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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 什么是宮頸癌前病變？ 癌前病變的形態(tài)學(xué)診斷包括CIN3、重度非典型增生以及原位癌。CIN2具有異質(zhì)性，并非全部由HPV引起，所以發(fā)展成宮頸癌的潛能不定。CIN1不作為癌前病變，組織學(xué)診斷CIN1也不意味著一定發(fā)展成CIN3，但是對(duì)于CIN1人群，還是建議早診斷早干預(yù)，并且定期復(fù)查。 什么是宮頸低級(jí)別病變（LSIL）? 宮頸低級(jí)別病變，在臨床上的術(shù)語(yǔ)為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，也就是我們常常說(shuō)的CINI，也包括一些單純HPV感染所致的扁平濕疣等。低度病變多為HPV一過(guò)性感染，在1-2年內(nèi)，85%-90%的感染可自然清除，進(jìn)展為高度病變的幾率相對(duì)低,但是也要重視，必要時(shí)可以治療。 什么是宮頸高級(jí)別病變（HSIL）? 宮頸高級(jí)別病變，在臨床上的術(shù)語(yǔ)為高級(jí)別麟狀上皮內(nèi)病變，包括CIN2，CIN3。多為HPV持續(xù)感染所致，如果不治療具有進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)。2021年03月29日
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 子宮頸腫瘤包括良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤包括平滑肌瘤、腺纖維瘤、子宮肌瘤等等多種良性腫瘤；子宮頸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤。 宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（SIL）是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，兩者均由高危HPV感染所致，分為低級(jí)別病變（LISL）和高級(jí)別病變（HSIL）。高級(jí)別病變?yōu)榘┣安∽?，大部分低?jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變可以自然消退，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變具有癌變的潛能。所以，宮頸上皮內(nèi)瘤變并不是瘤，也不是癌。 通過(guò)篩查如果發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變，要及時(shí)治療，是預(yù)防子宮頸浸潤(rùn)癌行之有效的措施。2021年03月29日1297
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 女性朋友們，當(dāng)你們手持一張宮頸的活檢病理報(bào)告出來(lái)，是宮頸低級(jí)病病變?cè)趺崔k？我們知道宮頸高級(jí)病臨床上皮的病變，毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)生第一句話就是讓你做宮頸內(nèi)譜椎切，但是當(dāng)你拿了一張宮頸低級(jí)病臨狀上皮的病變的報(bào)告的時(shí)候，你會(huì)很糾結(jié)，那么醫(yī)生可能回答的都不一樣，你在每家醫(yī)院，甚至于同一家醫(yī)院的每位醫(yī)生回答都不一樣，那其實(shí)萬(wàn)變不離其宗，所有關(guān)于低級(jí)病病變，我們前面介紹過(guò)了，有藥物治療，有定期的隨訪，看看能不能治愈，有做宮頸激光治療，那有的已經(jīng)完成生育，40歲以上的，病灶比較大的，我們還有做宮頸小力部錐切的，所有的這些治療方法都是希望能清除病灶，去除病毒，這是我們的宗旨，所有回答的不一樣，都是醫(yī)生的理念有微差，可能我們?nèi)f變不離其宗的，就是在年紀(jì)輕的女性中間，我們盡量保護(hù)到你的宮頸的機(jī)累，盡量少做治療，多觀察，那么對(duì)于已經(jīng)完成二胎生育以后，又病毒感染有一階段，那么這個(gè)情況可以做物理治療。 我個(gè)人認(rèn)為做宮頸激光治療或者宮頸電抗治療，對(duì)這個(gè)病變?nèi)コ氖亲顑r(jià)廉物美，性?xún)r(jià)比最高，那么其次如果說(shuō)你希望去做光動(dòng)鏡治療，做什么，呃，藥物治療，這是都無(wú)可厚非，看你自己的選擇，那我個(gè)人認(rèn)為可能物理治療來(lái)的更快，更方便，2021年03月17日4768
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龐艷華副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球每年有近57萬(wàn)的宮頸癌新發(fā)病例，31萬(wàn)余女性死于宮頸癌；其中，我國(guó)宮頸癌每年的新發(fā)病例約為11萬(wàn)人，死亡病例約為5萬(wàn)人，近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)宮頸癌篩查的大力普及和推廣，我國(guó)宮頸癌前病變的檢出率大大提高，隨著社會(huì)的發(fā)展和人們思想的開(kāi)放，社會(huì)環(huán)境的變化，宮頸病變呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，且年輕化趨勢(shì)日益明顯。