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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 【摘要】子宮頸高級別上皮內(nèi)病變是子宮頸癌的前驅(qū)病變，包括子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變、原位腺癌。對高級別上皮內(nèi)病變的規(guī)范管理是子宮頸癌二級預(yù)防的重要內(nèi)容。中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會（CSCCP）專家組結(jié)合國內(nèi)外最新進展和中國國情，制定了本共識，共識中闡釋子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的定義、轉(zhuǎn)歸、陰道鏡評估的意義、治療方法、管理流程、治療后的管理、術(shù)后并發(fā)癥的處理及子宮頸病變治療后HPV疫苗接種的相關(guān)問題等，規(guī)范子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的管理，以便對臨床醫(yī)師起到指導(dǎo)作用?！娟P(guān)鍵詞】高級別鱗狀上皮內(nèi)病變；原位腺癌；子宮頸；管理；治療一、子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的概念、分類和演變1.子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的分類：子宮頸高級別上皮內(nèi)病變包括高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（highgradesquamousintraepitheliallesion,HSIL）及原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS），后者也稱高級別子宮頸腺上皮內(nèi)病變（high-gradecervicalglandularintraepithelialneoplasia,HG-CGIN）。近20年來，關(guān)于子宮頸上皮內(nèi)病變的分類幾經(jīng)演變，見表1。本共識參照第五版世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖器官腫瘤分類?[1]。HSIL包括子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）2級和3級，主要由高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染后引起，細胞有明顯的異型性，核分裂象增多。美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ASCCP）推薦采用HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的報告形式?[2]。其中CIN2的診斷具有重復(fù)性差的特性，可能包含部分組織形態(tài)學(xué)類似CIN1或CIN3的病變，雖然生物學(xué)標(biāo)志物p16INK4a蛋白可作為輔助診斷并判斷預(yù)后的指標(biāo)，但強調(diào)不能過分依賴p16INK4a?蛋白標(biāo)志物的檢測，仍需結(jié)合組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)做出診斷。AIS/HG-CGIN是子宮頸腺癌的前驅(qū)病變，絕大部分AIS與高危型HPV感染關(guān)系密切，特別是HPV16、18亞型感染，50%的AIS與HPV18感染相關(guān)?[3]。如果AIS不進行治療，進展為浸潤性腺癌的風(fēng)險較高。病理學(xué)表現(xiàn)為子宮頸黏膜柱狀上皮及子宮頸內(nèi)膜腺體被覆上皮細胞具有惡性細胞特征，但腺體結(jié)構(gòu)保存，病變局限于原有的小葉結(jié)構(gòu)內(nèi)。免疫組化染色病變腺體p16陽性，雌激素表達受體（ER）和孕激素表達受體（PR）表達降低或完全缺失，Ki-67指數(shù)增高。2.子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的自然轉(zhuǎn)歸（1）子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變：從高危型HPV感染到自然進展為子宮頸癌需要數(shù)十年的時間。通過子宮頸癌的篩查發(fā)現(xiàn)CIN，并對HSIL進行治療，可以使子宮頸癌的發(fā)病率明顯下降。CIN的自然轉(zhuǎn)歸有消退、持續(xù)和進展三個方向。其中CIN3具有更高進展為癌的風(fēng)險，模型估計未經(jīng)治療的CIN3，平均13年有15%~23%會發(fā)展為浸潤性癌?[4]，終身風(fēng)險為40%[5]?；仡櫺躁犃醒芯匡@示，未正規(guī)治療的CIN3患者30年內(nèi)有31%的進展為浸潤癌；而接受常規(guī)治療的婦女30年內(nèi)子宮頸或陰道穹隆患癌的風(fēng)險僅為0.7%[6]。