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王宏衛(wèi)主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 婦科 子宮頸HSIL和AIS切除性治療后的隨訪管理（1）子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變HSIL（CIN2），HSIL（CIN3）切除性治療后的隨訪管理1）無論切緣狀態(tài)如何，推薦治療6個(gè)月后行基于HPV的檢測。檢測陰性者，推薦間隔12個(gè)月的檢測。連續(xù)3次陰性，間隔3年、持續(xù)至少25年隨訪。超過65歲、已完成25年的隨訪，只要健康條件允許可繼續(xù)接受間隔每3年的隨訪。HPV檢測陽性者，需陰道鏡檢查。2）年齡＞50歲且內(nèi)口切緣陽性者，優(yōu)先選擇再次子宮頸切除性手術(shù)。3）有HSIL病灶殘留的證據(jù)，但無法實(shí)施重復(fù)子宮頸的切除，可以接受全子宮切除術(shù)。（2）子宮頸原位腺癌（AIS）子宮頸切除性治療后保留生育功能的隨訪管理1）AIS切除性標(biāo)本切緣陽性者，必須再次實(shí)施切除性手術(shù)以期獲得陰性切緣。對(duì)于重復(fù)切除后切緣仍陽性者，不建議進(jìn)行保留生育的管理。2）切除性標(biāo)本切緣陰性者，推薦治療后間隔6個(gè)月的子宮頸聯(lián)合篩查和頸管取樣，至少持續(xù)3年，然后每年1次、持續(xù)至少2年。對(duì)于連續(xù)5年的隨訪結(jié)果均為陰性者，可接受每3年1次無限期的篩查隨訪。3）妊娠者在監(jiān)測期間HPV檢測和子宮頸內(nèi)取樣結(jié)果持續(xù)陰性，分娩后如有保留生育的愿望可以繼續(xù)監(jiān)測。否則，優(yōu)先選擇在分娩結(jié)束后行子宮切除。參考文獻(xiàn)：2022子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變管理的中國專家共識(shí)王宏衛(wèi)主任出診時(shí)間：每周一、周二、周四、周六全天出診。地址：石家莊人民醫(yī)院-范西路院區(qū)。石家莊市長安區(qū)范西路36號(hào)。2022年03月27日
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王朋謀主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 2021WHO最新宮頸篩查指南建議將HPVDNA檢測作為首選初篩手段，以替代醋酸白試驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查。但是臨床上，大多數(shù)情況下我們還是HPV+TCT聯(lián)合篩查，年年都會(huì)有因?yàn)閷?duì)于HPV、TCT結(jié)果理解錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致延誤治療，而需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的案例，因此規(guī)范化HPV及TCT的結(jié)果解讀，以及后續(xù)的治療，是非常有必要的。01高危HPV陽性怎么辦？即hrHPV，是大多數(shù)醫(yī)院采用的HPV檢測。若存在hrHPV陽性，那建議行細(xì)胞學(xué)檢查。其中，2019ASCCP建議就算是16和18型陽性，也要進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，而不是跳過細(xì)胞學(xué)檢查，直接進(jìn)行陰道鏡檢查。1HPV16/18（+）如果是這兩型陽性的，即使細(xì)胞學(xué)陰性，仍建議進(jìn)行陰道鏡檢查。其中2019ASCCP建議若HPV16（+）且細(xì)胞學(xué)HSIL，可考慮直接跳過陰道鏡檢查，進(jìn)入快速治療步驟。2除16/18外其余hrHPV（+）?如果是非16/18型陽性，則需進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果不同，決定后續(xù)治療方案：A.細(xì)胞學(xué)檢查?≥ASC-US，則建議進(jìn)行陰道鏡檢查B.若細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異常，可暫時(shí)不考慮陰道鏡檢查，建議一年內(nèi)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查+hrHPV3沒有條件進(jìn)行分型?如果沒有條件進(jìn)行分型的hpv（+），那么，建議采用其余12型HPV（+）的處理方式（即上面第2條）篩查起始及間隔時(shí)間：2021WHO最新指南建議30歲女性起進(jìn)行HPVDNA的檢測，每5～10年篩查。02TCT陽性怎么辦？現(xiàn)在大多數(shù)情況，體檢中心、醫(yī)院婦科門診，基本上都是聯(lián)合篩查，因此除了hrHPV外，細(xì)胞學(xué)檢查也是常規(guī)項(xiàng)目。那么不同的TCT結(jié)果，后續(xù)怎么處理？ASC-US意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞。應(yīng)該是大家最常見的一波宮頸細(xì)胞異常，而可能導(dǎo)致ASC-US的除了宮頸鱗狀上皮不典型增生、癌等情況外，還包括宮頸細(xì)胞萎縮、炎癥等情況。門診曾經(jīng)遇到過患者拿了hrHPV陰性和ASCUS的報(bào)告前來就診，一看，好家伙，是陰道鏡做完了，激光也做完了。實(shí)際上hrHPV陰性的ASC-US在2019ASCCP和2017CSCCP都是不建議直接行陰道鏡檢查的。所以當(dāng)你在門診看到一份ASC-US的報(bào)告，可以考慮按照下面幾點(diǎn)行后續(xù)的診治：1加行HPV檢測：若為hrHPV陽性，則建議陰道鏡檢查；若為陰性，則建議1年復(fù)查；2若無條件hrHPV檢測，則建議行陰道鏡檢查3若為25歲以下女性，可于6-12月內(nèi)復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查ASC-H非典型鱗狀細(xì)胞，不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。這個(gè)多為hrHPV感染相關(guān)，屬于具有HSIL細(xì)胞改變特征，但不能診斷為HSIL的情況如果TCT報(bào)告上顯示ASC-H，那么建議，無論hrHPV是否陽性，均應(yīng)行陰道鏡檢查。注意：這個(gè)報(bào)告有了后面一句「不能排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變」，因此在臨床上，會(huì)碰到有些醫(yī)生會(huì)直接將它等同于HSIL的情況，但是這是明顯錯(cuò)誤且過度的治療。LSIL低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。若門診拿到一份TCT的報(bào)告提示LSIL，一定要明確，這是細(xì)胞學(xué)檢查，并非組織病理學(xué)，因此TCT的報(bào)告是LSIL，并不是進(jìn)行激光消融、LEEP的指征，下一步應(yīng)該做的是進(jìn)行陰道鏡檢查。若為妊娠期，且患者對(duì)陰道鏡有顧慮，則可產(chǎn)后進(jìn)行；25歲以下女性仍建議可予以細(xì)胞學(xué)隨訪，但是需告知風(fēng)險(xiǎn)，若條件允許，仍建議行陰道鏡檢查。HSIL高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。細(xì)胞學(xué)提示HSIL是比較少見的情況，但還是要明確一點(diǎn)，和LSIL那條一樣，細(xì)胞學(xué)檢查與組織病理學(xué)是不同的，因此處理方式也是完全不同的。1HPV16（+），可直接行快速治療；2其余情況，建議行陰道鏡檢查，而不是直接進(jìn)行治療性手術(shù)?？偨Y(jié)HPV及TCT基本上是現(xiàn)在有性生活女性的基礎(chǔ)體檢項(xiàng)目，尤其是對(duì)于一些婦科門診、體檢中心婦科醫(yī)生，正確解讀非常重要。能夠有效降低過度LEEP、激光等治療，也能夠增加宮頸癌的防治力量。2022年03月01日881
