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何金鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折如何治療兒童肱骨髁上骨折是兒童骨科醫(yī)生多年爭論的主題。過去該骨折的治療結(jié)果往往會并發(fā)諸如骨折畸形愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部變形和關(guān)節(jié)功能丟失。但隨著現(xiàn)代治療技術(shù)的發(fā)展，該骨折的治療結(jié)果已經(jīng)得到了改善，并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇減少。一、流行病學(xué)特征在兒童，肱骨髁上骨折是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折。兒童肘關(guān)節(jié)骨折的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折占了58%，常見于5-6歲的兒童，文獻(xiàn)報道男孩多見，在所有的研究中都發(fā)現(xiàn)左手或非優(yōu)勢手更容易發(fā)生骨折。二、解剖學(xué)特點兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是四肢結(jié)構(gòu)中最為復(fù)雜的，兒童肱骨遠(yuǎn)端有外髁、內(nèi)髁、內(nèi)上髁、外上髁的二次骨化中心結(jié)構(gòu)，在部分低年齡兒童中有些二次固化中心尚未出現(xiàn)。肘關(guān)節(jié)處有很復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)和血管神經(jīng)。橈神經(jīng)走形于肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，正中神經(jīng)和肱動脈走形于前內(nèi)側(cè)，尺神經(jīng)走形于內(nèi)側(cè)。當(dāng)肱骨髁上骨折移位時，容易在肘部損傷橈神經(jīng)，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)以及肱動脈。這些重要結(jié)構(gòu)的損傷可能造成嚴(yán)重后遺癥。三、受傷機(jī)制大多數(shù)兒童摔倒時肘關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，向上受力導(dǎo)致前方肌肉緊張，鷹嘴嵌于鷹嘴窩內(nèi)，彎曲力量使肱骨遠(yuǎn)端在髁上最薄弱區(qū)發(fā)生骨折，完全骨折時，骨折近端向前向遠(yuǎn)端移位，有可能損傷鄰近軟組織，比如肱肌、肱動脈、正中神經(jīng)。四、分型Wilkins總結(jié)31組4520例骨折發(fā)現(xiàn)：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)受累之頻度依次遞減。Gartland提出一種有用的伸直型髁上骨折分類方法：I型：無移位；II型：有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)完好；III型：有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸。改良的Gartland分型引入了一個新的各向不穩(wěn)定型，該型往往術(shù)中才能診斷發(fā)現(xiàn)。除此之外，I型中有一種叫做隱匿性肱骨髁上骨折，影像上可僅表現(xiàn)為肘后脂肪墊影。五、治療I型肱骨髁上骨折一般首選原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首選閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，基本上能夠接近百分百實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療；屈曲型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位成功率較低，但我們也基本大多數(shù)能夠微創(chuàng)手術(shù)治療。II型肱骨髁上骨折的閉合復(fù)位難度較低，III型和屈曲型閉合復(fù)位難度系數(shù)較大，需要有經(jīng)驗的兒童骨科醫(yī)師。有條件的情況下可以不采用連續(xù)性透視技術(shù)，可以依靠經(jīng)驗復(fù)位和置針，也可以參考超聲影像。牽引治療方法一般不常規(guī)使用。治療的最優(yōu)目標(biāo)是解剖復(fù)位，但如果達(dá)到了功能復(fù)位也可以恢復(fù)良好。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下：在肘關(guān)節(jié)正位X線片上，Baumann角（鮑曼角）平均72°、在64-81°之間；在肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上，肱骨前邊緣延長線應(yīng)通過肱骨小頭中1/3。六、并發(fā)癥的處理1、血管損傷：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有無脈的情況。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲超過120°，橈動脈搏動一般會觸摸不到。2、骨筋膜室綜合癥：骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等報道在肱骨髁上骨折同時有同側(cè)橈骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為9%。急性骨筋膜室綜合癥，密閉的筋膜室壓力增高引起肌肉缺血猥瑣，肌肉缺血如未經(jīng)治療，則肌肉睡著，進(jìn)一步增加壓力，血流減少，導(dǎo)致肌肉壞死、纖維化，并且壞死范圍進(jìn)一步增加。骨筋膜室綜合癥有經(jīng)典的5“P”癥狀---疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷在肱骨髁上骨折中經(jīng)常有報道，大約會有49%的患者有神經(jīng)損傷。對于閉合骨折的神經(jīng)損傷來說，不一定需要開放復(fù)位、神經(jīng)探查。