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邱麗華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 專家簡(jiǎn)介：邱麗華，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科行政副主任，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。擅長(zhǎng)宮頸癌及癌前病變、陰道上皮內(nèi)病變、外陰病變及下生殖道感染性疾病的診治。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科邱麗華上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科邱麗華宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率居女性惡性腫瘤第二位。隨著宮頸癌篩查的普及，越來(lái)越多的宮頸癌前病變被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。1、什么是宮頸癌前病變？宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)的演變過(guò)程，時(shí)間可以從數(shù)年到數(shù)十年，一般認(rèn)為這個(gè)演變過(guò)程經(jīng)歷這樣幾個(gè)階段：輕度、中度和重度不典型增生、原位癌、早期浸潤(rùn)癌、浸潤(rùn)癌等。宮頸癌前病變，也稱為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN)，包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌，此階段宮頸上皮過(guò)度生長(zhǎng)，并出現(xiàn)與正常上皮形態(tài)不一樣的異型性細(xì)胞。根據(jù)病變程度，宮頸上皮內(nèi)瘤變可分為CIN I～I(xiàn)II 三級(jí)。1、輕度（CINⅠ級(jí)）：病變局限在上皮層的下1/3，即輕度宮頸不典型增生2、中度（CINⅡ級(jí)）：病變局限在上皮層的 1/2～2/3，即中度宮頸不典型增生3、重度（CINⅢ級(jí)）：病變幾乎累及全部上皮層，僅余1-2層表面的正常鱗狀上皮，包括重度宮頸不典型增生及宮頸原位癌根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的最新分類，宮頸癌前病變分為：低級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)：相當(dāng)于CINⅠ級(jí)高級(jí)別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)：相當(dāng)于CINⅡ 級(jí)和 CINⅢ 級(jí)2、宮頸癌前病變?nèi)绾翁幚?？宮頸低級(jí)別病變，大部分會(huì)自然消退，處理主要采用偏于保守的方法，并定期隨訪。但宮頸高級(jí)別病變多數(shù)會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌，因此需要及時(shí)診斷和治療。一般采用宮頸錐切手術(shù)。注意！做宮頸錐切手術(shù)有兩個(gè)主要目的：（1）治療目的：將已知的病變部位切除，起到治療作用；（2）進(jìn)一步診斷的目的：手術(shù)切除的組織會(huì)進(jìn)行病理診斷，一是明確病變程度；二是看切緣性質(zhì)，明確是否有病變殘留及頸管深部病變。目前有高頻電刀宮頸環(huán)形電切(LEEP)、冷刀錐切（CKC）、激光錐切等不同宮頸錐切方法。(1)高頻電刀宮頸環(huán)形電切(LEEP)LEEP術(shù)是利用帶有高頻電流的“環(huán)”產(chǎn)生熱量，切除宮頸病變及高危區(qū)（宮頸鱗柱上皮交界處）的一種宮頸錐切手術(shù)。LEEP的優(yōu)勢(shì)是操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，可選局部麻醉甚至不用麻醉。在切割的同時(shí)還能電凝止血，因此出血較少。術(shù)后并發(fā)癥較少。缺點(diǎn)：電環(huán)對(duì)所切除的組織存在熱損傷，這可能影響病理科醫(yī)生對(duì)切除標(biāo)本切緣的病理學(xué)判斷。3、宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）宮頸冷刀錐切是診斷及治療宮頸病變的傳統(tǒng)術(shù)式，所謂冷刀，就是用傳統(tǒng)的手術(shù)刀片進(jìn)行切割，手術(shù)刀切割時(shí)不產(chǎn)生熱量，因此稱之為冷刀。CKC的優(yōu)點(diǎn)是：使用手術(shù)刀錐形切除病變組織，手術(shù)設(shè)備要求簡(jiǎn)單。手術(shù)刀片不會(huì)對(duì)所切除的標(biāo)本產(chǎn)生熱損傷，因此病理科醫(yī)生對(duì)標(biāo)本切緣性質(zhì)（判斷是否有病變殘留）的判斷更準(zhǔn)確。缺點(diǎn)：操作難度相對(duì)更高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉要求高，出血也比LEEP術(shù)多，術(shù)后并發(fā)癥較多。宮頸成型差，不利于后續(xù)隨訪。表：CKC 與LEEP 比總之，兩種方法各有優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生在進(jìn)行選擇時(shí)，需要綜合考慮。2021年05月23日4413