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 轉(zhuǎn)發(fā) 原創(chuàng)?王俊燕?紅房子醫(yī)院患者移動(dòng)服務(wù)平臺(tái)?9月15日 王女士因?yàn)榉磸?fù)接觸性出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生詢問病史后發(fā)現(xiàn)王女士既往有HPV感染史，進(jìn)行了相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查提示高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，HPV 31陽性。進(jìn)一步做了陰道鏡檢查和活檢，病理結(jié)果提示“宮頸高級(jí)別病變”，也就是我們說的“宮頸癌前病變。癌前病變?nèi)绻掷m(xù)進(jìn)展，有發(fā)展為宮頸癌的可能，醫(yī)生建議王女士行宮頸錐切術(shù)。經(jīng)歷一個(gè)門診手術(shù)后，兩周后，焦慮不已的王女士拿著病理報(bào)告復(fù)診了，但她的病理結(jié)果卻是慢性宮頸炎。 王女士很開心，開心的是宮頸錐切病理正常，但同時(shí)也很困惑，為啥陰道鏡的活檢結(jié)果和錐切的病理結(jié)果不一致？這個(gè)宮頸錐切術(shù)是不是原本可以不做的？ 事實(shí)是恰恰相反！ 組織病理學(xué)確診為“高級(jí)別病變”， 首選錐切 宮頸上皮內(nèi)瘤變分為3級(jí)（CIN I 、II 、III），宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），即CIN I；高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），即CIN III和CIN II。其中“高級(jí)別病變”（HSIL）屬于癌前病變，多為HPV高危亞型的持續(xù)感染所致，如果進(jìn)展下去約20%可能10年內(nèi)進(jìn)展為子宮頸浸潤癌。 因此，美國陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)會(huì)推薦對(duì)于所有HSIL的患者首選切除治療，就是大家熟知的“LEEP刀”。 通過LEE術(shù)切除病變組織，會(huì)做進(jìn)一步的病理檢查，大部分患者維持原診斷，很少部分患者也可能會(huì)被診斷為癌。但確實(shí)還有很小一部分“幸運(yùn)兒”術(shù)后病理診斷為陰性！ 陰道鏡查出“癌前病變” 為啥手術(shù)時(shí)卻沒有了？ 陰道鏡活檢是“高級(jí)別病變”，但宮頸LEEP術(shù)后切除樣本完全陰性，可能是這些原因。一、與病灶局限有關(guān)，也就是病灶很小，做陰道鏡活檢的時(shí)候已經(jīng)取出來了，那么錐切后病理確實(shí)可能為陰性。二、宮頸CIN III患者的自發(fā)消退率為32-47%，也就是說，有可能在宮頸錐切時(shí)，原本的病變已經(jīng)自發(fā)消退了。 那是不是就可以抱有僥幸心理，不做手術(shù)，隨訪看看呢？ 事實(shí)是，宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變?nèi)绮恢委煟?2%-40%的患者會(huì)進(jìn)展為宮頸癌，因此不建議長期隨訪。而病灶切除術(shù)后，切緣陰性的患者治愈率較高、復(fù)發(fā)率低，在一項(xiàng)研究中，CIN III 宮頸錐切術(shù)后切緣陰性的患者，中位隨訪時(shí)間8.9年，僅0.35%的患者出現(xiàn)了新發(fā)高級(jí)別細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病變。所以說，手術(shù)并不是像王女士疑慮的那樣“多余”，恰恰是規(guī)范的篩查、治療，在疾病的萌芽階段就扼殺了進(jìn)一步惡變的風(fēng)險(xiǎn)，并降低了復(fù)發(fā)的可能。 因此王女士是很幸運(yùn)的，經(jīng)過了規(guī)范的篩查和治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。但醫(yī)生提醒她，術(shù)后仍然需要維持至少25年的HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)的篩查。 預(yù)防宮頸癌 定期做好這些篩查 現(xiàn)有的宮頸癌篩查方法包括細(xì)胞學(xué)檢查（即TCT/LCT）、HPV檢測和聯(lián)合篩查（即細(xì)胞學(xué)檢查+HPV檢測）。篩查的頻率取決于所選擇的檢測方法。 #??01、細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測 建議有性生活一年以上的女性，都要定期做宮頸癌篩查。如果出現(xiàn)異常陰道出血、水樣分泌物，都需要及時(shí)去做檢查 #??02、陰道鏡檢查 對(duì)宮頸癌篩查結(jié)果異常時(shí)，患者需進(jìn)行進(jìn)一步的陰道鏡檢查。 陰道鏡檢作為一種診斷性操作，帶有多種放大透鏡的解剖顯微鏡，檢查時(shí)可提供宮頸、陰道、外陰或肛門在照明下的放大圖像。 它的主要目的是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和癌性病變，以便能早期治療?；趷盒院桶┣安∽兊纳掀ぴ陉幍犁R下具有可見的特異性形狀、顏色和血管特點(diǎn)，可以通過陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)這些改變。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，陰道鏡檢查不再只是取活檢的途徑，它所提供的病變信息更多地參與到疾病的管理中。 小編劃重點(diǎn)： 宮頸鱗癌和腺癌，兩者的癌前病變和早期病變均可經(jīng)篩查檢出。及時(shí)、正規(guī)治療癌前病變和早期病變可預(yù)防浸潤性宮頸癌的發(fā)生并降低宮頸癌死亡率！2021年10月14日8192
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董倩副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 婦科 1. 什么是HSIL?HSIL是宮頸鱗狀上皮內(nèi)高度病變的縮寫，多為高危型HPV持續(xù)感染所致，屬于子宮頸的癌前病變，是宮頸疾病由炎癥向癌癥發(fā)展過程中的一種病變狀態(tài)，還沒有達(dá)到癌癥的程度，那既然不是癌癥，不治療可以嗎？當(dāng)然不可以，發(fā)現(xiàn)必須治療！如果不治療，該病變有明顯進(jìn)展為子宮頸浸潤性癌的風(fēng)險(xiǎn)，包括：CIN 2、CIN 3、中/重度游離鱗狀上皮不典型性增生以及原位癌，屬于子宮頸癌前病變范疇，及時(shí)通過局部手術(shù)治療，大多數(shù)情況都是可以治愈的，這就是我們經(jīng)常呼吁的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療?？芍^上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。2.什么癥狀能知道自己得了HSIL?HSIL一般無特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)現(xiàn)接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶。3.怎么會(huì)得HSIL的？多為感染高危型HPV導(dǎo)致，超過50%的病例為HPV16及18合并感染。大多由CIN1逐漸加重演變形成，有>60%的CIN1會(huì)自然好轉(zhuǎn),只有約10%的CIN1在2～4年發(fā)展成CIN2、CIN3,約1%的CIN1可進(jìn)展為子宮頸癌?？赡苡胁糠諧IN2和CIN3不經(jīng)過CIN1階段，約不到50%的CIN3可進(jìn)展為浸潤癌。從HPV感染發(fā)展到子宮頸癌的時(shí)間各有不同，通常HPV持續(xù)感染經(jīng)過10~20年的自然演化發(fā)展為癌。4.HSIL一定會(huì)發(fā)展為宮頸癌嗎？研究表明，大約20%的HSIL有可能在10年內(nèi)進(jìn)展為子宮頸浸潤癌，經(jīng)常規(guī)治療后，其癌變風(fēng)險(xiǎn)降至0.7%。目前無法判斷某個(gè)HSIL患者是否會(huì)進(jìn)展，或者何時(shí)會(huì)進(jìn)展，且部分患者還可能已存在隱匿性子宮頸癌，因此一旦發(fā)現(xiàn)HSIL，必須進(jìn)一步治療。5.常規(guī)體檢能查出來嗎？現(xiàn)在，我們大部分女性都增強(qiáng)了體檢意識(shí)，宮頸癌的篩查也逐漸受到了人們的重視，隨著醫(yī)學(xué)專家的呼吁和健康行動(dòng)工作的推進(jìn)，現(xiàn)在大部分的體檢均輝=會(huì)有TCT和HPV的檢查項(xiàng)目，拿到細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）報(bào)告為HSIL怎么辦？如果TCT報(bào)告提示HSIL可能，則提示：有可疑癌前病變細(xì)胞，需要進(jìn)一步確診和治療，不然發(fā)展成癌的可能性較大。