德國(guó)科學(xué)家哈拉爾德·楚爾·豪森用十多年時(shí)間研究證實(shí)HPV感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，并且因這一發(fā)現(xiàn)而獲得2008年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，99%以上的宮頸癌與高危型HPV感染相關(guān)，持續(xù)性HPV感染是宮頸癌發(fā)生的最關(guān)鍵因素。 絕大多數(shù)HPV感染為無(wú)癥狀的一過(guò)性感染，組織學(xué)上可表現(xiàn)為子宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），即輕度子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN1），有相關(guān)資料顯示：超過(guò)80%的感染可在6~24 個(gè)月內(nèi)被機(jī)體清除。如果持續(xù)感染，則進(jìn)展為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），即部分中度（CIN2）和重度（CIN3）。有>60% 的CIN1會(huì)自然好轉(zhuǎn)，只有約10% 的 CIN1 在 2~4 年發(fā)展成 CIN2、CIN3，約1%CIN1可進(jìn)展為子宮頸癌?？赡苡胁糠諧IN2和CIN3不經(jīng)過(guò)CIN1階段，低于50%的CIN3可進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。從HPV感染發(fā)展到子宮頸癌的時(shí)間各有不同，通常HPV持續(xù)感染經(jīng)過(guò)10~ 20年的自然演化發(fā)展為癌。 中國(guó)香港百變歌后梅艷芳，因患宮頸癌于2003年12月30日永辭于世，一個(gè)天生的歌手，一個(gè)天生的演員，一個(gè)華人藝壇的傳奇女子，年僅40歲匆匆辭世，令人扼腕嘆息。 宮頸病變是與宮頸癌密切相關(guān)的一組宮頸病變，分為宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變 （HSIL） ，其中絕大多數(shù)的宮頸LSIL可自然消退，而部分宮頸HSIL可發(fā)展為宮頸癌，因此對(duì)于宮頸HSIL的早發(fā)現(xiàn)早治療是預(yù)防宮頸癌的有效措施。 宮頸病變的主要治療方法有，宮頸LSIL的患者可以應(yīng)用藥物治療或觀察并密切隨訪，宮頸HSIL（CIN 2及以上）可以選用宮頸電環(huán)切除（LEEP）或?qū)m頸冷刀錐切術(shù)（CKC)。 近年來(lái)，在臨床上，宮頸癌前病變的患者越來(lái)越年輕化，且我國(guó)人口出生率在近幾年出現(xiàn)斷崖式的下跌，保護(hù)年輕女性的生育力也是臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師正在面臨的一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題，臨床上越來(lái)越多的宮頸高級(jí)別病變患者，生育次數(shù)為0,且大約80%以上的宮頸病變患者有生育的需求。 但是無(wú)論是 LEEP術(shù)或CKC術(shù)后都有可能發(fā)生宮頸管狹窄與粘連、宮頸機(jī)能不全及宮頸子宮內(nèi)膜異位癥等術(shù)后并發(fā)癥。會(huì)增加患者早產(chǎn)、胎膜早破和生殖道感染等風(fēng)險(xiǎn)。且有研究顯示，CKC術(shù)后宮頸組織缺損，妊娠期間宮頸的支撐作用減弱，宮頸彈性欠佳，從而影響宮頸的伸展作用，從而導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，患者早產(chǎn)、流產(chǎn)的概率明顯升高。所以，探尋一種無(wú)創(chuàng)、安全、有效、不影響宮頸機(jī)能的治療方式尤為迫切。 目前光動(dòng)力療法（PDT）在皮膚科、腫瘤及口腔等疾病的治療中有著良好的療效，近年來(lái)光動(dòng)力療法在婦科宮頸疾病的治療中也有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有相關(guān)資料顯示：對(duì)接受PDT治療和行CKC治療的宮頸病變患者的臨床結(jié)果分析，PDT與CKC治愈率相同，并且PDT治療組的妊娠率及順產(chǎn)率更高，早產(chǎn)率低于CKC組，且光動(dòng)力治療相比于冷刀錐切治療具有無(wú)創(chuàng)、副反應(yīng)小，能更好的保留宮頸機(jī)能的優(yōu)勢(shì)。PDT療法不影響女性生殖器官結(jié)構(gòu)和功能，為有生育要求的宮頸病變患者中提供了一種很好的治療方案。 綜上，光動(dòng)力治療宮頸病變，具有創(chuàng)傷小、治愈率高、安全性及可重復(fù)性高、不良反應(yīng)少和不損傷患者宮頸機(jī)能等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于有生育要求的宮頸病變患者及有手術(shù)禁忌癥的患者，光動(dòng)力治療是一種很好的治療方式。但目前光動(dòng)力治療宮頸疾病尚無(wú)統(tǒng)一指南和規(guī)范，所以，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步深入探究。但總的來(lái)說(shuō)，光動(dòng)力療法具有療效顯著、安全性好、無(wú)創(chuàng) 、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。2021年03月12日3043