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汪清主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 有女性朋友給王醫(yī)生有一個(gè)命題之紋，王醫(yī)生做一次激光治療原理，那么我們?cè)谙律碇繦PV相關(guān)疾病中，對(duì)于宮頸的低級(jí)別病變，對(duì)于陰道的高級(jí)別病變，低級(jí)別病變，包括外陰的低級(jí)變，高級(jí)別病變，通常都是采取物理治療，激光燒灼，那么激光治療的原理是什么呢？激光使我們?cè)趩?dòng)激光的時(shí)候，它能瞬間產(chǎn)生200度的高溫，那么病變的組織碰到這樣的高溫以后，很快就氣化，然后變成煙霧飛走，那么如果我們的病變組織被激光氣化以后，病變的局部的交加組織脫落以后，就會(huì)再修復(fù)一層新的鱗狀上皮，新的鱗狀上皮修復(fù)完以后，這塊地方可能就沒(méi)有病變了，但是為什么激光治療以后還會(huì)有反復(fù)，有的人會(huì)反復(fù)發(fā)作呢？這個(gè)我們的免疫力有關(guān)，特別我們免疫力一差，這個(gè)發(fā)作的次數(shù)越多，比如說(shuō)我們有紅斑狼瘡，干燥綜合癥，那吃免疫抑制劑的人，他特別容易發(fā)作，而正常的人可能需要一次、兩次、三次激光治療可能就好轉(zhuǎn)了，那么通過(guò)激光。 治療去除病變以后，我們的細(xì)胞，陰道和宮頸的細(xì)胞里面如果沒(méi)有病毒，它就不會(huì)再發(fā)出病變，如果說(shuō)宮頸和陰道里面細(xì)胞仍然有病毒，她可能還會(huì)再引起病變，引起病變，醫(yī)生還可以通過(guò)激光多次治療，我們的激光治療是不留疤痕，可以多次治療，所以非常方2021年05月18日4161
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武欣主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 專家介紹：武欣，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師，博士，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院門(mén)診-住院一體化優(yōu)秀手術(shù)團(tuán)隊(duì)診療組骨干成員。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸癌學(xué)組成員。致力于最前沿的宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的手術(shù)結(jié)合輔助治療的系統(tǒng)治療。具有婦科四級(jí)腔鏡手術(shù)資質(zhì)(最高級(jí)別)及機(jī)器人手術(shù)國(guó)際資質(zhì)。曾獲第二屆GESEA婦科腔鏡手術(shù)大賽全國(guó)總冠軍。2021年04月26日2906
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李燦宇主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 患者張某，49歲，以“外陰搔癢6年”為主訴于2021.3.20入院?，F(xiàn)病史：6年前自覺(jué)外陰瘙癢伴燒灼感，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予外用洗液，自覺(jué)好轉(zhuǎn)。6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)外陰瘙癢伴燒灼感加重，可忍受，未在意、未治療。10天前在我院門(mén)診彩超提示：子宮內(nèi)膜回聲不均，宮頸多發(fā)那氏囊腫。3天前我院們門(mén)診外陰活檢病理：（外陰組織）考慮高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，建議免疫組化進(jìn)一步確診查。HPVE6/E7:陰性。TCT:炎性細(xì)胞性改變?；颊咭笾委熑朐??；疾?lái)，神志清醒，精神可，飲食／睡眠差，大小便正常。既往史：無(wú)異常月經(jīng)婚育史：LMP: 2021.3.12，月經(jīng)量偏少。無(wú)痛經(jīng)，無(wú)血塊。G4P2A2。家族史：父親因肝癌去世。外陰：雙側(cè)大陰唇與小陰唇連接處見(jiàn)多發(fā)皮膚潰瘍樣改變，形態(tài)不規(guī)則，累及雙側(cè)大陰唇及少許小陰唇，上達(dá)陰蒂上方皮膚，面積大小約5cm*1cm，下達(dá)外陰上2／3，會(huì)陰后聯(lián)合及小陰唇內(nèi)側(cè)未累及。陰蒂外觀正常。陰道：通暢，白帶正常。宮頸：宮頸呈輕度糜爛樣外觀，正常大小。子宮：大小正常，質(zhì)中，活動(dòng)，無(wú)壓痛。附件：未觸及明顯異常。初步診斷：外陰高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變？診療經(jīng)過(guò)：患者入院后復(fù)查HPV分型：16陽(yáng)性，行陰道鏡檢查+宮頸活檢術(shù)。術(shù)后病理：（宮頸6點(diǎn)）慢性炎，局灶LSIL,（宮頸9點(diǎn)，12點(diǎn)）慢性炎。（宮頸管搔刮組織）頸管黏膜腺體。