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戴進主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 肱骨外髁骨折的定義作為肘關(guān)節(jié)排名第二的骨折，兒童肱骨外髁骨折非常常見。由于骨折線經(jīng)過骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。 肱骨外髁骨折的分型兒童肱骨外髁骨折一定需要手術(shù)治療嗎？其實臨床上有非常多的情況是可以保守治療、或者微創(chuàng)手術(shù)治療的。 根據(jù)肱骨外髁骨折的分型，我們采用不同的治療方法，故了解其分型非常關(guān)鍵。 兒童的肱骨外髁骨折一般分為三種類型：Ⅰ型骨折無明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖1）。 肱骨外髁骨折的治療兒童肱骨外髁骨折的治療分三種方法： 1.單純制動：即保守治療，此方法適用于Ⅰ型肱骨外髁骨折，一般采用管型石膏固定即可（圖2）。 2.微創(chuàng)手術(shù)：即經(jīng)皮穿針固定術(shù)，此方法適用于Ⅱ型穩(wěn)定的肱骨外髁骨折（骨折移位2mm，關(guān)節(jié)軟骨面不完整）和Ⅲ型肱骨外髁骨折。術(shù)中固定克氏針可以放置皮下或皮外，如果固定穩(wěn)定，我們推薦鋼針皮外放置，可以避免二次手術(shù)取內(nèi)固定。2019年09月16日
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陳進副主任醫(yī)師 納雍縣人民醫(yī)院 骨科 肱骨骨折骨不連 骨外科陳進醫(yī)師 今天 骨不連是不進一步干預(yù)就不可能發(fā)生愈合的骨折。 發(fā)生的因素很多，力學(xué)因素包括復(fù)位不良，固定不合理。生物學(xué)因素局部組織剝離過多，骨缺損，血供障礙，感染，年齡，慢性病，營養(yǎng)不良，代謝紊亂，藥物影響，吸煙等。 吸煙導(dǎo)致皮膚皮下組織血氧飽和度底下，尼古丁增加骨折不愈合和延遲愈合機會，尼古丁降低了骨折周圍血管化。 骨折愈合過程中盡量避免非甾體消炎藥和激素的使用，對骨折愈合有影響。 骨不連分肥厚性，有充足的血管供應(yīng)，形成大量骨痂，缺乏穩(wěn)定。營養(yǎng)不良骨不連有充足的血管供應(yīng)，形成少量骨痂。萎縮性骨不連缺乏充足的血管供應(yīng)，無骨痂形成，斷端骨吸收萎縮。 治療包括非創(chuàng)傷性干預(yù)，石膏，支局，低強度脈沖超聲，電、電磁刺激，體外沖擊波治療。創(chuàng)傷性就只手術(shù)干預(yù)，要根據(jù)具體情況定，各位老師節(jié)日快樂！ 男患，47歲，3年前右上臂外傷后未處理，排片如下。體查右上肢肌肉未見明顯萎縮，肌力正常，正中、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)神經(jīng)支配皮膚偶感感覺異常，關(guān)節(jié)功能正常，上臂中上段假關(guān)節(jié)活動。 術(shù)前片子 術(shù)后片子2019年08月20日1681
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戴進主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 肱骨外髁骨折的定義肱骨外髁骨折是臨床上較常見的兒童肘部骨折，發(fā)病率僅次于兒童肱骨髁上骨折。由于骨折線經(jīng)過骨骺，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，因此多稱此類骨折為“必須手術(shù)性骨折”。 典型病例患兒張XX，因外傷致肘關(guān)節(jié)腫痛就診，查體示肘關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、壓痛、未及骨擦感。拍肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示肱骨外髁干骺端骨折線，向關(guān)節(jié)面走行，骨折塊無明顯移位（圖1）。 問題一：該患兒有無骨折？該骨折的分型？該患兒X線片側(cè)位片可見肱骨外髁區(qū)域一較小的薄片狀干骺端骨折片，骨折線向滑車走行，無明顯移位。診斷為兒童的肱骨外髁骨折，分型根據(jù)骨折線走行方向診斷為MilchⅡ型，根據(jù)骨折塊的移位情況診斷為JakobⅠ型。 ★知識點一：兒童肱骨外髁骨折的分型Milch分型：根據(jù)骨折線的走行分為兩種類型，Ⅰ型臨床較少見，骨折線經(jīng)過肱骨小頭骨化中心。Ⅱ型較常見，骨折線經(jīng)過肱骨滑車（圖2）。 Jakob分型：該分型根據(jù)干骺端骨折塊的移位程度分為三種類型，對我們臨床治療的指導(dǎo)意義較大。Ⅰ型骨折無明顯移位，關(guān)節(jié)軟骨面完整。Ⅱ型骨折線累及關(guān)節(jié)軟骨面，骨折塊出現(xiàn)移位。Ⅲ型骨折塊完全移位伴旋轉(zhuǎn)（圖3）。 問題二：該骨折是否需要手術(shù)治療？兒童肱骨外髁骨折如明顯移位，關(guān)節(jié)面錯位，均需要手術(shù)治療。但該患兒關(guān)節(jié)面平整，是否需要手術(shù)？其難點主要是鑒別關(guān)節(jié)面軟骨是否斷裂，如軟骨完整即JakobⅠ型則可以保守治療，如軟骨面斷裂即JakobⅡ則需要手術(shù)治療。該患兒查肘關(guān)節(jié)核磁共振，發(fā)現(xiàn)骨折線未累及軟骨面，診斷JakobⅠ型肱骨外髁骨折，故行保守石膏固定。 ★知識點二：如何鑒別JakobⅠ型和JakobⅡ型肱骨外髁骨折？由于JakobⅠ型和Ⅱ型治療方法完全不同，故如何鑒別尤其重要。但由于關(guān)節(jié)軟骨X線片無法顯影，臨床上我們可以通過核磁共振和關(guān)節(jié)造影來觀察軟骨是否破壞。 方法一：核磁共振 上述患兒查MRI可見干骺端骨折線向下延續(xù)，但軟骨面完整，故診斷為JakobⅠ型（圖4）。 方法二：關(guān)節(jié)造影 該方法需要麻醉下進行，適用于X線片骨塊有明顯移位，而關(guān)節(jié)面無明顯移位病例。如下例患兒，造影顯示骨折線未累及軟骨面，故行兒童的微創(chuàng)技術(shù)-閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定（圖5）。 ★知識點三：兒童肱骨外髁骨折的治療方法Jakob分型對治療有明顯的指導(dǎo)意義： JakobⅠ型：由于軟骨面完整，可行上肢管型石膏固定。 JakobⅡ型：如關(guān)節(jié)面平整，尺骨鷹嘴未出現(xiàn)外側(cè)移位，可行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。如關(guān)節(jié)面不平整，尺骨鷹嘴出現(xiàn)外側(cè)移位，則需要行切開復(fù)位克氏針固定或螺釘固定。 JakobⅢ型：骨折塊出現(xiàn)明顯移位和旋轉(zhuǎn)，需要切開復(fù)位克氏針或螺釘固定。術(shù)中為防止骨折塊再移位，固定克氏針夾角盡量大，如能超過60度最佳（圖6）。2019年04月22日6297
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 1）什么是肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，大約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50％～70％，常見于3～10歲的兒童。是兒童肘部的嚴(yán)重型損傷，如果治療不當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率會很高。2）我們孩子不手術(shù)可以嗎？對兒童肱骨髁上骨折是否需要手術(shù)主要取決于骨折嚴(yán)重程度。骨折移位程度越大越嚴(yán)重，復(fù)位越困難，復(fù)位后穩(wěn)定性越差也越不容易維持。我們骨科醫(yī)生一般采用根據(jù)骨折移位程度的Gartland分型。一般的，1型和部分2型可以保守治療，3型應(yīng)該手術(shù)治療。2型中尺側(cè)有壓縮的醫(yī)生稱之為”尺側(cè)塌陷型“的也需要手術(shù)。對于3型肱骨髁上骨折，在“閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定”技術(shù)出現(xiàn)之前，多數(shù)采取保守治療石膏托固定，但是發(fā)生并發(fā)癥的概率非常高，例如前臂缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻等，這些都與骨折不穩(wěn)定有關(guān)。克氏針固定可以大大增加骨折端的穩(wěn)定性，因而降低了相關(guān)的并發(fā)癥。3）手術(shù)需要開刀嗎？