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趙迎超主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 關(guān)于宮頸癌前病變的一些問(wèn)題臨床工作中，甚至日常生活中，經(jīng)常會(huì)有病人或者朋友會(huì)拿著報(bào)告前來(lái)咨詢(xún)一些關(guān)于宮頸病變的一些問(wèn)題，今天我們針對(duì)一些大家常常提問(wèn)的問(wèn)題做一些解答。宮頸癌前病變是宮頸癌嗎？當(dāng)然不是！宮頸癌前病變只是一個(gè)常用的籠統(tǒng)的名稱(chēng)，專(zhuān)業(yè)上稱(chēng)為“宮頸上皮內(nèi)瘤變”。這種瘤變分為兩大部分，一種是低級(jí)別的，另一種則是高級(jí)別的。準(zhǔn)確的說(shuō)，目前認(rèn)為高級(jí)別的這部分才屬于癌前病變，而低級(jí)別的并不屬于癌前病變哦。通常拿著報(bào)告單來(lái)咨詢(xún)的病人，多數(shù)都是TCT（宮頸刮片）檢查出來(lái)異常，這種時(shí)候醫(yī)生一般會(huì)建議您做一些進(jìn)一步檢查，來(lái)進(jìn)一步確定這種異常屬不屬于宮頸病變，再根據(jù)進(jìn)一步檢查的結(jié)果來(lái)推薦給您合適的治療方式。得了宮頸癌前病變就一定會(huì)變成宮頸癌嗎？如果進(jìn)一步的檢查發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在宮頸病變，您也不要驚慌。因?yàn)閷m頸上皮內(nèi)瘤變≠宮頸癌。大部分的宮頸病變會(huì)自然消退，所以只有其中很小一部分病人需要積極治療，這其中主要是對(duì)于高級(jí)別病變的病人。當(dāng)然，雖然發(fā)展成宮頸癌的概率很小，但是一旦您發(fā)現(xiàn)存在宮頸病變，就一定要記得定期復(fù)查哦，因?yàn)榘┣安∽儼l(fā)展成宮頸癌需要相對(duì)漫長(zhǎng)的時(shí)間，只要定期復(fù)查，就能很大機(jī)會(huì)預(yù)防宮頸癌哦。宮頸病變的原因是什么呢？無(wú)論是低級(jí)別還是高級(jí)別宮頸病變，其病因大多與高危型HPV（人乳頭瘤病毒）感染相關(guān)。所謂的高危型HPV就是HPV家族中會(huì)導(dǎo)致生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的那部分，常見(jiàn)的包括HPV16,18,31,33,35型等等。超過(guò)一半的低級(jí)別病變會(huì)自動(dòng)消退，剩下的一部分可能持續(xù)持續(xù)存在，很少的一部分進(jìn)展發(fā)生高級(jí)別宮頸病變。高危型HPV病毒的持續(xù)感染（一般認(rèn)為超過(guò)2年）就是導(dǎo)致宮頸病變的重要原因啦。宮頸病變可以預(yù)防嗎？既然病因清楚了，那么預(yù)防起來(lái)就相對(duì)簡(jiǎn)單很多。相信您也有聽(tīng)說(shuō)過(guò)近期很熱的HPV疫苗，接種HPV疫苗可以作為預(yù)防一些類(lèi)型HPV感染的方法。但是由于導(dǎo)致宮頸病變的HPV的類(lèi)型實(shí)在太多，即使是目前最好的九價(jià)疫苗也不能完全覆蓋，因此，無(wú)論是否接種HPV疫苗，均需要定期婦科體檢，做好宮頸癌篩查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后積極處理，這樣就可以將宮頸癌前病變扼殺在萌芽狀態(tài)。宮頸病變需要怎么治療呢？說(shuō)了這么多，最重要的問(wèn)題來(lái)啦。很多病人最關(guān)心的就是得了宮頸病變后續(xù)需要怎么治療呢？需要切子宮嗎？需要放化療嗎？您先別急！前面說(shuō)了，宮頸病變分為不同的類(lèi)型，對(duì)于低級(jí)別病變的病人，您大可放心，保持愉快心情，切勿焦慮，加強(qiáng)鍛煉，正常生活工作，只需記得3-6個(gè)月來(lái)門(mén)診復(fù)查就可以。對(duì)于高級(jí)別病變的病人，相對(duì)而言就要謹(jǐn)慎很多，不過(guò)即便是發(fā)生的高級(jí)別病變，也不是天塌下來(lái)，多數(shù)通過(guò)小手術(shù)，即可恢復(fù)健康，完全不會(huì)影響您的日常生活！通常對(duì)于高級(jí)別病變，因?yàn)槠浒l(fā)展成宮頸癌的概率要大一些，所以處理上要相對(duì)積極一些哦。通常我們會(huì)建議您做一個(gè)錐切手術(shù)或者LEEP手術(shù)，根據(jù)手術(shù)后的病理再?zèng)Q定后續(xù)的治療。為什么我們會(huì)推薦做錐切手術(shù)或LEEP手術(shù)呢？打個(gè)比方，您的宮頸是個(gè)蘋(píng)果，現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)蘋(píng)果表面發(fā)生了一些潰爛，您的TCT刮片和活檢，就好比我們?cè)谔O(píng)果潰爛處去了一小塊去送化驗(yàn)。但是這一塊蘋(píng)果到底里面爛到了什么程度，我們不全部切開(kāi)來(lái)是沒(méi)有辦法判斷的。所以這就是錐切或者LEEP手術(shù)的意義。目的就是為了把整個(gè)蘋(píng)果都送去化驗(yàn)，防止里面更深的地方存在更嚴(yán)重的病變被漏掉了，畢竟癌前病變和癌是完全不一樣的治療和處理呢。如果手術(shù)后的病理還是癌前病變，并且切緣陰性，說(shuō)明您體內(nèi)的病變基本切除，如果您愿意您大可放心保留子宮看，但仍需記住定期到醫(yī)院復(fù)查以防復(fù)發(fā)。2021年03月10日2928