圖1 外陰局部病變于2021年3月25在我院行“外陰單純活檢術(shù)”，術(shù)后病理：外陰組織廣泛HSIL,左側(cè)及右側(cè)陰唇局灶可見(jiàn)浸潤(rùn)，間質(zhì)浸潤(rùn)深度<1mm，最大徑<2mm，建議?？茣?huì)診。術(shù)后患者傷口愈合良好，痊愈出院。圖2 外陰病變病理切片（HE,7×）A: VHSIL B：局灶浸潤(rùn)病灶（紅線區(qū)域內(nèi)）專家點(diǎn)評(píng)：HPV感染是外陰癌前病變及外陰癌的主要病因，但分化型與HPV感染無(wú)關(guān)，可能與P53的突變有關(guān)。外陰硬化性苔蘚是外陰癌前病變的前驅(qū)病變。外陰癌前病變(vulvar squamous intraepithelial lesion, VSIL）的命名也經(jīng)歷了多次的變更（如表1），曾用“外陰鮑溫?。˙owen disease）”、“紅斑角化病”“外陰原位癌”、“外陰非典型增生”及外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變（vulvar intraepithelial neoplasia, VIN）等術(shù)語(yǔ)，目前統(tǒng)稱為“下生殖道鱗狀上皮內(nèi)病變”[1]。外陰癌前病變的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是針對(duì)病因的預(yù)防，HPV疫苗的應(yīng)用有望降低外陰癌前病變及外陰癌的發(fā)病率。二級(jí)預(yù)防：針對(duì)早期病變的預(yù)防，鼓勵(lì)患者對(duì)硬化性苔蘚患者進(jìn)行自檢，若出現(xiàn)任何與外陰疾病相關(guān)的異常體征（如色素沉著，不規(guī)則潰瘍）或癥狀（如慢性外陰瘙癢）時(shí)，必須盡早活檢評(píng)估。已確診宮頸、陰道及肛門(mén)部位鱗狀上皮內(nèi)病變的女性陰道鏡隨訪中，必須同時(shí)檢查外陰部位。三級(jí)預(yù)防：及時(shí)治療外陰癌前病變。表 1外陰上皮內(nèi)瘤變（Vulvar intraepithelial neoplasia,VIN）定義的變更注：ISSVD：The International Society for theStudy of Vulvovaginal Disease，國(guó)際外陰疾病研究學(xué)會(huì)。LAST: Lower AnogenitalSquamous Terminology，下生殖道鱗狀病變術(shù)語(yǔ); 普通型VIN: uVIN。 外陰癌前病變的癥狀多表現(xiàn)為外陰瘙癢，其次為外陰不適、燒灼感及疼痛等，15%-40%的患者無(wú)癥狀。體征表現(xiàn)為：外陰的扁平斑塊、丘疹和疣狀、略高出皮膚的色素性病灶為主。顏色可表現(xiàn)為、褐色、棕色、灰色、紅色等外陰LSIL可選擇觀察，或局部應(yīng)用氧化鋅軟膏，膚氫松軟膏2%苯海拉明軟膏等。外陰HSIL的治療主要包括：手術(shù)、藥物、物理治療。藥物治療（5%的咪喹莫特、西多福韋等）可以避免疤痕形成和性功能受損，尤其是對(duì)于小塊型病灶更為合適。物理治療（二氧化碳激光），可以保持外陰完整外觀，但無(wú)法評(píng)估有無(wú)隱匿性浸潤(rùn)灶。而手術(shù)是最常用的治療方案，病變距離切緣5mm以上，深度達(dá)到4mm。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以排除浸潤(rùn)癌，但外陰皮膚的缺損及外形改變可能導(dǎo)致性心理障礙，尤其對(duì)于年輕女性患者。而分化型VIN發(fā)病率<5%，但進(jìn)展為外陰鱗癌的概率更高，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生進(jìn)展，且復(fù)發(fā)率高于HSIL。分化型VIN與HPV持續(xù)感染幾乎無(wú)關(guān)（<2%），因此分化型VIN的手術(shù)切緣需要0.5-1.0cm。不論選擇何種治療方式或切緣狀態(tài)如何，HSIL復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%-40%[2]。因此，推薦至少2-3年內(nèi)密切隨訪。該患者病理診斷外陰局灶可見(jiàn)浸潤(rùn)，間質(zhì)浸潤(rùn)深度<1mm，最大徑<2mm（如表2所示），屬于早期浸潤(rùn)癌Ia期，且手術(shù)切緣有0.5-1cm，切緣均陰性。因此可以避免更大范圍的手術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)清掃。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，并積極治療HPV感染，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展。參考文獻(xiàn)1. 李靜然，隋龍，畢蕙等. 外陰鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)\治專家共識(shí)[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志, 2020,21(4): 441-445.2. 謝玲玲，林榮春，林仲秋. 《FIGO2018癌癥報(bào)告》——外陰癌診治指南解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2019,35(6): 660-665.2021年04月22日2325
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