對3型肱骨髁上骨折，我們的手術(shù)方法是“閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定”，是先進的微創(chuàng)手術(shù)方法，絕大多數(shù)不需要開刀，損傷很小，沒有切口也不會留下瘢痕。只有非常少的情況下，例如開放性骨折或者骨折不可復(fù)位才可能需要做切開復(fù)位。4）會留下后遺癥嗎？兒童肱骨髁上骨折是嚴(yán)重型損傷，容易發(fā)生骨折的畸形愈合，最常見的是肘內(nèi)翻。正常人肘關(guān)節(jié)都有向外的角度，醫(yī)學(xué)上叫“攜帶角”，也就是老百姓說的“胳膊肘向外拐”。如果發(fā)生了肘內(nèi)翻，外觀看上去就變成了“胳膊肘向里拐”，會影響外觀。另外，肘內(nèi)翻會增加繼發(fā)肘關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險，有時還會影響肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。另外，肘關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)血管在骨折同時也容易合并受損。但是，即使對于嚴(yán)重移位的3型髁上骨折，只要治療得當(dāng)，術(shù)后能很好的配合功能鍛煉，多數(shù)不會留下這些“后遺癥”。5）我們孩子需要緊急手術(shù)嗎？對于肱骨髁上骨折，對開放性的、骨折移位特別大并且影響會肢體供血的孩子，應(yīng)該在做好術(shù)前檢查準(zhǔn)備、麻醉禁食水要求滿足后盡快手術(shù)。多數(shù)骨折在傷后5天以內(nèi)手術(shù)都可以，我們有外地轉(zhuǎn)診來的在受傷后10天手術(shù)的孩子，最后也獲得滿意的治療結(jié)果。如果不具備急診手術(shù)條件，醫(yī)生一般都會對骨折做簡單復(fù)位后用石膏托臨時固定。6）手術(shù)有哪些相關(guān)并發(fā)癥？麻醉會給孩子留下后遺癥嗎？除了與骨折相關(guān)的可能并發(fā)癥以外，外科手術(shù)本身也存在一定的風(fēng)險，例如麻醉風(fēng)險、針眼處感染、穿針時損傷神經(jīng)血管等。特別需要說明的一點，由于骨折后孩子肘關(guān)節(jié)明顯腫脹，并且骨折錯位后神經(jīng)位置也可能發(fā)生了一定的改變，“經(jīng)皮穿針”的微創(chuàng)手術(shù)畢竟不是直視下穿針，難免在穿針時損傷尺神經(jīng)。但是，實際上我們科1年將近要做200例這樣的手術(shù)，穿針引起的尺神經(jīng)損傷不到5例。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在麻醉技術(shù)和藥物都很安全，“麻醉會讓孩子變傻”等說法都是沒有科學(xué)依據(jù)的。7）能給我講講手術(shù)大概怎么做的嗎？孩子進到手術(shù)室后，麻醉師和護士會給孩子輸液、麻醉，手術(shù)醫(yī)生會做好手術(shù)準(zhǔn)備。等麻醉充分孩子胳膊不痛了，手術(shù)醫(yī)生就開始在透視X光機下做手法復(fù)位，骨折復(fù)好位以后繼續(xù)在透視X光機下經(jīng)皮穿入鋼針。然后把針尾折彎剪短后用敷料包扎好，外面再用石膏托固定。一般需要大概2個小時時間。8）手術(shù)之后我需要注意些什么？飲食有什么禁忌嗎？手術(shù)完成后回到病房，護士會用枕頭墊高受傷的上肢，一般讓“手超過肘、肘超過心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時，在孩子麻醉消退手能活動后，醫(yī)生會指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動作，目的也是促進消腫。握拳活動可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。9）我們孩子手指活動不好，醫(yī)生說有神經(jīng)損傷，怎么辦？肘關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)血管等軟組織容易由于移位顯著的骨折而發(fā)生損傷，醫(yī)生根據(jù)手指活動情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個優(yōu)點就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查，可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進恢復(fù)?？