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 小紅書(shū)的朋友讓我做一次這樣的科普，宮頸低級(jí)別病變能夠治愈嗎？宮頸低級(jí)別病變本身就不叫什么疾病，它是一個(gè)像感冒一樣的很輕微的HP病毒感染引起的一個(gè)變化，所以不用緊張，如果你不焦慮，你休息好，你都不治療，自己也會(huì)好，那么因?yàn)橄窀忻耙粯?，?dāng)你體質(zhì)差的時(shí)候，當(dāng)你碰到新的病毒亞型感染的時(shí)候，可能還會(huì)有新的低級(jí)病病變出現(xiàn)，所以談不上宮頸低級(jí)病病變是治愈的問(wèn)題，只要你注意休息，保持樂(lè)觀的心情，有問(wèn)題找醫(yī)生檢查治療，低級(jí)病病變本身就不是嚴(yán)重的病變，所以我們不用很擔(dān)心說(shuō)低級(jí)病病變，我現(xiàn)在因?yàn)楣ぷ鲏毫艽?，我遇到情感?wèn)題，我遇到孩子身體的健康的問(wèn)題，父母的健康問(wèn)題等等，工作壓力大，焦慮等等，我這個(gè)病我估計(jì)是有絕癥的，我前面已經(jīng)回答了，宮頸低級(jí)的病變是很輕的病變，你可以不治療，也可以采取物理治療，激光治療，都是很輕的，或者是用點(diǎn)藥物的干擾素等等，這個(gè)都不是什么問(wèn)題，所以關(guān)于宮頸。 低級(jí)椎病變首先我們要正確認(rèn)識(shí)它，在戰(zhàn)略上要藐視它，在戰(zhàn)術(shù)上重視它，也就是我們至少一年要做一次宮頸的防癌檢查，包括HP病毒細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)，如果這兩項(xiàng)檢查正常就OK，如果這兩項(xiàng)檢查不正常，我們?cè)僮鲫幍犁R檢查。我們做陰道鏡檢查的目的不2021年03月09日5470
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 妊娠婦女宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和HPV感染的發(fā)生率與未妊娠婦女相當(dāng)，子宮頸癌前病變?cè)诋a(chǎn)后有相當(dāng)高的自發(fā)消退率，僅3％～30％的患者疾病進(jìn)展。1. 妊娠期陰道鏡檢查指征子宮頸病變?cè)\斷流程妊娠期宮頸病變?cè)\斷仍應(yīng)遵循“三階梯”原則，即細(xì)胞學(xué)和（或）HPV檢測(cè)，陰道鏡檢查及組織學(xué)活檢。妊娠期陰道鏡檢查和陰道鏡引導(dǎo)下的活檢已被證明是安全的。細(xì)胞學(xué)診斷無(wú)明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）或低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion ，LSIL）的妊娠期女性與未妊娠者處理相同，也可采用推遲至分娩后6周行陰道鏡檢查，但不可采用頸管掻刮。很多研究認(rèn)為，這些異常大部分可自發(fā)消退，不太可能存在隱匿性浸潤(rùn)性惡性腫瘤。細(xì)胞學(xué)診斷為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade quamousintraepithelial lesion，HSIL）的妊娠期女性，指南認(rèn)為應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)前陰道鏡評(píng)估，如果懷疑CIN 2/3或浸潤(rùn)癌，則可接受子宮頸活檢和妊娠期的連續(xù)陰道鏡檢查。若未發(fā)現(xiàn)病變，大多數(shù)患者在妊娠期可避免進(jìn)行活檢和重復(fù)評(píng)估，并可隨訪直至產(chǎn)后。所有不典型腺細(xì)胞和原位腺癌者推薦采用陰道鏡檢查，初始評(píng)估應(yīng)該與未妊娠者相同。不可采用子宮頸管掻刮術(shù)和子宮內(nèi)膜活檢。2. 妊娠期子宮頸病變分層管理原則對(duì)于妊娠期女性，無(wú)論是子宮頸低級(jí)別病變還是高級(jí)別病變的管理，主要目標(biāo)是除外子宮頸癌。在排除子宮頸浸潤(rùn)癌的前提下，妊娠期CIN的處理原則以隨訪為主。妊娠期對(duì)組織學(xué)證實(shí)的CIN 1的處理原則是隨訪，不必治療；而在組織學(xué)證實(shí)的CIN 2中，微小浸潤(rùn)癌的漏診風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)，CIN 3中的漏診率低于10%，深部浸潤(rùn)癌更為罕見(jiàn)。與此同時(shí)，治療可能帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、出血、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸狹窄、感染等。ASCCP指南推薦對(duì)妊娠期HSIL，可采用間隔不超過(guò)12周的陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括宮頸TCT及陰道鏡評(píng)估。延遲至分娩后6周采用陰道鏡和細(xì)胞學(xué)結(jié)合的方式重新評(píng)估。只有出現(xiàn)病變加重或細(xì)胞學(xué)提示浸潤(rùn)癌的情況下，才推薦采用重復(fù)活檢的方式。因此，妊娠期子宮頸病變管理原則趨于保守謹(jǐn)慎。而診斷性子宮頸錐切術(shù)僅限于高度懷疑浸潤(rùn)癌的患者，且建議盡量選在妊娠中期進(jìn)行，提前向患者充分告知風(fēng)險(xiǎn)。3. 