakobⅠ型：由于軟骨面完整，可行上肢管型石膏固定。JakobⅡ型：如關(guān)節(jié)面平整，尺骨鷹嘴未出現(xiàn)外側(cè)移位，可行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。如關(guān)節(jié)面不平整，尺骨鷹嘴出現(xiàn)外側(cè)移位，則需要行切開復(fù)位克氏針固定或螺釘固定。JakobⅢ型：骨折塊出現(xiàn)明顯移位和旋轉(zhuǎn)，需要切開復(fù)位克氏針或螺釘固定。術(shù)中為防止骨折塊再移位，固定克氏針夾角盡量大，如能超過60度最佳（圖6）。2019年09月28日4674
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 兒童常見的肘部骨折-肱骨髁上骨折，如果處理不當(dāng)，極易引起肘內(nèi)翻畸形。肘內(nèi)翻畸形除了外觀影響美觀，由于前臂力線異常，后期會(huì)出現(xiàn)頻發(fā)的肱骨外髁骨折、疼痛及遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹。故兒童肘內(nèi)翻畸形，建議盡早手術(shù)糾正?！緝和鈨?nèi)翻畸形的常見病因？】?jī)和鈨?nèi)翻畸形大都源于兒童常見的肘部骨折-兒童肱骨髁上骨折，單純保守治療引起的上肢畸形。特別是內(nèi)側(cè)塌陷型肱骨髁上骨折，由于提攜角的丟失，如果不行復(fù)位固定，極易引起肘內(nèi)翻畸形?！緝和鈨?nèi)翻畸形的臨床表現(xiàn)？】1、內(nèi)翻：槍托畸形2、過伸：肘關(guān)節(jié)屈曲受限3、旋轉(zhuǎn)：前臂旋轉(zhuǎn)受限【肘內(nèi)翻畸形為什么需要手術(shù)矯正？】1、由于前臂畸形，影響外觀美觀。2、由于前臂力線外移，導(dǎo)致負(fù)重力線異常作用于肱骨外髁處，故肘內(nèi)翻畸形患兒極易出現(xiàn)頻發(fā)的肱骨外髁骨折。3、長(zhǎng)期肘內(nèi)翻畸形會(huì)引起外側(cè)髁處的疼痛，伴有后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（成年后復(fù)雜手術(shù)矯正）。4、肘內(nèi)翻畸形會(huì)引起尺神經(jīng)在內(nèi)上髁受壓，引起遲發(fā)性尺神經(jīng)癱瘓。【肘內(nèi)翻畸形何時(shí)手術(shù)矯正？】?jī)和鈨?nèi)翻基本源于肱骨髁上骨折內(nèi)翻畸形愈合所致，故不同于兒童骨骺損傷，其內(nèi)翻畸形并不會(huì)進(jìn)行性加重。故臨床上只要髁上骨折骨性愈合，即可行手術(shù)矯形。由于肘內(nèi)翻畸形并發(fā)癥較多，一般建議及早矯正，恢復(fù)上肢力線?！局鈨?nèi)翻畸形手術(shù)矯正方法？】截骨矯形術(shù)是糾正肘內(nèi)翻的唯一方法，一般我們采用保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的外側(cè)楔形閉合截骨，經(jīng)皮克氏針固定。2019年09月27日4180
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趙旭飛副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 急診創(chuàng)傷外科 兒童肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中最常見的骨折，大都是孩子摔下，前臂撐地后導(dǎo)致。肱骨髁上骨折雖常見，治療上國內(nèi)外基本比較統(tǒng)一。根據(jù)骨折的移位程度，Gartland分型分為1，2，3型，對(duì)于2，3型明顯移位的建議手術(shù)治療。（1）一般治療原則所有懷疑肱骨髁上骨折的病例都應(yīng)用夾板固定肘關(guān)節(jié)屈曲20~30°的位置上，并進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及影像學(xué)檢查。嚴(yán)重移位的肱骨髁上骨折在完成初期評(píng)估和診斷性檢查后，根據(jù)骨折的移位方向和嚴(yán)重程度選擇治療方法。（2）I型肱骨髁上骨折的治療 無移位的肱骨髁上骨折，通常只需要石膏后托或管型石膏將肘關(guān)節(jié)于屈曲90°、前臂旋轉(zhuǎn)中立位固定3~4周。骨折后3~7天，復(fù)查X線片明確骨折有無移位。骨折3周后，待疼痛和腫脹消退，開始保護(hù)性的功能活動(dòng)。（3）II型、III型肱骨髁上骨折 對(duì)于II型、III型肱骨髁上骨折均建議閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定。骨折復(fù)位后，經(jīng)皮穿針固定II型、III型肱骨髁上骨折已經(jīng)成為普遍接受的方法。Zionts等在成人尸體模型上研究了不同穿針方法的抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，認(rèn)為用克氏針從內(nèi)側(cè)和外側(cè)穿針、在骨折線的近端交叉的方法抵抗阻力的作用最大。在外側(cè)平行穿入2根克氏針為最堅(jiān)固的固定方式。最差的是從外側(cè)穿針，交叉在骨折線或鄰近部位的固定方式。目前比較統(tǒng)一的治療原則是麻醉下行骨折閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間短，微創(chuàng)，無切口，術(shù)后常規(guī)石膏固定4到6周，待骨折愈合后可門診直接拔除克氏針，恢復(fù)鍛煉。髁上骨折最常見的并發(fā)癥為神經(jīng)損傷，肘內(nèi)翻畸形。神經(jīng)損傷多可3個(gè)月左右自行恢復(fù)，程度明顯的肘內(nèi)翻可于后期手術(shù)矯正。2019年09月26日2307
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 肱骨外髁骨折的定義作為肘關(guān)節(jié)排名第二的骨折，兒童肱骨外髁骨折非常常見。由于骨折線經(jīng)過骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。肱骨外髁骨折的分型兒童肱骨外髁骨折一定需要手術(shù)治療嗎？其實(shí)臨床上有非常多的情況是可以保守治療、或者微創(chuàng)手術(shù)治療的。根據(jù)肱骨外髁骨折的分型，我們采用不同的治療方法，故了解其分型非常關(guān)鍵。兒童的肱骨外髁骨折一般分為三種類型：Ⅰ型骨折無明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖1）。肱骨外髁骨折的治療兒童肱骨外髁骨折的治療分三種方法：1、單純制動(dòng)：即保守治療，此方法適用于Ⅰ型肱骨外髁骨折，一般采用管型石膏固定即可（圖2）。2、微創(chuàng)手術(shù)：即經(jīng)皮穿針固定術(shù)，此方法適用于Ⅱ型穩(wěn)定的肱骨外髁骨折（骨折移位<2mm，關(guān)節(jié)軟骨面完整）。此方法損傷小，無疤痕殘余，內(nèi)固定去除方便（圖3）。3、開放復(fù)位：即常規(guī)的切開復(fù)位方法，此方法適用于Ⅱ型不穩(wěn)定類型（骨折移位>2mm，關(guān)節(jié)軟骨面不完整）和Ⅲ型肱骨外髁骨折。術(shù)中固定克氏針可以放置皮下或皮外，如果固定穩(wěn)定，我們推薦鋼針皮外放置，可以避免二次手術(shù)取內(nèi)固定。以上圖片均來源為網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除2019年09月26日3349
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