建議：應(yīng)檢查高危型HPV，盡快行陰道鏡+宮頸活檢，根據(jù)病變程度盡早治療。6. 陰道鏡活檢結(jié)果為HSIL怎么辦？可行子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP），什么又是LEEP手術(shù)呢？是要切子宮嗎？子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）：即用超高頻電磁波通過金屬刀頭轉(zhuǎn)換為熱能，切除子宮頸病變組織及高危區(qū)的一種宮頸錐切手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn):可在門診實(shí)施、局部麻醉甚至不用麻醉、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、安全、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)年輕、未生育的患者，可通過掌握宮頸錐形切除的深度和范圍，保持宮頸的形態(tài)和正常生理機(jī)能，以降低手術(shù)對(duì)女性妊娠及分娩產(chǎn)生的不良影響。7.做完手術(shù)是否還會(huì)有HPV感染？錐切手術(shù)不代表能100%清除HPV病毒。宮頸錐切手術(shù)目的是切除高級(jí)別宮頸病變，大部分病毒可能聚集在宮頸病變區(qū)域，但陰道內(nèi)潛伏在粘膜下的病毒是散在的，有其他無法查到的潛伏感染部位，所以術(shù)后仍然需要復(fù)查隨訪。8.宮頸錐切術(shù)后HPV陽性該如何預(yù)防？1）宮頸錐切術(shù)前全面病情評(píng)估:先陰道鏡評(píng)估，明確定位病變位置，爭取完全切除病灶的同時(shí)合理處理陰道、外陰并存的多中心病灶。2)及時(shí)接種HPV疫苗3）改善自身體質(zhì),增強(qiáng)免疫。4）術(shù)后積極隨訪，定期檢查。9. HSIL治療后如何隨訪？HSIL治療后，推薦在6個(gè)月，12個(gè)月和24個(gè)月進(jìn)行細(xì)胞學(xué)（TCT）及HPV聯(lián)合篩查。如二者均陰性，推薦3年后再次篩查；如任何一項(xiàng)異常，推薦行陰道鏡檢和頸管診刮術(shù)。對(duì)于陰道鏡活檢為持續(xù)性或復(fù)發(fā)的HSIL，可再次行宮頸錐切或者全子宮切除術(shù)。參考文獻(xiàn)：[1] 高蜀君,隋龍.子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的規(guī)范化處理及隨訪[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2020,36(07):604-608.[2]王華慶,王巖,王朝華,王亞敏,孫曉冬,許滌沙,李明珠,李燕,李智,余文周,余艷琴,岳晨妍,張小松,郭欣,胡尚英,趙方輝,趙超,趙昀,秦冉,夏昌發(fā).子宮頸癌等人乳頭瘤病毒相關(guān)疾病免疫預(yù)防專家共識(shí)(簡版)[J].中國病毒病雜志,2019,9(06):401-418.[3]邱麗華.妊娠期宮頸上皮內(nèi)瘤變的診療策略[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2018,34(10):1076-1079.[4]李煥香.宮頸環(huán)形電切術(shù)與宮頸冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的近期療效比較及術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中國婦幼保健,2017,32(18):4578-4580.[5]周揚(yáng)帆,楊曉揚(yáng),朱成全,王愛武,陳艷宇,譚夕,陳鈺,迮浩城,劉艷紅.宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型人乳頭瘤病毒檢測在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2020,24(15):46-50+54.[6].中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì).子宮頸錐切術(shù)后高危型人乳頭瘤病毒陽性者規(guī)范化管理的專家共識(shí)［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(6)：650-653.[7].2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors: Erratum.[J]. Journal of lower genital tract disease, 2020, 24(4) : 427-427.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 宮頸門診韋路絲 撰寫/董倩 審校2021年10月09日20566
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馮砅錦副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 病理科 第一期；早期浸潤性宮頸鱗狀細(xì)胞癌及病例展示—— 宮頸腫瘤是危及女性健康和生命的高發(fā)病和常見病，目前通過常規(guī)的宮頸細(xì)胞學(xué)普查做疾病的篩查，進(jìn)而疑似病例，行宮頸活檢，確定是否罹患宮頸腫瘤。如果是非浸潤性腫瘤或者疑似浸潤性腫瘤，按照診療指南進(jìn)一步做宮頸錐切術(shù)，進(jìn)行全面的評(píng)估。而在宮頸鱗狀上皮高度病變的疾病序列里（既往稱高級(jí)別CIN，包括CIN2和CIN3），早期浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的診斷，是目前病理診斷中的難點(diǎn)和學(xué)術(shù)分歧所在。當(dāng)然宮頸鱗狀上皮低度和高度病變的診斷，是更加常見的難點(diǎn)和學(xué)術(shù)分歧點(diǎn)，將在后續(xù)的心得文章中闡述。 我們知道鱗狀上皮高度病變，是HPV病毒整合到基底細(xì)胞的細(xì)胞核，導(dǎo)致了細(xì)胞核的遺傳物質(zhì)發(fā)生了變異，而產(chǎn)生了單克隆性的腫瘤性的增生。而鱗狀上皮高度病變中，形態(tài)上，出現(xiàn)那些形態(tài)特征，就高度提示它出現(xiàn)了浸潤呢？我依據(jù)我有限的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，如偶遇同道，不當(dāng)及不足之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。宮頸鱗狀上皮高度病變中一般出現(xiàn)以下形態(tài)學(xué)特征需要警惕早期浸潤—— 1）結(jié)構(gòu)上，出現(xiàn)和固有上皮相連的垂直的突兀的細(xì)胞巢，這種情況最典型的就是倒淚滴結(jié)構(gòu)，見病例展示（一）；還有，細(xì)胞巢呈多層出牙狀；另外或者這些細(xì)胞巢大，不規(guī)則，或者位置很深等。 2）細(xì)胞學(xué)上，出現(xiàn)早期浸潤的區(qū)域，細(xì)胞學(xué)上，和非浸潤區(qū)域比較，一般腫瘤細(xì)胞排列更加無序，核漿比會(huì)下降，雖然不常見如彌漫浸潤性癌那樣易見反常角化，但是腫瘤細(xì)胞胞漿也會(huì)略有增加。我常常和我的學(xué)生們打個(gè)比喻，原位癌，就像多子多福的大家庭，兄弟姐妹擠在一起，還沒有分家過日子的狀態(tài)，而浸潤性癌，就是分家過日子，各自有各自的領(lǐng)地和生活來源（沖破了上皮基底膜的束縛更容易從間質(zhì)、血管獲取營養(yǎng)），就生長的更快，胞漿更豐富，核漿比反而下降了。所以一個(gè)惡性腫瘤細(xì)胞，不同的階段，就有不同的形態(tài)，就具備不一樣的形態(tài)和功能，我們病理醫(yī)生，每天就把一個(gè)個(gè)細(xì)胞放在心里和思維的前端，反復(fù)琢磨，它的膜，它的漿，它的核，就如同書法家眼睛里的字一樣。可見于病例（三）高倍圖片。 3）就是仔細(xì)甄別細(xì)胞巢周圍，是否有輕微的腫瘤性浸潤引起的間質(zhì)反應(yīng)。一般來說腫瘤性間質(zhì)反應(yīng)，包括長梭形致密的纖維母細(xì)胞增生和炎癥細(xì)胞增多浸潤。在浸潤早期往往不明顯，但也不容忽視?？梢砸娪诓±ǘ┖停ㄋ模?。 病例（一）女性，45歲，原單位診斷宮頸鱗狀高度病變，為錐切術(shù)病理標(biāo)本。 我們?cè)\斷：早期浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，最大浸潤深度＜0.05cm。 病例（二）女性，43歲，外院診斷宮頸鱗狀上皮高度病變，為宮頸錐切術(shù)標(biāo)本。 