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金祖堅(jiān)副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 婦科 宮頸病變的分類演變過程2003年WHOCINI/CINII/CINIII2014年WHOLSIL/HSIL2020年WHOLSIL（CINI）/HSIL（CINII）/HSIL（CINIII）LSIL（CIN1）的定義：√由HPV感染引起的臨床和形態(tài)學(xué)的改變，80-85％為高危HPV感染，其余為低危HPV感染√組織學(xué)表現(xiàn)為病變區(qū)域上皮的上2/3層為分化成熟的上皮成分，其間?？梢娪蒆PV感染所導(dǎo)致的挖空細(xì)胞，表現(xiàn)為細(xì)胞核增大，核周出現(xiàn)空暈。√大部分LSIL免疫組化p16陰性或點(diǎn)狀及小灶狀陽(yáng)性表達(dá)，約1/3的LSIL可以p16陽(yáng)性，但并不代表HSIL√HPV檢測(cè)陰性可能是HPV無關(guān)的感染或炎癥所致（LSILmimics)，也可能是HPV假陰性√目前和未來發(fā)展為癌均處于低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)57%自然消退，進(jìn)展HSIL10%.1%進(jìn)展癌變。陰道鏡下活檢是診斷和管理lsil的主要方法，但存在漏診和主觀因素誤差（30%左右的漏診hsil的幾率）。年齡大于45，細(xì)胞學(xué)asc-h以上或者h(yuǎn)pv16/18持續(xù)陽(yáng)性或者腺細(xì)胞異常需要警惕，必要時(shí)診斷性錐切。LSIL原則上觀察即可，規(guī)律篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別HSIL。2023年06月17日
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李定祝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-云南 婦產(chǎn)科 TCT報(bào)告的結(jié)果，主要包括：1.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或者是惡性細(xì)胞，簡(jiǎn)稱NILM，表示宮頸細(xì)胞正常，無需特殊處理。2.不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞，簡(jiǎn)稱ASCUS，表示宮頸細(xì)胞可能發(fā)生病變，若合并高危型HPV感染，則需要進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢確診，如無高危型HPV感染，可3-6月后復(fù)查TCT。3.非典型鱗狀上皮細(xì)胞，不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變，簡(jiǎn)稱ASCH，表示宮頸細(xì)胞發(fā)生癌前病變或癌，但是細(xì)胞的異常不夠明確，不能確切診斷，需要進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢確診。4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變，簡(jiǎn)稱LSIL，表示宮頸細(xì)胞可能發(fā)生低級(jí)別的癌前病變，需要進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢進(jìn)一步確診。5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變，簡(jiǎn)稱HSIL，表示宮頸細(xì)胞發(fā)生可疑高級(jí)別癌前病變，需要進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢確診。6.鱗狀上皮細(xì)胞癌，簡(jiǎn)稱SCC，表示宮頸鱗狀上皮細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生惡變；非典型腺細(xì)胞，簡(jiǎn)稱AGC，表示宮頸管細(xì)胞發(fā)生一些病變，需要進(jìn)行陰道鏡檢查及宮頸管組織掃刮病理檢查確診。7.腺癌，簡(jiǎn)稱AIS，表示宮頸管或者是子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞發(fā)生惡變。2023年05月19日314