CIN2的風(fēng)險介于CIN1和CIN3之間。研究表明，在CIN2中，50%患者會在兩年內(nèi)自然消退，32%持續(xù)存在，只有18%進展；＜30歲年輕女性則有60%消退、23%持續(xù)以及11%進展?[7]。（2）子宮頸原位腺癌：具體的進展率和逆轉(zhuǎn)率仍不清楚。AIS發(fā)病的中位年齡為30~39歲，多數(shù)無癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)異常陰道出血。子宮頸腺上皮病變的早期病變同樣依賴于篩查，但細胞學(xué)診斷子宮頸AIS的準(zhǔn)確性僅約50%，故通過單一細胞學(xué)檢查結(jié)果容易導(dǎo)致AIS的漏診?[8]，高危HPV檢測可提高AIS的檢出率，78%的AIS或浸潤腺癌可表現(xiàn)為細胞學(xué)和HPV檢測均陽性，故推薦HPV和細胞學(xué)聯(lián)合檢測?[9]。從臨床發(fā)現(xiàn)AIS到發(fā)展為早期浸潤癌，通常間隔時間至少是5年?[10]。AIS錐切術(shù)后切緣陽性和陰性患者的復(fù)發(fā)率分別為19.4%和2.6%，與切緣陰性相比，浸潤性腺癌更常與切緣陽性相關(guān)（0.1%vs.5.2%）[11]。二、陰道鏡評估在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變管理中的作用我國已制定了有關(guān)陰道鏡應(yīng)用的中國專家共識?[12-13]。對陰道鏡檢查的指征及注意事項做了明確的規(guī)定。這里重點提出陰道鏡在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變治療前評估及治療后隨訪的作用。根據(jù)陰道鏡下觀察宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型，確定子宮頸切除范圍和深度。強調(diào)在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變治療前，需要在陰道鏡下再次觀察并確認(rèn)病變部位及范圍，治療后隨訪中有高危因素要轉(zhuǎn)診陰道鏡等。1.?陰道鏡檢查在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變治療決策中的作用（1）?子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的識別：子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)（transformationzone,TZ）是宮頸HSIL鏡下觀察的重點，依據(jù)新鱗柱交接部（squamo-columnarjunction,SCJ）及其可見性分為三種類型。1型轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ1）：SCJ位于子宮頸外口或子宮頸外部，完全可見；2型轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ2）：SCJ有部分位于子宮頸管內(nèi)，但通過暴露后全部可見；3型轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ3）：SCJ位于子宮頸管內(nèi)，僅部分可見或完全不可見。（2）?子宮頸高級別上皮內(nèi)病變部位和范圍的確定：陰道鏡檢查首要作用是明確病變部位并指導(dǎo)進行活檢，首要觀察宮頸，對高級別病變征象進行規(guī)范的陰道鏡術(shù)語描述?[12-13]，確定高級別病變的部位（轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)/外）和病變所占的象限及面積，是否向?qū)m頸管內(nèi)延伸。此外，還要注意觀察陰道壁，特別是穹隆部，以及外陰和肛周，這些部位也是HPV感染易導(dǎo)致病變的區(qū)域?；顧z時，在足夠病理診斷的前提下，盡量微量取材，避免漏診的同時，盡可能減少對患者的損傷，必要時做子宮頸管搔刮（endocervicalcurettage,ECC）。2.陰道鏡檢查在子宮頸高級別上皮內(nèi)病變治療后隨訪中的作用：宮頸HSIL治療后推薦采用細胞學(xué)及HPV聯(lián)合篩查進行隨訪。對于存在高級別病變殘留/復(fù)發(fā)高風(fēng)險的患者，如錐切標(biāo)本切緣陽性（尤其是內(nèi)切緣陽性）、錐切后ECC陽性、錐切后細胞學(xué)或HPV陽性者，應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡，尤其是高齡（＞50歲）女性?[14]。此時，陰道鏡檢查對宮頸管和陰道壁的全面評估顯得尤為重要。三、子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的治療方法子宮頸切除性治療主要有（cold-knifeconization,CKC）和子宮頸環(huán)形電切術(shù)（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP），二者療效相當(dāng)?