妊娠期HPV 感染對(duì)妊娠及子宮頸病變結(jié)局的影響妊娠期HPV感染多為一過(guò)性，產(chǎn)后激素水平的恢復(fù)及免疫力的提高可使HPV被及時(shí)清除，研究顯示妊娠期和非妊娠期HPV感染患者清除率分別為26.7%和38.9%。但持續(xù)的高危HPV感染是產(chǎn)后CIN 2+持續(xù)性的主要危險(xiǎn)因素。妊娠期感染HPV對(duì)妊娠及子宮頸病變結(jié)局的影響與非妊娠期相似，主要的危害是易發(fā)生低危型HPV感染引起的尖銳濕疣。母體感染HPV可能在整個(gè)妊娠階段傳播給胎兒及新生兒。妊娠期間發(fā)生子宮頸疾病的表現(xiàn)和非妊娠期并無(wú)明顯不同，如果沒(méi)有明顯癥狀，則對(duì)妊娠過(guò)程無(wú)太大影響。研究表明，HPV感染者的總早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與未感染女性相比沒(méi)有差異，但可能與自發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破有關(guān)［25-27］。妊娠期子宮頸冷刀錐切會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)或產(chǎn)婦出血，因此應(yīng)盡量避免。4. 妊娠期宮頸病變、宮頸HPV感染對(duì)分娩方式的影響妊娠合并CIN的患者分娩指征與一般產(chǎn)婦相同，若無(wú)剖宮產(chǎn)指征可陰道試產(chǎn)。由于妊娠期間CIN進(jìn)展可能性低，產(chǎn)后自然轉(zhuǎn)歸率高，因此可隨訪至足月妊娠。妊娠期HPV感染也不是剖宮產(chǎn)指征，新生兒喉乳頭狀瘤的發(fā)病率低，且剖宮產(chǎn)即使可降低新生兒經(jīng)陰接觸HPV的機(jī)會(huì)，也不能完全阻斷HPV可通過(guò)宮內(nèi)感染的方式傳染給胎兒，所以分娩方式選擇應(yīng)以產(chǎn)科指征為主。但是當(dāng)妊娠期HPV感染患者存在多發(fā)或者巨大尖銳濕疣病灶堵塞軟產(chǎn)道時(shí)，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)。綜上所述，妊娠期CIN的診斷與非妊娠期相同。子宮頸細(xì)胞學(xué)和（或）HPV異常需轉(zhuǎn)診陰道鏡時(shí)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的陰道鏡醫(yī)生進(jìn)行檢查，主要目的是排除子宮頸浸潤(rùn)癌。妊娠期CIN的治療趨于謹(jǐn)慎保守，更應(yīng)重視隨訪，對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍需更多證據(jù)?？傊?，應(yīng)結(jié)合不同患者的意愿、醫(yī)生技能、隨訪條件等眾多因素綜合考慮，在遵循妊娠期子宮頸病變?cè)\治指南的前提下，采取個(gè)性化診療方案。2021年02月26日2010
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劉嘉琦副主任醫(yī)師 哈爾濱市北方人民醫(yī)院 婦科 就是對(duì)于你來(lái)說(shuō)，其實(shí)又是另一個(gè)人群呢，廖老師說(shuō)過(guò)了，HPV在中國(guó)女性也好，地球上女性也好，包括我也好，80%的人這輩子感染過(guò)，沒(méi)毛病，我也感染過(guò)，這是真的啊，不是微生素段子，但是還沒(méi)等我治療，我自認(rèn)為我的免疫力很好，等我再去復(fù)查的時(shí)候，就變成了挖空細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，就是自愈性，中國(guó)女性有多少人有自愈性？80%，這個(gè)就是很多人的段子，她會(huì)拿這個(gè)免疫力說(shuō)事，什么叫免疫力，你媽給你的不是去鍛煉的，有先天的，當(dāng)然了你不能有不好的生活習(xí)慣，天天熬夜，然后天天生活習(xí)慣不潔，對(duì)嗎？剩下的正常的人免疫力是大概是基本上是一致的，好了，那倆看你那么一個(gè)人的HPV1068持續(xù)存在這么多年，你一定要干預(yù)，不是我發(fā)完視頻了，都自閉了，回家都等著去了，佳琪老師沒(méi)說(shuō)，所以說(shuō)一八年發(fā)現(xiàn)了16陽(yáng)性，佳琪老師給你做了活檢，那這個(gè)時(shí)候活檢的結(jié)果是炎癥，OK，那么16是不是一定要轉(zhuǎn)陰，我沒(méi)說(shuō)過(guò)對(duì)嗎？我讓你回去了，但是這些年咱倆脫鉤了，那么你現(xiàn)在再找到我的時(shí)候，你會(huì)發(fā)。 那2020年我還陽(yáng)氣在，這次我沒(méi)有姑息你對(duì)嗎？我又給你重新做了上一個(gè)菜單，叫活檢病理，回來(lái)不用緊張，CINN2到西安N3都不叫原位癌，是癌前病變，離癌還差倆字，叫2021年02月26日1189