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金祖堅(jiān)副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 婦科 不是,宮頸幾點(diǎn)鐘只是代表可疑被活檢的組織位于幾點(diǎn)鐘方位,并不是代表病變嚴(yán)重程度.知識(shí)點(diǎn)來了:活檢部位:主要是在肉眼觀或陰道鏡下有非正常宮頸組織的地方取材。為了便于辨識(shí)活檢組織的取材部位，按時(shí)鐘的方向進(jìn)行標(biāo)記命名，如1點(diǎn)、3點(diǎn)、5點(diǎn)等。對(duì)于無明顯肉眼或陰道鏡檢病變組織，常規(guī)取3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)四個(gè)部位宮頸組織進(jìn)行化驗(yàn)。目前我院陰道鏡檢查后常規(guī)選取每個(gè)象限內(nèi)可疑病灶區(qū)行宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管搔刮活檢.陰道鏡檢查滿意定義為宮頸原始鱗柱交界、生理鱗柱交界及整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)完全可見，反之則為陰道鏡檢查不滿意。轉(zhuǎn)化區(qū)I/II型都算滿意陰道鏡.光滑的III行轉(zhuǎn)化區(qū)往往無法滿意.2023年04月26日706
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彭靖主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 宮頸低級(jí)別病變，在臨床上的術(shù)語(yǔ)為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），是指子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)，就是我們常常聽到的CIN1，也包括一些單純HPV感染所致的濕疣等。約超過80%的組織病理學(xué)診斷的LSIL是由高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染所致，但多為一過性感染，而外生性的LSIL（生殖器疣）主要由低危型HPV感染所致。LSIL預(yù)后良好，60%病變?cè)?年左右自然消退，30%病變持續(xù)存在，約10%病變2年內(nèi)進(jìn)展為HSIL。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）分類（2014年采用二級(jí)分類法）低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）常自然消退高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）具有癌變潛能LSIL進(jìn)展為HSIL或癌的風(fēng)險(xiǎn)與HPV型別高度相關(guān)，尤其是HPV16型，其他相關(guān)因素還包括年齡、免疫抑制和吸煙等。然而，目前尚沒有發(fā)現(xiàn)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)LSIL轉(zhuǎn)歸的單一或聯(lián)合的生物標(biāo)志物。此外，多型別HPV感染致HSIL與LSIL共存時(shí)，子宮頸活檢有可能會(huì)遺漏嚴(yán)重病變，在通過陰道鏡下活檢的組織病理學(xué)診斷為L(zhǎng)SIL的患者中，合并隱匿性HSIL者約占10%。由于HPV感染的復(fù)雜性和可消退性，LSIL的診治既容易出現(xiàn)漏診，又容易過度治療。1.細(xì)胞學(xué)ASC-US、LSIL經(jīng)組織病理學(xué)診斷的LSIL者處理原則：陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)完全可見者，無需治療，臨床隨訪；陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)不完全可見時(shí)應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)、明確子宮頸管內(nèi)有無HSIL。對(duì)細(xì)胞學(xué)ASC-US、LSIL經(jīng)組織學(xué)診斷的LSIL，建議臨床隨訪。2.細(xì)胞學(xué)為ASC-H、HSIL經(jīng)組織學(xué)診斷的LSIL者處理原則：①?gòu)?fù)核細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)和陰道鏡檢查，建議按照復(fù)查修訂后的診斷進(jìn)行管理；②對(duì)陰道鏡檢查SCJ和病變的上界完全可見，如果ECC后組織病理學(xué)＜CIN2，可行6~12個(gè)月隨訪；③對(duì)細(xì)胞學(xué)HSIL者，可行診斷性宮頸錐切術(shù)。