我們?cè)\斷：早期浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，最大浸潤深度＜0.1cm。 （三）女性，35歲，外院診斷宮頸鱗狀上皮高度病變，為宮頸錐切術(shù)標(biāo)本。 我們?cè)\斷：早期浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，最大浸潤深度＜0.3cm。 （四）女性，53歲，外院診斷宮頸鱗狀上皮高度病變，為宮頸錐切術(shù)標(biāo)本。 我們?cè)\斷：鱗狀細(xì)胞癌，非角化型，中分化。局部最大浸潤深度大于0.5cm，外口切緣及基底切緣陽性。其實(shí)這是一個(gè)原單位低診斷的一個(gè)病例。這是一個(gè)參考2018FIGO宮頸分期 至少是IB1期的宮頸癌，外口切緣及基底切緣陽性 ，還需要結(jié)合臨床及手術(shù)大病理綜合考慮。最終手術(shù)下來，大病理顯示癌局部累及陰道壁，屬于IIA期宮頸癌。 討論：所以要精準(zhǔn)做好早期浸潤性鱗狀細(xì)胞癌的診斷，需要病理醫(yī)生對(duì)宮頸高度病變的發(fā)生機(jī)制，形態(tài)學(xué)特征都要非常熟悉，而且，需要有大量的診斷經(jīng)驗(yàn)作為積累，否則非常容易漏診和低診斷疾病?；谶@一點(diǎn)，老百姓、患者及其家屬，迷信病理診斷的大佬或者某一個(gè)領(lǐng)域的大卡們，是特別有道理的，畢竟姜是老的辣，老專家見識(shí)廣經(jīng)驗(yàn)豐富名氣大。但是，為此，廣大老百姓把他們神化，那也一定是過了，如果全國乃至全球的疑難病診斷都集中到一二個(gè)人身上，首先是老教授吃不消，我們也要關(guān)心他們的健康；其次老百姓不一定獲益，先是老教授不容易約見不說，等待就會(huì)錯(cuò)過最佳診療的時(shí)機(jī)，另外老教授在工作超負(fù)荷下完成的診斷，老百姓也不一定每一次都獲益。 所以，我作為入道病理20年的病理工作者，小醫(yī)生，旗幟鮮明的說，只有秉持“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，才是醫(yī)學(xué)工作者最應(yīng)該具有的理念和信念，實(shí)踐出真知，實(shí)踐有真相。任何醫(yī)生的診斷都不是絕對(duì)的，都不能代表最終的疾病真相，老教授也不是神，他們的診斷也不等同于疾病真相，我們要尊重事物發(fā)展之規(guī)律，后續(xù)患者的診療和疾病的轉(zhuǎn)歸，才是疾病真相的真實(shí)體現(xiàn)。年輕醫(yī)生，理論扎實(shí)，工作嚴(yán)謹(jǐn)，心、腦、力均處在最佳的“醫(yī)生”狀態(tài)，一定是最值得信賴的時(shí)期。所以，作為年輕醫(yī)生來說，知己不足，揚(yáng)長避短，才是做好工作的正道。打個(gè)比方，對(duì)于老百姓而然，生了腫瘤，需要手術(shù)，可能會(huì)請(qǐng)7080高齡的某學(xué)術(shù)泰斗手術(shù)，但對(duì)于我們醫(yī)生行內(nèi)的見識(shí)來說，如果我自己生了腫瘤需要手術(shù)，我信賴的手術(shù)醫(yī)生絕對(duì)不會(huì)超過60歲，開一個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋确健? 上述四個(gè)病例，都是來自不同的知名大醫(yī)院的病理診斷。所以堅(jiān)持仔細(xì)的形態(tài)學(xué)特征分析，在既往的診斷病例中積累形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在當(dāng)下病例的后續(xù)診療中，印證之前診斷，不斷的提高自己組織形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)值，去做好每一個(gè)患者的病理診斷。 備注：本文旨在科普宮頸鱗狀上皮病變的早癌診斷，達(dá)到醫(yī)患協(xié)力，互信共治；另外希望學(xué)術(shù)風(fēng)氣，更加開放和包容，可以百家爭鳴，達(dá)到百花齊放，多元多向發(fā)展，惠民利民。2021年09月21日1395
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賈琳副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 婦科 原創(chuàng) 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng) 醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng) 魏麗惠，李明珠，王悅．《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》解讀[J]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2021，13（9）:48． 點(diǎn)擊下方標(biāo)題下載共識(shí)PDF全文： 《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》解讀.pdf 《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》解讀 魏麗惠，李明珠，王悅（北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科，北京 100044） 基金項(xiàng)目： 國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2016YFC1302901） 北京大學(xué)人民醫(yī)院研究與發(fā)展基金（RDL2020-02） 通信作者： 魏麗惠 E-mail：weilhpku@163.com 【摘要】2021年7月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《世界衛(wèi)生組織子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》，該指南明確提出在篩查策略中將人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）DNA檢測作為子宮頸癌的初篩方法。將篩查女性分為一般人群和感染人類免疫缺陷病毒人群，并實(shí)施篩查-治療和篩查-分流-治療策略，篩查年齡分別從30歲和25歲開始，至49歲。根據(jù)篩查和分流陽性結(jié)果予以治療，并對(duì)隨訪做出詳細(xì)規(guī)定。本文對(duì)指南內(nèi)容作一解讀。 【關(guān)鍵詞】子宮頸癌癌前病變；篩查；治療；子宮頸癌預(yù)防 子宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的主要原因。2020年，全球估計(jì)有60.4萬例女性被診斷出患有子宮頸癌，約34.2萬例女性死于子宮頸癌。子宮頸癌已成為23個(gè)國家中最常見的癌癥，是36個(gè)國家中癌癥死亡的主要原因。全球子宮頸癌高發(fā)的國家絕大多數(shù)位于撒哈拉以南非洲、南太平洋諸島國的美拉尼西亞、南美洲和東南亞。我國子宮頸癌發(fā)病形勢不容樂觀，2018年報(bào)告子宮頸癌新發(fā)病例106 430例，死亡病例47 739例，占全球子宮頸癌發(fā)病率和死亡率的18.2%和17.3%[1]。根據(jù)國家癌癥中心《2020年全國癌癥中心年度工作報(bào)告》顯示，子宮頸癌仍為我國女性癌癥的第6大高發(fā)腫瘤，死亡率仍位于女性惡性腫瘤的第8位。 2020年11月世界衛(wèi)生大會(huì)上，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）再次提出并正式啟動(dòng)《加快全球消除子宮頸癌戰(zhàn)略》，全球194個(gè)國家做出了承諾[2]，這是人類第1次提出消除惡性腫瘤的愿景，其目標(biāo)是到2030年，為90%符合條件的女孩接種人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗；對(duì)70%符合條件的女性進(jìn)行至少2次篩查；有效治療90%篩查試驗(yàn)陽性或?qū)m頸病變的患者，包括必要時(shí)的姑息治療。 在過去的2年多來，陸續(xù)有一些重要指南更新，主要有美國癌癥學(xué)會(huì)（American Cancer Society，ASC）發(fā)布的《美國癌癥學(xué)會(huì)2020年指南更新：子宮頸癌普通風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查建議》[3]；2020年美國陰道鏡和病理學(xué)會(huì)（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）發(fā)布的《2019 ASCCP基于風(fēng)險(xiǎn)的子宮頸癌篩查異常和癌前病變管理共識(shí)指南》[4]；2021年7月世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《WHO子宮頸癌癌前病變篩查和治療指南（第2版）》（以下簡稱新版指南）[5]。