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變）多為高危型HPV持續(xù)感染所致，屬于子宮頸癌前病變。子宮頸HSIL指的是：如果不治療，該鱗狀上皮內(nèi)病變有明顯進(jìn)展為子宮頸浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)，包括：CIN 2、CIN 3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌，屬于子宮頸癌前病變范疇。二胎的開(kāi)放，女性生育年齡推后等社會(huì)現(xiàn)象，對(duì)于子宮頸HSIL的治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。隨之出現(xiàn)了較多的治療不足和（或）過(guò)度治療及手術(shù)所致的各種近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并給后續(xù)的隨訪、妊娠、分娩安全帶來(lái)較大隱患和風(fēng)險(xiǎn)。因此，由有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)生根據(jù)每一個(gè)患者的具體病情，在規(guī)范化基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療，成為子宮頸HSIL治療的關(guān)鍵。1. 宮頸HSIL的規(guī)范化處理1. 1宮頸HSIL的規(guī)范化處理方案對(duì)于絕大多數(shù)HSIL需要進(jìn)行手術(shù)治療，少數(shù)特殊情況或時(shí)期（如年輕或妊娠期婦女）可給予短期密切隨訪。子宮頸HSIL治療目的為完全去除病灶，防止癌變；進(jìn)一步明確診斷，以免漏診早期或隱匿性子宮頸癌。治療手段：包括病灶消融術(shù)和子宮頸切除術(shù)。全子宮切除術(shù)不應(yīng)作為子宮頸HSIL的常規(guī)首選治療方法。① 宮頸消融術(shù) 宮頸消融術(shù)系將某些特殊的能量施加于病變組織，使該處組織細(xì)胞死亡或消失，繼而達(dá)到去除病變的目的。目前可選擇的能量有：激光、冷凍等。消融治療后無(wú)組織標(biāo)本可送病理，無(wú)法進(jìn)一步明確其病變性質(zhì)，因此選擇宮頸消融術(shù)前應(yīng)進(jìn)行陰道鏡下活檢，組織學(xué)診斷排除浸潤(rùn)性病變。② 宮頸錐切術(shù) 宮頸錐切術(shù)通過(guò)不同的手術(shù)器械切除子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，在去除病灶的同時(shí)，可以獲得較為完整的組織標(biāo)本，進(jìn)一步明確組織病理學(xué)診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期或隱匿性子宮頸癌，同時(shí)進(jìn)行臨床分期、制定治療方案。A. 宮頸錐切術(shù)術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者年齡、子宮頸長(zhǎng)度、陰道鏡圖像、病變分布區(qū)域、面積、轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型等制定擬切除宮頸組織的范圍： Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)，行完整的轉(zhuǎn)化區(qū)切除（Ⅰ型切除），建議切除深度7～10 mm； Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)，在切除轉(zhuǎn)化區(qū)的同時(shí)切除小部分的子宮頸管組織（Ⅱ型切除），切除深度為10～15 mm； Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，即Ⅲ型切除，因?yàn)檗D(zhuǎn)化區(qū)不能全部顯示，無(wú)法確定病變組織向子宮頸管內(nèi)延伸的高度，故切除子宮頸管組織的深度應(yīng)達(dá)15～25 mm，以減少子宮頸管切緣陽(yáng)性率。B. 宮頸錐切術(shù)臨床常用切除手段包括：宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）或者冷刀錐切術(shù)（cold knife conization，CKC）等。 LEEP：為使用不同規(guī)格刀頭通電后通過(guò)熱能對(duì)子宮頸進(jìn)行完整切割，達(dá)到整塊切除子宮頸病變組織的目的，切除組織后，電凝止血即可。相對(duì)CKC而言，其具相對(duì)易于操作、可無(wú)需住院及麻醉、出血少、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、子宮頸形態(tài)恢復(fù)利于隨訪等優(yōu)勢(shì)；但受刀頭規(guī)格限制，對(duì)于病變范圍過(guò)大HSIL的治療收到限制。 CKC：為麻醉下用普通手術(shù)刀片對(duì)子宮頸進(jìn)行局部切除、縫合創(chuàng)面、止血塑形。其標(biāo)本切緣狀態(tài)清晰，若切緣陽(yáng)性則病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)較高。通常，CKC手術(shù)切除組織的體積和重量均超過(guò)LEEP錐切，但CKC手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，常導(dǎo)致宮頸管粘連狹窄和宮頸機(jī)能不全，對(duì)遠(yuǎn)期生育力影響較大；另外，因術(shù)后宮頸剩余組織少、解剖改變、隨訪檢查不滿意等，也給術(shù)后隨訪、陰道鏡檢查、殘留/復(fù)發(fā)再次治療增加了難度，目前多用于選擇性病例的治療，如：微小浸潤(rùn)癌、原位腺癌等。1.2 年輕女性宮頸HSIL的管理這里的“年輕女性”并沒(méi)有年齡的限制，而是指未來(lái)有生育需求的患者。由于宮頸病變治療后的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)增高，針對(duì)年輕女性宮頸HSIL治療則趨于保守和慎重：可手術(shù)治療，或有條件短期隨訪暫緩手術(shù)。① 如果陰道鏡檢查不充分或可疑更重病變、CIN3、宮頸管內(nèi)病變、HSIL持續(xù)超過(guò)2年等：建議手術(shù)治療。