對(duì)于細(xì)胞學(xué)ASC-H，除了復(fù)核細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)或陰道鏡以及滿足隨訪條件者進(jìn)行隨訪觀察外，不建議首選子宮頸診斷性錐切術(shù)。在隨訪過程中，細(xì)胞學(xué)或HR-HPV任何一項(xiàng)檢查異常者建議行陰道鏡檢查；細(xì)胞學(xué)HSIL持續(xù)1年或ASC-H持續(xù)2年者，建議行診斷性錐切術(shù)。3.持續(xù)2年及以上組織學(xué)診斷的LSIL的處理原則：首選繼續(xù)觀察，對(duì)于存在CIN2+高危因素者可進(jìn)行診斷性錐切術(shù)。對(duì)于LSIL持續(xù)2年者，除了結(jié)合患者意愿，還需要結(jié)合是否有高危因素（篩查高危、既往子宮頸治療史，宮頸管不能明確等級(jí)的CIN），決定是否行診斷性錐切術(shù)。4.細(xì)胞學(xué)為AGC、原位腺癌（AIS）經(jīng)組織學(xué)診斷的LSIL者處理原則：①對(duì)于細(xì)胞學(xué)為AGC-NOS、陰道鏡活檢病理未提示HSIL或AIS者，在除外子宮內(nèi)膜病變后，建議在1年和2年分別進(jìn)行聯(lián)合篩查,如有任何異常應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡。②對(duì)于細(xì)胞學(xué)為AGC-FN及AIS的LSIL者，建議行診斷性錐切術(shù)及術(shù)中行殘留頸管ECC。鑒于AGC-FN、AIS提示腺上皮病變或癌變風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，即使活檢病理組織學(xué)未發(fā)現(xiàn)CIN2+或AIS+，也建議進(jìn)行子宮頸診斷性錐切術(shù)?？傊瑹o論是對(duì)篩查低級(jí)別異常、陰道鏡印象低級(jí)別異常者，還是經(jīng)組織病理學(xué)診斷的低級(jí)別異常者均有遺漏HSIL的風(fēng)險(xiǎn)，在管理時(shí)均應(yīng)充分評(píng)估其可能存在的HSIL風(fēng)險(xiǎn)，避免過度管理或管理不足。參考文獻(xiàn)：子宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變管理的中國(guó)專家共識(shí)［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2022,23(4)：443-445.轉(zhuǎn)載自婦產(chǎn)資料站公眾號(hào)2023年03月12日1335
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滕莉榮副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 剛剛檢查出HPV18，不知道怎么辦啊，做陰道鏡啊，HPV16和18的感染是做陰道鏡的指征，嗯，我不知道您是在體檢機(jī)構(gòu)還是醫(yī)院查的，如果要是在醫(yī)院查的，就可以去到當(dāng)時(shí)做檢查的醫(yī)院來預(yù)約陰道鏡的檢查，如果是在體檢機(jī)構(gòu)的話，就拿著您的報(bào)告單盡早去就診，如果沒有查TCT的話，可以再補(bǔ)充一個(gè)TCT的檢查，但是您這樣是有做陰道鏡的指征啊。 也不用著急啊，絕大多數(shù)都是一個(gè)呃，HPV的感染引起來的這種蹭或者是就是HPV感染。 月經(jīng)干凈一天后流了兩天。2023年02月10日234
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 作者：趙超1?畢蕙2?尤志學(xué)3?趙昀1?李明珠1?李靜然1?魏麗惠?1基金項(xiàng)目：?婦幼健康研究會(huì)基金（2020AMCHS002,2018AMCHS008）；國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2021YFC2701202）作者單位：1.北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100044；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100034；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，江蘇210029通信作者：魏麗惠Email：weilhpku@163.com世界衛(wèi)生組織（WHO）在2020年向世界發(fā)出加速消除子宮頸癌的全球戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，需要在2030年達(dá)到“90-70-90”的目標(biāo)?