[15-16]，故選擇兩者均可。應(yīng)按轉(zhuǎn)化區(qū)的類型決定切除子宮頸的長度：TZ1型7~10mm；TZ2型10~15mm；TZ3型15~25mm。臨床操作時，也應(yīng)參考患者子宮頸長度等進行個體化的治療?[17]。1.子宮頸切除性治療：是診斷和治療子宮頸癌前期病變及早期浸潤癌的重要方法。切除范圍包括病變在內(nèi)的子宮頸外口、鱗柱交接部及子宮頸管內(nèi)組織，其優(yōu)勢是可以保留標(biāo)本進行組織學(xué)評價，明確病變的切緣狀況。根據(jù)子宮頸錐切術(shù)的目的可分為診斷性錐切和治療性錐切。子宮頸錐切術(shù)有以下方法：（1）CKC：其優(yōu)點在于可提供原始狀態(tài)的標(biāo)本，切緣無電熱灼傷，不影響病理診斷。其不足是需要住院、麻醉、手術(shù)時間較長；術(shù)后出血較多、宮頸可有狹窄、粘連和機能不全等并發(fā)癥。（2）LEEP：WHO提出LEEP也稱宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)切除術(shù)（largeloopexcisionofthetransformationzone,LLETZ）[18]。其優(yōu)點是可在門診實施、局部麻醉、操作簡便、安全、并發(fā)癥少，目前已成為應(yīng)用最廣泛的子宮頸錐切方法。其不足處主要為標(biāo)本邊緣的熱損傷可能會影響組織學(xué)診斷。（3）激光錐切術(shù)：現(xiàn)在國內(nèi)均很少使用。子宮頸錐切術(shù)的手術(shù)指征參考《子宮頸錐形切除術(shù)操作規(guī)范》[19]，在此不再重復(fù)。2.消融治療：即物理治療。對組織病理學(xué)診斷HSIL的患者進行消融治療有嚴(yán)格的適應(yīng)證，需慎重選擇，適應(yīng)證包括：①轉(zhuǎn)化區(qū)和病灶完全可見；②宮頸管內(nèi)無組織學(xué)證實的高級別上皮內(nèi)病變；③全部病變在可治療范圍內(nèi)。常見的消融治療方法有：冷凍治療、激光治療和電凝治療等。消融治療具有操作簡便、無需麻醉或僅局部麻醉、治療后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但無法獲取組織學(xué)標(biāo)本，不能進行病理學(xué)評估。四、子宮頸高級別上皮內(nèi)病變的管理流程1.?HSIL的管理流程（1）HSIL的處理原則：組織病理診斷HSIL（CIN2），HSIL（CIN3）以及AIS為臨床治療對象。HSIL的管理流程見圖1。1）子宮頸切除性治療：適用于組織病理學(xué)診斷HSIL（CIN2,CIN3）和AIS。病理確診的HSIL，需明確CIN2或CIN3。如果病理報告為CIN2~3，應(yīng)該按CIN3處理?[2,18]。由于CIN3和AIS進展為浸潤癌的風(fēng)險較高，首選切除性治療。CIN2者陰道鏡檢查TZ1或TZ2，可行子宮頸切除性治療，或在排除早期浸潤癌及腺上皮病變的前提下，慎重選擇消融性治療；陰道鏡檢查TZ3者，應(yīng)選擇子宮頸切除性治療。術(shù)者應(yīng)為有陰道鏡檢查經(jīng)驗的醫(yī)師，經(jīng)過培訓(xùn)后獲得資質(zhì)方可對患者施行手術(shù)?[19]。全子宮切除術(shù)不作為組織學(xué)HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的首選治療方法。2）子宮頸消融性治療：應(yīng)慎重選擇，治療前應(yīng)該排除浸潤癌的可能。對于病灶超過子宮頸表面積的75%，向頸管延伸?[20]、腺上皮病變、既往HSIL治療史、妊娠期及急性炎癥期均不適宜行消融治療。（2）特殊情況的管理：①妊娠期伴HSIL，排除子宮頸浸潤癌，每間隔12周復(fù)查細胞學(xué)及陰道鏡，產(chǎn)后6~8周復(fù)查。②對于年輕有生育能力且有生育要求的CIN2患者，如果陰道鏡下SCJ及病灶完全可見，并且患者具備隨訪條件時，可以選擇隨訪觀察?，F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示，所有非手術(shù)療法，包括局部用藥、治療性疫苗和其他生物制劑，對于組織病理學(xué)診斷HSIL的治療效果不確切，目前僅用于科學(xué)研究領(lǐng)域。2.子宮頸原位腺癌的管理流程：AIS起源于子宮頸腺上皮，常為多灶性，且10%~15%的患者存在“跳躍性”病變?[21]，對活檢組織病理學(xué)擬診的AIS應(yīng)行子宮頸診斷性切除術(shù)。（1）子宮頸診斷性錐切術(shù)指征?[22-23]：①陰道鏡下多點活檢或ECC病理提示AIS；②細胞學(xué)結(jié)果為不典型腺上皮細胞傾向瘤變（AGC-FN）、AIS者，雖經(jīng)陰道鏡檢查及活檢病理結(jié)果為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以下者，也建議行子宮頸診斷性錐切術(shù)（圖2），盡可能保持標(biāo)本的完整性，并建議行殘留子宮頸管的ECC。（2）無生育要求AIS者的管理：對于切緣陽性、多灶病變?