② 符合短期隨訪條件者，可考慮每隔6個(gè)月檢查宮頸TCT和陰道鏡，隨訪期限不超過(guò)1年：如果結(jié)果均為正常，則繼續(xù)TCT聯(lián)合HPV篩查5年；如有異常，則遵循指南原則。③ 對(duì)于CIN 2患者，建議隨訪觀察，治療也可接受。1.3妊娠期宮頸HSIL的管理妊娠期宮頸癌篩查的目標(biāo)為子宮頸浸潤(rùn)性病變。目前認(rèn)為，妊娠不會(huì)促進(jìn)子宮頸HSIL的病情進(jìn)展，子宮頸HSIL也不會(huì)影響妊娠的進(jìn)程或增加其產(chǎn)科合并癥/并發(fā)癥。分娩時(shí)，宮頸HSIL不影響子宮頸的成熟度和分娩進(jìn)程，經(jīng)陰道分娩對(duì)于宮頸病變的轉(zhuǎn)歸也無(wú)改變，故宮頸HSIL不作為產(chǎn)科改變分娩方式的依據(jù)。① 妊娠期TCT為ASC-H或HSIL患者，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)師給予陰道鏡評(píng)估。② 陰道鏡診斷HSIL或原位腺癌（AIS），或可疑浸潤(rùn)癌者應(yīng)予以活檢，以明確性質(zhì)和判斷疾病期別，妊娠期禁止搔刮子宮頸管，以免引起胎膜早破和流（早）產(chǎn)。③ 在全面檢查排除浸潤(rùn)性病變后，妊娠期HSIL應(yīng)每12周隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括宮頸TCT及陰道鏡評(píng)估。推遲至產(chǎn)褥期后給予規(guī)范化診治。2 宮頸HSIL 的隨訪宮頸HSIL保守性治療后，隨訪8年間其宮頸癌發(fā)生率為正常人群的5倍。HPV感染的持續(xù)性、轉(zhuǎn)陰后可反復(fù)感染等特點(diǎn)，使得宮頸HSIL治療后仍存在殘留、復(fù)發(fā)、進(jìn)展等可能。因此，對(duì)宮頸HSIL保守治療后的女性應(yīng)予長(zhǎng)期隨訪與管理。① 對(duì)于宮頸HSIL切緣陰性或外切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后6個(gè)月行宮頸TCT和高危型HPV聯(lián)合檢測(cè)正常者:1年后隨訪；② 對(duì)于宮頸HSIL切緣陰性或外切緣陽(yáng)性的患者，術(shù)后6個(gè)月行宮頸TCT和高危型HPV聯(lián)合檢測(cè)異常者:建議轉(zhuǎn)診陰道鏡； 如果陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，則6個(gè)月后聯(lián)合篩查; 陰道鏡檢查異常：按照細(xì)胞病理診斷制定遵循規(guī)范化原則的個(gè)體化方案。③ 對(duì)于宮頸HSIL切緣陽(yáng)性者，建議于術(shù)后4～6個(gè)月TCT，必要時(shí)陰道鏡檢查。 有病灶殘留者：可考慮二次子宮頸切除術(shù)，如果宮頸解剖無(wú)法進(jìn)行二次錐切者可考慮全子宮切除； 無(wú)病灶殘留者：建議每年隨訪1次，長(zhǎng)期隨訪； 不推薦常規(guī)直接二次子宮頸錐形切除或全子宮切除術(shù)。④ 對(duì)于宮頸管切緣陽(yáng)性者，術(shù)后4～6個(gè)月TCT及高危型HPV、陰道鏡檢查、子宮頸管搔刮取樣， 如果未發(fā)現(xiàn)殘留病灶，則6個(gè)月后復(fù)查。 如組織學(xué)確診HSIL殘留，應(yīng)行二次子宮頸錐形切除術(shù)，如果無(wú)法二次錐形切除則可考慮全子宮切除術(shù)， 如組織學(xué)確診為您LSIL，則予個(gè)體化處理?？傊琀SIL多為高危型HPV持續(xù)感染所致，屬于子宮頸癌前病變。子宮頸錐切術(shù)為目前治療子宮頸HSIL的主要手段，需根據(jù)病灶規(guī)范制定切除范圍。術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性者不等同于病灶殘留，應(yīng)全面評(píng)估以制定后續(xù)個(gè)體化策略；年輕女性、妊娠期子宮頸HSIL排除浸潤(rùn)性病變后，治療趨于保守。子宮頸HSIL治療后復(fù)發(fā)/進(jìn)展的發(fā)生率5倍于正常人群，故治療后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。2021年02月21日19174
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 LSIL（low-grade squamous intraepithelial lesions，子宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變）是HPV感染的組織學(xué)表現(xiàn)，相當(dāng)于CIN 1，一般預(yù)后良好，60%病變?cè)?年左右自然消退，30%病變持續(xù)存在，約10%病變2年內(nèi)進(jìn)展為HSIL。因此，其復(fù)發(fā)或進(jìn)展為癌的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)低，不屬于子宮頸癌前病變。LSIL進(jìn)展為HSIL或癌的風(fēng)險(xiǎn)與HPV型別、既往TCT 篩查結(jié)果高度相關(guān)。例如，伴發(fā)HPV16感染。另外，如TCT LSIL或不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）的CIN 1，CIN 3+的5 年風(fēng)險(xiǎn)為3.8%；而TCT HSIL 的CIN 1女性，CIN 3+的5年風(fēng)險(xiǎn)達(dá)15%。