[1]。其中提出對(duì)90%確診為癌前病變的女性要做到規(guī)范治療。因此，不僅要推動(dòng)人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗的接種和積極擴(kuò)大子宮頸癌篩查的覆蓋面，更重要的是如何實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮頸上皮內(nèi)病變進(jìn)行規(guī)范的精細(xì)化管理?，F(xiàn)提出子宮頸上皮內(nèi)病變管理中需要注意的難點(diǎn)。一、防止子宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變管理中的漏診和過度組織病理學(xué)診斷的低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（lowgradesquamousintraepitheliallesion,LSIL）有較高的逆轉(zhuǎn)率，可以隨訪觀察，但需要更精細(xì)化的管理。重點(diǎn)在于如何防止高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（highgradesquamousintraepitheliallesion,HSIL）的漏診和對(duì)LSIL的過度診斷及治療?[2]。（一）在子宮頸LSIL管理中防止漏診1.分析篩查結(jié)果：全面評(píng)估其HSIL+風(fēng)險(xiǎn)，需要結(jié)合年齡、既往篩查史、既往癌前病變?cè)\治史及本次篩查結(jié)果；篩查結(jié)果為高級(jí)別異常（細(xì)胞學(xué)HSIL、ASC-H、AGC及以上）時(shí)發(fā)生HSIL+的風(fēng)險(xiǎn)增加。2.陰道鏡檢查是防止漏診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性受眾多因素的影響?[3-4]，在陰道鏡檢查和評(píng)估注意：①全面評(píng)估了外陰、陰道、子宮頸以及肛周，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型以及轉(zhuǎn)化區(qū)是否有異常，陰道鏡下的印象。對(duì)年齡在50歲及以上者，尤其是在絕經(jīng)后、陰道鏡轉(zhuǎn)化區(qū)3型者，陰道鏡檢查準(zhǔn)確性下降；②陰道鏡下取樣：對(duì)所有可見異常區(qū)域應(yīng)進(jìn)行多點(diǎn)定位活檢，對(duì)轉(zhuǎn)化區(qū)不完全可見者應(yīng)進(jìn)行子宮頸管搔刮（endocervicalcurettage,ECC）；陰道鏡下僅行隨機(jī)活檢者，或陰道鏡下僅在高級(jí)別異常區(qū)域活檢者，以及轉(zhuǎn)化區(qū)3型者未行子宮頸管活檢，尤其是在篩查高級(jí)別異?；蚩梢上偕掀ぎ惓r(shí)，漏診HSIL+的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。（二）子宮頸LSIL管理中防止過度診斷和治療多項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪隊(duì)列研究顯示，LSIL有較高的逆轉(zhuǎn)率，2年內(nèi)進(jìn)展為HSIL的風(fēng)險(xiǎn)在10%左右，對(duì)于病理提示LSIL者，如經(jīng)綜合評(píng)估其漏診HSIL的風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)建議隨訪觀察。臨床醫(yī)師由于擔(dān)心存在HSIL漏診或未來有進(jìn)展為高級(jí)別病變的可能，對(duì)LSIL者常常進(jìn)行切除性或消融性治療，結(jié)果會(huì)對(duì)大多數(shù)進(jìn)展為HSIL+風(fēng)險(xiǎn)較低者造成過度治療，導(dǎo)致其未來與妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，或造成子宮頸硬化狹窄，影響未來的子宮頸癌篩查取材及陰道鏡評(píng)估。是否需對(duì)病理提示LSIL者行診斷性錐切術(shù)，主要應(yīng)充分評(píng)估其潛在HSIL+風(fēng)險(xiǎn)，目前指南中僅在細(xì)胞學(xué)AGC-FN、AIS時(shí)，經(jīng)陰道鏡活檢病理提示LSIL及以下者建議行診斷性錐切術(shù)；在細(xì)胞學(xué)HSIL時(shí)診斷性錐切術(shù)可作為一種管理選項(xiàng)。