[24]，或殘余子宮頸管ECC陽性者，如經(jīng)評估無法再次進行錐切術(shù)時，在充分告知患者風(fēng)險情況下可選擇全子宮切除術(shù)。（3）有生育要求AIS者的管理：經(jīng)子宮頸診斷性切除術(shù)后且切緣陰性，有保留生育的愿意并能夠嚴(yán)密隨訪者，可選擇隨診；對經(jīng)多次切除術(shù)后仍不能達到切緣陰性者，不建議行保留生育的管理。五、子宮頸高級別上皮內(nèi)病變切除性治療后的隨訪管理1.子宮頸HSIL及AIS切除性治療后病變復(fù)發(fā)或進展的風(fēng)險：對子宮頸HSIL的切除性治療，可以降低進展為浸潤性癌的風(fēng)險。盡管如此，切除性治療后患者仍有病變持續(xù)/復(fù)發(fā)以及向浸潤性癌進展的長期風(fēng)險。HSIL（CIN3）/AIS治療后5年HSIL+復(fù)發(fā)風(fēng)險達8%~16%[25]，患子宮頸癌風(fēng)險是普通人群的2~5倍，且治療25年后仍有患子宮頸癌的風(fēng)險?[26]。子宮頸HSIL未清除，或持續(xù)高危型HPV陽性是治療后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的主要原因，而高危型HPV的再感染也可能是復(fù)發(fā)原因。研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸HSIL在子宮頸切除性治療后，切緣陽性和陰性者病變持續(xù)存在的發(fā)生率分別為18%和4.3%[27]。然而，切緣陽性并非病灶持續(xù)的獨立危險因素，特別是LEEP的程序化電凝可以清除邊緣未切凈的病灶，因此，不支持對所有切緣陽性者進行重復(fù)性切除手術(shù)，僅推薦用于對存在病變殘留的高風(fēng)險人群，包括年齡大于50歲且宮頸內(nèi)口切緣陽性者?[28]?及隨訪依從性差的患者。對于AIS患者，子宮頸切除性治療后切緣狀態(tài)是病變持續(xù)的重要預(yù)測因子?[11]。再次實施切除性手術(shù)以取得切緣陰性，是對切緣陽性AIS患者管理的優(yōu)先選擇。子宮頸切除性治療后隨訪時，高危型HPV檢出HSIL及以上病變比細胞學(xué)檢查更敏感（95%vs70%），特異性相似?[29]。同時，該指標(biāo)是AIS治療后疾病復(fù)發(fā)或進展為浸潤性癌最重要的獨立預(yù)測因子。因此，基于HPV（聯(lián)合篩查或者單獨HPV檢測）的檢測手段是子宮頸切除性治療后最主要的隨訪手段。全子宮切除術(shù)是部分子宮頸HSIL和AIS患者的最終治療手段，包括HSIL病灶殘留且重復(fù)實施子宮頸的切除性手術(shù)困難、HSIL合并其他婦科疾病、無生育要求且切緣陽性的AIS，以及子宮頸切除性治療后隨防依從性差的患者，均可考慮。2.子宮頸HSIL和AIS切除性治療后的隨訪管理（1）子宮頸HSIL（CIN2），HSIL（CIN3）切除性治療后的隨訪管理1）無論切緣狀態(tài)如何，推薦治療6個月后行基于HPV的檢測。檢測陰性者，推薦間隔12個月的檢測。連續(xù)3次陰性，間隔3年、持續(xù)至少25年隨訪?[2]。超過65歲、已完成25年的隨訪，只要健康條件允許可繼續(xù)接受間隔每3年的隨訪。HPV檢測陽性者，需陰道鏡檢查。2）年齡＞50歲且內(nèi)口切緣陽性者，優(yōu)先選擇再次子宮頸切除性手術(shù)。3）有HSIL病灶殘留的證據(jù)，但無法實施重復(fù)子宮頸的切除，可以接受全子宮切除術(shù)。（2）AIS子宮頸切除性治療后保留生育功能的隨訪管理1）AIS切除性標(biāo)本切緣陽性者，必須再次實施切除性手術(shù)以期獲得陰性切緣。對于重復(fù)切除后切緣仍陽性者，不建議進行保留生育的管理。2）切除性標(biāo)本切緣陰性者，推薦治療后間隔6個月的子宮頸聯(lián)合篩查和頸管取樣，至少持續(xù)3年，然后每年1次、持續(xù)至少2年。對于連續(xù)5年的隨訪結(jié)果均為陰性者，可接受每3年1次無限期的篩查隨訪。3）妊娠者在監(jiān)測期間HPV檢測和子宮頸內(nèi)取樣結(jié)果持續(xù)陰性，分娩后如有保留生育的愿望可以繼續(xù)監(jiān)測。否則，優(yōu)先選擇在分娩結(jié)束后行子宮切除。六、子宮頸錐切術(shù)后的并發(fā)癥及處理1.近期并發(fā)癥?主要為出血、感染和損傷。子宮頸錐切出血發(fā)生率：術(shù)中3.4%，早期術(shù)后0.6%，晚期術(shù)后4.9%，感染4.3%，損傷發(fā)生率較少。主要對癥處理：①錐切術(shù)中或術(shù)后出血，壓迫、電凝、縫扎是最常用的方法。此外，應(yīng)用Foley氣囊導(dǎo)管插入子宮頸管壓迫止血，安全有效?[30]。子宮動脈栓塞也是多學(xué)科合作微創(chuàng)止血的方法。應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少子宮頸錐切術(shù)后遲發(fā)出血?[31]；②針對感染，目前沒有足夠證據(jù)支持預(yù)防性應(yīng)用抗生素減少宮頸錐切術(shù)后感染并發(fā)癥。因此，抗生素的使用應(yīng)權(quán)衡利弊。2.