新版指南從不同角度，針對(duì)不同人群提出了不同的篩查和治療管理策略，確定了增加篩查和治療的關(guān)鍵點(diǎn)，其核心是提高子宮頸癌的篩查率和對(duì)癌前病變的治療，加強(qiáng)子宮頸癌的防治，以實(shí)現(xiàn)WHO 2030年消除子宮頸癌的目標(biāo)。 1 新版指南更新原則 WHO指南制定小組（Guideline Development Group，GDG）在2019年年初成立，GDG綜合證據(jù)和數(shù)學(xué)建模使用的方法與《WHO子宮頸癌預(yù)防癌前病變篩查和治療指南》（2013）[6]中方法相同，確定了可評(píng)估的篩選試驗(yàn)和治療的臨床算法。該建議制定基于人群（population，P）、干預(yù)（intervention，I）、對(duì)照管理（comparator，C）和結(jié)果（outcome，O）4個(gè)方面，提出以PICO作為新的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并為系統(tǒng)評(píng)估提供了7個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)（GRADE）指導(dǎo)子宮頸癌篩查和癌前病變的治療流程。在新版指南中，將實(shí)施策略分為針對(duì)一般人群和感染人類免疫缺陷病毒女性人群（women living with human imm?u?n?ode?fi?ciency virus，WLHIV）。在預(yù)防子宮頸癌癌前病變的篩查和治療建議中，共有23項(xiàng)建議和7項(xiàng)良好實(shí)踐聲明。23項(xiàng)建議中有6項(xiàng)對(duì)一般人群和WLHIV人群是相同的，其他17項(xiàng)在2種人群中有所不同，在12項(xiàng)中的7項(xiàng)良好實(shí)踐聲明中，3項(xiàng)對(duì)一般人群和WLHIV人群相同，另各有2項(xiàng)分別是針對(duì)一般人群和WLHIV人群。在這些建議中均標(biāo)明了根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦的級(jí)別和證據(jù)可信的級(jí)別。這些建議包括了對(duì)一般人群和WLHIV人群的篩查方法和分流方法，篩查開始年齡和間隔時(shí)間、治療方法和注意事項(xiàng)以及隨訪原則等。 2 篩查方法 新版指南中的重大更新是明確建議使用HPV DNA檢測作為初篩，即從傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)、醋酸/碘染色肉眼篩查（visual inspection with acetic acid/visual inspection with Lugol's iodine，VIA/VILI）方法轉(zhuǎn)向以HPV DNA檢測作為初篩。 巴氏細(xì)胞學(xué)作為子宮頸癌篩查的主要方法，經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)，使得子宮頸癌死亡率下降了50%～70%[7]。20世紀(jì)末至21世紀(jì)初，經(jīng)歷了應(yīng)用液基細(xì)胞學(xué)制片和對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷性描述（the Beth?esda system，TBS）、p16和Ki-67雙染色等來提高細(xì)胞學(xué)的靈敏度。盡管細(xì)胞學(xué)篩查有很好的特異性，但靈敏度僅能達(dá)到60%～80%；同時(shí)因細(xì)胞學(xué)需要專門的技術(shù)人員，在資源落后的地區(qū)難以滿足大范圍人群的篩查需求[8]。VIA/VILI肉眼篩查法是在20世紀(jì)末針對(duì)發(fā)展中國家資源缺乏和技術(shù)落后的現(xiàn)狀，不依賴設(shè)備，操作簡單易行，價(jià)格低廉的篩查方法。通過醋酸/碘實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)子宮頸異常，再做進(jìn)一步篩查[9]。該方法的靈敏度低（40%～60%），漏診率較高，在發(fā)展中國家推行也有一定的難度，我國的研究也表明VIA篩查有一定的局限性[10]。 20世紀(jì)70年代德國Hausen教授發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染與子宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)在子宮頸癌防治中具有里程碑式的意義。這不僅促進(jìn)了HPV疫苗的問世，而且推動(dòng)了應(yīng)用HPV DNA檢測作為子宮頸癌篩查的方法[11]。20年來應(yīng)用HPV DNA檢測開展了前瞻性和回顧性大數(shù)據(jù)研究，包括從應(yīng)用13種高危型HPV HC2檢測，到HPV 16/18及其他12種高危型HPV DNA型別檢測[12]，以及HPV mRNA檢測[13]；從與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，到單一應(yīng)用HPV DNA檢測作為初篩的方法，結(jié)果表明，與其他篩查方法相比，HPV DNA檢測具有更高的靈敏度和陰性預(yù)測值，而且在其后第3年的篩查中有更少的子宮頸高級(jí)別病變，是有效的篩查方法[14]。由于HPV檢測是機(jī)器操作，方法穩(wěn)定，不受人為因素干擾，因此檢測結(jié)果比較穩(wěn)定。特別是對(duì)HPV 16和18型別檢測，可以將最高危女性篩出。篩查時(shí)可以由醫(yī)務(wù)人員取樣，也可以由受檢者自取樣，2種取樣效果類似[15]。HPV DNA檢測作為子宮頸癌初篩方法，對(duì)女性的危害更小。 新版指南還指出了篩查方法的進(jìn)展：在未來分子檢測方法中還包括了DNA甲基化[16]、蛋白生物標(biāo)志物、HPV抗體、癌基因蛋白，以及人工智能等應(yīng)用的展望等。 應(yīng)用HPV檢測最大的問題，一方面，高危型HPV陽性不代表有病變，容易引起被篩查者的焦慮；另一方面，由于篩查和HPV疫苗的應(yīng)用，HPV非依賴性子宮頸癌，特別是HPV非依賴性子宮頸腺癌逐漸引起關(guān)注[17]。 3 篩查策略和篩查人群的管理 3.1?篩查策略?新版指南將篩查方法與癌前病變治療相結(jié)合，提出了2種策略，主要適用于發(fā)展中國家。 （1）篩查-治療策略（screen-treatment）：2013版指南[6]提出對(duì)VIA陽性者，直接行冷凍治療或子宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision proc?edure，LEEP），也稱轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)狀切除術(shù)（large loop excision of the transformation zone，LLETZ）。新版指南將管理更加細(xì)化，強(qiáng)調(diào)治療的依據(jù)是僅對(duì)基于初篩為陽性者實(shí)施治療策略，不需要經(jīng)過分流和組織病理學(xué)診斷。這主要基于患者在篩查后，有條件者，理想情況下應(yīng)立即同時(shí)進(jìn)行消融治療；不符合消融治療者，如有條件，則當(dāng)天即進(jìn)行LLETZ/LEEP錐切，無條件者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)或進(jìn)一步評(píng)估。 （2）篩查-分流-治療策略（screen-triage-treat?m?ent）：其依據(jù)是基于HPV DNA初篩陽性，并在二次分流中為陽性者，無論有無組織學(xué)確診的診斷，均可以治療。主要考慮如果對(duì)于二次分流為陽性者需要陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查，在一些地區(qū)有挑戰(zhàn)性，難以實(shí)施，故制定了可以不依賴陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查，僅對(duì)篩查和二次分流陽性者予以治療。對(duì)HPV初篩陽性者可以應(yīng)用HPV分型、陰道鏡、VIA或細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流。對(duì)于篩查陽性而分流陰性者可進(jìn)行隨訪。 3.2?