梢杂^察3~4月神經(jīng)損傷還是沒有恢復(fù)，復(fù)查肌電圖證實，可能需要做手術(shù)探查松解神經(jīng)。10）我們什么時候回來復(fù)查？出院之后還需要注意什么？什么時候可以拆石膏拔針？出院之后，如果孩子一般情況可以的話，就可以回學(xué)校上學(xué)了。需要注意保護受傷的胳膊，避免再摔倒。還需要在石膏托外面再掛上三角巾，避免受傷胳膊長時間下垂。從手術(shù)日期開始計算，手術(shù)后3周時到門診復(fù)查拍片，一般術(shù)后3周左右可以拆除石膏，術(shù)后4周一般可以拔針。鋼針在門診就可以拔，也不用麻醉。此外，由于兒童處于生長發(fā)育階段，我們建議孩子在手術(shù)后3個月、半年和1年時再次復(fù)查孩子的肘關(guān)節(jié)功能和外觀情況。11）康復(fù)方面有什么需要注意的？在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托。可以讓孩子帶著鋼針簡單做肘關(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進行肘關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M行活動是個很好的辦法。一般來說，對小年齡孩子，像這樣的主動鍛煉就可以。但是對大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。12）孩子發(fā)生了肘內(nèi)翻怎么辦？兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。典型病例：5歲男孩，摔倒致傷“右肱骨髁上骨折”，轉(zhuǎn)來我院，行“骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定”手術(shù)，術(shù)后2年隨訪外觀、功能無異常。2014年03月01日51796
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張保中主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)是上肢與胸廓的連接部，是靈活與穩(wěn)定的關(guān)節(jié)、力量與精確運動的完美結(jié)合，這樣才能滿足人類的各種功能要求。肱骨近端為肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，其骨折往往會對肩關(guān)節(jié)功能造成損害，進而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是老年患者。肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。其發(fā)病率約占全身骨折的4～9％，大部分患者為老年骨質(zhì)疏松患者，而且隨著人口老齡化趨勢的進展，其發(fā)病率也必將繼續(xù)升高、患者的合并癥情況日趨復(fù)雜；另一方面，由于社會的進步和人民生活水平的提高，骨折患者對治療效果的期望也隨之增加。兩方面因素都對骨科醫(yī)師提出了更高的要求。非手術(shù)療法是肱骨近端骨折的治療基礎(chǔ)。80%以上的肱骨近端骨折無移位或輕微移位，除非累及肱骨解剖頸，一般可采用非手術(shù)療法。而對存在手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的患者，非手術(shù)療法也是當(dāng)然的選擇。多個文獻報道非手術(shù)療法即使針對Neer分型的二、三甚至四部分骨折，其功能也能取得不亞于手術(shù)療法的結(jié)果，骨折不愈合率低，盡管骨折塊位置的改善無法同手術(shù)治療相比。當(dāng)今，盡管應(yīng)用手術(shù)治療肱骨近端骨折的比例在增加，對于移位骨折、不穩(wěn)定骨折而言，手術(shù)療法是否真正優(yōu)于非手術(shù)療法，尚缺乏高質(zhì)量的、前瞻性的隨機對照實驗。本欄中，Harm W. Boons的研究對比了保守治療同肱骨頭置換治療65歲以上的四部分骨折患者的療效，后者并未顯示出明顯優(yōu)勢。這也是今年初北歐的芬蘭之所以計劃在全國范圍內(nèi)，進行為期三年的多中心RCT研究，以比較非手術(shù)治療和兩種手術(shù)方法（鎖定接骨板和假體置換）的療效，以優(yōu)化治療方案、降低醫(yī)療費用支出。讓我們拭目以待。