遠期并發(fā)癥（1）子宮頸狹窄粘連：錐切術(shù)后會形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致子宮頸狹窄粘連，嚴(yán)重者完全封閉子宮頸。發(fā)生率為5.4%[32]。最常發(fā)生在絕經(jīng)后和產(chǎn)后婦女（分娩12個月內(nèi)），可導(dǎo)致宮腔積血積膿、繼發(fā)不孕及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)引流不暢及下腹疼痛。子宮頸狹窄粘連不利于后續(xù)隨訪管理，為了不影響子宮頸管內(nèi)病變的診斷時，可行子宮頸擴張術(shù)有利于隨訪。子宮頸擴張后再次狹窄粘連，可放置子宮頸管支架，應(yīng)定期復(fù)查。（2）對妊娠結(jié)局的影響：錐切手術(shù)破壞子宮頸完整性，缺乏機械性支撐作用，修復(fù)組織伸張性降低，同時陰道免疫微環(huán)境改變，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后妊娠中孕期流產(chǎn)率明顯增加?[33]，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、胎膜早破及圍生期病死率的風(fēng)險增加。錐切深度與早產(chǎn)的發(fā)生和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?[34]。子宮頸錐切術(shù)后6月子宮頸再生長度與錐切切除深度成負相關(guān)?[35]。為了減少子宮頸再生、減少子宮頸損傷和將來的產(chǎn)科并發(fā)癥，應(yīng)注意控制錐切范圍。錐切術(shù)后妊娠應(yīng)加強監(jiān)護，超聲監(jiān)測子宮頸管長度?[36]。妊娠中期發(fā)生子宮頸機能不全應(yīng)及時保胎，必要時行子宮頸環(huán)扎術(shù)。子宮頸環(huán)扎雖然增加額外的手術(shù)風(fēng)險，但其仍是一項安全有效的選擇?[37]。目前并無證據(jù)顯示，子宮頸錐切是剖宮產(chǎn)的指征。（3）子宮頸子宮內(nèi)膜異位：LEEP術(shù)后可發(fā)生子宮頸或頸管部位的子宮內(nèi)膜異位，并可成為術(shù)后隨訪過程中子宮頸不典型腺上皮的來源從而導(dǎo)致不必要的誤判?[38]。若宮頸子宮內(nèi)膜異位癥癥狀明顯，可考慮激光氣化異位灶。七、子宮頸病變治療后HPV疫苗接種相關(guān)問題雖然宮頸HSIL（CIN2,CIN3）目前已有較為確定的治療方法，但治療后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)性的風(fēng)險仍明顯高于普通人群。從目前對HPV疫苗研究的事后分析和真實世界應(yīng)用后隨訪資料看，子宮頸HSIL（CIN2,CIN3）治療后女性接種預(yù)防性HPV疫苗，可顯著降低治療后病變的持續(xù)/復(fù)發(fā)率?[39]，而且無論基線HPV血清學(xué)和HPVDNA狀態(tài)如何。因此，推薦適齡、無禁忌證、因?qū)m頸HSIL（CIN2,CIN3）治療的女性接種預(yù)防性HPV疫苗，以降低其復(fù)發(fā)的風(fēng)險。目前接種預(yù)防性HPV疫苗預(yù)防治療后復(fù)發(fā)的機制還未完全清楚?[40]，既往對治療后女性的研究也多為臨床試驗數(shù)據(jù)回顧性分析、非隨機試驗研究、未根據(jù)基線HPV狀態(tài)或病變情況隨機接種疫苗、未排除病變殘留等，因此，仍需要設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖厩罢靶噪S機對照試驗進一步證實。2022年11月04日
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陶華主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 宮頸科 細胞學(xué)低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）相當(dāng)于組織學(xué)宮頸上皮內(nèi)瘤變I級（CIN1）。這些病變通常與HPV的增殖性感染及HPV的復(fù)制相關(guān)，此時病毒DNA以游離形式存在于宿主細胞DNA之外。增殖性感染可以完成細胞復(fù)制周期并產(chǎn)生感染性病毒顆粒，再感染其他細胞。“挖空細胞”是LSIL/CIN1的典型形態(tài)學(xué)特征，這種細胞中含有尚未釋放的完整病毒顆粒。研究表明，2～3年之后90%以上的病例中檢測不到HPV，LSIL也將逐漸恢復(fù)正常。細胞學(xué)的HSIL相當(dāng)于組織學(xué)CIN2和CIN3，病變組織中可檢測到HPV編碼的致癌性蛋白。這些基因通常通過特定方式整合到宿主細胞的DNA中，從而導(dǎo)致過度表達和細胞增殖，稱之為細胞轉(zhuǎn)化。組織學(xué)CIN2可以出現(xiàn)在細胞學(xué)低度或高度病變過程中。因為不可能通過巴氏細胞學(xué)涂片區(qū)分CIN2代表低度病變或高度病變，所以為了不遺漏真正的高度病變，TBS分類中基于安全原則將CIN2和CIN3都歸入HSIL。2022年10月28日312