一般人群和WLHIV人群的初篩年齡和篩查間隔 （1）一般人群：采用篩查-治療策略和篩查-分流-治療策略2種策略，從30歲開始采用HPV DNA檢測作為初篩，每5～10年定期篩查1次。 （2）WLHIV人群：采用篩查-分流-治療策略，從25歲開始篩查，采用HPV DNA檢測作為初篩，每3～5年定期篩查1次。 對(duì)上述2種人群，明確提出應(yīng)用HPV篩查，如果每5～10年篩查2次陰性，則50歲后可以不再篩查。若有條件，對(duì)50～60歲從未接受過篩查的女性也應(yīng)考慮進(jìn)行篩查。在尚不能進(jìn)行HPV DNA檢測的地區(qū)，WHO建議在普通女性和WLHIV人群中使用VIA或細(xì)胞學(xué)作為主要篩查方法，每3年定期進(jìn)行1次。且在條件成熟時(shí)，應(yīng)盡快向HPV DNA檢測過渡。 關(guān)于起始篩查年齡主要基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，將資源最大化利用。資料表明，30歲前只有少量女性有子宮頸癌患病風(fēng)險(xiǎn)（20歲為3/10萬；25歲時(shí)5/10萬；30歲時(shí)12/10萬），而15～29歲發(fā)生子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2和3級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)很小，分別為1400/10萬和700/10萬。對(duì)CIN2級(jí)女性進(jìn)行隨訪24個(gè)月可以看到：30歲以下60%轉(zhuǎn)為CIN 1級(jí)或正常，而30歲以上女性只有44%逆轉(zhuǎn)。較35歲開始篩查，30歲開始子宮頸癌篩查會(huì)減少更多的子宮頸癌，但也可能帶來因?qū)Π┣安∽冞M(jìn)行治療而導(dǎo)致的早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[5]。 4 對(duì)篩查陽性者的7個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)進(jìn)行篩查和治療流程 4.1?篩查和治療策略流程?①采用VIA初篩，陽性者進(jìn)行治療。②采用HPV DNA檢測（包括自取樣和醫(yī)生取樣）作為初篩，陽性者進(jìn)行治療。 4.2?篩查-分流-治療策略?①以細(xì)胞學(xué)為主要初篩方法，用陰道鏡檢查分流后治療。②以HPV DNA檢測作為首要初篩方法，進(jìn)行HPV 16/18分流（已經(jīng)采用HPV DNA檢測），陽性者進(jìn)行治療；對(duì)HPV 16/18陰性的患者使用VIA分流。③以HPV DNA檢測作為首要初篩方法，用VIA進(jìn)行分流，陽性者進(jìn)行治療。④以HPV DNA檢測作為首要初篩方法，用陰道鏡進(jìn)行分流，陽性者進(jìn)行治療。⑤以HPV DNA檢測作為首要篩查試驗(yàn)，用細(xì)胞學(xué)分流，再做陰道鏡檢查和治療。 5 篩查或分流陽性的治療要點(diǎn) 5.1?治療方法?在已有的WHO指南中，預(yù)防子宮頸癌的治療和篩查建議包括癌前病變的篩查和治療、CIN 2/3級(jí)和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）的治療、CIN的冷凍療法和熱消融治療[18,19]。①物理治療：用熱凝法加熱或冷凍破壞異常組織，這種方法的問題是不能得到組織標(biāo)本而無法進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，而且消融治療可能會(huì)有10%的失敗率。②可以用LLETZ或?qū)m頸冷刀錐切術(shù)（cold knife conization，CKC）切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，新版指南中LLETZ和LEEP意義相同。③對(duì)AIS采用LLETZ或CKC切除治療。 5.2?治療注意事項(xiàng) （1）一旦決定對(duì)篩查陽性女性進(jìn)行治療（無論是對(duì)一般人群還是WLHIV人群）最好在6個(gè)月內(nèi)盡快進(jìn)行，以降低失去隨訪的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于妊娠女性，適宜的做法包括推遲到妊娠結(jié)束后進(jìn)行。 （2）建議無論對(duì)一般人群還是WLHIV人群，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為AIS后，應(yīng)在有專業(yè)技能的服務(wù)地點(diǎn)進(jìn)行LLETZ或CKC，并應(yīng)注意病理學(xué)檢查組織標(biāo)本的邊緣是否有殘留。 （3）如未能及時(shí)治療，需要在治療前對(duì)女性重新進(jìn)行評(píng)估。 （4）VIA和消融治療均不適用于對(duì)宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)不可見的女性進(jìn)行篩查或治療。尤其對(duì)絕經(jīng)后女性，因轉(zhuǎn)化區(qū)不可見是其典型表現(xiàn)[5]。 6 隨訪 （1）對(duì)細(xì)胞學(xué)初步篩查陽性，然后陰道鏡檢查結(jié)果正常的一般人群和WLHIV人群應(yīng)在12個(gè)月時(shí)重新檢測HPV DNA，若結(jié)果為陰性，則應(yīng)改為所建議的定期篩查間隔（有條件推薦，低確定性證據(jù)）。 （2）對(duì)一般人群中因組織學(xué)確診為CIN 2/3級(jí)或AIS而接受治療的女性，或因篩查結(jié)果陽性而接受治療的女性，應(yīng)在12個(gè)月時(shí)重新檢測HPV DNA。 （3）如果已將HPV DNA檢測作為初篩，無論既往篩查時(shí)使用何種檢測方法，在該女性的下一次常規(guī)篩查時(shí)仍使用HPV DNA檢測。在現(xiàn)有的以細(xì)胞學(xué)或VIA作為主要篩查方法時(shí)，應(yīng)繼續(xù)以同樣的篩查方法進(jìn)行重新篩查，直到對(duì)一般人群和 WLHIV人群可以進(jìn)行HPV DNA檢測作為篩查方法。 （4）對(duì)有條件者，建議在治療12個(gè)月或24個(gè)月后進(jìn)行HPV DNA檢測，或在12個(gè)月進(jìn)行HPV DNA聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測。在分流檢測陰性后24個(gè)月進(jìn)行HPV DNA檢測；如果最初用HPV DNA篩查陽性，或者在細(xì)胞學(xué)檢測陽性，但陰道鏡檢查陰性，可在12個(gè)月進(jìn)行。 7 新版指南更新內(nèi)容對(duì)我國子宮頸癌篩查與治療的應(yīng)用思考 鑒于我國細(xì)胞學(xué)人員的缺乏，VIA的靈敏度不高，也面臨以HPV DNA檢測作為初篩方法的轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，我國有100余種HPV DNA檢測方法。2015年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《人乳頭瘤病毒（HPV）核酸檢測及基因分型試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》[20]，對(duì)HPV試劑盒的應(yīng)用作出明確規(guī)定。期待國家早日明確批準(zhǔn)可以用于篩查的HPV試劑。另外，如何利用大數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)物流支持，進(jìn)行女性自取樣HPV DNA篩查，以推動(dòng)解決我國篩查率不高的問題，值得探討。 關(guān)于新版指南中提出的子宮頸癌篩查-治療策略，或篩查-分流-治療策略中均提出根據(jù)陽性可以進(jìn)行治療，在我國并不適宜。目前在我國的醫(yī)療常規(guī)中，是以病理學(xué)結(jié)果作為治療的依據(jù)，目的是防止漏診或過度治療[21]。 我國作為人口大國，子宮頸癌發(fā)病率和死亡率均有增高和年輕化的趨勢，需要通過子宮頸癌的三級(jí)預(yù)防，特別是對(duì)青少年女性接種HPV疫苗和提高子宮頸癌的篩查率，實(shí)現(xiàn)消除子宮頸癌的戰(zhàn)略目標(biāo)。學(xué)習(xí)參考新版指南并結(jié)合中國國情，制定我國的子宮頸癌防治策略，任重道遠(yuǎn)。2021年09月21日13865