不管哪根神經(jīng)損傷，神經(jīng)都可能會在2~3個月恢復(fù)，有的會到6個月。通過觀察可以了解恢復(fù)的進(jìn)程。4、肘關(guān)節(jié)僵直：較少見。主要見于后方入路的開放復(fù)位手術(shù)治療后。骨折復(fù)位不良帶來的遠(yuǎn)端骨折向后方成角會持續(xù)存在，很難通過自身生長糾正。5、針道感染：針道感染發(fā)生率約為0~21%。針道感染一般通過克氏針去除和使用抗生素就可以解決。6、骨化性肌炎：是很少發(fā)生的并發(fā)癥，往往發(fā)生在開放性復(fù)位后，過度的術(shù)后操作和功能鍛煉理療等也是相關(guān)因素。7、骨折不愈合和骨壞死：相對少見。8、復(fù)位丟失：約2.9%的患者術(shù)后固定松動。9、肘內(nèi)翻畸形：是兒童肱骨髁上骨折治療不及時不恰當(dāng)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以采取二期矯形手術(shù)治療。七：典型案例嚴(yán)重錯位的GartlandIII型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)，無刀疤，恢復(fù)快。我院基本實現(xiàn)全部微創(chuàng)手術(shù)治療，并發(fā)展出了獨特的復(fù)位和穿針。我院治療效果優(yōu)秀，鮮有并發(fā)癥出現(xiàn)。同時還成功救治了開放性肱骨髁上骨折合并肱動脈血管斷裂的患兒，成功挽救肢體，肢體功能完全恢復(fù)。八、參考文獻(xiàn)1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折，JamesH.Beaty等著，黃耀添譯，第7版。2、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)，S.TerryCanale等著，王巖等譯，第11版。2023年04月27日
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何金鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中最為常見的，也是小兒骨科醫(yī)生遇到最多的骨折，處理方法五花八門，可以說是各顯神通。包括經(jīng)典的經(jīng)皮閉合復(fù)位穿針固定加石膏外固定，切開復(fù)位穿針固定加石膏外固定，閉合或者切開復(fù)位外固定架固定，閉合復(fù)位或者切開復(fù)位TEN內(nèi)固定，以及國內(nèi)獨特的中醫(yī)手法正骨小夾板固定和石膏固定。那具體到一個患兒最佳的治療應(yīng)該是那種？要想選擇合適的，就要先做評估，不僅僅是骨折類型，還有軟組織條件，神經(jīng)血管損傷情況，都要考慮進(jìn)來。最常見的就是單純的伸直型肱骨髁上骨折，約占所有患兒的95%以上，針對這類骨折可以依據(jù)Gartland分型選擇最佳治療方法，簡單點說就是，有移位或者成角的首推閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，這種方法最微創(chuàng)，也不需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定，優(yōu)勢明顯，缺點就是手術(shù)操作難度大，對術(shù)者的技術(shù)有較高的要求，技術(shù)越高，成功率越高。閉合復(fù)位不成功就只有切開復(fù)位，一般來說，專業(yè)的資深小兒骨科醫(yī)生基本上都能成功閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)。更有經(jīng)驗的甚至可以快速復(fù)位穿針，減少輻射和創(chuàng)傷，當(dāng)然這些都是經(jīng)驗的積累。這一類骨折我們專業(yè)小兒骨科醫(yī)生基本上都是閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)，幾乎已經(jīng)不需要切開復(fù)位了。無移位的骨折也就是1型的可以保守治療，保守治療不是不治療，也是需要嚴(yán)格定期復(fù)查x線的，否則部分1型保守過程中變成2型等等的是需要早發(fā)現(xiàn)早治療，這樣才能最微創(chuàng)。其次比較少見的是屈曲型髁上骨折，不到5%，這一類骨折僅有極少部分經(jīng)驗超級豐富的小兒骨科醫(yī)生能夠做到閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，手術(shù)難度顯著升級。而我們有自己的一套獨特閉合復(fù)位手法，可以極大的提高成功率，減少輻射時間，結(jié)合我自己的經(jīng)驗，基本上都可以閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)。最后是一些合并開放性外傷的，更為少見，不到1%，包括開放性外傷，血管斷裂，神經(jīng)損傷的，那我們最近就成功急診手術(shù)接通了血管，接好了肱骨骨折和橈骨骨折，保住了患兒缺血的肢體，成功挽救了一只胳膊，而且還只是做了一次手術(shù)，一次成功，骨折愈合很好，非常贊的手術(shù)，幸之所甚！那么前面說的各種固定裝置其實各有優(yōu)缺點。為什么我會首選克氏針這樣的固定方法呢？因為相比較而言，TEN需要近段有個切口，增加了創(chuàng)傷，而且還需要二次手術(shù)取，此外穩(wěn)定性稍顯不足，不首選。外固定架的優(yōu)點是降低了術(shù)者的難度，方便復(fù)位，但是需要反復(fù)持續(xù)接受輻射，需要較粗的釘眼，需要二次手術(shù)取出。單純的石膏或者小夾板最大的缺點是不夠穩(wěn)定，即便通過冒著發(fā)生骨筋膜室綜合癥的風(fēng)險極度屈曲肘關(guān)節(jié)來增加穩(wěn)定性，也收效甚微。而閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定則是吸取了傳統(tǒng)的中醫(yī)手法正骨技巧之精華，聯(lián)合了經(jīng)皮穿針固定之穩(wěn)定特長，用小小的針眼解決問題，又可以避免單純石膏固定不穩(wěn)定帶來的問題，同時還不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定，直接門診換藥拔出即可回家鍛煉，是一種毫無疑問的最佳方案，缺點就是基本上需要有經(jīng)驗的小兒骨科醫(yī)生診治。另外治療要及時，時間太長的骨折閉合復(fù)位成功率會顯著下降，早期及時尋求小兒骨科醫(yī)生幫助非常重要。我非常有幸參加了首屆全國“金匠杯”兒童肱骨髁上骨折微創(chuàng)手術(shù)比賽，并榮獲全國二等獎，我所采用的方案正是非連續(xù)術(shù)中透視下的閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)，我們在追求微創(chuàng)手術(shù)治療兒童骨折方面持續(xù)發(fā)力，發(fā)展了我們自己獨特的閉合復(fù)位技巧，積累了非常豐富的兒童骨折微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗，只為減輕骨折患兒的傷痛！我們的口號是：專業(yè)，認(rèn)真，用心做好兒童骨折微創(chuàng)手術(shù)！2023年02月05日149
