該文章內(nèi)容來源于《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的關(guān)于子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）選擇性應(yīng)用全子宮切除術(shù)治療的2022年版專家共識(shí)》，權(quán)威性毋庸置疑。HSIL是子宮頸癌的癌前病變，盡管全子宮切除術(shù)以前曾是主要治療手段，但現(xiàn)在已被子宮頸切除性治療替代，尤其是冷刀錐切術(shù)和LEEP。對(duì)于無生育要求的CIN3患者，過去常推薦全子宮切除術(shù)，但現(xiàn)推薦子宮頸錐切術(shù)為首選。子宮頸錐切術(shù)因其較小的侵襲性和雙重作用（診斷和治療）而占據(jù)主導(dǎo)地位。然而，對(duì)于絕經(jīng)后子宮頸明顯萎縮，錐切操作難以實(shí)施的情況，全子宮切除術(shù)可以作為備選方案。共識(shí)強(qiáng)調(diào)在實(shí)施全子宮切除術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估和控制指征，并充分告知患者和家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、子宮頸HSIL初始治療選擇全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證對(duì)于子宮頸HSIL，首選子宮頸錐切術(shù)而非全子宮切除術(shù)。絕經(jīng)后子宮頸明顯萎縮，錐切操作困難的情況下，可考慮全子宮切除術(shù)。2、子宮頸HSIL錐切術(shù)后補(bǔ)充全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證組織學(xué)證實(shí)的HSIL殘留或復(fù)發(fā)且錐切難以實(shí)施時(shí)適用。內(nèi)切緣陽(yáng)性，年齡≥50歲或已絕經(jīng)且再次錐切困難時(shí)考慮全子宮切除術(shù)。若合并其他具有全子宮切除指征的婦科良性疾病。其他特殊情況下，如免疫功能下降或抑制，隨訪困難且無生育需求。3、子宮頸HSIL全子宮切除術(shù)后的隨訪全子宮切除術(shù)后仍需隨訪陰道病變，以檢測(cè)VaIN或陰道癌。首次隨訪應(yīng)在術(shù)后6個(gè)月，之后根據(jù)HPV檢測(cè)結(jié)果制定后續(xù)隨訪計(jì)劃。

有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)生一般在病變最嚴(yán)重的部位多點(diǎn)活檢，那宮頸病變?cè)谑裁次恢冒l(fā)生病變概率最高？研究表明：宮頸6點(diǎn)和12點(diǎn)方向以及陰道殘端左右穹窿的病變陽(yáng)性率最高。所以當(dāng)沒有特別明顯提示時(shí)，醫(yī)生常常會(huì)選擇這些位置，比如3/6/9/12點(diǎn)?；顧z深度通常2-3mm，懷疑腫瘤時(shí)可能會(huì)更深（避免只有壞死組織）。如果合并潰瘍型的病變，往往需要活檢到潰瘍周邊的部分上皮組織。

最新指南推薦：宮頸錐切術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行首次隨訪，推薦進(jìn)行基于HPV的檢測(cè)（同時(shí)行HPV和TCT細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢查）。特殊情況下可錐切后3月先行TCT檢查重復(fù)評(píng)估。如果首次復(fù)查結(jié)果陰性，則每年進(jìn)行基于HPV的檢測(cè)，連續(xù)三次后可以改為每3年一次的聯(lián)合篩查。隨訪時(shí)間為至少25年（大于65歲也需要繼續(xù)篩查）假如首次篩查為陽(yáng)性，建議再次陰道鏡評(píng)估必要時(shí)定點(diǎn)活檢。（HPV陽(yáng)性情況下即使TCT正常，大于等于HSIL以上的風(fēng)險(xiǎn)5.8%，還是很高的）