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阮友琴副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 婦科 一、宮頸癌前病變的分類l、低級別子宮上皮內(nèi)瘤變（LSIL）CIN12、高級別子宮上皮內(nèi)瘤變（HSIL），包括CIN2和CⅠN33、子宮頸原位腺癌（AlS）二、宮頸癌前病變的轉(zhuǎn)歸1、ClN1轉(zhuǎn)歸57％可以逆轉(zhuǎn)正常32％長期持續(xù)存在11％進展為CIN2戓31％進展為浸潤癌2、ClN2大于30歲50％在2年內(nèi)消退32％持續(xù)存在18％進展為CIN3戓浸潤癌小于30歲60％在2年內(nèi)消退23％持續(xù)存在11％進展為ClN3戓浸潤癌3、CIN3未經(jīng)規(guī)范治療的CIN3患者在30年內(nèi)有31％患者的進展為宮頸浸潤癌規(guī)范治療和隨訪患者在30年內(nèi)僅僅有0.7％的患者進展為宮頸癌三、宮頸癌前病變的治療1、CⅠN1，1年后復(fù)查2、ClN2和CⅠN3冶療3、宮頸原位腺癌的治療2022年08月30日1450
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吳丹主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 宮頸疾病診治中心 問：宮頸高級別癌前病變，是癌嗎？吳丹：宮頸癌前病變不是癌，簡單點說，就是在發(fā)生宮頸癌前的宮頸病變階段，高級別癌前病變也不是癌，只是距離宮頸癌近了一點，不用怕！宮頸癌前病變和宮頸癌的主要發(fā)病因素是高危HPV的持續(xù)感染。從HPV感染→宮頸上皮內(nèi)病變→宮頸浸潤癌這是絕大多數(shù)宮頸癌發(fā)生的必經(jīng)過程，往往需要5~20年之久。宮頸上皮內(nèi)病變分為低級別病變（CIN1）和高級別病變（包括CIN2和CIN3）。要重視早期篩查、發(fā)現(xiàn)宮頸高級別癌前病變，一定要盡快阻斷治療，避免宮頸癌的發(fā)生！問：宮頸高級別癌前病變手術(shù)，門診就可以搞定嗎？吳丹：宮頸高級別癌前病變的手術(shù)治療：LEEP術(shù)，是一種非常成熟的宮頸錐切術(shù)，可以精準(zhǔn)的去除病灶，2個月左右宮頸外觀就完全恢復(fù)了。LEEP手術(shù)時間短（5-10分鐘）、出血少、安全、無需麻醉（可以局部敷麻醉膏緩解酸脹感）、即做即走、術(shù)后恢復(fù)快、第二天不影響上班等優(yōu)勢，宮頸門診一站式解決。LEEP治療宮頸病變的優(yōu)點：1.不需住院2.門診手術(shù)3.術(shù)前檢查、手術(shù)費用全醫(yī)保4.能同時達到診斷和治療的目的5.切除組織完整送病理檢查6.病理可以判斷標(biāo)本邊緣情況（是否切干凈）7.減少宮頸微小浸潤癌的漏診率問：宮頸高級別癌前病變，都必須手術(shù)嗎？吳丹：不是所有的宮頸高級別癌前病變都必須手術(shù)治療。根據(jù)是否有生育意愿，部分CINII病變可以選擇隨訪或者無痛無創(chuàng)的光動力治療，但前提是一定要在宮頸專科進行陰道鏡的評估。宮頸高級別癌前病變治療后的隨訪非常重要，請按照醫(yī)生預(yù)約的時間按時復(fù)診，超過95%的女性會獲得治愈。宮頸門診醫(yī)生會根據(jù)病變程度、術(shù)后病理結(jié)果、年齡特點、生育要求等因素制定個體化隨訪方案。一般治愈后半年復(fù)查一次，共三次，以后每年、每三年復(fù)查。但是如果疏于隨訪，不是危言聳聽，會有5%的宮頸癌前病變患者復(fù)發(fā)進展為宮頸癌而不自知。小結(jié)：宮頸高級別癌前病變不是癌，不要恐懼！國婦嬰宮頸門診一站式診斷-治療-隨訪，幫您解決！2022年08月07日641
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唐志堅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 HPV加CIN1級，根據(jù)每個人的自身免疫力不同，存在個體差異。在隨診觀察期間，有自愈的可能。CIN1級是指宮頸上皮內(nèi)輕度瘤變，約65%的患者可以自行恢復(fù)正常，20%左右的患者通常維持穩(wěn)定不變異感染，只有約15%CIN1級患者可能會進一步發(fā)展感染。CIN通常會伴隨HPV的感染，HPV是指宮頸人乳頭瘤病毒的感染。HPV加CIN1級通常會有三種結(jié)果：自行逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常、持續(xù)感染病變級別升高、發(fā)展成為宮頸癌。1、自行逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常：CIN1級臨床上大部分是在6個月至一年自行消退，一般不需要特殊處理，但是需要定期隨診觀察，這種情況可以自愈；2、持續(xù)感染病變級別升高：CIN1級加HPV陽性會有一部分人持續(xù)感染，因為HPV陽性不能自己轉(zhuǎn)陰，還有可能持續(xù)感染導(dǎo)致中級或者高級病變，需要進行物理和藥物治療，定期到醫(yī)院檢查是否感染高危型HPV或者是否有級別升高的情況，通過積極治療可得到控制；3、發(fā)展成為宮頸癌：若感染的HPV是高危型，宮頸的上皮細胞因各種因素的作用，發(fā)生細胞惡化，轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤細胞，這種情況就需要進行手術(shù)治療。HPV加CIN1級大部分人都是可以自愈的，建議定期到醫(yī)院檢查，同時保持良好的生活、飲食習(xí)慣和良好的心態(tài)，可以減少HPV高危感染的幾率。2022年07月20日1213