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根據(jù)骨折移位程度，Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無移位的橫行骨折，不會出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位，通常需要進(jìn)行復(fù)位。III型通常為斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和旋轉(zhuǎn)。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂，失去支撐，在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應(yīng)將肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動脈，發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大，肱動脈的血流逐漸減少。在進(jìn)行肘托固定前，需要檢查橈動脈波動情況，確保毛細(xì)血管充盈良好。固定3到7天后，拍攝X線片，觀察骨折情況，并與骨折復(fù)位前的X線片進(jìn)行對比。主要觀察:1.AHL線與肱骨小頭的相對位置；2.BAUMANN角度大于10度或者與對側(cè)相等；3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重，骨折遠(yuǎn)端伸直增加，AHL線位于肱骨小頭前方，此時可能需要進(jìn)行閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時間為3到4周。去掉支具后無需進(jìn)行理療，患兒逐步進(jìn)行功能鍛煉，一般去掉支具后4到6周，肘關(guān)節(jié)活動范圍和力量逐漸恢復(fù)。(2)II型骨折II型骨折的主要特點為后方皮質(zhì)連續(xù)性尚可，骨折遠(yuǎn)端以后方皮質(zhì)連接為鉸鏈進(jìn)行活動。因此，此類骨折的穩(wěn)定性好，可以考慮閉合復(fù)位。但在此類骨折中，需要重點注意軟組織的損傷，軟組織的損傷對于治療方案的選擇十分重要。進(jìn)行克氏針固定的指征包括：嚴(yán)重腫脹，屈曲后脈搏減弱，無神經(jīng)血管損傷，成角過大，同側(cè)肢體合并損傷。對于II型肱骨髁上骨折的治療，其治療方法是與兒童年齡相關(guān)的，而不是一成不變的。肱骨遠(yuǎn)端生長占肱骨總長的20%。在1歲時，肱骨增長10CM;2歲長6CM;3歲長5CM;4歲長3.5CM;5歲長5CM。對于學(xué)齡前兒童(小于3歲)，如果非手術(shù)治療后，AHL線沒有通過肱骨小頭，該結(jié)果也是可以接受的。但是對于一個8歲的兒童，則需要較為嚴(yán)格的復(fù)位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮質(zhì)斷裂，完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位，可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置，以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折塊之間無皮質(zhì)骨連接，軟組織損傷嚴(yán)重，因此術(shù)前需要仔細(xì)評估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠(yuǎn)端血供不好或者筋膜間室壓力增大，則需要急診進(jìn)行復(fù)位和固定處理。目前，對于III型骨折的共識是采用開放復(fù)位+克氏針固定。不建議采用石膏固定，因為III型骨折，軟組織腫脹嚴(yán)重，容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中，存在一種特殊的骨折類型，即內(nèi)側(cè)柱塌陷。在內(nèi)側(cè)柱塌陷時，骨折塊遠(yuǎn)端無明顯移位，但是需要進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定。因為內(nèi)側(cè)柱塌陷會導(dǎo)致遠(yuǎn)期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜廣泛撕裂，遠(yuǎn)端極其不穩(wěn)定，需要進(jìn)行開放復(fù)位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術(shù)方法為：1.在骨折遠(yuǎn)端打入兩枚克氏針;2.手法復(fù)位，透視正位確定復(fù)位;3.保持復(fù)位，旋轉(zhuǎn)透視機(jī)至側(cè)位;4.在冠狀面上復(fù)位骨折;5.固定骨折近端。術(shù)后管理1、監(jiān)測生命體征：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時給予氧氣低流量吸入，注意觀察術(shù)后體溫變化情況。2、傷口護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔干燥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素補(bǔ)液抗炎治療。3、病情觀察：嚴(yán)密觀察患肢末梢血運循環(huán)情況及手的感覺運動功能、橈動脈搏動情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即做相應(yīng)處理。