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楊波主治醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)婦幼保健院 婦科 01炎癥（包括輕度炎癥、中度炎癥、重度炎癥） 人體宮頸本是一個(gè)有菌的環(huán)境，當(dāng)環(huán)境發(fā)生改變時(shí)影響了宮頸細(xì)胞而發(fā)生的異常改變，多數(shù)情況下這是屬于正常的。 處理：沒有癥狀的宮頸炎癥不需要治療；有癥狀的宮頸炎癥可以選擇藥物治療和物理治療。 02 霉菌感染、滴蟲感染、放線菌感染 （或細(xì)菌過度生長） 人體的陰道也是一個(gè)有菌的環(huán)境，當(dāng)正常菌群失調(diào)或滴蟲等病原微生物入侵陰道時(shí)引起上述感染。 處理：看婦科醫(yī)生行白帶常規(guī)和細(xì)菌性陰道病檢查。 03 皰疹病毒感染、HPV感染 （人乳頭瘤病毒感染） 是由病毒引起的感染，尚沒有徹底的治療方法，但人體本身的免疫系統(tǒng)可能將其清除 04 ASC-US（不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞） 意思是宮頸細(xì)胞發(fā)生了一些形態(tài)變化，多數(shù)情況是不足以達(dá)到宮頸病變的程度或輕度鱗狀上皮內(nèi)病變，少數(shù)可能為高度鱗狀上皮內(nèi)病變，甚至惡性病變。 處理：建議查HPV。（1）如果沒有不適癥狀，HPV陰性，可以觀察3～6個(gè)月后復(fù)查TCT；（2）如果有癥狀，HPV陰性，可以抗炎治療3～6個(gè)月后復(fù)查TCT；（3）如果HPV陽性，建議行陰道鏡+宮頸活檢。 05 ASC-H （非典型鱗狀細(xì)胞不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變） 意思是可能有癌前病變。 處理：建議查HPV，行陰道鏡+宮頸活檢。 06 LSIL（低度鱗狀上皮內(nèi)病變） 意思是可能有低級(jí)別的宮頸癌前病變，可不用緊張，這個(gè)階段的病情有部分會(huì)自行消退。 處理：建議查HPV。（1）如果HPV陰性，可以抗炎治療3～6個(gè)月后復(fù)查TCT；（2）如果HPV陽性，建議行陰道鏡+宮頸活檢。 07 HSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變） 意思是有可疑癌前病變細(xì)胞，如不進(jìn)一步明確診斷，采取相應(yīng)治療，發(fā)展為癌的可能性較大。 處理：查HPV，盡快行陰道鏡+宮頸活檢。 08 AGC（非典型腺細(xì)胞） 意思是宮頸管細(xì)胞發(fā)生了一些變化，提示極有可能是癌前病變。 處理：行陰道鏡檢查+宮頸活檢+宮頸管騷刮術(shù)以明確診斷。2021年07月30日956
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董倩副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 婦科 小美今年單位婦科檢查，拿到TCT報(bào)告，寫著LSIL，完全看不懂，是宮頸癌嗎？好嚇人，該怎么辦？是不是要手術(shù)？別慌，讓我們先來了解一下LSIL是什么。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科董倩一，什么是宮頸LSIL宮頸LSIL(Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)是低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的英文縮寫，LSIL說明有可能發(fā)生宮頸非典型增生，非典型性增生（dysplasia，atypical hyperplasia）是病理學(xué)的名詞，主要指上皮細(xì)胞異乎常態(tài)的增生，表現(xiàn)為增生的細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣，核大而濃染，核漿比例增大，核分裂可增多但多呈正常核分裂像。細(xì)胞排列較亂，細(xì)胞層次增多，極向消失，但一般不見病理性核分裂；可發(fā)生于皮膚或粘膜表面的被覆上皮，也可發(fā)生于腺體上皮。這種病變一般是由HPV（人乳頭瘤病毒）持續(xù)感染導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮細(xì)胞輕度不典型增生（CIN1），一般無明顯的臨床癥狀，常因做健康體檢宮頸癌篩查,如TCT（液基細(xì)胞學(xué)檢查），發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常，LSIL常常因未能得到足夠重視，導(dǎo)致潛在癌前病變漏診或失訪，甚至最終發(fā)展為宮頸癌，從而失去了篩查的意義，也失去了及早發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變的機(jī)會(huì)，因此常規(guī)液基細(xì)胞學(xué)檢出的LSIL需要引起我們的重視經(jīng)過陰道鏡檢查、宮頸活檢后做病理得出的結(jié)果，。二，LSIL的陰道鏡檢查LSIL診斷成立后，除少數(shù)特殊人群（孕婦、20歲年輕女性及絕經(jīng)后女性）外，均需要做陰道鏡檢查及活檢，也可做宮頸管搔刮。在陰道鏡直視下活檢可以較容易的發(fā)現(xiàn)病變，活檢的結(jié)果與細(xì)胞學(xué)結(jié)果一致性也較好，故陰道鏡檢查及陰道鏡下活檢是很有必要的，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑病變或確切病變，利于后續(xù)的相關(guān)檢查或治療。但由于重視程度不夠，有相關(guān)數(shù)據(jù)表明，同期接受陰道鏡直視下活檢的比例較低，僅為33.6%，其余均失訪，這可能與患者及臨床醫(yī)師對(duì)LSIL病變的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠有關(guān)。實(shí)際上即便是很有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師，嚴(yán)格按照 TBS標(biāo)準(zhǔn)診斷，得出LSIL結(jié)論的患者，仍有約10%~25%組織學(xué)證實(shí)存在CINII以上病變。三，TCT檢測的不能代替陰道鏡的檢查。有時(shí)我們也會(huì)碰到TCT和陰道鏡結(jié)果不一致的情況，組織學(xué)與細(xì)胞學(xué)結(jié)果不一致的原因可能如下∶①存在明顯挖空細(xì)胞的 HSIL。②HSII. 呈分化型改變③LSIL 和 HSIL并存。④確屬于"不能明確分級(jí)的鱗狀上皮內(nèi)病變"。即該類病例典型細(xì)胞具有明確 LSIL 特征，但少量細(xì)胞提示為 HSIL 或 ASC-H，又叫 LSIL 不除外 HSIL（LSIL-H）。目前普遍認(rèn)為，LSIL-H 與高度病變密切相關(guān)。而進(jìn)行陰道鏡檢查及活檢的目的就是通過檢查發(fā)現(xiàn)這部分隱匿的高度病變，避免延遲發(fā)現(xiàn)真正的癌前病變或?qū)е驴赡艿陌┳?，失去宮頸癌篩查的意義，所以TCT發(fā)現(xiàn)LSIL后，及時(shí)的進(jìn)行陰道鏡進(jìn)一步篩查診斷相當(dāng)?shù)闹匾?。通過細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)兩種診斷結(jié)果的對(duì)比，提示患者和臨床醫(yī)師均應(yīng)對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為 LSIL 的病例足夠重視，建議及時(shí)進(jìn)行陰道鏡檢查和陰道鏡直視下活檢，避免隱匿的高度病變被漏診或失訪;另一方面，病理醫(yī)師在診斷宮頸細(xì)胞學(xué)時(shí)，也需要嚴(yán)格按診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡可能全面、正確地評(píng)估涂片中的所有細(xì)胞，避免出現(xiàn)診斷不足或過度診斷，特別是對(duì) LSII-H 等類似情況的正確認(rèn)識(shí)，因?yàn)檫@樣的病變本身就是過診 LSIL 和低診 HSIL 的原因之一;最后，也是最重要的一點(diǎn)∶我們應(yīng)正確認(rèn)識(shí)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的初步篩查作用，其結(jié)果對(duì)臨床更多的是提示作用，受各方面條件限制，目前尚不能完全替代組織學(xué)檢查。因此，我們應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用宮頸細(xì)胞學(xué)的診斷結(jié)論，而不是過度依賴并依據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果，避免作出不恰當(dāng)?shù)奶幚?，?dǎo)致不必要的后果。