在2019年ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的管理指南中對(duì)即刻CIN3+風(fēng)險(xiǎn)超過60%時(shí)首選不經(jīng)陰道鏡活檢的快速治療。國(guó)內(nèi)研究顯示，只有當(dāng)細(xì)胞學(xué)HSIL、高危型HPV陽(yáng)性、陰道鏡高級(jí)別異常時(shí)行診斷性錐切術(shù)，才可將過度治療率降至10%以下?[5]。對(duì)于持續(xù)2年及以上的LSIL，由于其有較高的漏診HSIL+風(fēng)險(xiǎn)，目前指南建議首選觀察，但有治療意愿，或經(jīng)充分評(píng)估其HSIL風(fēng)險(xiǎn)較高（存在高危因素，如持續(xù)HR-HPV陽(yáng)性、細(xì)胞學(xué)高級(jí)別異常史等）時(shí)建議行診斷性錐切術(shù)?[6]。有研究者對(duì)434例LSIL進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年隨訪，發(fā)現(xiàn)其總體進(jìn)展為HSIL風(fēng)險(xiǎn)為7.9%，在入組時(shí)細(xì)胞學(xué)為HSIL者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)為36.1%，入組時(shí)陰道鏡為高級(jí)別異常者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)為19.4%，2年時(shí)持續(xù)存在HRHPV陽(yáng)性者其未來3年進(jìn)展為CIN2+的風(fēng)險(xiǎn)為73.7%，是HR-HPV陰性者的6倍?[7]。由此可見，對(duì)經(jīng)陰道鏡活檢病理提示LSIL經(jīng)綜合評(píng)估其HSIL+風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)才有行診斷性錐切術(shù)的指征，目的是不漏診HSIL+，減少未來子宮頸癌的發(fā)病率。二、子宮頸HSIL管理抉擇組織病理診斷的HSIL分為子宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)和3級(jí)（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN2,CIN3）[8]，有30%~50%的HSIL可消退為L(zhǎng)SIL或正常，與其相關(guān)的因素包括患者年齡、病變大小、高危型HPV基因型和病理等級(jí)等，同時(shí)，子宮頸活檢具有30%潛在的治療作用。據(jù)估計(jì)，未經(jīng)治療的HSIL發(fā)展為癌癥的風(fēng)險(xiǎn)為每年0.5%~1%，在30年的時(shí)間里，HSIL（CIN3）的總體惡性進(jìn)展率為30%。HSIL的檢測(cè)平均比浸潤(rùn)性癌早20年，提示進(jìn)展為惡性的窗口期較長(zhǎng)。但臨床上的難題是無法可靠地判斷哪些HSIL可能進(jìn)展為癌，哪些可能會(huì)消退。普遍的共識(shí)是對(duì)診斷為HSIL采用包括部分子宮頸切除性治療等的治療手段，這已被證明能有效預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生，但卻各有利弊。（一）HSIL的分層管理1.CIN2和CIN3具有不同的生物學(xué)特征：1993年Ost?r[9]?發(fā)表了對(duì)不同等級(jí)CIN自然史的研究報(bào)告。2021年一項(xiàng)薈萃分析顯示?[10]：①超過一半（55%）的CIN2會(huì)在24個(gè)月內(nèi)自行消退，年齡≤30歲有更高（66%）的消退率；②CIN2進(jìn)展為CIN3+占19%，其中0.3%進(jìn)展為子宮頸癌；③隨著時(shí)間的推移，CIN2消退、持續(xù)和進(jìn)展率相似，CIN2的隨訪可超過24個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間；④保守觀察CIN3的總體消退率、持續(xù)率和進(jìn)展率分別為28%、67%和2%?；贑IN2進(jìn)展子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)低，雖然CIN2是公認(rèn)的治療閾值，但如果能保證良好的依從性，有可能進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察（細(xì)胞學(xué)、高危HPV和陰道鏡監(jiān)測(cè)），而不必采用立即手術(shù)干預(yù)的策略。