手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨近端骨折開始于上世紀(jì)30年代，而假體置換則出現(xiàn)于之后的50年代。70年代，AO協(xié)會推廣了接骨板螺釘?shù)母拍詈图夹g(shù)，并重新對肱骨頭假體進行了設(shè)計，使得手術(shù)治療肱骨近端骨折逐漸普及。在我國，也是在近20年內(nèi)才開始廣泛應(yīng)用手術(shù)方法治療此類骨折。在手術(shù)指征方面，除了開放骨折、伴有神經(jīng)血管損傷、浮肩損傷、伴有閉合復(fù)位困難的脫位者為絕對指征外，其余病例皆為相對指征，要根據(jù)骨折類型、骨折部位、患者依從性、術(shù)者經(jīng)驗和技巧、康復(fù)條件等來全面考慮。今年9月，Kanu Okike等學(xué)者在Injury發(fā)表的關(guān)于治療方式選擇的影響因素，發(fā)現(xiàn)高齡、骨折程度嚴(yán)重、合并有其他骨科損傷、合并有肩盂關(guān)節(jié)脫位的患者接受手術(shù)治療的機會更大，而肩關(guān)節(jié)外科或上肢外科醫(yī)生，較之創(chuàng)傷科醫(yī)生，更傾向于選擇手術(shù)治療。由于肱骨近端骨折同髖部骨折一樣日益成為重要的社會醫(yī)學(xué)問題，近些年，很多學(xué)者在內(nèi)植物開發(fā)、手術(shù)技巧改進和手術(shù)效果提高以及微創(chuàng)方面進行了研究，本欄中介紹的文獻只是近期的點滴。綜合多數(shù)文獻，其出發(fā)點不外乎兩方面：一是選有效的內(nèi)固定物，二是考慮肱骨頭的血運。內(nèi)固定物的改進、肩關(guān)節(jié)假體的發(fā)展、各種輔助技術(shù)和技巧的應(yīng)用，無一不是基于兩方面。不同的手術(shù)技術(shù)各具特點、適用于不同骨折類型和不同的患者與骨質(zhì)條件，也具有各自的缺點和并發(fā)癥。骨科醫(yī)生對此部分內(nèi)容已相當(dāng)熟悉，在此不予贅述。無論非手術(shù)還是手術(shù)治療、無論是內(nèi)固定還是假體置換，對于肱骨近端骨折而言，規(guī)范化的功能康復(fù)訓(xùn)練是獲得良好功能的重要因素，而這一因素往往被很多的骨科醫(yī)生所忽視或輕視，尤其是在基層醫(yī)院和沒有康復(fù)科室配備的醫(yī)院。老年患者往往由于恐懼疼痛，自己不能進行有效鍛煉；而不正確的鍛煉也將影響功能，使手術(shù)無法達到應(yīng)有的效果：過于保守會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，過于積極又會使關(guān)節(jié)囊、肩袖的愈合受到損害，從而影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能。因此，術(shù)后應(yīng)及時地由康復(fù)醫(yī)師進行心理疏導(dǎo)．改善和消除患者心理障礙，指導(dǎo)正確的功能訓(xùn)練。在缺乏專業(yè)科室的基層醫(yī)院，骨科醫(yī)生掌握必要的康復(fù)知識，對患者定時進行有計劃、有目的地指導(dǎo)，必將極大的改善預(yù)后、發(fā)揮手術(shù)優(yōu)勢，最終造福患者。本文已發(fā)表于2013年1月醫(yī)學(xué)參考報骨科頻道。2013年06月07日3919
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2012年04月25日12011
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蔣贊利副主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 脊柱外科 非手術(shù)治療適用于大部分肱骨近端骨折。對移位骨折患者的治療，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)選擇確定的、熟悉的治療技術(shù)達到穩(wěn)定的復(fù)位以期術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)康復(fù)活動。目前有多種治療選擇，對于某種特定類型的骨折沒有一種方法具有明確的優(yōu)勢。推薦基于患者和損傷特點的個體化治療決策。肱骨近端鎖定鋼板的初步結(jié)果表明，其對移位粉碎肱骨近端骨折是一個良好的選擇，療效優(yōu)于其他治療方法。其他內(nèi)固定方式和經(jīng)皮穿針也能提供足夠的穩(wěn)定以促進肩關(guān)節(jié)的活動和功能。當(dāng)仔細(xì)選擇病例和精細(xì)手術(shù)操作，這些傳統(tǒng)的方法并發(fā)癥較少，而且花費較少。鎖定鋼板技術(shù)能提高一些復(fù)雜骨折的穩(wěn)定性，便于早期康復(fù)活動。一些不考慮重建的骨折通過鎖定鋼板也能獲得穩(wěn)定的固定。隨著新技術(shù)使越來越多的骨折變得能夠重建，肱骨近端骨折的早期關(guān)節(jié)置換率將會下降。將來有必要進一步的比較非手術(shù)治療和手術(shù)治療的并發(fā)癥、療效和成本效益。2011年01月01日2676