三，LSIL怎么治療？由于LSIL是HPV感染的組織學(xué)表現(xiàn)，相當(dāng)于CIN 1，故預(yù)后良好，60%病變?cè)?年左右自然消退，30%病變持續(xù)存在，約10%病變2年內(nèi)進(jìn)展為HSIL。LSIL進(jìn)展為HSIL或癌的風(fēng)險(xiǎn)與HPV型別高度相關(guān)，尤其是HPV16型，其他相關(guān)因素還包括年齡、免疫抑制和吸煙等。Thrall MJ、Moscicki AB、Moore G等的系列研究結(jié)果表明，在細(xì)胞學(xué)檢查為 LSIL的患者中，HPV 感染率高，高危型HPV(HR-HPV)感染率達(dá)58%~85%。流行病學(xué)資料顯示，隨著年齡的增高，HR-HPV的感染率下降，30歲以下組感染率最高，但發(fā)現(xiàn)CINII以上病變的比例并不高，可能的原因是病毒清除率高，多呈一過性感染，感染時(shí)間短，不足以引起細(xì)胞異型變的發(fā)生。因而不適合用HR-HPV分流管理所有LSIL人群，可結(jié)合年齡及宮頸情況進(jìn)行個(gè)性化管理。ALTS研究發(fā)現(xiàn)，HPV陽性/細(xì)胞學(xué)ASCUS的自然轉(zhuǎn)歸史與LSIL相似。細(xì)胞學(xué)為LSIL的女性，經(jīng)即刻陰道鏡下活檢或2 年的密切隨訪，有27.6% 被診斷為CIN 2+，而其中僅58%能于初次陰道鏡檢查時(shí)識(shí)別。而經(jīng)活檢組織學(xué)診斷CIN 1者，密切隨訪24個(gè)月，有13%發(fā)現(xiàn)CIN 2+，8.9%發(fā)現(xiàn)CIN 3。低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變60%-70%都會(huì)向良性方向轉(zhuǎn)歸，但有30%左右會(huì)進(jìn)展為高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變甚至宮頸癌。有研究指出，經(jīng)陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確率為43.40%~74.70%。其次，長期隨訪的數(shù)據(jù)表明，宮頸組織活檢病理結(jié)果為LSIL 者，仍有一定病變持續(xù)及進(jìn)一步進(jìn)展。若隨訪過程發(fā)現(xiàn)，LSIL持續(xù)2年以上，需考慮持續(xù)性LSIL，繼續(xù)隨訪或治療均可。其治療方法可選擇宮頸錐切術(shù)或消融治療，但消融治療僅適合子宮頸外露部完全可見轉(zhuǎn)化區(qū)（即Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)）。子宮頸錐切方法首選子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP），相對(duì)于冷刀錐切，LEEP更加簡便、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后子宮頸外觀變化較小及對(duì)以后妊娠影響較少。年輕女性（21～24歲）的LSIL處理由于年輕女性（21～24歲）感染HPV病毒多為一過性感染，故可隨訪暫不治療。目前對(duì)于組織學(xué)診斷為LSIL的妊娠女性，經(jīng)滿意的陰道鏡檢查排除子宮頸浸潤癌后，不建議給予任何治療，產(chǎn)后6周繼續(xù)隨訪?？傊兀琇SIL看似簡單，病變較輕，但鑒于HPV感染以及細(xì)胞學(xué)診斷的復(fù)雜性LSIL 診斷的準(zhǔn)確率尚有待進(jìn)一步的提高。我們對(duì)LSIL的生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)仍然需要不斷深化，因此，拿到TCT報(bào)告后，一定要及時(shí)就診，明確宮頸下一步的診療計(jì)劃。參考文獻(xiàn)：1.錢敏，尤志學(xué)，姚芳芳，等．陰道鏡直視下宮頸活檢診斷CIN1 中漏診高級(jí)別病變的分析［J］．中國婦產(chǎn)科臨床雜志， 2013， 14( 5) : 403-4052.Perkins ＲB，Guido ＲS，Castle PE， et al．2019 ASCCP riskbased management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors［J］． JLower Genit Tract Dis， 2020， 24( 2) : 102-1313.Egemen D，Cheung LC，Chen X， et al．Ｒisk estimates supporting the 2019 ASCCP Ｒisk-Based Management Consensus Guidelines［J］．J Low Genit Tract Dis，2020，24( 2) :132-1434.王榮敏, 李雪潔, 錢敏, 等. CINⅠ的轉(zhuǎn)歸及p16INK4a 蛋白表達(dá)在分流CINⅠ中的臨床意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2015(3):210-215.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.03.009.5.魏麗惠，沈丹華，趙方輝，等.中國子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識(shí)［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2017，18（3）：286-288.6.錢德英.陰道鏡下異常圖像對(duì)宮頸病變篩查意義［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，32（5）：399-402.（陳海蘭編寫 董倩審校）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科2021年06月14日6207
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胡延祖主任醫(yī)師 長春市婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 ◆宮頸癌前病變危險(xiǎn)嗎？ 宮頸病變分兩種，①宮頸癌前病變；②宮頸癌。宮頸癌篩查的主要目的，是找出≥CIN2的病人，及時(shí)干預(yù)，防止其演變?yōu)閷m頸癌。 宮頸前病變不是癌，只是有癌變風(fēng)險(xiǎn)的宮頸病變。根據(jù)非典型病變的范圍不同，宮頸癌前病變分為輕中重三級(jí)。Ⅰ級(jí)為低級(jí)別病變，Ⅱ、Ⅲ級(jí)為高級(jí)別病變。級(jí)別越高，離宮頸癌就越近，風(fēng)險(xiǎn)就越大。 ◆怎樣才能知道自己是處于癌前病變階段而不是宮頸癌呢？ 主要依賴于宮頸活檢，即組織病理學(xué)診斷，但不是說，病理結(jié)果為Ⅱ級(jí)，實(shí)際就是Ⅱ級(jí)了，還要看取材是否到位、切片是否到位以及病理醫(yī)生的診斷水平。臨床上可以有這樣的情形：活檢結(jié)果是癌前病變Ⅱ級(jí)，宮頸錐切的結(jié)果卻是宮頸癌，這種取材不到位的情形一般來講是宮頸癌這一疾病的特點(diǎn)造成的，并不是取材醫(yī)生的錯(cuò)。 ◆活檢非做不可嗎？ 是否需要做活檢，要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果綜合判定。 先說病史，以前查過沒有？如果年年都做宮頸癌篩查，結(jié)果都正常，就不要輕易做活檢。 再說臨床表現(xiàn)，有沒有接觸性出血？不規(guī)則流血？白帶明顯增加？ 在檢查結(jié)果方面，如果HPV高危型陽性，尤其是持續(xù)感染，TCT又出現(xiàn)了非典型細(xì)胞，就一定要做宮頸活檢。 年齡因素很重要，20多歲的小姑娘一般問題不大，四五十歲的人就要注意了，還是做個(gè)活檢為好。 但活檢畢竟是有創(chuàng)傷的，所以，要有指征的，不能常規(guī)個(gè)個(gè)活檢的。 ◆TCT與活檢，哪個(gè)更準(zhǔn)？ 當(dāng)然是活檢更準(zhǔn)。TCT與活檢都屬于病理學(xué)檢查，但TCT是細(xì)胞病理學(xué)，只能看細(xì)胞的形態(tài)?；顧z則是組織病理學(xué)，除了能看細(xì)胞異常(細(xì)胞異型性)外，還能看排列異常(組織異型性)。 形象類比的話，組織病理學(xué)可以看成是一隊(duì)士兵，細(xì)胞病理學(xué)只能看成是一個(gè)士兵。所以，組織病理學(xué)才是宮頸病變或?qū)m頸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2021年05月26日788
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