但對(duì)于可能失訪者，應(yīng)考慮治療。鑒于HSIL病理等級(jí)的異質(zhì)性，病理診斷盡可能區(qū)分CIN2和CIN3，以指導(dǎo)管理。2.年齡是個(gè)體化管理的HSIL重要依據(jù)：目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南提出對(duì)CIN2的管理策略取決于年齡、生育要求及轉(zhuǎn)化區(qū)類型。ASCCP指南（2019）[11]?推薦＜25歲的CIN2，采用保守的管理策略。對(duì)≥25歲的CIN2，當(dāng)鱗柱交接（SCJ）和病變的上界可見，子宮頸管內(nèi)取樣結(jié)果≤CIN1時(shí)，可以接受保守觀察。但CIN3在任何年齡均推薦治療是絕大多數(shù)指南的共識(shí)。（二）HSIL干預(yù)方式的選擇治療HSIL遵循的原則是安全、有效,徹底切除轉(zhuǎn)化區(qū)，使得癌癥的風(fēng)險(xiǎn)降低甚至接近于零；同時(shí)盡一切可能避免并發(fā)癥。1.HSIL治療的切除性手術(shù)：包括子宮頸環(huán)形電切術(shù)（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP）和冷刀錐切術(shù)（coldknifeconization,CKC）；消融治療包括冷凍和激光等。切除性治療的優(yōu)勢(shì)：①能提供完整的子宮頸標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，從而明確診斷。其原因在于，陰道鏡下子宮頸活檢病理診斷的HSIL中，子宮頸鱗癌的檢出率為0.5%~7%，5%HSIL可伴有子宮頸原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）；②清晰的切緣狀態(tài)，為CIN2+的殘留/復(fù)發(fā)提供預(yù)測(cè)因素。研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸切除性術(shù)后切緣陽(yáng)性的CIN2+殘留/復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為17%，是切緣陰性的5倍。中國(guó)專家共識(shí)推薦：年齡超過50歲且子宮頸內(nèi)切緣陽(yáng)性是病灶殘留的高風(fēng)險(xiǎn)人群，優(yōu)先選擇再次子宮頸切除性手術(shù)?[12]。切除性手術(shù)后要關(guān)注其對(duì)后續(xù)妊娠結(jié)局的影響。LEEP術(shù)潛在的不良產(chǎn)科結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低于CKC。此外，子宮頸狹窄粘連作為常見并發(fā)癥之一，可造成病變區(qū)取樣困難，術(shù)后進(jìn)行的細(xì)胞學(xué)和高危型HPV檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性有限，陰道鏡檢查評(píng)估不充分，導(dǎo)致子宮頸高級(jí)別病變的漏檢。2.子宮頸切除性治療的注意事項(xiàng)：為了達(dá)到病變的去除，切除性治療需要切除宮頸組織一定的深度和寬度。切除的寬度主要和病灶在宮頸表面的分布有關(guān)。切除的深度除了跟病變是否向子宮頸管方向延伸有關(guān)外，還和轉(zhuǎn)化區(qū)類型相關(guān)。切除性治療根據(jù)轉(zhuǎn)化區(qū)類型的不同分為三種類型：①1型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ及病變?nèi)靠梢?，只需切除少許頸管組織，通常為8~10mm；②2型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ位于宮頸外口內(nèi)少許，全部病變和SCJ完全可見，可切除部分頸管組織，通常為12~15mm；③3型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ作為轉(zhuǎn)化區(qū)的上界，完全或部分不可見，若病變向子宮頸管內(nèi)延伸，不能窺見其上緣時(shí)，適宜切除頸管15~20mm。除了考慮病變切除干凈之外，還應(yīng)兼顧患者年齡、生育需求、宮頸的大小、酌情制定最優(yōu)的治療規(guī)劃。為給病理診斷提供滿意的標(biāo)本，應(yīng)盡量保證標(biāo)本的完整性，對(duì)于子宮頸多塊切除的標(biāo)本，要保證所有標(biāo)本標(biāo)識(shí)清晰；對(duì)于不除外有病灶殘留的高風(fēng)險(xiǎn)患者建議行子宮頸切除性治療的同時(shí)，行殘余頸管ECC，以保證對(duì)切緣和殘余宮頸的充分評(píng)估。