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張亮副主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)診療中心 概述】 在兒童肘部骨折中較常見。實際是外髁骨骺分離。其發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折。并且是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院小兒骨科統(tǒng)計，1970～1980年兒童肘部損傷共9427例，其中肱骨外髁骨折629例占總數(shù)的6.7%。男女之比為3.3∶1，左側(cè)多于右側(cè)。最小發(fā)病年齡為1歲，最大發(fā)病年齡統(tǒng)計到14歲。好發(fā)年齡為4～8歲，占總數(shù)的54%。骨折塊很大的部分由軟骨組成。患者年齡越小，則軟骨越多，在X線片顯示僅為肱骨外髁的骨骺化骨中心與干骺端骨折片，而軟骨則不顯影，實際骨折塊相當(dāng)大，幾乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在臨床上對骨折塊的大小要給予充分的估計。對這種骨折處理不當(dāng)，常發(fā)生各種畸形與并發(fā)癥，造成肘關(guān)節(jié)功能障礙。 【發(fā)病機理】 傷因基本上與肱骨髁上骨折相同。多由間接復(fù)合外力造成當(dāng)兒童撞倒時手掌著地，前臂多處于旋前，肘關(guān)節(jié)稍屈曲位，大部分外力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外髁骨折而發(fā)生骨折。同時多合并肘外翻應(yīng)力，伸肌牽拉等因素而形成骨折，骨折線由外髁上部斜向下內(nèi)達滑車橈側(cè)部，骨塊常包括橈側(cè)干骺端骨片，肱骨小頭骨骺和滑車橈側(cè)部分，可因外力方向、前臂旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收牽拉，而產(chǎn)生不同的類型。 一般分為3型。北京積水潭醫(yī)院根據(jù)病理變化分為4型。 Ⅰ型：無移位骨折型。骨膜未撕裂，X線片可見到干骺端有骨折線。 Ⅱ型：側(cè)方移位型。骨塊向側(cè)方、前方或后方移位。骨折端間隙增大輕度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，復(fù)位后骨塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再移位。 Ⅲ型：旋轉(zhuǎn)移位型。骨折塊向側(cè)方、前方或后方移位。并旋轉(zhuǎn)移位。由于局部伸筋膜骨膜完全斷裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊縱軸向外旋轉(zhuǎn)移位可達90°～180°。在橫軸上也可發(fā)生向前或向后的不同程度的旋轉(zhuǎn)。肱尺關(guān)節(jié)無變化。 Ⅳ型：骨折脫位型。骨折塊可側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，同時肘關(guān)節(jié)可向橈側(cè)、尺側(cè)及后方脫位。關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。 此型骨折并不少見。Hardacre報告46例移位型骨折，合并肘關(guān)節(jié)脫位者9例，約占20%。因肘部軟組織損傷嚴(yán)重，治療較其他三型困難，預(yù)后亦較其他三型差。故北京積水潭醫(yī)院將此類骨折稱為骨折脫位型，以引起重視。 【臨床表現(xiàn)】 外側(cè)腫脹，并逐漸擴散，可以整個關(guān)節(jié)。骨折脫位型腫脹最嚴(yán)重。肘外側(cè)出現(xiàn)瘀斑，逐漸擴散可達腕部。