相對(duì)于CIN1，宮頸CIN2的處理更加考驗(yàn)醫(yī)生，在病變的分類中，CIN1為低度病變，CIN2和CIN3歸類為高度病變，也就是說CIN2和CIN3是宮頸的癌前病變，那么在處理上就要稍微積極一些了。臨床實(shí)際中診斷CIN2存在一定困難，病理醫(yī)生往往建議加做免疫組織化學(xué)p16檢測(cè)，假如陽(yáng)性歸類為高度病變，假如陰性則歸類為低度病變，因?yàn)楦叨炔∽兒偷投炔∽兊奶幚碓瓌t有所區(qū)別，所以當(dāng)病理醫(yī)生建議做免疫組化p16檢查時(shí)應(yīng)該去配合檢查。另一方面，由于CIN2的特殊情況，在處理上也需要考慮很多問題，假如患者比較年輕未生育，且病灶范圍不大，活檢可能已經(jīng)將病灶部分去除，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查只是低風(fēng)險(xiǎn)，有很好的隨訪條件，那么可以采取比較保守的處理方法，如局部消融甚至隨訪觀察；但假如病灶范圍較大，免疫組化陽(yáng)性，宮頸細(xì)胞學(xué)為高風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)建議行宮頸切除性治療如宮頸利普刀手術(shù)（LEEP），醫(yī)療的原則是以最小的損害來達(dá)到最大的治愈。作為醫(yī)生不是僅僅看一張病理報(bào)告單，更需要親自陰道鏡檢查全面評(píng)估宮頸情況，并結(jié)合患者所有病史資料等情況，才能給予一個(gè)合適的治療建議和治療方案，這就是親臨患者床邊檢查的臨床醫(yī)生的重要性了。

隨著宮頸篩查的普及，越來越多的女性參加了宮頸篩查，有些被檢出是CIN1，然后到醫(yī)院求醫(yī)，發(fā)現(xiàn)在不同的醫(yī)生給的意見不盡相同，一時(shí)間就不知道如何是好，到底應(yīng)該如何看待和處理CIN1，的確不是三言兩語(yǔ)能說清楚的問題。CIN1就是宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變1級(jí)，也稱為宮頸鱗狀上皮低度病變，嚴(yán)格來講還不能算是真正的宮頸癌前病變，因?yàn)橛幸欢ū壤目赡芡ㄟ^自身免疫能力會(huì)發(fā)生自然逆轉(zhuǎn)，同時(shí)其發(fā)展為癌的時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)并不是太高，所以可以比較保守地處理，所謂保守處理就是不去做有創(chuàng)性的手術(shù)切除，只是隨訪觀察、藥物或者局部的消融物理治療。到底什么情況合適隨訪觀察、什么情況需要消融物理治療，需要根據(jù)患者的年齡、生育狀況、病灶范圍大小、病灶部位、患者的免疫狀態(tài)來選擇和考慮，不能一概而論，這就需要醫(yī)生全面綜合評(píng)估患者的全身情況和宮頸情況還有患者的意愿、患者的依從性等來做出判斷，這就是為什么醫(yī)生要當(dāng)面檢查和患者溝通的原因，CIN1的患者往往比較年輕，還沒有生育，所以處理辦法的選擇真需要好好跟醫(yī)生溝通交流才行，有些時(shí)候接待一個(gè)CIN1的患者，陰道鏡檢查后的溝通時(shí)間就要30分鐘就是為了解決這個(gè)問題，有些患者的確需要消融激光治療，有些可以隨訪觀察，當(dāng)然隨訪觀察成功自然逆轉(zhuǎn)不是幾個(gè)月的時(shí)間，而是幾年持之以恒的功夫。

低級(jí)別上皮內(nèi)瘤（LSIL）：即使不治療，也有90%的病例會(huì)自行消退。另有與高危型HPV感染相關(guān)（HPV16和/或18型）的低級(jí)別病例可能會(huì)進(jìn)展為高級(jí)別病變。如果沒有HPV感染，但細(xì)胞學(xué)有輕度異常，可能存在過診斷的可能。免疫抑制或抽煙是低級(jí)別病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因子。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤恢復(fù)正常的比例較低（30-50%）；CIN2的消退的比例比CIN3級(jí)更高。未經(jīng)治療的CIN3級(jí)進(jìn)展為宮頸癌的幾率估計(jì)在0.5-1%/每年；30年累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)約30%。經(jīng)過治療的高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變患者建議每6-12進(jìn)行HPV-DNA檢測(cè)。陰性者預(yù)后好。文獻(xiàn)來源：WHO女性生殖系統(tǒng)病理學(xué)2020年版