4、疼痛護(hù)理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴(yán)重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠(yuǎn)端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對于一切引起疼痛的治療，動作應(yīng)輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時可以使用水楊酸類和NSAID類的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療，使疼痛減低。5、患肢護(hù)理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠(yuǎn)端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達(dá)不到固定目的。夏天注意通風(fēng)及室溫調(diào)節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認(rèn)識，從而能夠更好地配合。（1）術(shù)后當(dāng)日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動的練習(xí)，每天堅持練習(xí)握拳活動；第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動，患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動練習(xí)；1周后逐漸增加肩部的主動練習(xí)，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動，并逐步增加運動幅度；3周后去除外固定后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動和旋前、旋后練習(xí)，均以患兒不感到疼痛為宜。（2）伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。（3）適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺激骨痂生長、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挕９δ苠憻拺?yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動，注意護(hù)理，以免發(fā)生意外事故。7、飲食護(hù)理：對于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當(dāng)吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導(dǎo)：定期門診復(fù)查，堅持功能鍛煉。不要劇烈運動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患兒自主活動肘關(guān)節(jié)，但切忌家長用手給其強(qiáng)力扳拉活動，以防再損傷，使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)不佳。出院后的注意事項：1. 出院后如果手臂腫脹，則需繼續(xù)抬高患肢，一般讓“手超過肘、肘超過心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時，指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動作，目的也是促進(jìn)消腫。握拳活動可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個優(yōu)點就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機(jī)械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查，可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)恢復(fù)?？梢杂^察3~4月，神經(jīng)損傷如果還是沒有恢復(fù)，可行肌電圖檢查，若證實為神經(jīng)損傷，則需做手術(shù)探查松解神經(jīng)。3. 在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托?？梢宰尯⒆訋е撫樅唵巫鲋怅P(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M(jìn)行活動是個很好的辦法。一般來說，對小年齡孩子，像這樣的主動鍛煉就可以。但是對大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術(shù)后畸形的發(fā)生，兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。2021年06月03日1211
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潘源城主治醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 小兒骨科 摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療；術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉。廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動受限。余肢體活動、感覺、血運正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運動自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān)，還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定；切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復(fù)位相當(dāng)困難。