傷后2～3天皮膚出現(xiàn)水泡。肘外側(cè)明顯壓痛，甚至可發(fā)生肱骨下端周圍壓痛。移位型骨折，可能觸到骨擦音及活動骨塊?？砂l(fā)生肘外翻畸形，肘部增寬，肘后三點關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)活動喪失。被動活動時疼痛加重，旋轉(zhuǎn)功能一般不受限。 X線照片顯示肱骨小頭的骨折線多超過化骨核的1/2，或不通過小頭化骨核，而通過肱骨小頭與滑車間溝的軟骨在干骺端處有一骨折線。骨折塊可向外側(cè)移位。骨折脫位型X線片，正位片顯示骨折塊連同尺橈骨可向橈側(cè)或尺側(cè)移位，側(cè)位片顯示可向后側(cè)移位，偶可見向前移位者。肱骨外髁骨折在X線片上表現(xiàn)為多種多樣，在同一骨折類型中表現(xiàn)也常不一?！局委煷胧? 此骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。又是骨骺骨折，骨折線通過骺板。復(fù)位滿意與否，直接影響到關(guān)節(jié)的完整性與骺板處骨橋形成的大小和發(fā)生畸形的程度。因此無論采取何種方法，要求達到解剖復(fù)位，或近似解剖復(fù)位，以免發(fā)生嚴(yán)重的后遺癥。各型骨折的治療方法如下。 1.骨折無移位型 屈肘90°，前臂旋后位石膏固定4周。 2.側(cè)方移位型 應(yīng)進行閉合復(fù)位。肘伸直內(nèi)翻位，使外側(cè)間隙加大，前臂旋后、腕部伸直位，使伸肌群放松，用拇指將骨折塊推移，如骨折塊向外后方移位時，拇指將骨塊向前內(nèi)側(cè)推移使之復(fù)位。X線檢查證實已復(fù)位者，可用長臂后石膏托或夾板固定4～6周，固定時間依據(jù)復(fù)位后穩(wěn)定情況，取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。 此型骨折為不穩(wěn)定骨折。如整復(fù)失敗或復(fù)位后再移位不能復(fù)位時，應(yīng)切開復(fù)位用2枚克氏針內(nèi)固定。 3.旋轉(zhuǎn)移位型、骨折脫位型 采用閉合復(fù)位。要結(jié)合X線片摸清骨折塊的方位，使肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻、前臂旋后位。用手指先矯正旋轉(zhuǎn)移位的骨折塊，然后推入關(guān)節(jié)內(nèi)使之復(fù)位。伴有側(cè)方或后方肘關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)同時復(fù)位?；蛳葘⒐钦蹓K推向肘后，再矯正旋轉(zhuǎn)后推入關(guān)節(jié)內(nèi)，使之復(fù)位，固定方法及時間，同側(cè)方移位型。 閉合復(fù)位不成功者，均應(yīng)切開復(fù)位，矯正骨折塊的旋轉(zhuǎn)移位。尺可能保留骨折塊上附著的軟組織，以免發(fā)生缺血壞死。用2枚克氏針固定，術(shù)后用石膏托固定4～6周，拔除鋼針，除去外固定，開始活動肘關(guān)節(jié)。 4.陳舊骨折 一般都不主張手術(shù)。北京積水潭醫(yī)院在3個月以內(nèi)，骨折有明顯移位不愈合者，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。只要術(shù)中復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后積極主動功能鍛煉，絕大多數(shù)患者，仍可獲得較好的結(jié)果。即使術(shù)前肘關(guān)節(jié)已僵硬，手術(shù)后也能得到部分功能改善。 5.并發(fā)癥 ⑴肘外翻畸形 傷后肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺軟骨板損傷，可導(dǎo)致早期閉合。致使肱骨遠(yuǎn)端發(fā)育不均衡造成肘外翻，肱骨遠(yuǎn)端呈魚尾狀畸形。外翻明顯者，可行截骨術(shù)矯正。 ⑵尺神經(jīng)炎或麻痹 由于肘外翻畸形的牽拉，或尺骨鷹嘴對尺神經(jīng)的撞擊，均可導(dǎo)致尺神經(jīng)炎，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早將尺神經(jīng)前移，以免發(fā)生麻痹。典型病例：2型側(cè)方移位3型2010年12月16日13411
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