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李敏主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 婦產(chǎn)科 近期我會陸續(xù)發(fā)布一些CIN2患者不做手術(shù)，恢復(fù)正常的案例系列。先說說為什么做這件事：主要有三個原因：首先是CIN2的自愈率高，特別是年輕人。美國一位學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高級別病變中CIN2自行消退率43%，CIN3自行消退率是32%。CIN2自行消退率雖然低于低級別病變，但是43%的自愈率還是比較高的。其次是宮頸病變進展為更高級的病變需要較長的時間，所以即使CIN2進展為CIN3，也有時間進行治療。第三點是宮頸切除后，宮頸體積變小，錐切術(shù)后為減少流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險，至少需要等待半年，即使這樣也有25%的女性會發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，有些女性孕期需要做宮頸環(huán)扎；對于未生育女性，特別是本身宮頸較小的女性，盡量保留宮頸組織很有必要。什么樣的患者可以選擇保守治療呢？雖然CIN2的自愈率很高，但是我們并不知道具體哪些患者可能自愈。所以我們選擇以下三類患者，在患者自愿的基礎(chǔ)上進行非手術(shù)處理。1.年齡小于25歲的女性，因為年輕并且免疫力強，大部分患者不需要任何治療，定期隨診，基本都可自愈。2.小于34歲未生育女性，所有病變都在宮頸表面，根據(jù)患者具體情況選擇--隨診、直接懷孕和物理治療。3.已生育的育齡女性，所有病變都在宮頸表面，堅持要求保守治療的患者，可以選擇物理治療。在宮頸癌前病變的過程中，我積累了比較多的實際案例，特別是近幾年，每年都有30至40余例CIN2患者，經(jīng)隨診或物理治療后痊愈，希望能夠分享出來，給大家做一些參考，減輕焦慮，在治療上少走彎路。以下是一些具體案例，比較多，容我慢慢整理發(fā)布：案例1：31歲女性，HPV16陽性，CIN2的治療過程及結(jié)果案例2：30歲女性，HPV16、58陽性，CIN1-2的治療過程及結(jié)果2022年07月14日1312
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孫寶治主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)(transformation，zone)的分型，是陰道鏡檢查結(jié)果的一種描述，而宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的分級，是病理組織學(xué)的一種描述。有病人看到自己的陰道鏡檢查結(jié)果是宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)III型，就以為自己的宮頸瘤變達到了3級，因此而非常緊張。事實上，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)III型并不是宮頸上皮內(nèi)瘤變3級。1.宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分型宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)又稱為移行帶，是宮頸容易受到HPV感染，也就是容易發(fā)生CIN和宮頸癌的區(qū)域。陰道鏡下轉(zhuǎn)化區(qū)分為三型：①I型轉(zhuǎn)化區(qū)，是指轉(zhuǎn)化區(qū)都在宮頸表面，醫(yī)生能夠完全看到；②II型轉(zhuǎn)化區(qū)，是一部分轉(zhuǎn)化區(qū)在宮頸管內(nèi)，醫(yī)生需要用棉簽撥開宮頸管才能看全；③IIl型轉(zhuǎn)化區(qū)，是轉(zhuǎn)化區(qū)一部分在宮頸管內(nèi)，但是醫(yī)生看不全。因此，III型轉(zhuǎn)化區(qū)，是不滿意的陰道鏡檢查。雖然有的陰道鏡報告提示型轉(zhuǎn)化區(qū)為III型，但是并不代表疾病本身是CIN3級。2.宮頸上皮內(nèi)瘤變分級：①CIN1級，瘤變局限在上皮層的下1/3，即輕度宮頸上皮內(nèi)瘤變；②CIN2級，瘤變局限在上皮層的中2/3，即中度宮頸上皮內(nèi)瘤變；③CIN3級，病變幾乎累及全部上皮層，即重度宮頸不典型增生及宮頸原位癌。CIN1，又稱作低級別上皮內(nèi)瘤變（LSIL）；CIN2和CIN3，又稱作高級別上皮內(nèi)瘤變（HSIL）。