目前對于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項常見并發(fā)癥及應(yīng)對措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計劃早期麻醉下復(fù)位，并行切開復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動脈搏動消失而毛細(xì)血管充盈良好時，無探查動脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運仍不能恢復(fù)，應(yīng)行肱動脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動脈造影。常見骨折端壓迫動脈，一旦解除，循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要動脈修補(bǔ)或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因為在等待恢復(fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時間逐漸改善。注意比較對側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓(xùn)練。由醫(yī)生教會患兒和家長，如何在家中進(jìn)行主動功能活動。但應(yīng)避免被動活動和強(qiáng)力手法活動肘關(guān)節(jié)。否則，會使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓(xùn)練。2021年04月18日1355
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2021年01月09日792
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劉勇副主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)中心 兒童嚴(yán)重肱骨髁上骨折常常合并骨折明顯移位，甚至骨塊翻轉(zhuǎn)斷裂，治療起來有很大難度。傳統(tǒng)的方法都是在骨折端切開皮膚和肌肉組織，完全暴露骨折端，進(jìn)行復(fù)位固定。該方法創(chuàng)傷大，暴露范圍廣，出血多，對關(guān)節(jié)內(nèi)組織形成二次損傷。術(shù)后容易感染，腫脹，關(guān)節(jié)僵硬，軟組織骨化，導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。 我們采用全閉合復(fù)位固定的“微微創(chuàng)”的方法，又稱為零切開法，是在中醫(yī)正骨的基礎(chǔ)上改良和優(yōu)化，即保留了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精粹又吸收了西方醫(yī)學(xué)的先進(jìn)理念，將二者有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮1+1＞2的效應(yīng)，為兒童嚴(yán)重肱骨髁上骨折提供更好的方法，保護(hù)祖國未來之星茁壯成長！ “微微創(chuàng)”治療嚴(yán)重兒童肱骨髁上骨折2020年12月04日1324
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 生活中，多數(shù)小朋友改不了愛玩、愛跑、愛鬧的習(xí)慣，加上風(fēng)險防范意識薄弱，容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致肱骨髁上骨折。兒童肱骨髁上骨折分為兩大類，98%為伸直型，2%為屈曲型。屈曲型復(fù)位困難且穩(wěn)定性差，現(xiàn)就分享我科最近處理的兩例屈曲型肱骨髁上骨折：典型病例一：小妤，女，5歲。因“摔傷致右肘部疼痛、活動受限3小時”入住我科（圖1）。圖1A1、B1和A2、B2分別為閉合復(fù)位前后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。典型病例二：小一，男，6歲。因“摔傷致右肘部疼痛、活動受限5小時”入住我科（圖2）。圖2A1、B1和A2、B2分別為閉合復(fù)位前后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。科普小知識：1)兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折！2)兒童骨折建議選擇兒童骨科?？漆t(yī)師。手術(shù)建議由兩名經(jīng)驗豐富的兒童骨科?？漆t(yī)師進(jìn)行，其一負(fù)責(zé)復(fù)位并維持位置，其二負(fù)責(zé)置釘，從而減少手術(shù)時間及創(chuàng)傷！3)預(yù)防遠(yuǎn)比治療重要，對孩子多一份關(guān)注，讓孩子少一份傷害！2020年09月24日1790
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 1)術(shù)后抬高患肢1周，加強(qiáng)手指活動，促進(jìn)消腫，期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等，及時就診。2)術(shù)后3~4周視骨折愈合情況拔除克氏針，針眼2~3天后可愈合結(jié)痂，注意保持傷口干燥，預(yù)防感染。3)功能鍛煉要點：切忌暴力訓(xùn)練，家長幫忙固定患兒肘部等，慢慢伸直，如患兒疼痛，維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘，如患兒疼痛緩解，繼續(xù)伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，一天3組，一組30次，反復(fù)訓(xùn)練3~5天即可恢復(fù)正?；顒臃秶?)“傷筋動骨一百天”：術(shù)后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動，注意預(yù)防摔跤。5)兒童骨折愈合快，無需輔助外用藥物。6)西醫(yī)來說，飲食無禁忌。7)患兒如存在神經(jīng)損傷，一般觀察1~3月，輔助營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，多數(shù)可好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)則行神經(jīng)探查手術(shù)。8)拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復(fù)滿意后并不意味著治療結(jié)束，仍需定期復(fù)查至骨折重塑結(jié)束后，至少是術(shù)后1~2年。部分患兒如治療不當(dāng)殘留畸形者，隨訪時間需進(jìn)一步延長。2020年04月30日4089