3.全子宮切除：雖然各指南均提出不接受HSIL初始治療實(shí)施子宮切除的管理策略。但患者（特別是部分絕經(jīng)后者）因下生殖道萎縮和解剖結(jié)構(gòu)不清等因素，導(dǎo)致無法實(shí)施子宮頸切除性手術(shù)，不得以進(jìn)行全子宮切除術(shù)?[13]。針對(duì)該情況，全子宮切除術(shù)的類型選擇尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查及充分的醫(yī)患構(gòu)通可能是解決問題的有效途徑。總之，HSIL管理的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育需求、病變的組織病理等級(jí)及陰道鏡下的圖像特征等綜合評(píng)估，患者的愿意及依從性也是需要考慮的重要因素。三、子宮頸腺上皮內(nèi)病變管理中容易忽略的問題（一）子宮頸原位腺癌的診斷難點(diǎn)子宮頸原位腺癌（AIS）作為子宮頸腺癌的癌前病變，常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，僅小部分可有異常出血或排液的臨床表現(xiàn)。子宮頸原位腺癌病灶位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，或柱狀上皮所在區(qū)域，由于解剖學(xué)特點(diǎn)，有時(shí)甚至可深達(dá)宮頸管內(nèi)30mm，難以被發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)有的篩查方法對(duì)于腺性病變的敏感性有限。腺上皮常在間質(zhì)內(nèi)穿行，細(xì)胞不易被采集到；另外，由于腺細(xì)胞異常時(shí)形態(tài)的特征性改變不典型，導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)醫(yī)生對(duì)腺性病變認(rèn)識(shí)不足，更容易漏診。經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷子宮頸AIS的靈敏度為50%~69%，準(zhǔn)確性為50%，假陰性率高達(dá)3.8%~11.7%[14]。（二）AIS常合并鱗狀上皮高級(jí)別病變研究發(fā)現(xiàn)，合并有鱗狀上皮病變的腺性病變更易被早期發(fā)現(xiàn)?[15]。在對(duì)78例錐切后確診為腺性病變的病例中，發(fā)現(xiàn)有62.82%（49/78）病理診斷腺鱗共存的病變，其中AIS合并HSIL38例，而合并LSIL只有7例。另有研究發(fā)現(xiàn)在249例子宮頸AIS中，AIS合并HSIL病例占72.23%（180/249）[16]。因此診療中在關(guān)注鱗狀上皮病變的同時(shí)，尤其是子宮頸HSIL時(shí)，應(yīng)警惕同時(shí)存在腺性病變的可能。特別對(duì)于子宮頸HSIL隨診觀察或消融治療時(shí)，應(yīng)首先充分除外子宮頸腺性病變的可能。（三）HPV18亞型與AIS的相關(guān)性2020年美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)指南提出，46%~58%的宮頸高級(jí)別異常（包括CIN2+和AIS）和HPV16亞型感染有關(guān)，只有8%與HPV18亞型感染有關(guān)，但HPV18卻與38%~50%的AIS以及浸潤(rùn)性子宮頸癌有關(guān)。故提出無論陰道鏡檢查結(jié)果如何，對(duì)于HPV18陽(yáng)性患者行ECC是可接受的?[17]。對(duì)于HPV16、18陽(yáng)性的鱗狀上皮高級(jí)別病變，陰道鏡檢查時(shí)均行ECC是否會(huì)增加錐切前子宮頸腺性病變的診斷率？尚需更多數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，由于腺性病變存在跳躍性的特點(diǎn)，建議對(duì)于行子宮頸錐切的癌前病變患者，在條件允許的時(shí)候，行殘余子宮頸ECC，或許有助于避免跳躍性病變的漏診。四、陰道鏡在宮頸上皮內(nèi)病變?cè)\斷中容易忽略的問題陰道鏡的操作應(yīng)基于篩查風(fēng)險(xiǎn)及陰道鏡印象?[2]，而陰道鏡印象會(huì)出現(xiàn)鑒別的不確定性，如不成熟化生與LSIL，LSIL與HSIL，不成熟化生/反應(yīng)性改變與HSIL，或AIS，等均存在易混淆的情況。如果沒有很好的判斷，會(huì)導(dǎo)致過度活檢或活檢不足。