因此對(duì)于宮頸活檢 LSIL并不能不加以區(qū)別進(jìn)行觀察隨訪，而應(yīng)根據(jù)患者既往細(xì)胞學(xué)、年齡、陰道鏡檢查等情況分層處理，以降低隱匿性HSIL的潛在風(fēng)險(xiǎn)。1.TCT結(jié)果為ASCUS、LSIL的LSIL處理 如果陰道鏡檢查滿意，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅰ型或Ⅱ型，不建議實(shí)施治療，可密切觀察，定期復(fù)查T(mén)CT及HPV檢測(cè)：①任何一項(xiàng)檢查異常，建議陰道鏡檢查，并按照相應(yīng)組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行后續(xù)管理。②若連續(xù)兩次隨訪結(jié)果正常，轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查。③如果陰道鏡檢查不滿意，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為Ⅲ型，建議行子宮頸管搔刮術(shù)。2.TCT結(jié)果為ASC-H、HSIL的LSIL處理 美國(guó)加利福尼亞凱撒醫(yī)療保健計(jì)劃的研究數(shù)據(jù)顯示，細(xì)胞學(xué)HSIL的CIN 1女性，CIN 3+的5 年風(fēng)險(xiǎn)達(dá)15%。因此，對(duì)于這類(lèi)LSIL女性：①首先建議復(fù)核所有的TCT、組織學(xué)及陰道鏡檢查結(jié)果，若復(fù)核得出修正結(jié)果，則按新的結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化處理，②若結(jié)果不變，建議行診斷性切除，以排除隱匿性HSIL。③若陰道鏡檢查滿意，且子宮頸管取樣陰性，可以選擇定期復(fù)查T(mén)CT與HPV檢測(cè)，④若連續(xù)2次隨訪結(jié)果正常，轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查。⑤如果隨訪發(fā)現(xiàn)任何檢測(cè)結(jié)果異常，建議再次陰道鏡檢查，⑥TCT結(jié)果HSIL持續(xù)1年以上者，建議行診斷性切除。3.子宮頸管搔刮術(shù)診斷 LSIL處理①TCT為ASCUS或LSIL，子宮頸管取樣檢出LSIL時(shí)，陰道鏡下活檢未發(fā)現(xiàn)HSIL，可以選擇定期復(fù)查T(mén)CT與HPV檢測(cè)，定期隨訪；②TCT為ASC-H或HSIL者，對(duì)于子宮頸管取樣檢出LSIL，陰道鏡下活檢為HSIL者，建議診斷性切除。4.子宮頸錐切術(shù)后診斷的LSIL處理 對(duì)于子宮頸錐切術(shù)后病理明確診斷的LSIL，由于已基本排除隱匿性HSIL，無(wú)論切緣是否干凈，術(shù)后觀察即可，建議術(shù)后定期復(fù)查細(xì)胞學(xué)與HPV檢測(cè)。LSIL治療后的女性，仍需長(zhǎng)期隨訪，5.持續(xù)性LSIL處理若隨訪中LSIL持續(xù)2年以上，應(yīng)診斷為持續(xù)性LSIL，其處理繼續(xù)隨訪或治療均可：①持續(xù)性LSIL治療方法可選擇宮頸錐切術(shù)或消融治療，但消融治療僅適合Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者。②子宮頸錐切術(shù)首選子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP），相對(duì)于冷刀錐切，LEEP更加簡(jiǎn)便、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后子宮頸外觀變化較小及對(duì)以后妊娠影響較少。③對(duì)于陰道鏡檢查不滿意的LSIL，如反復(fù) TCT HSIL，或LEEP 術(shù)后仍細(xì)胞學(xué)HSIL等，不能排除子宮頸管深部有病變者，可選擇宮腔鏡下子宮頸錐形切除術(shù)，以減少頸管深部SIL和浸潤(rùn)癌的漏診。6.反復(fù)性LSIL處理 盡管LSIL大多數(shù)可自然消退，但臨床上LSIL消退后再反復(fù)出現(xiàn)并不少見(jiàn)，目前臨床尚未有復(fù)發(fā)性LSIL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故我們暫稱(chēng)為反復(fù)性LSIL。①既往TCT和（或）HPV陽(yáng)性者一度轉(zhuǎn)陰，隨訪過(guò)程中再次陽(yáng)性，并經(jīng)活檢組織學(xué)證實(shí)LSIL。這一情況多為HPV再次感染引起，臨床多見(jiàn)于年輕女性，可按LSIL的處理流程處置。②既往TCT和（或）HPV陽(yáng)性，隨診時(shí)雖細(xì)胞學(xué)和HPV未轉(zhuǎn)陰，但陰道鏡宮頸活檢組織學(xué)一度轉(zhuǎn)陰后再?gòu)?fù)現(xiàn)。此情況多考慮為HPV持續(xù)感染引起，應(yīng)按持續(xù)性LSIL處理更為穩(wěn)妥。 總之， LSIL是一種繼發(fā)于急性HPV感染的組織學(xué)改變，總體預(yù)后良好。在排除更嚴(yán)重病變的前提下，LSIL的處理原則以隨訪為主。但對(duì)于既往TCT為ASC-H、HSIL的LSIL,需注意排除隱匿性HSIL,必要時(shí)診斷性錐切以減少誤診，持續(xù)性或反復(fù)性LSIL的處理應(yīng)綜合評(píng)估,制定個(gè)體化方案。2021年02月20日18161
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