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 生活中，多數(shù)小朋友改不了愛玩、愛跑、愛鬧的習(xí)慣，加上風(fēng)險防范意識薄弱，容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致肱骨髁上骨折。一旦發(fā)生了，家長內(nèi)心便無比著急，不知道該怎么辦，容易出現(xiàn)急病亂投醫(yī)，致使骨折處理不及時、不恰當(dāng)，從而致畸、致殘，嚴(yán)重影響兒童身心健康與生長發(fā)育。為了增進(jìn)各位家長對肱骨髁上骨折的認(rèn)識，“好大夫”吳醫(yī)生總結(jié)如下：肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關(guān)節(jié)損傷，高發(fā)于3~10歲兒童，男孩多見，秋季最高發(fā)，伸直型肱骨髁上骨折最為常見，多數(shù)為肘關(guān)節(jié)半屈曲位或伸直位狀態(tài)下跌倒所致，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，并發(fā)神經(jīng)血管損傷者，伴有手指血運、感覺及運動障礙，X線檢查即可明確，伸直型肱骨髁上骨折根據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片骨折移位情況分為Gartland I型、IIa型、IIb型、III型。對于青枝骨折、無移位（I型）或者輕度移位骨折（IIa型）（圖1），予長臂（掌指關(guān)節(jié)-腋下）石膏或支具固定3~4周。圖1A1、B1所示為肱骨髁上青枝骨折、無移位（I型）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位；A2、B2為輕度移位骨折（IIa型）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位，紅色箭頭所指為骨折位置；A3、B3分別為石膏和支具固定的大體外觀。對于移位明顯骨折，在全麻下閉合復(fù)位石膏固定不穩(wěn)定者，在C臂透視下行經(jīng)皮2~3枚克氏針交叉固定、石膏外固定3~4周（圖2、3、4）。圖2A1、B1和A2、B2分別為IIa型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前和術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位。圖3A1、B1和A2、B2分別為IIb型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前和術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位。圖4A1、B1和A2、B2分別為III型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)前和術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位。術(shù)后3~4周門診拆除石膏、拔除克氏針，開始功能鍛煉，術(shù)后3月視復(fù)查情況可逐漸開始各種體育活動和患肢持重，并每6月門診復(fù)查，隨訪至術(shù)后1~2年。注意事項：1) 術(shù)后抬高患肢1周，加強(qiáng)手指活動，促進(jìn)消腫，期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等，及時就診。2) 拔除克氏針后，針眼2~3天后可愈合結(jié)痂，注意保持傷口干燥，預(yù)防感染。3) 功能鍛煉要點：切忌暴力訓(xùn)練，家長幫忙固定患兒肘部，慢慢伸直，如患兒疼痛，維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘，如患兒疼痛緩解，繼續(xù)伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，反復(fù)訓(xùn)練3~5天即可恢復(fù)正常活動范圍。4) 術(shù)后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動，注意預(yù)防摔跤。5) 兒童骨折愈合快，無需輔助外用藥物。6) 西醫(yī)來說，飲食無禁忌。7) 患兒如存在神經(jīng)損傷，一般觀察1~3月，輔助營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，多數(shù)可好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)則行神經(jīng)探查手術(shù)。治療誤區(qū)：1) 兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折。2) 不要盲目迷信所謂的民間秘方、中草藥外敷等，獲得良好的復(fù)位固定才是療效滿意的關(guān)鍵。否則，可能適得其反，造成骨化性肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時，建議至有專門兒童骨科的醫(yī)院就診。3) 拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復(fù)滿意后并不意味著治療結(jié)束，仍需定期復(fù)查至骨折重塑結(jié)束后，一般是術(shù)后1~2年。部分患兒如治療不當(dāng)殘留畸形者，隨訪時間需進(jìn)一步延長。2020年03月28日3899
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2020年12月29日3387
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