（一）關(guān)注薄層子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的陰道鏡典型表現(xiàn)以醋白及血管征象為表現(xiàn)。隨著病變級(jí)別的增加，醋白持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、更加致密、輪廓更清楚，并可伴有腺體白環(huán)、內(nèi)邊界、脊樣隆起、卷邊征象，粗大鑲嵌、粗大點(diǎn)狀血管或異性血管等。但在臨床中，陰道鏡下活檢病理為L(zhǎng)SIL者，仍有10%~30%HSIL漏診可能?[2]。漏診主要與3型轉(zhuǎn)化區(qū)和一些薄型HSIL相關(guān)。研究顯示，3型轉(zhuǎn)化區(qū)對(duì)于HSIL+檢出的準(zhǔn)確率低于1型和2型轉(zhuǎn)化區(qū)（76%vs90%~92%）[18]。研究顯示，上皮細(xì)胞厚度與陰道鏡診斷相關(guān)。容易漏診的HSIL與較薄的上皮有關(guān)，尤其當(dāng)上皮厚度小于139μm時(shí)，HSIL的敏感性僅為31.3%[19]。WHO[20]提出當(dāng)上皮厚度≤9層細(xì)胞的HSIL為薄型HSIL，既往也被稱為輕度異型性不成熟化生或不典型不成熟化生，免疫組化p16持續(xù)、彌漫陽(yáng)性可有助于診斷薄型HSIL。另有研究認(rèn)為，陰道鏡假陰性的高級(jí)別病變可能是由于未能檢測(cè)到的小的宮頸內(nèi)病變，而不是因?yàn)椤氨 盵21]。我國(guó)專家建議，針對(duì)所有不連續(xù)醋白區(qū)域（化生或更高級(jí)別病變）應(yīng)進(jìn)行2~4塊的多點(diǎn)定位活檢，以提高對(duì)HSIL的檢出?[2]。（二）容易漏診的子宮頸腺上皮病變因無論是子宮頸癌篩查還是陰道鏡檢查，子宮頸腺上皮病變的診斷特異性均較低。陰道鏡下有些病變會(huì)表現(xiàn)為腺上皮增生隆起、大的腺體開口、紅白相間，但也有一些會(huì)呈化生樣改變。所以，陰道鏡檢查中，除了對(duì)子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)仔細(xì)檢查外，對(duì)于不成熟的鱗狀上皮化生及柱狀上皮區(qū)域，也要仔細(xì)觀察是否有異常觸血、組織增生、異常腺體隱窩及血管征象等，在可疑處活檢。對(duì)于病理形態(tài)上懷疑腺性病變時(shí)，建議加做免疫組化染色協(xié)助診斷，如異常增生的腺體呈現(xiàn)p16（+）、ER（-）、PR（-）和Ki-67增生指數(shù)高，支持HPV相關(guān)型腺性病變。值得注意的是少數(shù)HPV非依賴型腺性病變，p16也可呈陽(yáng)性，故是否與HPV感染相關(guān)，還需參照HPV檢測(cè)結(jié)果綜合考慮。（三）陰道環(huán)境對(duì)陰道鏡判讀的影響陰道炎或陰道病并非陰道鏡檢查的禁忌證，但陰道炎癥可使子宮頸黏膜血管增多、上皮變薄或剝脫、上皮的糖原儲(chǔ)備減少，進(jìn)而干擾陰道鏡對(duì)陰道的評(píng)估。絕經(jīng)后女性常表現(xiàn)為外陰陰道黏膜萎縮（VVA），與生育期女性相比，上皮更薄，陰道菌群類型（CST）多表現(xiàn)為Ⅳ型,呈更為復(fù)雜的菌群多樣性，陰道菌群失調(diào)的豐度更高?[22]。陰道鏡下多表現(xiàn)為醋酸后散在點(diǎn)狀出血，陰道壁碘染后常表現(xiàn)為大片的非特異性不著色，陰道鏡診斷多為不充分，導(dǎo)致一些不典型病變的漏診。建議絕經(jīng)后女性，尤其是VVA合并HPV轉(zhuǎn)診陰道鏡者，提前進(jìn)行雌激素類藥物陰道預(yù)處理1~2周，提高病變的檢出率。陰道鏡的判斷具有一定主觀性，需要操作者不斷掌握技能和圖象的識(shí)別，對(duì)于不同年齡、轉(zhuǎn)化區(qū)、陰道環(huán)境下的子宮頸上皮內(nèi)病變，要全面更要個(gè)體化考慮?，F(xiàn)代陰道鏡醫(yī)生也面臨越來越大的挑戰(zhàn)，隨著子宮頸癌篩查的普及，子宮頸病變?cè)絹碓诫[匿，需從業(yè)者經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)，不斷實(shí)踐積累。總之，在子宮頸上皮內(nèi)病變的管理中，需要關(guān)注以上問題，以選擇最恰當(dāng)?shù)牟呗裕够颊咦畲螳@益。參考文獻(xiàn)略文章來源：中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志2023年1月第24卷第1期，轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)注來源。2023年01月17日240
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