陰道鏡檢查時，對宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)進行分型，有助于醫(yī)生對宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療。比如，可以按照轉(zhuǎn)化區(qū)的類型，決定宮頸切除的類型：I型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除長度為7~10mm；II型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除的長度為10~15mm；III型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除的長度為15~25mm。同樣，病理檢查時，對宮頸上皮內(nèi)瘤變進行分級，有助于醫(yī)生做出治療方法的選擇。CIN1，觀察即可，不需要治療，12個月后復(fù)查，做宮頸雙篩；CIN2，采用p16免疫組化染色，p16陽性，按照CINIII處理，p16陰性，按照CIN1處理；CIN3，進行宮頸錐切，包括冷刀切除或LEEP。所以，對宮頸上皮內(nèi)瘤變，進行陰道鏡檢查時的分型和病理檢查時的分級，可以作為醫(yī)生做出臨床診斷和選擇治療方法的依據(jù)，各自有其臨床意義，不可混淆。2022年07月06日1379
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 今天，我們就來聊聊宮頸癌前病變需要手術(shù)治療嗎？宮頸癌前病變，又簡稱為宮頸病變，真正的學(xué)名是子宮頸上皮內(nèi)瘤變。顧名思義，它是宮頸癌前的病變，并非就是宮頸癌?？煞譃榈图墑e上皮內(nèi)瘤變（CINI），高級別上皮內(nèi)瘤變（CINII-III）。宮頸癌的預(yù)防不僅僅是HPV與TCT檢測，更重要的是在宮頸癌前病變時及時阻斷宮頸癌的發(fā)生進程。宮頸上皮內(nèi)瘤變是宮頸癌發(fā)生前的一個長時間的連續(xù)過程，通過宮頸TCT、HPV、陰道鏡病理活檢，是阻斷宮頸癌發(fā)生的最有效預(yù)防措施。01、宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程，子宮頸上皮內(nèi)瘤變常發(fā)生于25-35歲婦女。大部分低級別病變（CINI）無需治療，可自然消退。很多年輕女性因為一次檢查發(fā)現(xiàn)CINI，就給做LEEP刀是非常不適合的，只有持續(xù)CINI病變，才是LEEP刀治療的指證。因此，當(dāng)被診斷為CINI時，別忙著慌張，多次隨訪，若持續(xù)病變，則行治療。CINII-III具有癌變潛能，一部分患者經(jīng)過5-10年的發(fā)展，可能發(fā)展為浸潤癌。02、宮頸薄層液基細胞學(xué)檢查（TCT）如何來發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變甚至宮頸癌，這就需要幾大檢查手段來實現(xiàn)。首先登場的是細胞學(xué)檢查（TCT），它是宮頸癌前病變及早期宮頸癌篩查的基本方法，也是診斷的必需步驟。特異性高，但敏感性較低（細胞學(xué)檢查通常有不少假陰性，特別是在國內(nèi)，十分缺乏專業(yè)的婦科病理醫(yī)生，細胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確率堪憂）。?在這種情況下，HPV檢查出來了，敏感性高，但缺少特異性。（很多女性存在一過性病毒感染，特別是性活躍期女性，卻無宮頸病變）。通過兩者結(jié)合，HPV聯(lián)合TCT篩查，兼顧特異性和敏感性，成為目前宮頸癌篩查最好的方案之一。03、陰道鏡檢查，對于HPV（+）的細胞學(xué)提示為不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）；細胞學(xué)提示低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）以上的病變，無論HPV結(jié)果；高危HPV16,18陽性；反復(fù)性生活后出血都建議行陰道鏡檢查。可在陰道鏡的檢查的指導(dǎo)下進行宮頸活檢和頸管搔刮送病理檢查，最后由病理科醫(yī)生來確定不同的宮頸癌前病變和宮頸癌。特別提示：陰道鏡檢查需要專業(yè)的陰道鏡醫(yī)師，這一點非常重要，一部分婦科醫(yī)生將陰道鏡僅僅當(dāng)成了一個照相機，導(dǎo)致很多宮頸病變得不到準(zhǔn)確的診斷。04、宮頸LEEP手術(shù)和冷刀錐切手術(shù)，對于首次病理診斷明確CINI級，目前并不推薦進行手術(shù)治療，包括LEEP刀治療，定期隨訪觀察就夠了，因為絕大部分的CIN1都是可自然恢復(fù)。除了孕婦和年輕女性，經(jīng)陰道鏡下活檢診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變（CINII、CINIII），lEEP刀或者冷刀切除都是可以的。2022年06月21日1156
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